Dolor Complet Semergen

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Manejo del dolor en AP

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Manejo del dolor en AP

U

no de los objetivos fundamentales de una sociedad cientfica es facilitar la formacin e investigacin del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formacin Mdica Continuada, debido a su rpido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atencin Primaria este hecho es an ms evidente, debido al gran espectro de reas competenciales del mdico general/de familia. Las sociedades cientficas, basndose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formacin a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor cientfico. ste es el objetivo que persiguen los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aqu presentamos. Por primera vez, la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), a travs de sus mltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clnicos, que a modo de Guas Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnstico, manejo y tratamiento de mltiples reas competenciales del mdico general/de familia. La elaboracin de este material no es obra fcil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, adems de una gran labor de sntesis, consenso y, lo que an es ms importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta prctica para el mdico general/de familia, que de esta manera tendr la seguridad y respaldo de la opinin de los especialistas de Atencin Primaria en las diversas reas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definicin que les ha llevado a la creacin de una herramienta de enorme utilidad. As como agradecer a Bayer su inestimable colaboracin en la consecucin de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versin electrnica y en papel, son vivos y dinmicos, por lo que estn abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en funcin de los continuos avances que se produzcan en las distintas reas. Es nuestro deseo que los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de Espaa.

JULIO ZARCO RODRGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN

ndice

INTRODUCCIN

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LTIMOS AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ATENCIN PRIMARIA

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DOLOR MUSCULOESQUELTICO CRNICO: FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA 17

DOLOR PSICOSOMTICO

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DOLOR ONCOLGICO

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CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA

41

DOLOR EN URGENCIAS. POLITRAUMATIZADOS 53

DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRA

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DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

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INDICADORES DE CALIDAD

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NDICE DE DIAPOSITIVAS

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Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/

Consejo EditorialFederico E. Prez Agudo Equipo de Atencin Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formacin Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramrez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Representante de SEMERGEN en la Comisin Nacional de la Especialidad Ana Mara de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Vocal Nacional de Formacin y MIR de SEMERGEN Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinador EditorialEmilio Blanco Tarro Centro de Salud Mara Auxiliadora de Bjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN

AutoresMercedes Abizanda Gonzlez Centro de Salud Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Emilio Blanco Tarro Centro de Salud Mara Auxiliadora de Bjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Francisco Javier Fonseca del Pozo Centro de Salud de Pedro Abad (Crdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Emilio Ildefonso Garca Criado Centro de Salud de El Carpio (Crdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Sergio Gimnez Basallote Centro de Salud de Ciudad Jardn (Mlaga) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez Centro de Salud de Villoria (Salamanca) Grupo de Trabajo de Neurologa de SEMERGEN Feliciano Snchez Domnguez Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca) Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Armando Santo Gonzlez Centro de Salud La ora (Murcia) Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Enrique Zamorano Bayarri Centro de Atencin Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona) Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Introduccin

Introduccin

El dolor era entendido como un sntoma de una enfermedad, por lo que un correcto tratamiento de la misma sera suficiente para aliviarlo. Fue Bonica quien primero comprendi los aspectos psicosociales y el enfoque multidisciplinario del dolor crnico, planteamiento que traslad al texto The Management of Pain en 1953. En 1974 se cre la Internacional Association for the Study of Pain (IASP). El abordaje biopsicosocial se convirti en una alternativa al concepto biomdico del dolor. Previamente, en 1965, se public la teora del gate control por Melzack y Wall, que reconoca el papel de la modulacin endgena del sistema nervioso. La definicin de la IASP, experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao expresa esta experiencia como una vivencia sensitiva y subjetiva, influenciada por las creencias y actitudes de cada individuo y percibida de manera desigual. El dolor es una experiencia subjetiva porque la persona que lo experimenta nos refiere cundo, dnde y con qu intensidad lo siente; y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vas nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos dolorosos. El dolor crnico es un dolor que persiste en el tiempo,

incluso despus de cesar la causa que lo provoc, o un dolor asociado a una enfermedad crnica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es recurrente durante largos perodos de tiempo. Puede comportarse como una enfermedad y su abordaje debe ser integral, atendiendo aspectos mdicos, psicolgicos, sociales y culturales del individuo y su familia. Recientemente, la definicin de la IASP es revisada, y el dolor crnico es propuesto para su inclusin como enfermedad en la nueva clasificacin internacional de enfermedades. Los trminos que se propone incluir son los siguientes: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao... y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad en s misma.

Emilio Blanco Tarro Coordinador

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ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria

ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin PrimariaEmilio Blanco Tarro

depresivos tricclicos y los frmacos anticonvulsivantes son la primera lnea en el tratamiento del dolor neuroptico. Con mucha frecuencia en Atencin Primaria acudirn pacientes que presentarn un dolor con dos o tres caractersticas fisiopatolgicas diferentes, y precisarn combinaciones de frmacos distintos.

Tipos de dolor

1. FisiopatologaEl conocimiento de los mecanismos de produccin del dolor ayudar a planificar la intervencin teraputica. Las caractersticas diferenciadoras que conforman cada uno de los tipos de dolor se exponen en la tabla 1. La respuesta a los frmacos es distinta, los AINE y los opioides son eficaces en dolor nociceptivo y los anti-

La evaluacin del dolor es un paso imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de esta evaluacin es la clasificacin del dolor segn el mecanismo de produccin. Se han descrito tres tipos de dolor segn la neuroanatoma y la neurofisiologa de las vas conductoras del dolor: dolor somtico, visceral y neuroptico. Cada uno de estos tipos de dolor es el resultado de la

Tabla 1. Fisiopatologa del dolor TIPOS MECANISMO LESIONAL DESCRIPCIN EJEMPLOS

Nociceptivo somtico Activacin de receptores de: Sordo Dolor reumtico Piel Continuo o epis- Dolor traumtico Msculos dico Metstasis seas Articulaciones Bien localizado Nociceptivo visceral Activacin de receptores viscerales Lesin de: SNP SNC Profundo Opresivo Mal localizado Urente Quemante Lancinante Pancreatitis Clico renal Dismenorrea Neuropata diabtica Neuralgia postherptica Dolor post-ictus

Neuroptico

Psicgeno

Sin causa orgnica aparente Clnica abigarrada Somatizaciones Componente emo- Trastorno somatomorfo cional importante indiferenciado Trastorno por dolor Cualquier combinacin de los anteriores Clnica segn tipo Lumbociatalgia implicado

Mixto


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Tabla 2. Clnica del dolor neuroptico SIGNOS Y SNTOMAS DOLOR ESPONTNEO Descriptores de dolor continuo o paroxstico DOLOR EVOCADO O PROVOCADO Alodinia Hiperalgesia ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Parestesias Disestesias Sensaciones anmalas pero no desagradables, por ejemplo, hormigueo, entumecimiento Sensaciones anmalas desagradables. Pueden ser evocadas tidimensionales. En Atencin Primaria es suficiente con una buena entrevista clnica y la realizacin de una Escala Analgica Visual. Una alternativa son las escalas numricas simples o las escalas verbales. No hay que olvidar nunca la realizacin de una historia psicosocial en dolor crnico. En la pgina 9 se expone un algoritmo diagnstico sobre el mismo. Es fundamental diferenciar clnicamente el dolor nociceptivo del neuroptico por sus importantes implicaciones farmacolgicas. No son necesarios medios diagnsticos complejos. Una adecuada anamnesis, un pao de algodn para explorar la sensibilidad en reas simtricas y una aguja de fino calibre, pueden ser suficientes para tener un alto ndice de sospecha. El dolor neuroptico se caracteriza por dolor espontneo o evocado y alteraciones de la sensibilidad (tabla 2). Respuesta dolorosa a un estmulo no doloroso, por ejemplo, al calor, a la presin, a las caricias Aumento de la respuesta a estmulos dolorosos, por ejemplo, pinchazos, fro, calor Quemazn persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga EXPLICACIN

activacin y sensibilizacin de nocioceptores presentes en la periferia.

Dolor somticoEst ocasionado por la activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Se caracteriza por ser un dolor sordo y bien localizado.

Dolor visceralEl dolor visceral se produce por la activacin de nociceptores mediante la infiltracin, compresin, estiramiento o isquemia de las vsceras torcicas, abdominales o pelvianas. Tambin se puede aadir el espasmo de las vsceras huecas. Es un dolor mal localizado, profundo, opresivo, y cuando es agudo se suele asociar a disfunciones autnomas importantes, incluyendo nuseas y vmitos.

Dolor neuropticoEl dolor neuroptico (DN) es un dolor que se produce por una lesin o disfuncin del sistema nervioso. Dependiendo de la regin del sistema nervioso en la que se produzca la lesin o la disfuncin, el DN puede tener un origen central o perifrico. En la mayora de las ocasiones es un dolor crnico y severo, persiste en el tiempo y se hace independiente de la causa que lo origin.

