DOLOR DIFÍCIL. ANALGÉSICOS ADYUVANTES Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación...

DOLOR DIFÍCIL.DOLOR DIFÍCIL.ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS ADYUVANTESADYUVANTES

Vicente J. de LuisUnidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José

OHSJD (Cuatro Vientos/Madrid)

DOLOR DIFÍCIL (I)DOLOR DIFÍCIL (I)

¿QUÉ ES UN DOLOR DIFÍCIL?¿QUÉ ES UN DOLOR DIFÍCIL?

DOLOR DIFÍCIL (II)DOLOR DIFÍCIL (II)

Aquel que no responde a los Aquel que no responde a los tratamientos analgésicos tratamientos analgésicos habitualeshabituales

– por falta de respuesta por falta de respuesta

analgésica;analgésica;

– por toxicidad farmacológica por toxicidad farmacológica

asociada.asociada.

DOLOR DIFÍCIL (III)DOLOR DIFÍCIL (III)““Dolor que no se logra aliviar sin Dolor que no se logra aliviar sin

una intervención terapéutica una intervención terapéutica intensiva, con riesgo potencial de intensiva, con riesgo potencial de efectos secundarios importantes y efectos secundarios importantes y

que precisan una intervención que precisan una intervención integral (medidas farmacológicas, integral (medidas farmacológicas, no farmacológicas y psicológicas)”.no farmacológicas y psicológicas)”.

Punto de corte para dolor aceptable: EVA Punto de corte para dolor aceptable: EVA = 3= 3

DOLORTOTAL

Aspectos sociales(burocracia, familia, amigos)

Aspectoseconómicos

Aspectos físicos(tipo de dolor, otros síntomas)

Aspectos emocionales(depresión, ansiedad, obsesión,

desamores, percepción de indiferencia afectiva...)

Aspectos espirituales(o búsquedade sentido)

DOLOR DIFÍCIL (IV):DOLOR DIFÍCIL (IV):

Dolores Dolores pseudorresistentes a pseudorresistentes a

opioidesopioidesDolores etiquetados como Dolores etiquetados como rebeldes a opioides sin serlo:rebeldes a opioides sin serlo:

– InfradosificaciónInfradosificación

– Necesidades Necesidades psicosocioespirituales (opioid-psicosocioespirituales (opioid-irrelevant pain)irrelevant pain)

DOLOR DIFÍCIL (V):DOLOR DIFÍCIL (V):

Dolores semirresistentes Dolores semirresistentes a opioidesa opioides

• Metástasis óseasMetástasis óseas

• Compresión nerviosaCompresión nerviosa

• Aumento de la presión Aumento de la presión intracranealintracraneal

DOLOR DIFÍCIL (VI):DOLOR DIFÍCIL (VI):

Dolores resistentes a Dolores resistentes a opioidesopioides

• Dolor incidentalDolor incidental

• Espasmo muscularEspasmo muscular

• Dolor simpáticoDolor simpático

•Dolor neuropáticoDolor neuropático

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico (I)para el dolor oncológico (I)

www.palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/ESS.pdfwww.palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/ESS.pdf

A. Mecanismo del dolorA. Mecanismo del dolor

B. Características del dolorB. Características del dolor

C. Exposición previa a opioidesC. Exposición previa a opioides

D. Función cognitivaD. Función cognitiva

E. Distrés psicológicoE. Distrés psicológico

F. Tolerancia a opioidesF. Tolerancia a opioides

G. Historia previa de adicción a drogas o G. Historia previa de adicción a drogas o alcoholalcohol

Sistema de clasificación de Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor Edmonton para el dolor

oncológico (II)oncológico (II)

FACTORES DE MAL PRONÓSTICOFACTORES DE MAL PRONÓSTICO

A3 Dolor neuropático puroA3 Dolor neuropático puro

B2 Dolor secundario (incidental)B2 Dolor secundario (incidental)

E2 Distrés psicológico importanteE2 Distrés psicológico importante

F2 Tolerancia a opioides > 50% dosis inicial / F2 Tolerancia a opioides > 50% dosis inicial / díadía

G2 Historia previa de adicción a drogas o G2 Historia previa de adicción a drogas o alcoholalcohol

Sistema de clasificación de Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor Edmonton para el dolor

oncológico (III)oncológico (III)

PRONÓSTICO DE CONTROL DEL DOLORPRONÓSTICO DE CONTROL DEL DOLOR

• Si no existe ningún factor de mal Si no existe ningún factor de mal

pronóstico: 85% pacientes responde al tto. pronóstico: 85% pacientes responde al tto.

analgésico estándar.analgésico estándar.

• Si existe uno o más factores de mal Si existe uno o más factores de mal

pronóstico: 55% pacientes responde al tto. pronóstico: 55% pacientes responde al tto.

analgésico.analgésico.

Factores predictivos de dolor Factores predictivos de dolor difícil (Mercadante)difícil (Mercadante)

• Dolor incidentalDolor incidental

• Falta de respuesta a un Falta de respuesta a un tratamiento secuencial de AINE y tratamiento secuencial de AINE y posteriormente morfina durante posteriormente morfina durante una semana.una semana.

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (I)para el dolor oncológico revisado (I)

Fainsinger et al. Fainsinger et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29:224-237.

