DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

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DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE RECURRENTE Dra. María Delfina Cetraro Dra. María Delfina Cetraro Cardó Cardó Gastroenteróloga Pediatra Gastroenteróloga Pediatra

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DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE. Dra. María Delfina Cetraro Cardó Gastroenteróloga Pediatra. DEFINICION. Tres episodios de dolor Durante los últimos 3 meses Interferencia con las actividades diarias Apley, Naish 1,958. - PowerPoint PPT Presentation

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DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTERECURRENTE

Dra. María Delfina Cetraro CardóDra. María Delfina Cetraro CardóGastroenteróloga PediatraGastroenteróloga Pediatra

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DEFINICIONDEFINICION

-Tres episodios de dolor

- Durante los últimos 3 meses

- Interferencia con las actividades diarias

Apley, Naish 1,958

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CRITERIOS DE ROMA IICRITERIOS DE ROMA IIClasificación de los desordenes Funcionales Pediátricos

G 1 Vómitos

G 2 Dolor abdominal

G 2 a Dispepsia

G 2 b Síndrome de intestino irritable

G 2 c Dolor abdominal funcional

G 3 d Migraña abdominal

G 2 e Aerofagia

G 3 Diarrea funcional

G 4 Desórdenes de la defecación

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ENFERMEDADES ORGÁNICAS ENFERMEDADES ORGÁNICAS ASOCIADASASOCIADAS

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celiacaEnfermedad celiacaInfeccionesInfeccionesMalabsorción de CarbohidratosMalabsorción de CarbohidratosInsuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaEnfermedad hepáticaEnfermedad hepáticaEnfermedad vesicularEnfermedad vesicularEnfermedad del tracto urinarioEnfermedad del tracto urinarioRelujo GastroesofágicoRelujo GastroesofágicoGastritisGastritisUlcera duodenal o gástricaUlcera duodenal o gástrica

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SIGNOS DE ALARMA(red flags signals )

Pérdida de pesoPérdida de pesoRetardo el crecimientoRetardo el crecimientoRetardo de la pubertadRetardo de la pubertadEnfermedad perianalEnfermedad perianalHistoria familiar de enfermedad GIHistoria familiar de enfermedad GIVómitos persistentesVómitos persistentesDisfagia Disfagia HematemesisHematemesisFiebreFiebreRashRashDiarrea persistente y/o nocturnaDiarrea persistente y/o nocturnaIncontinencia fecalIncontinencia fecalArtritisArtritis

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Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review . Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review . Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875

Variable de 0.3 - 19 %Variable de 0.3 - 19 %Mayor prevalencia en mujeresMayor prevalencia en mujeresDos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 años y en la Dos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 años y en la adolescencia temprana.adolescencia temprana.Mayor asociación en niños con compromiso familiar Mayor asociación en niños con compromiso familiar y socioeconómicoy socioeconómicoAsociado con psicológica comorbilidad en la Asociado con psicológica comorbilidad en la infancia y en la etapa adultainfancia y en la etapa adultaNo puede establecer la incidencia, los factores que No puede establecer la incidencia, los factores que predicen la prolongación de los síntomas o si es un predicen la prolongación de los síntomas o si es un factor de riesgo para desórdenes funcionales en la factor de riesgo para desórdenes funcionales en la etapa adulta.etapa adulta.

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CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

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Comparación de la hipersensibildad en pacientes con síndrome de intestino irritable y en sujetos sanos

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002

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Sensación de dolor inducida por la distensión rectal en pacientes con Síndrome de intestino irritable y en pacientes sanos

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002

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Vias responsables del control del dolor

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Activación de la corteza y el tálamo después de la distensión rectal en pacientes con Síndrome de intestino irritable y sanos

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002

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Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics Vol 139 N 6 Dec 2001Vol 139 N 6 Dec 2001

Disminución del umbral de percepción Disminución del umbral de percepción visceral en el recto en pacientes con SII y en visceral en el recto en pacientes con SII y en pacientes con DAR vs controles.pacientes con DAR vs controles.

Disminución del umbral de percepción Disminución del umbral de percepción visceral en el estómago en pacientes con visceral en el estómago en pacientes con DAR pero no en SII .DAR pero no en SII .