3. FarmacologaAntiinflamatorios no esteroideos (AINE)Las indicaciones principales son el tratamiento del dolor leve o moderado nociceptivo somtico o visceral, y el tratamiento del dolor severo, en este caso asociados con opioides. Los efectos adversos ms importantes son gastrointestinales, renales, cardiovasculares, hematolgicos, neurolgicos y reacciones de hipersensibilidad (tabla 3). Los AINE tienen dos limitaciones importantes: su techo analgsico y los efectos indeseables. Esto signifi-

2. Diagnstico y medicinNo existe un lmite temporal preciso que diferencie el dolor agudo del crnico, ya que es un espectro continuo, si bien, se define temporalmente un dolor como crnico cuando su evolucin es mayor de tres a seis meses. Hay que intentar conocer la etiologa y el mecanismo de produccin del dolor. La medicin es una tarea prioritaria y difcil, ya que el dolor es una experiencia subjetiva. Hay escalas unidimensionales y mul-

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Algoritmo diagnstico del dolor

HISTORIA ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES

HISTORIA PSICOSOCIAL CRNICO AGUDO DURACIN CARCTER RITMO HORARIO LOCALIZACIN

ANTIGEDAD ANAMNESIS TEMPORAL

ESPACIAL IRRADIACIN

ESCALAS UNIDIMENSIONALES (EVA) MEDICIN ESCALAS MULTIDIMENSIONALES EXPLORACIN FSICA

BSICA

PUNTOS DOLOROSOS

NEUROLGICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Blanco E, Snchez F. Dolor en Atencin Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003.

ca que a partir de una dosis mxima no tienen beneficios teraputicos y s aumentan considerablemente sus efectos adversos. Son factores de riesgo de gastroenteropata los siguientes: Edad superior a 60 aos Antecedentes personales de enfermedad gastrointestinal Dosis altas Tratamientos con corticoides Tipo de AINE Pacientes anticoagulados

AINE/analgsicos empleados con frecuencia en Atencin PrimariaA.A.S. (cido acetilsaliclico) : tiene accin analgsica, antipirtica y antiagregante. La dosis analgsica en adultos es de 500 mg c/6 h. Con dosis ms elevadas, hasta 1 g c/6 h, tiene propiedades antiinflamatorias. La sal soluble es el acetilsalicilato de lisina, cuya equivalencia es de 900 mg a 500 mg de AAS. Est disponible tambin por va parenteral. Paracetamol: es el analgsico ms utiliza-


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Tabla 3. AINE: efectos adversos SISTEMA Gastrointestinal EFECTO lcera pptica Esofagitis Ulceraciones del intestino delgado y del grueso Colitis Insuficiencia renal aguda reversible Alteraciones del agua y de los electrolitos Insuficiencia renal crnica Nefritis intersticial Sndrome nefrtico, cistitis

Renal

Cardiovascular

Exacerbacin de la hipertensin arterial Exacerbacin de la insuficiencia cardiaca congestiva Exacerbacin de la angina Elevacin de las transaminasas Insuficiencia heptica fulminante Cefalea, somnolencia Alteraciones del comportamiento y confusin Trombocitopenia Exacerbacin de asma en pacientes con poliposis nasal Rash cutneo actividad analgsica y antiinflamatoria. Est indicado en dolor nociceptivo somtico leve a moderado. Las dosis habituales son 50 mg, tres o cuatro veces al da por va oral, 200 mg mximo, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos de 50 mg, 100 mg rectal, y 75 mg parenteral, esta ltima muy til en dolor agudo nociceptivo, sobre todo seo y de partes blandas, y en dolor clico. Piroxican: tiene una vida media larga y elevada potencia antiinflamatoria, pero tambin es ms gastrolesivo que otros AINE. Tiene la ventaja de la administracin nica diaria de 20 mg en adultos. Es conveniente tomarlo con alimentos. Existe la presentacin en liotabs para la administracin sublingual. Indometacina: tiene gran potencia antiinflamatoria. Su empleo se ha limitado debido a la frecuencia de efectos adversos sobre el SNC, digestivos o renales. La presentacin por va oral es en cpsulas y grageas de 25 mg. Naproxeno: pertenece a la familia de los arilpropinicos, de rpida absorcin y vida media de 12-15 horas. Su pico plasmtico se alcanza a las 2-4 horas de su administracin por va oral. Se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. El intervalo de dosis es de 12 horas y la dosis mxima diaria de 1.500 mg. Ketorolaco: es un analgsico potente, AINE derivado del cido actico y de vida media corta. Tras su administracin oral su pico plasmtico se produce a los 35 minutos, 1 h despus de su administracin i.m, y

Heptico Sistema nervioso central Hematolgico Otros

Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud.

do. En su mecanismo de accin estn implicados una nueva isoforma de ciclooxigenasa, la COX 3, presente en clulas nerviosas cerebrales y espinales, y su actuacin sobre la modulacin inhibidora descendente. No tiene apenas propiedades antiinflamatorias, pero tampoco toxicidad gastrointestinal. Tiene un perfil de seguridad muy elevado y puede emplearse en nios, ancianos y en embarazadas. Sus efectos adversos son raros, a dosis clnicas tiene muy buena tolerabilidad digestiva y renal, siendo muy infrecuente la nefrotoxicidad. Es un frmaco indicado en el dolor nociceptivo somtico leve-moderado. La asociacin de paracetamol con un opioide dbil, como tramadol, combina dos sustancias con mecanismos de accin complementarios, lo que podra mejorar la analgesia y al mismo tiempo reducir los efectos adversos. Metamizol: es un analgsico con escasa actividad antiinflamatoria y propiedades espasmolticas y antipirticas. Es eficaz en dolor moderado nociceptivo somtico y visceral, sobre todo en dolor clico. Puede emplearse por va oral, rectal y parenteral. Es muy bien tolerado a nivel gastrointestinal y tiene riesgo de agranulocitosis y anemia aplsica, aunque muy raro. La dosis usual en adultos por va oral es de 500-1000 mg/6 h. Por va parenteral es eficaz en dolor agudo, con dosis de 2 g/8 h. Ibuprofeno: es un derivado del cido propinico con rpida absorcin por va oral. Puede utilizarse como analgsico, antipirtico y antiinflamatorio, con dosis en adultos de 400/600 mg c/6 h, hasta un mximo de 2.400 mg por da. Su tolerancia es buena a dosis analgsicas, equiparndose a otros AINE a dosis ms elevadas. Es seguro y eficaz en nios, y se emplea a dosis de 20-30 mg/kg/da. Diclofenaco: pertenece al grupo de los cidos acticos y hay una amplia experiencia de uso. Tiene buena

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54 minutos, si la administracin es por va i.v. Es muy til en dolor agudo nociceptivo, especialmente en el dolor postoperatorio, traumtico y en dolor clico. Es posible administrarlo por va subcutnea, de ah su inters en medicina paliativa. Se presenta en comprimidos de 10 mg y ampollas de 10 y 30 mg. Aceclofenaco: vida media larga, puede administrarse por va oral, con un intervalo de dosis cada 12 horas, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos y sobres de 100 mg, y la dosis mxima diaria en adultos es de 200 mg. Tiene buena tolerancia gastrointestinal. Lornoxicam: tiene una potente accin analgsica y antiinflamatoria. Es de vida media corta, por lo que requiere dos o tres dosis diarias. Se presenta en comprimidos de 4 y 8 mg y la dosis mxima es de 16 mg. Meloxicam: su administracin es por va oral, en toma nica diaria. Existen las presentaciones de 7,5 y 15 mg, siendo sta la dosis mxima diaria. Nabumetona : su intervalo de dosis es de 12-24 horas, su administracin es oral, preferiblemente con alimentos, y la dosis mxima diaria es de 2.000 mg. Se presenta en comprimidos de 1 g. Afecta menos que otros AINE a la agregacin plaquetaria y puede ser utilizado, en caso necesario, en el paciente anticoagulado, sin obviar la monitorizacin del tiempo de protrombina. Tiene buena tolerabilidad gastrointestinal. Los COXIBS son frmacos que inhiben selectivamente la COX-2, lo que, en teora y analizando los ensayos clnicos realizados, supone una reduccin de efectos adversos gastrointestinales, sobre todo en pacientes considerados de riesgo. Tienen, sin embargo, efectos adversos renales y estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y con patologa renal previa o enfermedad heptica. Celecoxib es un inhibidor altamente selectivo de la COX-2. Su indicacin es el tratamiento sintomtico de la artritis reumatoide y la artrosis. Su vida media es aproximadamente de 11 horas. Se presenta en cpsulas de 100 y 200 mg para su administracin cada 12-24 h. La dosis mxima diaria es de 400 mg.

Indicaciones de los opioidesLos opioides menores estaran indicados en dolor leve y moderado, solos o asociados con AINE/analgsicos. Los opioides mayores estaran indicados en las siguientes situaciones: dolor agudo moderado a severo y severo, solos, o asociados con AINE/analgsicos dolor oncolgico, solos o asociados a AINE/analgsicos y coadyuvantes dolor crnico no oncolgico, solos o asociados, respetando los criterios de seleccin de pacientes.

Inconvenientes de los opioidesLos efectos secundarios ms frecuentes de los opioides son el estreimiento, las nuseas y/o vmitos, la sedacin y la boca seca. Hay que prevenir la aparicin del estreimiento desde el inicio del tratamiento y de manera continuada utilizando laxantes, preferiblemente estimulantes como sensidos (12 a 72 mg/da) y bisacodilo, laxantes osmticos como lactulosa (20 a 90 cc/da), y parafina lquida (15 a 45 mg/da). Los vmitos pueden ser tratados con metoclopramida (1020 mg c/6-8 horas, oral o subcutnea) o haloperidol (3-15 mg/da, va oral o subcutnea) y rpidamente se crea tolerancia a ellos. La depresin respiratoria es muy rara cuando los opioides se emplean en dolor crnico y se presenta sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Hay que diferenciar tres conceptos importantes, que son motivo de preocupacin en sanitarios, pacientes y familiares, y son responsables de la OPIOFOBIA, a la que adems hay que aadir las limitaciones o barreras para su prescripcin: Tolerancia: significa un aumento de la dosis del opioide para aumentar su respuesta. Es seguro tratar durante perodos prolongados con dosis estables a pacientes con dolor crnico no oncolgico. Hay estudios que han demostrado que despus de las dos primeras semanas aparece un perodo de estabilizacin que se prolonga en el tiempo. Tampoco la tolerancia es un problema clnico en dolor oncolgico, donde el incremento de dosis es debido a la progresin natural de la enfer-

OpioidesLos opioides son compuestos naturales, semisintticos o sintticos que se fijan a receptores especficos y producen analgesia. La clasificacin basada en su interaccin con los receptores es la que se recoge en la tabla 4. Atendiendo a su potencia analgsica, estos opioides pueden clasificarse en opioides dbiles y opioides potentes (ms ampliado en la pgina 38).