A. Mecanismo del dolorA. Mecanismo del dolor

B. Presencia o no de dolor incidentalB. Presencia o no de dolor incidental

C. Distrés psicológico y conducta C. Distrés psicológico y conducta adictivaadictiva

D. Función cognitivaD. Función cognitiva

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (II)para el dolor oncológico revisado (II)


Mecanismo del dolor

• No – No hay síndrome doloroso

• Nc – Cualquier combinación nociceptiva de dolor

visceral y/ o dolor óseo y de partes blandas

• Ne – Síndrome de dolor neuropático con o sin

cualquier combinación de dolor nociceptivo

• Nx – Insuficiente información para clasificar el

síndrome doloroso

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (III)para el dolor oncológico revisado (III)


Dolor incidental

• I – Dolor incidental presente

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (IV)para el dolor oncológico revisado (IV)


Distrés psicológico y conducta adictiva

• Po – No están presentes distrés psicológico ni conducta adictiva

• Pp – Distrés psicológico presente

• Pa – Conducta adictiva presente

• Ppa – Distrés psicológico y conducta adictiva presentes

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (V)para el dolor oncológico revisado (V)


Función cognitiva

• Cn – Capacidad de proporcionar una historia de dolor pasado y presente sin limitaciones

• Ci – Suficiente limitación como para afectar la capacidad del paciente para proporcionar una historia adecuada de dolor presente y/o pasado

• Cu – Paciente incapaz de proporcionar una historia de dolor presente o pasado

Sistema de clasificación de Edmonton Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (VI):para el dolor oncológico revisado (VI):

Tiempo hasta alcanzar control estable del Tiempo hasta alcanzar control estable del dolordolor•Edad (años) : >60 5 días

<60 9 días

•Mecanismo de dolor: Nc 5 días

Nx 8 días

Ne 16 días

•Dolor incidental: Ausente 5 días

I 11 días

• Distrés Psic. y adicción: Po 5 días

Pa 7 días

Pp 10 días

Ppa 12 días

•Función cognitiva: Cn 6 días

Ci 4 días

Cu 6 días

DOLOR DIFÍCIL (VII):DOLOR DIFÍCIL (VII):Factores que afectan la Factores que afectan la

respuesta a los opioides (I)respuesta a los opioides (I)

• Mecanismo de dolor, vehiculado Mecanismo de dolor, vehiculado por distintas vías (p.e dolor por distintas vías (p.e dolor neuropático y dolor incidental)neuropático y dolor incidental)

• Tolerancia cruzada incompleta Tolerancia cruzada incompleta entre los distintos opioides (mediada entre los distintos opioides (mediada por distintos subtipos de receptores; por distintos subtipos de receptores; p.e 8 tipos de receptores µ).p.e 8 tipos de receptores µ).

DOLOR DIFÍCIL (VIII):DOLOR DIFÍCIL (VIII):Factores que afectan la Factores que afectan la

respuesta a los opioides (II)respuesta a los opioides (II)

•Toxicidad tardía a los opioides Toxicidad tardía a los opioides (condicionada por metabolitos (condicionada por metabolitos activos).activos).

•Factores genéticos: Mutación en Factores genéticos: Mutación en gen A118Ggen A118G

– Disminuye efectos M6GDisminuye efectos M6G

– 4% portadores: precisan dosis 2,5 veces 4% portadores: precisan dosis 2,5 veces mayoresmayores

DOLOR DIFÍCIL (IX):DOLOR DIFÍCIL (IX):Factores que afectan la Factores que afectan la

respuesta a los opioides (III)respuesta a los opioides (III)

•Espectro diferencial de los distintos Espectro diferencial de los distintos opioides:opioides:

–Metadona: agonista µ, Metadona: agonista µ, δδ; antagonista ; antagonista NMDA.NMDA.

–Morfina: agonista µ, Morfina: agonista µ, δδ

–Oxicodona: agonista Oxicodona: agonista κκ

–Tramadol: agonista Tramadol: agonista µµ; ISRNS; ISRNS

DOLOR DIFÍCIL (X):DOLOR DIFÍCIL (X):

Métodos para optimizar Métodos para optimizar la la respuesta a los opioidesrespuesta a los opioides

• Revisar el tipo de dolor. Revisar el tipo de dolor.

• Uso de adyuvantes.Uso de adyuvantes.

• Corregir alteraciones bioquímicas y Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del paciente.estado de hidratación del paciente.

• Cambio de la vía de administración.Cambio de la vía de administración.

• Cambio de opioide.Cambio de opioide.

DEFINICIÓN: Dolor que aparece en una DEFINICIÓN: Dolor que aparece en una zona sin lesión tisular aparente y se zona sin lesión tisular aparente y se debe a un daño neurológico (central debe a un daño neurológico (central o periférico).o periférico).

Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S. Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S. Analysis and treatment of different types of neuropathic Analysis and treatment of different types of neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Management 2003; 26: cancer pain. J Pain Symptom Management 2003; 26: 1123-11311123-1131

DOLOR NEUROPÁTICO: DOLOR NEUROPÁTICO: DefiniciónDefinición

• Tipo I: Urente continuo, que se describe Tipo I: Urente continuo, que se describe como sensación de quemadura. como sensación de quemadura. Intensidad variable.Intensidad variable.

• Tipo II: Paroxístico lancinante, que se Tipo II: Paroxístico lancinante, que se describe como una sensación de describe como una sensación de descarga eléctrica que suele seguir un descarga eléctrica que suele seguir un trayecto nervioso. Gran intensidad.trayecto nervioso. Gran intensidad.

DOLOR NEUROPÁTICO: DOLOR NEUROPÁTICO: Clasificación clínicaClasificación clínica

• Hiperactividad espontáneaHiperactividad espontánea

• Generación de impulsos ectópicosGeneración de impulsos ectópicos

• Presencia de estímulos aberrantesPresencia de estímulos aberrantes

• Pérdida de la inhibiciónPérdida de la inhibición

• Activación simpáticaActivación simpática

• Disfunción del nervo-nervorumDisfunción del nervo-nervorum

• Descarga cortical focal y del espasmo muscular Descarga cortical focal y del espasmo muscular reflejoreflejo

DOLOR NEUROPÁTICO: DOLOR NEUROPÁTICO: Posibles mecanismosPosibles mecanismos

• Alodinia:Alodinia:

Un estímulo normalmente no doloroso evoca una sensación dolorosa.Un estímulo normalmente no doloroso evoca una sensación dolorosa.

• Hiperalgesia:Hiperalgesia:

Un estímulo normalmente doloroso evoca una sensación dolorosa más Un estímulo normalmente doloroso evoca una sensación dolorosa más intensa.intensa.