Elevado score de ansiedad en 45 % de los Elevado score de ansiedad en 45 % de los pacientes.pacientes.

Duración de los síntomas está asociado con Duración de los síntomas está asociado con alto score de ansiedad y depresión .alto score de ansiedad y depresión .

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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Anormalidades en el sistema nervioso Anormalidades en el sistema nervioso enterico enterico

Disregulación en la comunicación cerebro-Disregulación en la comunicación cerebro-intestinointestino

No se identifican anormalidades motoras No se identifican anormalidades motoras severasseveras

Pueden tener una anormal reactividad del Pueden tener una anormal reactividad del intestino a estímulos fisiológicos, estímulos intestino a estímulos fisiológicos, estímulos nocivos tensionales o estímulos nocivos tensionales o estímulos psicológicos .psicológicos .

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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAPuede estar asociado con hiperalgesia Puede estar asociado con hiperalgesia visceral, a una disminución del umbral de visceral, a una disminución del umbral de dolor en respuesta a cambios en la presión dolor en respuesta a cambios en la presión intraluminal intraluminal Procesos mucosos inflamatorios pueden Procesos mucosos inflamatorios pueden causar sensibilización de los nervios causar sensibilización de los nervios aferentes y estar asociados con el inicio de aferentes y estar asociados con el inicio de la hiperalgesia visceral.la hiperalgesia visceral.Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor articular, anorexia, vómitos, náuseas, articular, anorexia, vómitos, náuseas, excesivos gases y alteración de los excesivos gases y alteración de los movimientos intestinalesmovimientos intestinales

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Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004

FGID n % 107 pacientes con DAR

Síndrome de intestino irritable 48 44.9 %

Dispepsia funcional 17 15.9%

Dolor abdominal funcional 8 7.5 %

Migraña abdominal 5 4.7 %

Ninguno 29 27.0 %

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HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad.Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad.

Síntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos.Síntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos.

Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta de ciertas comidas, relación con stress o de ciertas comidas, relación con stress o ansiedad, relación con el ciclo menstrual, y ansiedad, relación con el ciclo menstrual, y medicación usadamedicación usada

Presencia de signos de alarmaPresencia de signos de alarma

Historia familiar de enfermedad inflamatoria Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad ulcero péptica.intestinal o enfermedad ulcero péptica.

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EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Examen completoExamen completo

Evaluación del crecimientoEvaluación del crecimiento

Dedos en palillo de tambor, rashes, Dedos en palillo de tambor, rashes, artritis, inflamación perirrectalartritis, inflamación perirrectal

Generalmente es irrelevante e Generalmente es irrelevante e inespecíficoinespecífico

No deben haber signos peritonealesNo deben haber signos peritoneales

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Caso 1 : Síndrome de intestino Caso 1 : Síndrome de intestino irritableirritable

Paciente de 15 años, mujer con historia de 4 meses de intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea intermitente Antecedente de muchos años de dolor abdominal pero menos intenso. Ocurre en el día , en cuadrantes inferiores del abdomen y empeora en las mañanas. Es agudo y tipo retortijón. Se acompaña de náuseas pero no de vómitos, palidez y diaforesis. Refiere urgente urgencia de defecar . Las heces son líquidas o blandas y tiene sensación de evacuación incompleta. El dolor frecuentemente es después de comer y por eso ha restringido su ingesta. Examen físico, crecimiento y desarrollo normal. Examenes de laboratorio normales

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

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CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOSDolor o discomfort abdominal al menos por 12 Dolor o discomfort abdominal al menos por 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en un semanas, no necesariamente consecutivas, en un período previo de 12 meses.período previo de 12 meses.Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos /día o menor de 3 / sem) y forma de las heces . /día o menor de 3 / sem) y forma de las heces . Mejoría con la defecación Mejoría con la defecación Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o sensación de incompleta defecación).sensación de incompleta defecación).Pasaje de moco, gases o sensación de distensión Pasaje de moco, gases o sensación de distensión abdominalabdominalNo hay evidencia de anormalidades estructurales ni No hay evidencia de anormalidades estructurales ni metabólicasmetabólicas

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MANEJOMANEJO

Cambios dietéticosCambios dietéticos : Eliminar alimentos ricos : Eliminar alimentos ricos en grasa, OH , cafeina, carbohidratos en grasa, OH , cafeina, carbohidratos pobremente absorbibles, fructuosa , pobremente absorbibles, fructuosa , estachiosa y rafinosa.estachiosa y rafinosa.