Tabla 4. Clasificacin de los frmacos opioides Agonistas puros Agonistas-antagonistas Agonistas parciales Antagonistas puros Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, codena y tramadol Pentazocina Buprenorfina Naloxona y naltrexona


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medad y son necesarias escaladas de dosis para aliviar el dolor. Dependencia fsica: es un fenmeno caracterizado por la aparicin de un sndrome de abstinencia cuando se produce una suspensin brusca del tratamiento, una reduccin importante de la dosis o la administracin de un frmaco antagonista. No debe ser un problema que impida instaurar estos tratamientos cuando estn indicados. Se evita con una reduccin gradual de las dosis del frmaco al finalizar el tratamiento; se recomienda un 10 a un 20% cada dos das hasta la suspensin total. Dependencia psquica y adiccin: es un riesgo muy bajo si los tratamientos se utilizan en pacientes seleccionados, y consiste en un deseo intenso del frmaco y un estado de ansiedad permanente por su falta de disponibilidad con comportamientos aberrantes, que indica una prdida de control sobre el uso del frmaco. Es necesaria una evaluacin psicolgica previa y permanente del paciente que est en tratamiento con opioides. No debe confundirse con la pseudoadiccin o preocupacin por conseguir el opioide en dolor rebelde al tratamiento. La neurotoxicidad por opioides es un sndrome que se caracteriza por alteraciones cognitivas, sndrome confusional, alucinaciones, mioclonas, convulsiones e hiperalgesia. Son factores de riesgo dosis altas y tratamientos prolongados con opioides, alteraciones cognitivas o delirio previo, deshidratacin, insuficiencia renal, empleo de psicofrmacos simultneos (sobre todo benzodiacepinas) y la edad avanzada. Cuando ocurre es necesario hacer una rotacin de opioides. Las interacciones ms importantes son con los psicofrmacos, ya que potencian los efectos depresores, aunque esta accin en ocasiones es deseable para conseguir una mejor analgesia con una menor dosis de opioide. Algunos opioides, agonistas-antagonistas o agonistas parciales, pueden tambin provocar sndrome de abstinencia cuando sustituyen a un agonista puro, lo que debe ser tenido en cuenta. Otras interacciones son poco importantes y dependen del opioide empleado: la morfina y la metadona potencian los efectos de los anticoagulantes orales, los anticonvulsivantes disminuyen el efecto del fentanilo, los beta-bloqueantes tienen una menor respuesta hipertensiva con fentanilo y potencian la toxicidad de la metadona y la fluoxetina potencia tambin los efectos de este opioide y disminuye el efecto analgsico de la oxicodona.

Opioides empleados en Atencin PrimariaTramadol: adems de su accin sobre los receptores opioides tambin inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Tiene indicacin en dolor neuroptico y en dolor moderado de tipo nociceptivo. Se utilizan dosis iniciales de 50 mg c/6 h. Tiene poco riesgo de tolerancia y dependencia, y es posible su uso por va subcutnea. Existe la presentacin en gotas de 2,5 mg, que puede mezclarse con lquidos. El mareo, las nuseas y los vmitos son sus efectos adversos ms

frecuentes, que se pueden minimizar en el tratamiento del dolor crnico comenzando la titulacin con gotas, en dosis nocturna de 50 mg e incrementando las dosis progresivamente. Morfina: opioide agonista puro. Inicia su accin a los 15 minutos y su efecto mximo ocurre entre 1 y 2 horas. El intervalo de dosis con la morfina de liberacin inmediata es de cuatro horas. La morfina de liberacin retardada alcanza su mximo efecto a las 3 4 horas y se mantiene de 8 a 12 horas. Por va endovenosa su efecto se alcanza en pocos minutos, pero su duracin es slo de 2 3 horas. Es muy til en medicina paliativa su empleo por va subcutnea. En este caso, la equivalencia analgsica con la va oral es de un 50%. Fentanilo: agonista puro de gran potencia, disponible por va transdrmica en parches de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Por esta va est indicado en el dolor crnico oncolgico y no oncolgico relativamente estable. El parche se aplica cada tres das, aunque puede hacerse cada 48 h en caso de dolor fin de dosis, y precisa 12-18 horas para conseguir una analgesia adecuada al inicio del tratamiento. Fentanilo est tambin disponible en forma de citrato absorbible a travs de mucosa oral, eficaz por esta va en el tratamiento del dolor episdico como medicacin de rescate. Existen las presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 microgramos, en comprimidos para chupar con aplicador bucofarngeo integrado. La dosis inicial ser de 200 microgramos, ajustndose la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada. Tiene un inicio de accin muy rpido, un 25% en cinco minutos por la mucosa oral. Buprenorfina: agonista parcial con especial inters para su empleo por va transdrmica. Los parches son de 35, 52,5 y 70 g.h-1 y se aplican cada 72 horas. Por esta va estara recomendada en el dolor crnico moderado-severo. Como medicacin de rescate se utilizara la va sublingual, comercializada en comprimidos de 0,2, 0,4, 2 y 8 mg, aunque algunos clnicos emplean tramadol por su inhibicin de la recaptacin de monoaminas. Los efectos adversos son leves y transitorios, sobre todo somnolencia, mareo, y las reacciones locales. Metadona: agonista puro sinttico, til en dolor oncolgico y muy empleado cuando es necesario realizar una rotacin de opioides. La metadona se utiliza por va oral. Administrada oralmente acta entre los 30 y los 35 minutos. Tiene una vida media larga, entre 18 y 30 horas. Produce menos estreimiento que la morfina y menos efectos secun-

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Tabla 5. Coadyuvantes analgsicos ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) OTROS

Su mecanismo de accin Indicados en el tratamiento Corticoides: consiste en incrementar las del dolor neuroptico Utilizados en fases iniciales de dolor tasas de monoaminas en la Sus efectos secundarios ms neuroptico o mixto (metstasis versinapsis frecuentes son la somnolencia, tebrales y radiculopatas, compre Estn indicados en el trata- las nuseas y la sensacin de sin medular) miento del DN y la depre- inestabilidad Puede usarse la dexametasona, la sin asociada metil-prednisolona o la prednisona Son buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cncer, sobre todo en radiculopatas, la compresin medular y cefalea por aumento de la presin intracraneal Amitriptilina La carbamazepina Dosis de 10-25 mg cada 24 De eleccin en la neuralgia del horas de inicio, preferente- trigmino mente en dosis nocturna. Las La dosis inicial es de 100 mg, dosis se incrementarn pro- y puede llegarse a dosis mxigresivamente hasta un mximas de 2.400 mg en dos o mo de 100-150 mg/da tres dosis diarias El efecto analgsico ocurre en dosis ms bajas que las antidepresivas Entre sus efectos secundarios aparecen estreimiento, boca seca, retencin de orina, visin borrosa y confusin. Debe evitarse en ancianos Los tricclicos estn contraindicados relativamente en cardiopatas, hipertrofia benigna de prstata, glaucoma de ngulo agudo o epilepsia Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) No hay todava estudios concluyentes en analgesia Estos frmacos no presentan los efectos indeseables de los tricclicos y su toxicidad es mucho menor Benzodiacepinas: Son utilizadas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio y para eliminar los espasmos musculares Para la sedacin es til el midazoln Sus efectos adversos son ataxia, disartria, dificultad para la coordinacin y la excesiva sedacin

Neurolpticos: La gabapentina No precisar monitorizacin peri- Tienen indicacin en la agitacin, nuseas y vmitos dica El tratamiento se inicia con dosis Entre sus efectos indeseables figude 300 mg/da y es posible lle- ran las alteraciones psquicas, la gar a dosis mximas de 3600 hipotensin ortosttica, el extrapiramidalismo y el sndrome hipermg/da Tiene indicacin aprobada en el trmico maligno tratamiento del dolor neuroptico

Lamotrigina Psicoestimulantes: La venlafaxina Es un inhibidor de la recapta- Dosis iniciales de 50 mg/da El ms empleado es el metilfenicin de la serotonina y la nor- en toma nica con incremen- dato, til en pacientes tratados adrenalina (IRSN), en menor tos de dosis semanales hasta con opioides en su inicio redugrado de la dopamina una dosis mxima de 400 mg ciendo la somnolencia, y en el tra Una alternativa vlida para el Hay evidencia en polineuropa- tamiento de la neurotoxicidad tratamiento del dolor neuro- ta diabtica, neuralgia del tri- inducida ptico gmino y dolor central post- En ancianos mejoran los aspectos Dosis desde 150 mg/da y ictus, aunque no tiene indica- cognitivos, reducen la fatiga y posedebe emplearse con precau- cin oficial aprobada en dolor en un cierto efecto antidepresivo cin en pacientes hipertensos neuroptico Capsaicina: Es un analgsico de aplicacin tpica Aplicado con resultados irregulares en el dolor postmastectoma y en algunas neuropatas como la neuralgia postherptica y neuropata diabtica Se emplea la presentacin al 0,075% La capsaicina se ha mostrado eficaz tambin en algunas localizaciones de la artrosis como la rodilla Son frecuentes los efectos adversos como picor, escozor o irritacin


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Tabla 5. Coadyuvantes analgsicos (continuacin) ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) OTROS

Anestsicos locales: La duloxetina La pregabalina Inhibidor dual Es un frmaco anticonvulsivo Lidocana por va tpica es eficaz Sin efectos adversos cardio- de reciente introduccin que en parches al 5% vasculares tiene evidencia e indicacin Utilizacin que ha sido aprobada Tiene indicacin aprobada aprobada en dolor postherp- por la FDA en dolor neuroptico, en neuropata diabtica tico y neuropata diabtica siendo incluso considerada de priperifrica Se inicia el tratamiento con mera eleccin en la neuralgia pos Las dosis de inicio son de dosis de 75 mg/da que pueden therptica 60 mg/da en dosis nica incrementarse progresivamente Sus reacciones adversas ms cada tres a siete das hasta una frecuentes son los mareos, dosis mxima de 600 mg las nuseas, el estreimiento repartidos en dos dosis y la sequedad de boca

ANALGSICOS NO OPIOIDES Y/O COADYUVANTES Y/O MEDIDAS FSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLGICAS) 1

CONTROL DEL DOLOR

PERSISTE DOLOR

OPIOIDE MENOR (TRAMADOL) +/- ANALGSICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLGICAS) 2

CONTROL DEL DOLOR

PERSISTE DOLOROPIOIDES POTENTES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLGICAS) 3

CONTROL DEL DOLOR

PERSISTE DOLOR TOXICIDAD U. ESPECIALIZADA DEL DOLOR

Figura 1. Propuesta de escalera analgsica en dolor crnico nociceptivo no oncolgico.

darios en general. Debe manejarse por personal entrenado, pues tiende a acumularse en el organismo. Oxicodona : agonista puro. Se comercializa en comprimidos de liberacin controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, en comprimidos de liberacin rpida de 5, 10 y 20 mg, y en solucin oral concentrada de 10 mg/ml o de 1 mg/ml. Se administra cada 12 horas y tiene una farmacocintica que permite un primer pico plasmtico a la hora de la administracin.