• Distribución somatosensorial:Distribución somatosensorial:– RadicularRadicular

– Polirradicular o de plexoPolirradicular o de plexo

– De vía centralDe vía central

• Causalgia (afectación SNA):Causalgia (afectación SNA):

ΔΔ Tª, vasoconstricción periférica, sudoración, reacciones pilomotoras. Tª, vasoconstricción periférica, sudoración, reacciones pilomotoras.

DOLOR NEUROPÁTICO: DOLOR NEUROPÁTICO: Características clínicasCaracterísticas clínicas

DEFINICIÓN: exacerbación transitoria del DEFINICIÓN: exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable.dolor persistente estable.

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

• Incidental Incidental

• Idiopático/espontáneo Idiopático/espontáneo

• Fallo por final de dosisFallo por final de dosis

DOLOR IRRUPTIVO: DOLOR IRRUPTIVO: Definición y clasificaciónDefinición y clasificación

2. Dolor

Persistente

Medicación de base1. Dolor Irruptivo

Tiempo

Componentes del Dolor Componentes del Dolor Crónico OncológicoCrónico Oncológico

Características del Dolor Características del Dolor IrruptivoIrruptivo

• Intensidad Moderada a severaIntensidad Moderada a severa

• Aparición Rápida (< 3 minutos en el 43% Aparición Rápida (< 3 minutos en el 43% de los pacientes)de los pacientes)

• Duración Relativamente cortaDuración Relativamente corta

• Frecuencia: 1- 4 episodios por díaFrecuencia: 1- 4 episodios por día

Problemática del tratamiento del Problemática del tratamiento del Dolor IrruptivoDolor Irruptivo

Tratamiento actual del Dolor IrruptivoMedicación de

base

Sobremedicación

Dolor persistente

Tiempo

Tratamiento Ideal de los dos Tratamiento Ideal de los dos Componentes del Dolor del Componentes del Dolor del CáncerCáncer

2 Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo

1 Medicación de base

Sobremedicación

Dolor persistente

Tiempo

Medicación Ideal para el Medicación Ideal para el Dolor IrruptivoDolor Irruptivo

• Respuesta RápidaRespuesta Rápida

• Duración del efecto cortaDuración del efecto corta

• Mínimos efectos secundariosMínimos efectos secundarios

• No invasiva, fácil de usarNo invasiva, fácil de usar

• Coste-efectivoCoste-efectivo

Guía clínica del tratamiento del Guía clínica del tratamiento del dolor en el paciente con cáncer dolor en el paciente con cáncer

basada en la evidenciabasada en la evidencia

Control of pain in adults with Control of pain in adults with cancer.cancer.

SIGNSIGN

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Noviembre 2008Noviembre 2008

www.sign.ac.ukwww.sign.ac.uk


basada en la evidencia: basada en la evidencia: OPIOIDESOPIOIDES

•Ningún dolor es a priori no Ningún dolor es a priori no respondedor a opioides (Ib).respondedor a opioides (Ib).

• “ “Todos los pacientes con dolor Todos los pacientes con dolor oncológico moderado a severo, oncológico moderado a severo, independientemente de la etiología, independientemente de la etiología, deberían recibir al menos un intento de deberían recibir al menos un intento de analgesia con opioides”.analgesia con opioides”.


basada en la evidencia: basada en la evidencia: ADYUVANTES (I)ADYUVANTES (I)

•Los ADT son efectivos en el alivio del Los ADT son efectivos en el alivio del dolor en los diferentes síndromes de dolor dolor en los diferentes síndromes de dolor neuropático, no existiendo diferencias neuropático, no existiendo diferencias entre los distintos fármacos del grupo (Ib).entre los distintos fármacos del grupo (Ib).

•Carbamacepina, fenitoina y gabapentina Carbamacepina, fenitoina y gabapentina son efectivos en el tratamiento del dolor son efectivos en el tratamiento del dolor neuropático no maligno (Ib).neuropático no maligno (Ib).


basada en la evidencia: basada en la evidencia: ADYUVANTES (II)ADYUVANTES (II)

•La gabapentina ha demostrado su La gabapentina ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados eficacia en ensayos clínicos controlados (Ia).(Ia).

•““Se debería ensayar el uso de ADT y/o Se debería ensayar el uso de ADT y/o anticonvulsivantes en pacientes con dolor anticonvulsivantes en pacientes con dolor neuropático”.neuropático”.

• Falta de evidencia en ISRS, excepto Falta de evidencia en ISRS, excepto venlafaxina.venlafaxina.

MEDICACIÓN MEDICACIÓN ANALGÉSICA ANALGÉSICA ADYUVANTEADYUVANTE

1.1. DEFINICIONES.DEFINICIONES.

2.2. TIPOS DE ANALGÉSICOS ADYUVANTES.TIPOS DE ANALGÉSICOS ADYUVANTES.

3.3. CONSIDERACIONES PREVIAS.CONSIDERACIONES PREVIAS.

4.4. INDICACIONES.INDICACIONES.

5.5. DESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS.DESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS.

6.6. CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

Fármacos adyuvantes: Fármacos adyuvantes: definicionesdefiniciones

• CoanalgésicosCoanalgésicos– Fármacos con acción analgésica demostrada, Fármacos con acción analgésica demostrada,

pero con indicación diferente. Por ejemplo: pero con indicación diferente. Por ejemplo: antidepresivos.antidepresivos.

• CoadyuvantesCoadyuvantes– Principios activos sin capacidad analgésica Principios activos sin capacidad analgésica

propia, pero susceptibles de modificar los propia, pero susceptibles de modificar los factores que pueden aumentar el umbral del factores que pueden aumentar el umbral del dolor o tratar los síntomas que lo acompañan. dolor o tratar los síntomas que lo acompañan. Por ejemplo: hipnóticos, ansiolíticos... Por ejemplo: hipnóticos, ansiolíticos...