Lactosa no debe restringirse si no hay Lactosa no debe restringirse si no hay evidencia de malabsorción. evidencia de malabsorción.

Medicación Medicación : terapia anticolinérgica, : terapia anticolinérgica, Antidepresivos, Antagonistas de rectores de Antidepresivos, Antagonistas de rectores de Serotonina.Serotonina.

Terapia psicológicaTerapia psicológica para el manejo del stress para el manejo del stress

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Camilleri, M y col : Review article : Irritable Bowell Syndrome. Alim The Phar Vol11 . 1997

La eficacia de los anticolinérgicos- Antiespasmodicos

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CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONALCASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONAL

Niño de 8 años de edad con discomfort epigástrico luego de la alimentación. Sensación de náuseas y llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente ardor epigástrico. Nunca ha presentado vómitos, regurgitación dolor torácico subesternal, dolor a la deglución o sensación de atoro. Ocasionalmente lo despierta en la noche pero es más severo en la mañana y frecuentemente no va al colegio. No ha presentado pérdida de peso .

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DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONALFUNCIONAL

Persistente o recurrente dolor abdominal Persistente o recurrente dolor abdominal de al menos 12 semanas , en los últimos de al menos 12 semanas , en los últimos 12 meses, ubicado en el hemiabdomen 12 meses, ubicado en el hemiabdomen superior.superior.No aliviada exclusivamente con la No aliviada exclusivamente con la defecación o asociada a un cambio en la defecación o asociada a un cambio en la consistencia de las heces.consistencia de las heces.No evidencia de enfermedad orgánica,aún No evidencia de enfermedad orgánica,aún con endoscopia digestiva alta.con endoscopia digestiva alta.

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MANEJOMANEJO

Cambios en la dieta : eliminación de Cambios en la dieta : eliminación de cafeína, comidas abundantes o ricas en cafeína, comidas abundantes o ricas en grasa, tabaco y OHgrasa, tabaco y OHTerapia antiácida : Bloqueadores H2 o Terapia antiácida : Bloqueadores H2 o IBP. Si no hay respuesta realizar IBP. Si no hay respuesta realizar endoscopia alta.endoscopia alta.Procinéticos Procinéticos Otros : Antieméticos , antidepresivos Otros : Antieméticos , antidepresivos tricíclicos a bajas dosis.tricíclicos a bajas dosis.

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Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

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Resultados de Endoscopia digestiva alta

Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

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Seguimiento de la población en estudio

Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

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CASO 4 : MIGRAÑA ABDOMINALCASO 4 : MIGRAÑA ABDOMINAL

Niña de 10 años con historia de dolor abdominal intermitente. Episodios de inicio agudo, 1 vez al mes .Inicio temprano en la mañana , entre 5 y 7 am. , presentando palidez y diaforesis , con dolor intenso periumbilical. Dura las siguientes 6 a 12 horas y generalmente se acompaña de intensas náuseas y vómitos. Al final de cada episodio se duerme y al despertar no refiere ningún síntoma y tiene hambre. Entre episodios está asintomática. El crecimiento y desarrollo y el examen físico son normales. Tiene una fuerte historia familiar de migraña.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MIGRAÑA ABDOMINAL

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Tres o más episodios paroxísticos y agudos Tres o más episodios paroxísticos y agudos de dolor abdominal intenso de al menos 2 de dolor abdominal intenso de al menos 2 horas de duración , en la línea media , en los horas de duración , en la línea media , en los últimos 12 meses.últimos 12 meses.Períodos libres de síntomas en los intervalos.Períodos libres de síntomas en los intervalos.Dos de las siguientes características : Cefalea Dos de las siguientes características : Cefalea durante los episodios, fotofobia durante los durante los episodios, fotofobia durante los episodios, historia familiar de migraña y episodios, historia familiar de migraña y cefalea localizada en un solo lugar.cefalea localizada en un solo lugar.No evidencia de enfermedades metabólicas , No evidencia de enfermedades metabólicas , GI o estructural o bioquímica del SNCGI o estructural o bioquímica del SNC