Coadyuvantes analgsicosSon medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos o asociados con analgsicos, o que tratan sntomas que acompaan al dolor como el insomnio, la ansiedad y la depresin, o se utilizan para reducir los efectos adversos de los analgsicos (tabla 5).

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4. ltimas evidencias en el tratamiento del dolor crnico no oncolgicoNo es tan importante conocer exhaustivamente los frmacos analgsicos y s cmo utilizarlos. La adecuada eleccin de un analgsico depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el paciente individual. Hay que ir siempre por delante del dolor y emplear los analgsicos de manera pautada. La estrategia ser distinta dependiendo de la evolucin temporal y fisiopatologa. En este captulo se expondrn las estrategias de tratamiento en dolor crnico no oncolgico. El tratamiento del dolor en urgencias, la fibromialgia y el dolor oncolgico se desarrollarn en el captulo correspondiente.

Dolor crnico nociceptivo no oncolgicoEl tratamiento del dolor crnico debe consistir en una estrategia integrada y multidisciplinar que incluya intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas, y depender del cuadro clnico de que se trate y la valoracin de cada paciente. La mayora de las guas farmacolgicas recomiendan de inicio paracetamol, por sus escasos efectos adversos y posibilidad de tratamiento continuado, sobre todo en ancianos. No obstante, no hay una superior eficacia analgsica sobre los AINE clsicos, siendo incluso ligeramente superior en stos y, por lo tanto, esta decisin debera ser siempre individualizada. Cuando el dolor es refractario a paracetamol o hay brotes inflamatorios son de eleccin los AINE clsicos, preferiblemente en perodos cortos. Los COXIBS son eficaces, si bien hay que tener en cuenta la relacin coste beneficio o la seguridad. Tramadol en monoterapia puede ser eficaz. La combinacin de analgsicos no opioides y opioides menores como tramaESC 1 ESC 2 ADT, FAES (GBP, PGB), LIDOCAINA(1)

dol pueden proporcionar una analgesia til en caso de dolor leve a moderado. Sin embargo, cuando la intensidad del dolor es mayor y no es posible controlar el dolor hay que valorar la utilizacin de opioides mayores, solos o asociados con analgsicos no opioides. Los opioides mayores o potentes tienen su indicacin en el dolor severo o muy severo refractario a otros tratamientos. Hay que tener en cuenta la comorbilidad y las posibles interacciones con frmacos de uso comn, como benzodiacepinas, hipnticos, antidepresivos y relajantes musculares. Los trabajos existentes tienen pocos pacientes y escasa duracin, y las recomendaciones son sobre todo de guas y consensos. En dolor crnico osteoarticular no oncolgico hay evidencia disponible con morfina de liberacin retardada. Sin embargo, los opioides de potencia alta que tienen mejor indicacin por su eficacia y comodidad son buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por va transdrmica. Esta va de administracin logra un control preciso y constante de la liberacin del principio activo durante perodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmticas. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Los siguientes criterios son importantes en la seleccin de estos pacientes: 1. Evaluacin psicofsica previa, descartando historial adictivo y confirmando que no se trata de un dolor psicgeno. Hay que hacer una correcta valoracin y clasificacin del dolor. 2. El dolor debe ser de intensidad severa o muy severa.

Otros FAE: lamotrigina Otros ADO: venlafaxina, duloxetina TRAMADOL(2) ESC 3 ESC 4 Opioides potentes: oxicodona Tcnicas invasivas

}

ATENCIN PRIMARIA

(1) Parches al 5%, de eleccin en NPH, no comercializada en Espaa (2)Tramadol sera de eleccin asociado o no a AINE/analgsicos en dolor mixto neuroptico y nociceptivo Abreviaturas: ADT: antidepresivos tricclicos ADO: antidepresivos FAE: frmacos anticonvulsivantes GBP: gabapentina PGB: pregabalina NPH: neuropata postherpticaFigura 2. Propuesta de escalera analgsica en dolor neuroptico.

}

UNIDAD DEL DOLOR


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3. Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgsicos. La informacin al paciente y la solicitud de su consentimiento verbal son indispensables antes de iniciar el tratamiento. Es conveniente realizar un perodo de prueba de cuatro a seis semanas y evaluar el cumplimiento de objetivos, como restaurar la funcin, realizar progresos en las actividades de la vida diaria, retornar al trabajo y mejorar las relaciones familiares y sociales adems del control del dolor. La evidencia de la medicacin coadyuvante es escasa, si bien, la eficacia de los antidepresivos tricclicos ha sido documentada en algunos sndromes. Los pacientes con depresin asociada y trastornos del sueo pueden beneficiarse de la utilizacin de otros antidepresivos con menos efectos secundarios. En el dolor crnico no oncolgico las terapias fsicas deben ser tenidas en cuenta en cualquiera de los escalones teraputicos. El ejercicio fsico aerbico es la primera lnea de tratamiento en el dolor de espalda. Es tambin muy importante en la artrosis. Otras tcnicas fsicas que soportan evidencia cientfica son la crioterapia, las tcnicas de estimulacin transcutnea (TENS) y la cinesiterapia. Las terapias psicolgicas, especialmente la terapia cognitivo conductual, han demostrado tambin ser eficaces. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico.

Lectura recomendada lamo C. Gua farmacolgica de analgsicos. Ed Arn, 2005. Blanco E, Snchez F. Generalidades. Farmacologa y vas de administracin. En Blanco E, Snchez F. Abordaje integral del dolor en Atencin Primaria. IMC. Madrid;2003 (1). Blanco E, Snchez F. Dolor en Atencin Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003. Blanco Tarro E, Snchez Domnguez F. Manejo de opioides en Atencin Primaria. Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. IMC, 2005. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 118(2005)289305. Henry McQuay. Opioids in chronic non_malignant pain. BMJ 2001;322:11341135. Kalso E, Allan L, Dellemin P, Faura C, Ilias W, et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain, 2003;7:381386. Prieto Yerro C, Vargas Castrilln, E. Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patologa crnica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000;24:85-91.

Dolor neuroptico (DN)La escalera analgsica de la OMS no es til cuando tratamos el DN. En el DN puro los AINE son ineficaces. En DN los frmacos de primera eleccin son los antidepresivos y los FAE. La respuesta a los opioides es irregular y muy variable de un individuo a otro. Los que ms eficacia han demostrado han sido tramadol, oxicodona, morfina y metadona, si bien, los opioides potentes deben ser utilizados en pacientes seleccionados. Tramadol, adems de actuar sobre los receptores opioides, ejerce una accin sobre la inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina y la serotonina. Ha demostrado eficacia superior a placebo en neuralgia postherptica y neuropata diabtica, a dosis de 200 a 400 mg/da. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas hasta su titulacin, intentando minimizar sus efectos secundarios. Oxicodona ha demostrado ser eficaz en la neuralgia postherptica y neuropata diabtica. En base a la evidencia cientfica disponible, se propone una escalera analgsica para el tratamiento del DN (figura 2).

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Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia

Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgiaSergio Gimnez Basallote

afectacin de las esferas afectivas y vegetativas y con implicacin gentica (algoritmo de esta pgina). En relacin al tratamiento, las evidencias de que disponemos incluyen como terapias apropiadas para el tratamiento de la FM el ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales, la educacin sanitaria y el uso de bajas dosis de antidepresivos tricclicos y analgsicos (tablas 6 y 7).

1. Fibromialgialtimas evidenciasEn la actualidad parece probable que la Fibromialgia (FM) guarde una clara relacin con los mecanismos de percepcin del dolor. As, ante cualquier estmulo mecnico que se desencadene, el organismo reaccionar con hiperalgesia. Las causas que originan esta percepcin alterada del dolor no son conocidas, si bien parecen influir mltiples factores que actuaran ocasionando un dficit multisistemtico, con

Introduccin e impacto de la fibromialgiaLa FM constituye un proceso crnico, de caractersticas no degenerativas, de etiologa desconocida y de evolucin variable que ocasiona alteraciones de tipo biolgico, psicolgico y social al paciente que la padece. A pesar de los estudios que se estn desarrollando, y realizados, an se conoce poco sobre su etiopatogenia y existen pocos tratamientos que hayan demostrado su eficacia.