Grupos de analgésicos Grupos de analgésicos adyuvantesadyuvantes

(Lussier y Portenoy, 2005. Oxford Textbook of Palliative Medicine)(Lussier y Portenoy, 2005. Oxford Textbook of Palliative Medicine)

• AntidepresivosAntidepresivos

• AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

• Anestésicos localesAnestésicos locales

• NeurolépticosNeurolépticos

• Agonistas Agonistas -2 -2 adrenérgicosadrenérgicos

• CorticoidesCorticoides

• Agonistas GABAAgonistas GABA

• SimpatolíticosSimpatolíticos

• Inhibidores recept. Inhibidores recept. NMDANMDA

• Inhibidores Inhibidores osteoclásticososteoclásticos

• RadiofármacosRadiofármacos

• Relajantes muscularesRelajantes musculares

• BenzodiacepinasBenzodiacepinas

Fármacos adyuvantes: Fármacos adyuvantes: consideraciones previas (I)consideraciones previas (I)

• Antes de seleccionar un fármaco, Antes de seleccionar un fármaco, realizar una evaluación sistemática realizar una evaluación sistemática del dolor (y del paciente).del dolor (y del paciente).

• Los analgésicos adyuvantes, como Los analgésicos adyuvantes, como grupo, son menos eficaces que los grupo, son menos eficaces que los opioides. Es preciso optimizar el opioides. Es preciso optimizar el uso de los opioides antes de iniciar uso de los opioides antes de iniciar el tratamiento con adyuvantes.el tratamiento con adyuvantes.

Fármacos adyuvantes: Fármacos adyuvantes: consideraciones previas (II)consideraciones previas (II)

• Existen pocos estudios controlados Existen pocos estudios controlados acerca del uso de analgésicos acerca del uso de analgésicos adyuvantes en Cuidados Paliativos: adyuvantes en Cuidados Paliativos: ¡Precaución!¡Precaución!

• Hay una gran variabilidad interindividual Hay una gran variabilidad interindividual e intraindividual en la respuesta a los e intraindividual en la respuesta a los analgésicos adyuvantes.analgésicos adyuvantes.

• Tener en cuenta los riesgos de la Tener en cuenta los riesgos de la polifarmacia.polifarmacia.

Fármacos adyuvantes: Fármacos adyuvantes: IndicacionesIndicaciones

1.1. Incrementar el alivio de ciertos tipos de Incrementar el alivio de ciertos tipos de dolor, de acuerdo con la fisiopatogenia del dolor, de acuerdo con la fisiopatogenia del mismo.mismo.

(P.e. carbamacepina en dolor neuropático)(P.e. carbamacepina en dolor neuropático)

2.2. Reducir las dosis de otros analgésicos y, por Reducir las dosis de otros analgésicos y, por tanto, disminuir sus efectos adversos.tanto, disminuir sus efectos adversos.

(P.e. AINE y opioides)(P.e. AINE y opioides)

3.3. Tratar las alteraciones psicológicas y de otro Tratar las alteraciones psicológicas y de otro tipo que acompañan al dolor.tipo que acompañan al dolor.

(P.e. benzodiacepinas e insomnio)(P.e. benzodiacepinas e insomnio)

Fármacos adyuvantes: Fármacos adyuvantes: descripcióndescripción

• ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

• ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

• CORTICOIDESCORTICOIDES

• ANESTÉSICOSANESTÉSICOS

• BACLOFENOBACLOFENO

• KETAMINAKETAMINA

REVISAR dolor REVISAR dolor neuropáticoneuropático

• Revisión Cochrane 2007Revisión Cochrane 2007

• Finnerup, McQuay. Pain 2005Finnerup, McQuay. Pain 2005– Antidepresivos: 1º venlafaxina o Antidepresivos: 1º venlafaxina o

duloxetinaduloxetina

Antidepresivos:Antidepresivos:mecanismo de acciónmecanismo de acción

• El efecto analgésico es independiente del El efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo, aparece más efecto antidepresivo, aparece más rápidamente y precisa dosis menores. rápidamente y precisa dosis menores.

• Potenciación de dos vías descendentes Potenciación de dos vías descendentes inhibitorias (una noradrenérgica y otra inhibitorias (una noradrenérgica y otra serotoninérgica), mediada por el bloqueo serotoninérgica), mediada por el bloqueo de la recaptación a nivel presináptico.de la recaptación a nivel presináptico.

• Potencian la analgesia de los opioides por Potencian la analgesia de los opioides por un mecanismo serotoninérgico cerebral.un mecanismo serotoninérgico cerebral.

Antidepresivos:Antidepresivos:efectos secundariosefectos secundarios

• Efectos anticolinérgicos: Efectos anticolinérgicos: boca secaboca seca, , estreñimientoestreñimiento, retención urinaria, , retención urinaria, íleo paralítico.íleo paralítico.

• Efectos neurológicos: Efectos neurológicos: SedaciónSedación, , temblor.temblor.

• Efecto cardiovasculares: Efecto cardiovasculares: hipotensiónhipotensión, palpitaciones, , palpitaciones, taquicardia.taquicardia.

Antidepresivos:Antidepresivos:indicacionesindicaciones

• Dolor neuropático (en especial, el Dolor neuropático (en especial, el disestésico continuo).disestésico continuo).

• Dolor complicado con depresión Dolor complicado con depresión y/o insomnio.y/o insomnio.

Antidepresivos:Antidepresivos:tipostipos

Tricíclicos (ADT) Heterocíclicos ISRS/ISRSN1.Amitriptilina (Tryptizol)2.Dotiepina (Prothiaden)3.Doxepina (Sinequan)4.Imipramina (Tofranil)5.Trimipramina (Surmontil)6.Lofepramina (Deftan)7.Nortriptilina (Martimil)

1.Amoxapina (Demolox)2.Trazodona (Deprax)3.Maprotilina (Ludiomil)4.Mianserina (Lantanon)5.Mirtazapina (Rexer)

1.Citalopram (Prisdal)2.Fluoxetina (Prozac)3.Fluvoxamina (Dumirox)4.Nefazodona (Rulivan)5.Paroxetina (Seroxat)6.Sertralina (Besitrán)7.Venlafaxina (Dobupal)8.Duloxetina (Cymbalta®)

IMAO: - Graves riesgos cardiovasculares.