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MANEJOMANEJO

Prevención de los episodios : Propranolol Prevención de los episodios : Propranolol o Ciproheptadinao Ciproheptadina

Otros : Pizotifen , Antidepresivos Otros : Pizotifen , Antidepresivos tricíclicos, Carbamazepinatricíclicos, Carbamazepina

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CASO 5 : AEROFAGIACASO 5 : AEROFAGIA

Niño de 5 años con problemas de distensión abdominal, dolor abdominal y una marcada flatulencia durante 4 meses. El abdomen se distiende marcadamente a lo largo del día. Frecuentemente elimina gases por el recto y tiene eructos ruidosos. Durante la distensión refiere dolor y no quiere comer. Heces normales. Crecimiento y desarrollo normales. Abdomen distendido pero blando sin masas detectables.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AEROFAGIADIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AEROFAGIA

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MANEJOMANEJO

Psicoterapia o terapia de conductaPsicoterapia o terapia de conducta

Tranquilizar al pacienteTranquilizar al paciente

Limitar uso de goma de mascar y bebidas Limitar uso de goma de mascar y bebidas bicarbonatadas.bicarbonatadas.

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Loening-Baucke, V : Aerophagia as cause of gaseous abdominal distension in Toddler. Case report . Jour Ped Gastr Nutr Vol 31. Augt 2000

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CASO 5 : SINDROME DE DOLOR CASO 5 : SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONALABDOMINAL FUNCIONAL

Niño de 13 años con dolor abdominal de 3 meses de evolución. Inicialmente tuvo una infección viral con dolor abdominal , vómitos , fiebre y diarrea , qu afectó a su familiares y amigos. A pesar de que el resto se recuperó rápidamente, el siguió presentando dolor abdominal difuso. Presentación sólo diurna, nunca lo despertaba de noche. Luce fatigado y tiene cefalea y el dolor está presente todo el tiempo. Náuseas leves, pero no vómitos, diarrea o constipación . Ha faltado a clases y el año académico ha sido estresante para él, de pobre calidad y sensación de no pertenecer al grupo. Crecimiento y desarrollo normales.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Dolor abdominal de al menos 12 semanas Dolor abdominal de al menos 12 semanas de evolución , en escolar o adolescente, de evolución , en escolar o adolescente, con ocasional relación con eventos con ocasional relación con eventos fisiológicos.fisiológicos.Algunas pérdidas del funcionamiento Algunas pérdidas del funcionamiento diario .diario .Dolor no simulado.Dolor no simulado.Insuficientes criterios para clasificarlo en Insuficientes criterios para clasificarlo en otros desórdenes funcionales.otros desórdenes funcionales.

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MANEJOMANEJO

Mínima mejoría con la dietaMínima mejoría con la dieta

No hay datos de eficacia de la medicación No hay datos de eficacia de la medicación anticolinérgicaanticolinérgica

Uso ocasional de antidepresivos tricíclicosUso ocasional de antidepresivos tricíclicos

PsicoterapiaPsicoterapia

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Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five year follow study . Acta peaediatrica Vol 94 2005year follow study . Acta peaediatrica Vol 94 2005

44 niños selecionados con DAR : 20 (45%) con 44 niños selecionados con DAR : 20 (45%) con anormalidades orgánicasanormalidades orgánicasDe los 24 : 10 (41%) con criterios para SII, 13 De los 24 : 10 (41%) con criterios para SII, 13 (24%) dolor abdominal funcional y 1 (4%) (24%) dolor abdominal funcional y 1 (4%) migraña abdominal.migraña abdominal.El grupo DAR reportó más dolor abdominal y El grupo DAR reportó más dolor abdominal y cefalea en los últimos 3 meses que el grupo cefalea en los últimos 3 meses que el grupo control.control.Ausencia escolar fue mayor en el grupo de DARAusencia escolar fue mayor en el grupo de DARControles médicos y uso de analgésicos fue Controles médicos y uso de analgésicos fue similar .similar .No se pudieron identificar los factores de riesgo No se pudieron identificar los factores de riesgo en la evaluación inicial para predecir la en la evaluación inicial para predecir la persistencia del dolor .persistencia del dolor .

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GRACIAS GRACIAS POR SU ATENCIONPOR SU ATENCION