Algoritmo modelo patognico multifactorial ESTMULO MECNICO (traumatismo, dolor)

FACTORES PSICOLGICOS

Hiperalgesia (edad, sexo, gentica)

TRASTORNOS DEL SUEO

Aspectos psicolgicos y conductuales (depresin-ansiedad, polimedicacin, visitas especialistas)


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Tabla 6. Evidencia de efectividad farmacolgica EVIDENCIA CLARA Amitriptilina Ciclobenzaprina EVIDENCIA MODERADA Tramadol Paracetamol/tramadol Fluoxetina Sertralina EVIDENCIA ESCASA O NULA Anabolizantes AINE Toxina botulnica Ozonoterapia Opioides Corticoides Benzodiazepinas Hipnticos Interfern Vitaminas Melatonina Calcitonina

La prevalencia estimada vara entre el 1 y el 4% en los pases desarrollados, estimndose en nuestro pas siguiendo los criterios de la ACR (American Collage of Rheumatology)una prevalencia del 2,7% (4,2% en mujeres y 0,2% en hombres). En la consulta especializada de Reumatologa la prevalencia es del 15-20%, mientras que en la consulta de medicina de familia es del 5-7%. La FM ocasiona afectacin importante de la capacidad funcional del paciente, e incluso puede llegar a presentar limitacin de las actividades diarias. La disminucin de la actividad fsica y la afectacin de la actividad intelectual, junto a las repercusiones emocionales y transtornos del sueo, condicionan la mala calidad de vida de los pacientes con FM. Se dispone de diversas escalas de valoracin de calidad de vida en la FM: la AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su validez y sensibilidad. De igual modo, QOLS (QualityOf-Life-Scale) y ASES (Arthritis Self-Efficacy Scale) han demostrado su sensibilidad. La FM suele acaecer en edades productivas de la vida, por lo que la repercusin laboral es importante, de hecho los pacientes con FM seguidos en las consultas de Reumatologa han presentado incapacidades transitorias en cerca del 80% de los casos. Un 7% de ellos presentan incapacidad permanente. Estas cifras difieren de unos pases a otros y en aqullos que la FM est reconocida como enfermedad incapacitante la tasa de pensionistas es sensiblemente mayor.

musculares y raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos. Al menos se deben cumplir dos requisitos: 1. Historia de dolor generalizado de al menos 3 meses de duracin. 2. Dolor a la presin en al menos 11 de los 18 puntos gatillo descritos en la figura 3, que no presenten inflamacin y sometidos a una presin equivalente a 4 kg.

Diagnstico de la fibromialgiaAnamnesis. Manifestaciones clnicasEl sntoma principal es el dolor generalizado, difuso, de localizacin dudosa y que lleva un perodo variable de evolucin. Se suele agravar en situaciones de estrs, tensin emocional, fro o actividad fsica. Suele mejorar con el reposo y acompaarse de rigidez matutina de corta duracin. Es importante indagar sobre factores desencadenantes, respuesta a analgsicos y tiempo de evolucin. El cortejo sintomtico es variado y queda reflejado en la tabla 8.

Exploracin fsicaLa exploracin ha de ser minuciosa y dilatada y es esencial para descartar otros procesos de tipo osteomuscular. La movilidad articular, fuerza muscular y exploracin neurolgica son normales. La presin sobre los puntos gatillo ha de ser dolorosa en 11 de los 18 puntos citados (figura 3).

DefinicinLa FM podra definirse como un estado doloroso generalizado y crnico, no articular, de etiologa desconocida, que afecta predominantemente a las zonas

Tabla 7. Evidencias en terapias no farmacolgicas EFICACIA FUERTE Ejercicio Terapia cognitivoconductual Apoyo educacional Terapia multidisciplinar EFICACIA MODERADA Acupuntura Hipnosis Balneoterapia Biofeedback Entrenamiento de fuerza EFICACIA DBIL Quiropraxis Electroterapia Ultrasonidos EFICACIA NULA Infiltraciones de puntos gatillo

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Figura 3. Representacin de los 18 puntos gatillo en la FM.

Pruebas complementariasTodas las pruebas complementarias van a resultar normales en la FM, sin embargo, la razn de solicitar determinadas pruebas nos ayudarn a descartar otros procesos: se recomienda realizar un hemograma, bioqumica, VSG y funcin tiroidea para descartar miopatas u otras patologas que podran presentar una sintomatologa similar, como hipotiroidismo o enfermedad de Cushing. Pruebas serolgicas como FR (factor reumatoide) o ANA (anticuerpos antinucleares) son ms frecuentes en la FM que en la poblacin general, pero no resultan tiles. La peticin de pruebas complementarias en estos pacientes debe ser individualizada, en funcin del cuadro clnico, la exploracin fsica y la sospecha de una enfermedad asociada.

Diagnstico diferencialExisten mltiples enfermedades que pueden ocasionar conflictos de diagnstico con la FM e incluso coexistir con ella, una correcta anamnesis y alteraciones radiolgicas o/y analticas, descartaran el proceso fibromilgico (algoritmo pgina 20): Lupus sistmico Espondiloartropatas Artritis reumatoide Polineuropatas Esclerosis mltiple Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Polimialgias Miopatas Depresin mayor Trastornos Fatiga somatomorfos crnica Dolor miofascial Alteraciones degenerativas

Tabla 8. Frecuencia de aparicin de diversos sntomas en fibromialgia SNTOMAS Cansancio Intolerancia al fro Rigidez matinal < 15 minutos Trastorno del sueo Parestesias Cefaleas Ansiedad Historia de dismenorrea Sndrome seco Historia de depresin Colon irritable Urgencia miccional Fenmeno de Raynaud PORCENTAJE 81,4 79,3 77 74,6 62,8 52,8 47,8 40,6 35,8 31,5 29,6 26,3 16,7

Modificado de Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and

disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24.SEMERGEN DoCDocumentos Clnicos SEMERGEN

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Algoritmo diagnstico Dolor crnico generalizado y caracterstico (larga evolucin) Exploracin de puntos gatillo

Dolor en 11 puntos FIBROMIALGIA

No dolor 11 puntos No Fibromialgia

Pruebas complementarias positivas

Pruebas negativas

Patologa asociada

FM sin patologa asociada La ciclobenzaprina, relajante muscular de accin central, a dosis de 10 a 40 mg, tres veces al da, ha demostrado mejorar igualmente los sntomas de la FM al mejorar sntomas como cansancio, dolor, depresin y alteracin del sueo. Los estudios han demostrado que el uso de tramadol solo o asociado con paracetamol es superior a placebo con grado de evidencia moderado. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina) como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram han demostrado ser tiles cuando se asocian a la amitriptilina. No hay evidencia an sobre el efecto de la duloxetina. Los AINE y paracetamol han demostrado poca utilidad en la FM, aunque podran utilizarse en caso de afeccin musculoesqueltica acompaante. El tramadol podra ser de utilidad en el tratamiento del dolor de la FM ante el fracaso de otros frmacos. El zolpidem es un hipntico no benzodiazepinico que se emplea en FM con alteracin del sueo importante y que no ha respondido a otra medicacin. El alprazolam sera til en FM con predominio de ansiedad.

Manejo teraputico de la fibromialgiaEl diagnstico, al ser eminentemente clnico, no debera tener problemas para el mdico de Atencin Primaria, que debe estar adiestrado en el manejo de estos pacientes y realizar el tratamiento. Dificultades en el diagnstico, falta de respuesta al tratamiento o complejidad del cuadro, unidas a presiones del propio paciente obligaran a la derivacin al especialista. Segn el grado de afectacin la estrategia de actuacin ser diferente (tabla 9).

Medidas educacionalesLa educacin al paciente es importante y consiste bsicamente en informar, desdramatizar y aleccionar. La empata y una buena relacin mdico-paciente son bsicas y el conocimiento por parte del paciente y del entorno de ste de las caractersticas de la FM sera objetivo claro. La informacin ha de ir acompaada de apoyo psicolgico y de medidas de control del paciente sobre su estado emocional. Los pacientes que han recibido apoyo educacional junto a ejercicios fsicos supervisados han mejorado el control de la enfermedad respecto a sntomas, relaciones sociales, aspecto emocional y, en definitiva, calidad de vida.

Medidas farmacolgicasLos frmacos que se han utilizado para la FM son mltiples, sin embargo los resultados han sido pobres. Como reflejamos en la tabla 6 existen en la actualidad pocos frmacos que hayan demostrado su utilidad. Por otra parte, la respuesta al tratamiento farmacolgico es dispar segn el paciente, y es necesario que el tratamiento sea individualizado para cada afecto de FM. Los antidepresivos tricclicos han demostrado eficacia en el control de los sntomas de la FM. La amitriptilina, a dosis de 15 a 75 mg, antes de acostarse, sera dentro de este grupo el frmaco de eleccin. Se ha de comenzar por dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma paulatina hasta alcanzar el efecto ptimo.

Medidas rehabilitadoras y ejercicioEl ejercicio ha de ser individualizado y adaptado al paciente. Son preferibles los ejercicios aerbicos con participacin activa del paciente, de instauracin progresiva y regular. Las tcnicas de relajacin asociadas al ejercicio resultan igualmente eficaces.

Medidas de apoyo psicolgicoSe basan en tres aspectos:

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Tabla 9. Estrategias teraputicas segn el grado de afectacin NIVEL TERAPUTICO GRADO DE AFECTACIN Afectacin vital leve (mnima interferencia con las actividades de la vida diaria) ESTRATEGIA TERAPUTICA Educacin Ejercicio fsico no supervisado Higiene del sueo Tratamiento farmacolgico: - Amitriptilina 10-50 mg/da, o ciclobenzaprina 10-30 mg/da - En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas, o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado)

I

Afectacin vital moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria)

II

Programa educacional Intervencin familiar Ejercicio fsico supervisado Tratamiento farmacolgico: Para control del dolor: - Amitriptilina 10-75 mg/da. Si no responde, se asocia con fluoxetina - En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400 mg/da - En caso de agudizacin del dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas y/o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) Para trastornos del sueo: ciclobenzaprina 10-30 mg/da, hidroxicina 25 mg, o zolpidem 10 mg/da, o zoplicona 7,5 mg/da. Para trastornos depresivos o de ansiedad: fluoxetina o paroxetina, 20 mg/da. Si la ansiedad no se controla: alprazolam 0,751,5 mg/da.