- Interacciones farmacológicas y alimentarias constantes.

Antidepresivos:Antidepresivos:pautas de uso (I)pautas de uso (I)

• Todos los ADT actúan de la misma manera: no Todos los ADT actúan de la misma manera: no tiene sentido la rotación de fármacos.tiene sentido la rotación de fármacos.

• AmitriptilinaAmitriptilina (ADT): (ADT): Dosis inicio: 25 mg / noche.Dosis inicio: 25 mg / noche.

Incrementos de 25 mg / noche cada 3-7 días hasta 150 Incrementos de 25 mg / noche cada 3-7 días hasta 150 mg / día.mg / día.

• Los antidepresivos heterocíclicos y los ISRS tiene Los antidepresivos heterocíclicos y los ISRS tiene un efecto analgésico limitado (series cortas, en un efecto analgésico limitado (series cortas, en neuropatía diabética y algunos dolores neuropatía diabética y algunos dolores neuropáticos).neuropáticos).

Antidepresivos:Antidepresivos:pautas de uso (II)pautas de uso (II)

• Paroxetina: eficaz en prurito severo.Paroxetina: eficaz en prurito severo.

• Venlafaxina:Venlafaxina:– Mejora sofocos secundarios a Mejora sofocos secundarios a

castración hormonal (Ca próstata)castración hormonal (Ca próstata)

– Dosis inicio: 75 mg / díaDosis inicio: 75 mg / día

• Duloxetina:Duloxetina:– Dosis inicio: 30 mg / díaDosis inicio: 30 mg / día

Antidepresivos:Antidepresivos:NNTNNT

• Amitriptilina (150 mg): 3,1 (NNH 28)Amitriptilina (150 mg): 3,1 (NNH 28)

• Desipramina: 2,6Desipramina: 2,6

• Imipramina (150 mg): 2,7Imipramina (150 mg): 2,7

• Venlafaxina (225 mg): 5,2Venlafaxina (225 mg): 5,2

• Duloxetina: 5,5Duloxetina: 5,5

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Supresión de las descargas Supresión de las descargas espontáneas y la hiperexcitabilidad espontáneas y la hiperexcitabilidad neuronal (estabilización de la neuronal (estabilización de la neurona).neurona).

– Inhibición canales de sodioInhibición canales de sodio

– Bloqueo transmisión sinápticaBloqueo transmisión sináptica

– Inhibición entrada calcioInhibición entrada calcio

• Efecto facilitador sobre GABA.Efecto facilitador sobre GABA.

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Efectos secundariosEfectos secundarios

• Intolerancia gástrica (náusea y Intolerancia gástrica (náusea y vómitos).vómitos).

• Efectos neurológicos: sedación, Efectos neurológicos: sedación, ataxia y confusión.ataxia y confusión.

• Toxicidad medular Toxicidad medular (carbamacepina).(carbamacepina).

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:IndicacionesIndicaciones

• Dolor neuropático (en especial, el Dolor neuropático (en especial, el paroxístico lancinante).paroxístico lancinante).

““Alrededor del 30% de los pacientes que usan gabapentina por Alrededor del 30% de los pacientes que usan gabapentina por cualquier indicación experimenta un alivio del dolor > 50%”cualquier indicación experimenta un alivio del dolor > 50%”

Bennett M, Simpson KH. Gabapentin en the treatment of neuropathic pain. Palliative Medicine 2004; 18: 5-Bennett M, Simpson KH. Gabapentin en the treatment of neuropathic pain. Palliative Medicine 2004; 18: 5-1111

““Gabapentina y carbamazepina proporcionan buen control de dolor Gabapentina y carbamazepina proporcionan buen control de dolor en el 66% pacientes”en el 66% pacientes”

““Gabapentina muestra un efecto sinérgico con la morfina en el tto. Gabapentina muestra un efecto sinérgico con la morfina en el tto. del dolor neuropático”del dolor neuropático”

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Nuevos anticomicialesNuevos anticomiciales

PREGABALINA VIGABATRINAOXCARBACEPINA TIAGABINALAMOTRIGINA FELBAMATOGABAPENTINA TOPIRAMATO

Ventajas Inconvenientes-Mejor tolerados-Menos interacciones-Se pueden asociar-No requieren niveles plasmáticos-Baja unión a proteinas plasmáticas-Amplia ventana terapéutica

-Faltan estudios randomizados-Faltan estudios de efectividad a largo plazo.

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Pautas de usoPautas de uso

Fármaco Dosis inicial Incrementar Dosis efectiva diaria

Carbamacepina (Tegretol)

100 mg /12 h 100 mg / 3 días 400-800 mg

Ac. valproico (Depakine)

200 mg / noche 200 mg / 3 días 800-2000 mg

Clonazepam (Rivotril)

0,5 mg / noche 0,5 mg / 3 días 2-4 mg

Gabapentina (Neurontin)

100 mg / 8 h 300 mg / 3 días 900-1800 mg

Topiramato(Topamax®)

25 mg / noche 25 mg / semana 200 mg

Pregabalina (Lyrica)

75 mg / noche 75 mg / 3 días 75-300 mg

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:NNTNNT

• Carbamazepina: 2,3Carbamazepina: 2,3

• Gabapentina: 3,8Gabapentina: 3,8

• Fenitoína: 2,1Fenitoína: 2,1

Corticoides:Corticoides:Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Inhiben la producción de Inhiben la producción de prostaglandinas.prostaglandinas.

• Probable acción central (efecto Probable acción central (efecto sobre el ánimo, la emesis y el sobre el ánimo, la emesis y el apetito).apetito).

• Efecto antitumoral (tumores Efecto antitumoral (tumores hematológicos y tumores sólidos hematológicos y tumores sólidos hormonosensibles).hormonosensibles).

Corticoides:Corticoides:Efectos SecundariosEfectos SecundariosÓRGANO EFECTO

Piel Atrofia, estrías rojo vinosas

Tejido graso Obesidad faciotroncular, HTA

Ap. circulatorio Edemas, fragilidad capilar

Sangre Policitemia, neutrofilia, linfopenia, eosinopenia

Sist. inmunitario Inmunosupresión, linfopenia

Músculo Atrofia muscular, fuerza en cinturas esc. / pelv.

Hueso Osteoporosis, Fracturas patológicas

SNC Ansiedad, insomnio, psicosis, depresión, delirios

Ojo Glaucoma, cataratas

Ap. Digestivo Gastritis, ulcus duodenal

Metabolismo Hiperglucemia, hipopotasemia, alcalosis metab.

Corticoides:Corticoides:IndicacionesIndicaciones

Indicaciones analgésicas Indicaciones generales

1. HTic2. Compresión nerviosa3. Compresión espinal4. Dolor óseo5. Hepatomegalia6. Infiltración tejidos

blandos7. Tenesmo

1. Disnea2. SCVCS3. Derrame pericárdico4. Obstrucción de víscera

hueca5. Sudoración6. Síndrome

constitucional7. Hipercalcemia, etc.

Corticoides:Corticoides:Fármacos y pautas de usoFármacos y pautas de uso

FÁRMACO Dosis equivalente

Preparado comercial

Semivida

Hidrocortisona 20-30 mg Hidroaltesona®Actocortina ®

8-12 h.

Prednisona 5-7 mg Dacortín ®Prednisona EFG

12-36 h

Metil-prednisolona 4-6 mg Urbasón ®Solu-Moderín ®

12-36 h

Deflazacort 6-8 mg Dezacor ®Zamene ®

12-36 h

Dexametasona 0,75-1 mg Fortecortín ®Decadrán ®

36-48 h

Anestésicos:Anestésicos:Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Efecto analgésico independiente Efecto analgésico independiente de la acción anestésica.de la acción anestésica.

• Estabilizan la membrana neuronal Estabilizan la membrana neuronal y reducen las descargas nerviosas y reducen las descargas nerviosas espontáneas.espontáneas.

Anestésicos:Anestésicos:Efectos secundariosEfectos secundarios

• Efecto inotrópico negativo sobre el Efecto inotrópico negativo sobre el corazón. Efecto proarrítmico.corazón. Efecto proarrítmico.

• Efectos neurológicos (tóxicos): Efectos neurológicos (tóxicos): confusión, parestesias, mioclonus y confusión, parestesias, mioclonus y coma.coma.

• Náuseas y ardor retroesternal (se Náuseas y ardor retroesternal (se evitan si se ingieren con los evitan si se ingieren con los alimentos).alimentos).

Anestésicos:Anestésicos:IndicacionesIndicaciones

• Dolor neuropático refractario a Dolor neuropático refractario a corticoides, antidepresivos y corticoides, antidepresivos y anticonvulsivantes.anticonvulsivantes.

Anestésicos:Anestésicos:Fármacos y pautas de usoFármacos y pautas de uso

VÍA ADMÓN.

DOSIS INICIAL

DOSIS FINAL

Lidocaina IV, SC 1-5 mg / kg

Mexiletina(Mexitil®)

VO 100-200 mg/día

300 mg / 12 h

Flecainida(Apocard®)

VO 50 mg / 12 h 100 mg / 12 h

Lidocaína parches 5%: tto. local del dolor Lidocaína parches 5%: tto. local del dolor neuropático (pendiente comercialización en neuropático (pendiente comercialización en España)España)

Baclofeno:Baclofeno:Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Agonista del ácido gamma Agonista del ácido gamma aminobutírico tipo B (GABA B).aminobutírico tipo B (GABA B).

Baclofeno:Baclofeno:Efectos secundariosEfectos secundarios

• Vértigo, somnolencia.Vértigo, somnolencia.

• Alteraciones gastrointestinales.Alteraciones gastrointestinales.

Baclofeno:Baclofeno:IndicacionesIndicaciones

• Eficacia selectiva sobre el dolor Eficacia selectiva sobre el dolor lancinante paroxístico.lancinante paroxístico.

• Tratamiento de la espasticidad.Tratamiento de la espasticidad.

Baclofeno:Baclofeno:Fármacos y pautas de usoFármacos y pautas de uso

LIORESAL LIORESAL 10 Y 25 MG 10 Y 25 MG

• Dosis inicio: 5 mg / 8-12 h.Dosis inicio: 5 mg / 8-12 h.

• Dosis mantenimiento: 30 - 90 mg /día.Dosis mantenimiento: 30 - 90 mg /día.

• Incrementar muy lentamente.Incrementar muy lentamente.

• La interrupción brusca causa grave La interrupción brusca causa grave síndrome de deprivación, que incluye síndrome de deprivación, que incluye delirium y convulsiones.delirium y convulsiones.

ANTAGONISTAS NMDAANTAGONISTAS NMDA

Med Pal (2002) 9: 1; 13-21Med Pal (2002) 9: 1; 13-21

• KETAMINAKETAMINA

• DEXTROMETORFANODEXTROMETORFANO

• MEMANTINAMEMANTINA

• MAGNESIOMAGNESIO

• AMANTADINAAMANTADINA

• METADONAMETADONA

• KETOROLACOKETOROLACO

Ketamina:Ketamina:Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Antagonista no competitivo de los Antagonista no competitivo de los receptores NMDA, en tálamo y receptores NMDA, en tálamo y médula espinal.médula espinal.