III

Afectacin vital Programa de tratamiento multidisciplinar: farmacolgico + severa rehabilitador + psicolgico + educacional y social (marcada interferencia con las actividades de la vida diaria)

Adaptado de McCain GA.a) Programas de modificacin del comportamiento, dirigidos a mejorar la funcionalidad de las tareas cotidianas. b) Entrenamiento en tcnicas de relajacin y bio-feedbak (electromiogrfico y electrodermal). c) Terapia cognitivo-conductual. Existen estudios que demuestran su eficacia, ayudando al paciente a conocer e integrar habilidades conductuales para combatir el dolor. contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clnica de la enfermedad.

IntroduccinLa artrosis se puede tambin denominar osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el trmino osteoartritis expresa el componente inflamatorio de la sinovial, que es de aparicin posterior. Esta patologa fue abordada ampliamente en el Semergen DoC Patologa osteoarticular. Edicomplet; 2006, por lo que se expondr exclusivamente en este captulo el manejo teraputico.

2. Artrosisltimas evidenciasExisten pocos estudios sobre enfermedades reumticas a nivel de Atencin Primaria en este pas. En el caso de la artrosis hemos de considerar el alto impacto econmico y social que representa y la relevancia creciente debido al envejecimiento poblacional. Clsicamente se ha otorgado mayor nfasis a la activacin directa del cartlago y del hueso subcondral y se ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy da sabemos que en las fases finales de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que

Manejo teraputicoObjetivos del tratamiento de la artrosisa) Objetivos reales del tratamiento: - Disminuir el dolor - Disminuir la incapacidad funcional - Retardar la progresin de la enfermedad b) Objetivos tericos e ideales: - Regeneracin del cartlago


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- Prevenir el remodelado del hueso subcondral - Prevenir la reaccin sinovial secundaria

Prioridades en el tratamiento de la artrosis1. Combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El tratamiento de la artrosis ha de combinar ambas medidas. No se concibe el tratamiento de la artrosis slo a base de frmacos, sin medidas de educacin, de ayuda tcnica o de modificacin de estilos de vida. 2. Tratamiento multidisciplinar. El tratamiento del dolor musculoesqueltico ha de ser multidisciplinar donde todos los sectores de asistencia sanitaria han de implicarse, desde los mdicos de primer nivel hasta las unidades de dolor, si es el caso, con la participacin de reumatlogos, enfermeros, psiclogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales 3. Tratamiento integral del paciente que abarca desde la actuacin sobre los factores de riesgo hasta la reinsercin laboral y social del enfermo con artrosis. 4. Tratamiento individualizado. No es lo mismo un paciente joven que un anciano ni una artrosis lumbar que, por ejemplo, una rizartrosis.

flexo-extensin y en piscinas e isomtricos en caso de afeccin de miembros inferiores. Los ejercicios programados han logrado disminucin de dolor, mejora de la calidad de vida, disminucin en el grado de ansiedad y reduccin del consumo de frmacos. La dieta y, por ende, la disminucin de peso ha evidenciado una menor incidencia en la artrosis de rodillas, caderas y manos.

Medidas farmacolgicas en el tratamiento de la artrosisEn la tabla 10 queda reflejado el tratamiento farmacolgico bsico de la artrosis. Dentro de los aspectos farmacolgicos, hasta ahora los ms importantes eran minimizar los sntomas de los pacientes con los analgsicos y antiinflamatorios tradicionales. La novedad es que ha aparecido una nueva familia de medicamentos, que pueden mejorar los sntomas de la artrosis, por mecanismo distinto y que podran, en teora, tambin, enlentecer su evolucin. Paracetamol y AINE Los estudios existentes han demostrado que los AINE son superiores al paracetamol en el alivio de dolor grave. Igualmente los pacientes prefieren a los AINE en cuestin de eficacia. No existe en la evidencia un AINE superior a otro, si bien la indometacina ha demostrado que favorece la destruccin articular. Una buena opcin sera el cido acetilsaliclico a dosis de 500 a 1.000 mg cada 6 u 8 horas junto a omeprazol. En caso de riesgo cardiovascular se puede utilizar cido acetilsaliclico y en caso de deterioro renal sera prioritario el uso de paracetamol. La utilizacin de los coxibs es una buena alternativa en pacientes mayores. Opioides Se pueden utilizar solos o asociados a

Medidas generales en el tratamiento de la artrosis1. Educacin al paciente. El apoyo psicolgico y las medidas educacionales sobre el paciente y familiares han demostrado su efectividad. Las actitudes del profesional han de ser positivas y aleccionadoras. El paciente ha de conocer su enfermedad en los aspectos fsico, mental y emocional, as como las posibilidades de mejora que puede tener. Es evidente que este apoyo condiciona una mejora funcional, una disminucin de sntomas y un menor consumo de frmacos y derivaciones a otros niveles asistenciales. 2. Ayudas tcnicas. Mtodos de descarga articular como ayuda con bastones, instrumentos de ayuda, calzado apropiado y otras tcnicas de apoyo y ergonoma articular. 3. Hbitos de vida. Medidas de higiene postural o escuelas de espalda. Realizacin de ejercicios fsicos acordes a su afeccin, no estrictos ni excesivos y basados sobre todo en tcnicas aerbicas, de

Tabla 10. Terapia farmacolgica en artrosis Frmacos sintomticos: De accin rpida Analgsicos:

Oral Tpico AINE: Oral Tpico De accin lenta (SYSADOAS): Sulfato de glucosamina Condrotn sulfato Diacerena Modificadores de la estructura (DMOAS): Frmacos de accin lenta Modificadores de los sntomas Modificadores de la enfermedad

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otros analgsicos. Su manejo ha sido abordado en la pgina 11 de este manual. SYSADOAS Son frmacos que han demostrado alivio sintomtico en artrosis sobre todo de miembros inferiores. Su accin es ms lenta, pero el efecto remanente persiste incluso dos meses tras la suspensin del tratamiento. El condroitn sulfato ha demostrado adems actividad antinflamatoria. El estudio GAIT, ensayo clnico realizado a 1.583 pacientes con proceso de rodilla durante 24 semanas y que ha sido recientemente publicado concluye que glucosamina y condroitn sulfato solos o combinados han demostrado ser eficaces en el subgrupo de pacientes con dolor de rodilla de moderado a grave, sin embargo no hay eficacia frente a placebo en la globalidad de pacientes con dolor de rodilla. Otros frmacos La utilizacin de analgsicos tpicos como la capsaicina ha demostrado su utilidad en artrosis de espalda y rodilla y en otras afecciones localizadas, al igual que los AINE tpicos.

cialistas y hospitalario), as como los indirectos (ej. bajas laborales) son bastante importantes. El manejo de esta patologa a veces no es el correcto. Disponemos de un amplsimo arsenal teraputico farmacolgico y no farmacolgico que no siempre estara indicado. Igualmente muchos de los procedimientos que se realizan cotidianamente no han demostrado su eficacia segn la evidencia disponible.

DiagnsticoEs eminentemente clnico y destinado a intentar descartar lumbalgias graves, que tan slo representan el 5% de todas. Los signos de alarma que haran sospechar lumbalgia grave vienen reflejados en la tabla 11. Clnicamente las lumbalgias inespecficas presentaran dolor en regin lumbar o gltea junto a contractura lumbar pararaqudea y de tipo mecnico. Hay que indagar sobre antecedentes similares, aspectos emocionales y relacin laboral entre otras cuestiones. Las pruebas analticas son negativas y en las lumbalgias sin sospecha de causa grave no estara indicada nunca la radiografa. La exploracin estribara en observacin de posibles posturas antilgicas y palpacin de apfisis espinosas, msculos paravertebrales y puntos de Valleix, junto a la exploracin de la movilidad, reflejos y sensibilidad junto a maniobra de Lasgue.

3. Lumbalgialtimas evidenciasExiste una diversa variabilidad clnica a la hora de acometer procedimientos diagnsticos y manejos teraputicos en los pacientes afectos de dolor lumbar. Igualmente se ha podido demostrar que en la prctica clnica, el manejo de la lumbalgia no suele apoyarse en los estudios realizados y en la evidencia cientfica disponible y suelen utilizarse procedimientos en su manejo que no han demostrado eficacia, olvidndonos de otros mtodos ms eficaces, seguros y eficientes.

Manejo teraputicoLa resolucin espontnea es lo comn y no estaran indicado reposo ni tratamiento agresivo o que no hayan demostrado su eficacia. La actividad normal desde el principio disminuye el proceso agudo y subagudo, la prescripcin analgsica servira como coadyudante, mientras que la ausencia en el trabajo aumenta considerablemente las posibilidades de cronificacin del dolor. El ejercicio y terapia multidisciplinar y conductual han demostrado su eficacia en lumbalgias subagudas. La versin espaola de la gua COST B 13 (gua de prctica clnica para la lumbal-

IntroduccinEl dolor de espalda constituye una de las consultas de mayor frecuencia en nuestra clnica, de hecho y refirindonos tan solo a lumbalgias, 8 de cada 10 personas han presentado algn tipo de lumbalgia. A partir de los 20 aos la prevalencia es de casi el 15%. Por otra parte, los costes directos relacionados con la atencin clnica (tanto en el primer nivel como a nivel de espe-

Tabla 11. Signos de alarma en pacientes con lumbalgia Drogas va parenteral Infeccin o fiebre. Presencia de adenopatas Dolor de gran intensidad, continuo y que no cede en reposo Alteracin de esfnteres Prdida de fuerzas en miembros inferiores. Alteracin motora de MMII Disnea, sudoracin Prdida de peso. Sndrome constitucional Traumatismo reciente Tumor, masa plvica Inmunosupresin


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gia inespecfica) desarrollada por diferentes expertos y con participacin de sociedades cientficas (SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SER, SERAM, etc.), Red Espaola de Investigado-res en Dolencias de Espalda, Centro Cochrane, Red Espaola de Medicina Basada en la Evidencia, etc. publicada recientemente (disponible en www.REIDE.org) pauta una serie de tratamientos recomendados y no recomendados y basados en la revisin de no menos de 1.000 estudios sobre lumbalgia inespecfica.