Ketamina:Ketamina:Efectos secundariosEfectos secundarios

• Efectos psicodislépticos: Efectos psicodislépticos: alucinaciones, percepción alucinaciones, percepción disociativa, delirio, sueños vívidos disociativa, delirio, sueños vívidos y somnolencia.y somnolencia.

• Inflamación e induración en zona Inflamación e induración en zona de punción sc.de punción sc.

Ketamina:Ketamina:IndicacionesIndicaciones

• Fármaco de segunda linea en el Fármaco de segunda linea en el control del dolor neuropático y control del dolor neuropático y otros dolores no respondedores a otros dolores no respondedores a morfina.morfina.

• Permita disminuir dosis de morfina Permita disminuir dosis de morfina un 50% o más.un 50% o más.

Ketamina:Ketamina:Pautas de usoPautas de uso

KETOLARKETOLAR Viales de 10, 50, 100 mg/ml Viales de 10, 50, 100 mg/ml

• Infusión SC o IV: 0,1- 1 mg /kg /hora.Infusión SC o IV: 0,1- 1 mg /kg /hora.

• Relación vía SC / VO = 1/1 (probable)Relación vía SC / VO = 1/1 (probable)

• Mantenimiento en infusión continua o Mantenimiento en infusión continua o en bolos cada 4 horas.en bolos cada 4 horas.

• Administrar conjuntamente con Administrar conjuntamente con midazolam o una butirofenona para midazolam o una butirofenona para minimizar los efectos psíquicos.minimizar los efectos psíquicos.

Dextrometorfano:Dextrometorfano:

ROMILARROMILAR 15 MG 20 COMP, 15 MG 20 COMP,

ROMILARROMILAR 15 MG/5ML JARABE 150 ML, 15 MG/5ML JARABE 150 ML,

ROMILARROMILAR 15 MG / ML GOTAS 20 ML 15 MG / ML GOTAS 20 ML

• Dosis inicial: 45-60 mg / día.Dosis inicial: 45-60 mg / día.

• Dosis Máxima: 1 g / día.Dosis Máxima: 1 g / día.

Bifosfonatos:Bifosfonatos:Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Análogos estructurales a los Análogos estructurales a los pirofosfatos que forman la estructura pirofosfatos que forman la estructura mineral del hueso.mineral del hueso.

• Se absorben (y quedan depositados) Se absorben (y quedan depositados) sobre los cristales de hidroxiapatito, sobre los cristales de hidroxiapatito, impidiendo su resorción al inhibir la impidiendo su resorción al inhibir la acción de los osteoclastos.acción de los osteoclastos.

Bifosfonatos:Bifosfonatos:Efectos secundariosEfectos secundarios

• Náuseas, diarrea (tras administarción Náuseas, diarrea (tras administarción oral).oral).

• Fiebre (Fiebre ( Tª de 1-2 Tª de 1-2° en las primeras 48 ° en las primeras 48 horas) o síndrome pseudogripal.horas) o síndrome pseudogripal.

• Hipocalcemia.Hipocalcemia.

• Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.

• Osteonecrosis de mandíbula (6-10%)Osteonecrosis de mandíbula (6-10%)

Bifosfonatos:Bifosfonatos:IndicacionesIndicacionesIndicados como Indicados como adyuvantes en dolor óseo adyuvantes en dolor óseo

refractariorefractario si: si:

• Dolor insuficientemente controlado con Dolor insuficientemente controlado con escalera de la O.M.S.escalera de la O.M.S.

• Respuesta tras 1-3 ciclos (si tras 1 a 3 dosis Respuesta tras 1-3 ciclos (si tras 1 a 3 dosis no hay respuesta, no es de esperar que la no hay respuesta, no es de esperar que la haya con dosis repetidas).haya con dosis repetidas).

– Parámetros para evaluar la respuesta (al menos uno Parámetros para evaluar la respuesta (al menos uno de ellos): reducción dosis extras, reducción de ellos): reducción dosis extras, reducción analgesia basal, mejora actividad física del enfermo.analgesia basal, mejora actividad física del enfermo.

Bifosfonatos:Bifosfonatos:Pautas de usoPautas de usoAdministración parenteral preferiblemente:Administración parenteral preferiblemente:

• Pamidronato (ArediaPamidronato (Aredia®)®)::90 mg IV (2 horas) /3-4 semanas (de 2 a 4 90 mg IV (2 horas) /3-4 semanas (de 2 a 4

meses).meses).

• Clodronato (MebonatClodronato (Mebonat®)®)::1500 mg SC / 3 semanas ( de 2 a 4 meses)1500 mg SC / 3 semanas ( de 2 a 4 meses)

800 mg / 12 h VO800 mg / 12 h VO

• Zoledronato (ZometaZoledronato (Zometa®)®)::4 mg IV (20 minutos) /3-4 semanas.4 mg IV (20 minutos) /3-4 semanas.

• Ibandronato:Ibandronato:6 mg IV (1 hora) /3-4 semanas.6 mg IV (1 hora) /3-4 semanas.

Bifosfonatos:Bifosfonatos:NNTNNT• NNT 11 (4 semanas); 7 (12 NNT 11 (4 semanas); 7 (12

semanas). La RT: NNT 4,2semanas). La RT: NNT 4,2

• NNH 16 (insuficiencia renal)NNH 16 (insuficiencia renal)

• ““Los bifosfonatos deberían ser Los bifosfonatos deberían ser considerados como parte del considerados como parte del tto. del dolor de pacientes con tto. del dolor de pacientes con metástasis óseas”.metástasis óseas”.

RADIOFÁRMACOSRADIOFÁRMACOSESTRONCIO-89, RENIO-186, FÓSFORO-32 Y ESTRONCIO-89, RENIO-186, FÓSFORO-32 Y

SAMARIO-153SAMARIO-153

• Sólo han demostrado eficacia en MTS óseas de Ca Sólo han demostrado eficacia en MTS óseas de Ca mama y próstata.mama y próstata.

• Se fijan en lesiones osteoblásticas Se fijan en lesiones osteoblásticas (hipercaptantes).(hipercaptantes).