Opciones teraputicas recomendadas1. Estimular al paciente. Informacin positiva y tranquilizadora 2. No recomendacin de reposo en general. Bajas laborales muy limitadas 3. Educacin. Escuela de Espalda junto a prescripcin de ejercicios a partir de la segunda semana 4. Frmacos. Diversas opciones: - Paracetamol (650-1.000 mg/6 h) o paracetamol asociado a opioides menores - AINE pautado: cido acetilsaliclico de 500 a 1.000 mg cada 8 horas - Asociacin de miorrelajantes - Antidepresivos tricclicos a dosis bajas si fracaso anterior - Opiceos dbiles si fracaso anterior - Capsaicina en parches (durante al menos 3 semanas) 5. Intervencin neurorreflejoterpica tras quince das con dolor 6. Tratamiento cognitivo-conductual en lumbalgias con mal pronstico funcional 7. Rehabilitacin multidisciplinar 8. Neuroestimulacin percutnea (PENS)

Opciones teraputicas no recomendables o sin evidencia cientfica Frmacos: corticoides, gabapentina, AINE tpicos, antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, anti-TNF. Electroterapia: lser, onda corta, ultrasonidos, calor y TENS. Procedimientos fsicos: tracin, masajes, corss y fajas, acupuntura, manipulaciones vertebrales y reposo en cama. Infiltraciones incluyendo bloqueos nerviosos y ozonoterapia. Estimulacin y denervacin: rizolisis por radiofrecuencia. Ciruga no recomendada en lumbalgias inespecficas salvo en casos muy especficos de artrodesis en mbitos donde no exista tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio.

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Lectura recomendada Arboleya L, De la Figuera E, Garca MS, Aragn B. Tratamiento sintomtico de la artrosis. Patrn de utilizacin de AINE en los centros de salud espaoles. Revista Es-paola de Reumatologa 2002; 29:300-307. Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco FJ, Martn E, et al. Manual SER de la Artrosis. Madrid 2004. Batlle-Gualda E, Jovani V, Ivorra J, Pascual E. Las Enfermedades del Aparato Locomotor en Espaa. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev. Esp Reumatologa 1998;25:91-105. Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluacin de la utilizacin de los recursos sanitarios y de la repercusin socioeconmica de la artrosis de rodilla y de cadera. Presentacin de estudios preliminares. Revista Espaola de Reumatologa 2005;32(1):22-27. Blanco FJ, Carreira P, Martn E, Mulero J, et al. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Cap. 55, 56,57. Edit Mdica Panamericana. Madrid 2004. Blanco FJ, Fernndez JC, Galdo F. Artrosis. Revisiones clnico-teraputicas. Medicine, 2004. Blanco M, Candelas G, Molina M, Baares A, Jover JA. Caractersticas de la Incapacidad Temporal de origen msculo-esqueltico en la Comunidad de Madrid. Rev. Esp. Reumatologa 2000;27:48-53. Blanco W, Segu M. Fibromialgia y trastorno somatomorfe: existe un lmite definido?. SEMERGEN 2002;28(4):216-218. Collado A, Alijotas JB, Benito P, Alegre C, Romera M, Saudo I, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la fibromialgia en Catalua. Med Clin (Barc) 2002;118:745-749. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado: Fibromialgia.(En lnea)(Fecha de acceso: 28 de Marzo.2006); disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/ principal/documentos.asp?id=848 Documento del Grupo de Trabajo de Fibromialgia Subdireccin General de Programas y Servicios Sanitarios de la Direccin General de Planificacin Sanitaria. Gimnez S, Pulido FJ, Trigueros JA. Gua de buena prctica clnica en artrosis. OMC, Ministerio de Sanidad y Consumo. IM&C. Madrid 2004. Goldenberg L, BuRckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia. syndrome. JAMA 2004;292:2388-2395. Gua de prctica clnica en lumbalgia inespecfica (COST B 13, versin espaola). Disponible en URL: htttp//www.REIDE.org Martnez E, Gonzlez O, Crespo JM. Fibromialgia: definicin, aspectos clnicos, psicolgicos, psiquitricos y teraputicos. Salud Global Salud Mental Atencin Primaria 2003;(4):2-7. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24:11711178.


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Dolor psicosomtico

Dolor psicosomticoEnrique Zamorano Bayarri

Al final del espritu empieza el cuerpo. Pero al final del cuerpo empieza el espritu Paul Valry (1896-1946)

1. IntroduccinEl dolor es una de las razones habituales por las que se va al mdico y es una seal de alarma de que algo no va bien en nuestro cuerpo. Informa de que

existe una lesin que, tal vez, necesita atencin mdica para evitar su progresin. Pero el dolor es un fenmeno muy complejo en el que intervienen factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin tisular, presente o potencial o descrita en trminos de la misma. As pues, se considera el dolor como una experiencia subjetiva que va ms all de la mera transmisin de impulsos sensoriales. Por tanto, puede ser una experiencia emocional asociada a una lesin inexistente o, como dice Sternbach, El dolor es todo aquello que el enfermo dice que lo es. Es lo que el paciente describe y no lo que los dems piensan que debe ser. En trminos generales, el dolor puede clasificarse en somatgeno (orgnico), expli-

Tabla 11. Trastornos ms frecuentes Dolor en los trastornos somatomorfos: - Trastorno por dolor (dolor somatomorfo persistente) - Trastorno por somatizacin - Trastorno somatomorfo indiferenciado - Trastorno hipocondraco - Trastorno de conversin El dolor en otros trastornos psquicos (somatizacin facultativa): - Dolor en los trastornos depresivos - Dolor en los trastornos de ansiedad - Psicosis: esquizofrenia, psicosis secundarias a trastorno orgnico cerebral y en las diferentes formas de demencia Simulacin y trastorno facticio. Dolor en los sndromes funcionales complejos: - Fibromialgia - Fatiga crnica - Sndrome del intestino irritable Dolor crnico genuino con componente psicosomtico: preocupacin por el dolor, por su agravamiento y conducta patolgica al respecto.


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cable en trminos de mecanismos fisiolgicos, y psicgeno que aparece sin patologa orgnica suficiente para explicar el grado de dolor e incapacidad y que se supone relacionado principalmente con trastornos psicolgicos. No debe asegurarse que la causa de dolor es psicgena si no existe evidencia; si no se puede identificar un proceso orgnico y la alteracin psicolgica no es clara, el dolor debe ser etiquetado de idioptico. El trmino dolor psicosomtico hace referencia a que la mente influencia al cuerpo para producir dolor o exacerbarlo. En los individuos con dolor crnico, los factores orgnicos son insuficientes para explicar las quejas. Un tercio de los pacientes de las clnicas del dolor tienen morbilidad psiquitrica (Tyrer y cols., 1989), sin embargo parece que sta es ms una consecuencia del dolor crnico que un augurio de un estado doloroso. En la mayora de los casos, los pacientes con dolor presentan una patologa orgnica evidente, actual o pasada, en la que existen razones fisiolgicas para el dolor, y es raro que alguien tenga un dolor que surge simplemente de causas emocionales. Sin embargo, en algunos casos hay evidencia clnica de que existe un trastorno psicolgico, que es la principal causa del dolor y de la incapacidad, es decir, que el dolor es psicgeno, sin patologa orgnica identificable. En la terapia actual del dolor cada vez es ms aceptado que ningn proceso psicolgico puede tener lugar sin una correlacin somtica (y viceversa), por lo que no tiene mucho sentido la divisin entre las razones psicgenas y fisiolgicas del dolor crnico. En consecuencia, la terapia efectiva del dolor necesita un enfoque inter-

disciplinario e integrado, que considere tambin los aspectos psicolgicos y psicosociales. La ciencia mdica puede habernos enseado mucho sobre el funcionamiento del soma, pero an hay mucho ms por aprender sobre la psiquis, que hasta la fecha se ha mantenido como un territorio prcticamente inexplorado.

2. Clases de dolor psicosomticoDolor con rasgos no anatmicos asociado con el estrs y la somatizacinEsto es sugerido por una constelacin de sntomas, historia psicosocial, anormalidades objetivas limitadas o ausentes, detalles contradictorios obtenidos durante la historia y/o la exploracin, o hallazgos extraos en la exploracin fsica. El paciente puede estar muy centrado en unos pocos sntomas o en multitud de ellos. En principio se considera que las conductas asociadas son subconscientes o involuntarias. Los sntomas habitualmente incluyen diversos trastornos musculoesquelticos, como fibromialgia, cefaleas tensionales, o cervi-

Tabla 12. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno por dolor somatomorfo A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar, clnicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. Clasificacin: Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos (307.80): se cree que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno por somatizacin. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y enfermedad mdica (307.89): tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin anatmica se codifican en el eje III. Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica (no se considera un trastorno mental y se incluye aqu nicamente para facilitar el diagnstico diferencial). Especificar si es: - Agudo: duracin menor a 6 meses - Crnico: duracin igual o superior a 6 meses

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Dolor psicosomtico

calgias o dorsalgias crnicas. Los trastornos de conversin podan considerarse el ejemplo ms extremo.

Dolor con rasgos no anatmicos asociado con lesin fsica percibida y ampliacin de sntomasEstos sntomas a menudo son numerosos, contradictorios, contrarios a los principios fisiolgicos normales y/o desproporcionados a los hallazgos objetivos. Las conductas asociadas, en general, se considera que reflejan algn grado de engao consciente o simulacin. Las lesiones de tejidos blandos con esguinces o tirones son habituales, y a menudo existe un antecedente de accidentes y lesiones previas. Adems, estos sntomas tienden a ser ms crnicos y dramticos, particularmente si hay involucrado algn litigio o alguna otra forma de ganancia secundaria. Sin embargo, tambin pueden jugar un papel significativo la psicopatologa preexistente y formas ms oscuras de ganancia secundaria. Son ejemplos de este tipo de dolor los sntomas que pueden vincularse a hallazgos contradictorios en la exploracin fsica y a una historia sugestiva de una lesin relativamente menor, como cefaleas postraumticas crnicas, dolor cervical (latigazo cervical), dolor de espalda, o flojedad de una extremidad. El medio ms importante de identificar de forma fiable a los pacientes de esta categora, generalmente consiste en la observacin de las conductas espontneas

y su comparacin con los hallazgos de la exploracin fsica (a menudo los movimientos espontneos se realizan mucho mejor que durante la exploracin formal).

3. Trastornos ms frecuentesLos trastornos ms frecuentes aparecen reflejados en la tabla 11.

Dolor en los trastornos somatomorfosDe acuerdo con el DSM-IV, los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos psiquitricos cuya caracterstica comn es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental, y que causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo.

Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnstico del trastorno por somatizacin A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica, o provoca un significativo deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 1. Cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionado con, al menos, cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (por ejemplo, cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto, durante la menstruacin, el acto sexual o la miccin). 2. Dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos del dolor (por ejemplo, nuseas, distensin abdominal, vmitos (no durante le embarazo), diarrea o intolerancia a diferentes alimentos). 3. Un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (por ejemplo, indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculadora, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo). 4. Un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, ceguera, diplopa, sordera, sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo). C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos). 2. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos, o el deterioro social laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos de laboratorio. D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).


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Tabla 14. Dificultades de la evaluacin del paciente con dolor psicosomtico Por parte del mdico Aversin de los problemas que son inexplicables Problemas para reconocer los rasgos no anatmicos en la exploracin Temor a pasar por alto el diagnstico de una enfermedad orgnica subyacente Incomodidad o falta de familiaridad con las diversas opciones de tratamiento Agobio por la amplia gama de conductas dolorosas de los pacientes Por parte del paciente Reticencia a asociar sus problemas con los factores de estrs psicosocial Rechazo de cualquier forma de psicoterapia Bsqueda de una relacin de dependencia, que conlleva una incapacidad a largo plazo y la necesidad de continua asistencia viduo encuentra estresantes, como una lesin dolorosa. Aunque no rena necesariamente los criterios del DSM (tabla 12) para trastorno por dolor somatomorfo, se ha visto que la somatizacin se asocia con un mayor riesgo de desarrollar dolor crnico y mayor utilizacin de los servicios de salud en los pacientes con dolor agudo y peores resultados del tratamiento en los pacientes con dolor crnico (tabla 13).

En los pacientes con dolor crnico, el trastorno por dolor quizs sea el diagnstico psiquitrico ms frecuente. Otros trastornos somatomorfos que pueden diagnosticarse son el trastorno de somatizacin, el trastorno de conversin y la hipocondra.

SomatizacinParece que existe un grupo de pacientes con dolor crnico que muestran una tendencia constante a sufrir y comunicar malestar emocional en forma de sntomas somticos. Este sndrome, cuyo extremo ms grave son los trastornos somatomorfos, se llama somatizacin. La somatizacin implica la focalizacin de la atencin en los estmulos internos y la negacin de las dificultades psicolgicas o interpersonales, lo que da lugar a una mayor tendencia a explicar sntomas somticos, muchos de los cuales no pueden ser explicados mdicamente. Main y cols., usan el trmino malestar somtico para resaltar la funcin de la somatizacin como un medio alternativo de comunicar el malestar emocional. Aunque la somatizacin es un fenmeno extendido en la poblacin con dolor crnico, quizs porque el sealamiento de sntomas somticos se ve como una ruta ms apropiada para pedir la ayuda de un mdico, parece que hay un subconjunto de esta poblacin en la que este proceso est amplificado. Para estos pacientes, la somatizacin se considera un rasgo estable (ditesis) que se activa en respuesta a situaciones y acontecimientos que el indi-

Dolor crnico y depresinLos estados depresivos incluyen muchas veces sntomas fsicos que algunos pacientes, y a veces tambin el mdico, malinterpretan como secundarios a enfermedades somticas. La depresin enmascarada es aqulla en la que los sntomas fsicos constituyen la queja principal, pero los pacientes presentan sntomas emocionales evidentes. Una de las manifestaciones somticas ms frecuentes de la depresin enmascarada es el dolor. ste es poco especfico, generalmente refractario al tratamiento habitual y con tendencia a cronificarse, pero que desaparece al tratar la depresin. Los dolores ms frecuentes son los de cabeza (de localizacin e intensidad variable, asociados a veces con dolores de la

Tabla 15. Historia clnica general 1) Datos sociolaborales: edad y sexo, ocupacin, nivel educativo y econmico 2) Hbitos higinico-dietticos: dieta, actividad fsica y de ocio, sueo, sexualidad, consumo de frmacos, hbitos txicos 3) Antecedentes familiares y personales: 1. Antecedentes familiares: patologa dolorosa, psicopatologa, abusos 2. Medio familiar (desestructurado) 3. Antecedentes personales mdicos: - enfermedades relacionadas con el estrs: fibromialgia, cefaleas, depresin... - alergias y reacciones adversas o intolerancias a mltiples frmacos - hospitalizacin(es) con diagnstico negativo (por ejemplo, por dolor torcico) - abusos durante la infancia y/o la edad adulta 4. Antecedentes sociales: acontecimientos vitales 4) Evaluacin de la personalidad: extroversin, estabilidad emocional, etc. 5) Evaluacin psicopatolgica: ansiedad/depresin

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Dolor psicosomtico

Tabla 16. Escala de Madison para valorar los componentes psicgenos del dolor Multiplicity (multiplicidad): dolor en ms de un lugar o de ms de un tipo. Authenticity (autenticidad): ms inters en mostrar la realidad del dolor que en su cura. Denial (negacin): negacin radical de cualquier alteracin emocional. Afirmacin de una armona o equilibrio psquico exagerado o sospechoso. Interpersonal relationship (relacin interpersonal): variacin del dolor en funcin de las relaciones interpersonales. Singularity (singularidad): dolor de singularidad u originalidad exagerada. Only you (slo t): idealizacin del mdico como nico capaz de curar el dolor. Nothing helps, no change (nada ayuda, no hay cambios): a pesar de todos los tratamientos, el dolor permanece estable de manera antinatural. zona facial), seguidos por los de espalda, musculoesquelticos (en brazos y piernas) y torcicos. En los nios son tpicos los dolores abdominales.

Caractersticas del paciente asociadas con psicopatologaEl diagnstico del dolor psicosomtico puede ser difcil. Debe ser un diagnstico positivo y no slo por exclusin. Ciertos rasgos y conductas de los pacientes pueden evidenciar que el dolor es en gran parte no anatmico o psicgeno, o pueden correlacionarse de manera lgica e intuitiva con un cierto grado de psicopatologa subyacente. Estos rasgos pueden ser predictores del resultado del tratamiento. Las caractersticas especficas de los pacientes con somatizacin son (tabla 16): - Presentacin de dolor en ms de un lugar o de ms de un tipo (multiplicity). - Necesidad de reconocimiento de la autenticidad del dolor (authenticity). - Negacin de los problemas psquicos al margen de los que le causa el dolor y de los factores emocionales implicados (denial) y dificultad para expresarlos. - Gran variacin del dolor y de su expresividad en funcin de las relaciones interpersonales (interpersonal relationship), que suelen estar deterioradas. Frecuentemente, este deterioro tambin se hace patente en el mbito sociolaboral. - Conductas de dolor anormal, de forma que el paciente suele referirse a su dolor como dramtico, poco especfico y singular (singularity), peculiar y de difcil diagnstico para el mdico (por ejemplo, pinchazos calientes y penetrantes). - Peculiares sentimientos hacia el mdico, al que idealiza y otorga la exclusividad de la posible cura (only you), resistindose a ser derivado a salud mental. - Ineficacia del tratamiento analgsico (nothing helps). La exploracin de estos componentes psicolgicos del dolor se ha sistematizado en la

Dolor crnico y trastornos de ansiedadAlgunos estudios han documentado ndices altos de trastornos de ansiedad en los pacientes con dolor crnico. Los trastornos de ansiedad son el trastorno de angustia, la agorafobia, la fobia especfica, fobia social, el trastorno de estrs postraumtico, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada. Parece que el trastorno de angustia y el de ansiedad generalizada son los que se diagnostican con ms frecuencia. El trastorno adaptativo con nimo ansioso tambin es frecuente.

4. Evaluacin del pacienteEstablecer compenetracin y confianzaEl dolor es una queja muy comn en cualquier consulta mdica, pero la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con dolor crnico, a menudo son difciles e incluso frustrantes. Las probables causas se enumeran en la tabla 14. Por ello, el primer paso de la entrevista consiste en superar su actitud defensiva, desarrollando una buena compenetracin y tratando de hacer del paciente un aliado en vez de un adversario. Esto se consigue proporcionando empata, validacin y sincero reconocimiento de que los sntomas son reales. Despus de una cuidadosa evaluacin se ha de tranquilizar al paciente, poniendo de relieve la asociacin del dolor con algn factor psicosocial evidentemente estresante. De este modo se reduce la necesidad del paciente de centrarse en los sntomas y de explicarlos todos, permitindole ganar percepcin de lo que los sntomas representan en realidad. As la propia relacin puede desempear un efecto teraputico importante a largo plazo.

Historia clnica generalDebe realizarse una historia formal del paciente en la que se recogern los datos que figuran en la tabla 15.

Caractersticas del dolorVer algoritmo de la pgina 9.


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Escala de Madison, cuyo nombre es un acrnimo a partir de los aspectos explorados. Cada tem se punta con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante), 4 (grave). La suma de 15 o ms puntos sugiere un importante componente psicolgico en el dolor.

Exploracin fsicaMuestra rasgos no anatmicos. Los rasgos no anatmicos son aqullos que no se ajustan a los principios o vas fisiolgicas normales. Son habituales

Dolor Complet Semergen

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