• Respuestas entre 40 y 90 % (3 a 6 semanas).Respuestas entre 40 y 90 % (3 a 6 semanas).

• Potencial riesgo sobre la médula ósea.Potencial riesgo sobre la médula ósea.

Tratamientos experimentales Tratamientos experimentales en el dolor óseo resistenteen el dolor óseo resistente1.1. Radiofrecuencia.Radiofrecuencia.

• Inducción de calor local (con necrosis en el Inducción de calor local (con necrosis en el tejido circundante) mediante un electrodo.tejido circundante) mediante un electrodo.

• Reducción del dolor > 2 puntos EVA en 95% Reducción del dolor > 2 puntos EVA en 95% pacientes.pacientes.

Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW et al. Percutaneous Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW et al. Percutaneous image-guided radiofrecuency ablation of painful image-guided radiofrecuency ablation of painful metastases involving bone: a multicenter study. J Cli. metastases involving bone: a multicenter study. J Cli. Oncol. 2004 Jan 15; 22(2): 300-6Oncol. 2004 Jan 15; 22(2): 300-6

2.2. Inyectar cemento en la zona ósea dañana Inyectar cemento en la zona ósea dañana (vertebroplastia percutánea).(vertebroplastia percutánea).

CAPSAICINACAPSAICINA• Principio activo de la guindilla.Principio activo de la guindilla.

• Mecanismo de acción:Mecanismo de acción:

1.1. Depleciona la sustancia P de las terminaciones Depleciona la sustancia P de las terminaciones nerviosas periféricas de las fibras C, en una primera nerviosas periféricas de las fibras C, en una primera etapa.etapa.

2.2. Bloquea el transporte axonal y la biosíntesis intra-Bloquea el transporte axonal y la biosíntesis intra-axonal de la sustancia P, en una segunda etapa.axonal de la sustancia P, en una segunda etapa.

3.3. La administración repetida provoca la La administración repetida provoca la desensibilización reversible de las terminaciones desensibilización reversible de las terminaciones sensitivas de las fibras C aferentes y la consiguiente sensitivas de las fibras C aferentes y la consiguiente pérdida de capacidad para transmitir dolor.pérdida de capacidad para transmitir dolor.

CAPSAICINACAPSAICINA• Indicaciones: dolor neuropático crónico, Indicaciones: dolor neuropático crónico,

muscular o articular.muscular o articular.

• CAPSIDOLCAPSIDOL crema 30 y 60 mg (no crema 30 y 60 mg (no financiado por SNS).financiado por SNS).

• CAPSICINCAPSICIN crema al 0,075% (financiado por crema al 0,075% (financiado por SNS)SNS)

• NNT 6,4; NNH 9,8 (quemazón, eritema)NNT 6,4; NNH 9,8 (quemazón, eritema)

CANNABINOIDESCANNABINOIDES

• No tienen indicación en dolor oncológico.No tienen indicación en dolor oncológico.

• Efectos positivos enEfectos positivos en– náuseas y vómitos post-QT (los náuseas y vómitos post-QT (los

antiserotoninérgicos son más eficaces)antiserotoninérgicos son más eficaces)

– Dolor neuropático crónico en neuropatía asociada Dolor neuropático crónico en neuropatía asociada a VIHa VIH

– Dolor central de la esclerosis múltipleDolor central de la esclerosis múltiple

• Escaso poder orexígeno. Hay opciones más Escaso poder orexígeno. Hay opciones más eficaces: corticoides, acetato de megestrol.eficaces: corticoides, acetato de megestrol.

• Muchos efectos secundarios: alteraciones Muchos efectos secundarios: alteraciones locomotrices, paranoia.locomotrices, paranoia.

Fármacos adyuvantes:Fármacos adyuvantes:Conclusiones (I)Conclusiones (I)

1.1. Reivindicación de la escalera Reivindicación de la escalera analgésica de la O.M.S. como analgésica de la O.M.S. como abordaje de cualquier tipo de dolor.abordaje de cualquier tipo de dolor.

Fármacos adyuvantes:Fármacos adyuvantes:Conclusiones (II)Conclusiones (II)

2.2. Optimización de la terapia con opioides:Optimización de la terapia con opioides:– Cambio de vía de administraciónCambio de vía de administración

– Rotación de opioideRotación de opioide

– Uso de adyuvantesUso de adyuvantes

– Técnicas anestésicasTécnicas anestésicas

– RehabilitaciónRehabilitación

– Atención a los aspectos psicosocioespiritualesAtención a los aspectos psicosocioespirituales

– ¡Cuidado con la neurotoxicidad inducida por opioides!¡Cuidado con la neurotoxicidad inducida por opioides!

Fármacos adyuvantes:Fármacos adyuvantes:Conclusiones (III)Conclusiones (III)

3.3. DOLOR ÓSEO:DOLOR ÓSEO:

1º AINE1º AINE

2º Corticoides2º Corticoides

3º Bifosfonatos y/o Radioterapia (RT 3º Bifosfonatos y/o Radioterapia (RT convencional y radiofármacos)convencional y radiofármacos)

Fármacos adyuvantes:Fármacos adyuvantes:Conclusiones (IV)Conclusiones (IV)

4.4. COMPRESIÓN NERVIOSA:COMPRESIÓN NERVIOSA:

Corticoides y/o RTCorticoides y/o RT

5.5. AUMENTO DE LA PRESIÓN AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEALINTRACRANEAL::

CorticoidesCorticoides

Fármacos adyuvantes:Fármacos adyuvantes:Conclusiones (V)Conclusiones (V)

6.6. Dolor neuropático disestésico continuo:Dolor neuropático disestésico continuo:

1º Antidepresivos y/o anticonvulsivantes1º Antidepresivos y/o anticonvulsivantes

2º Antagonistas receptores NMDA: 2º Antagonistas receptores NMDA: Ketamina Ketamina

3º Otros: Baclofeno, anestésicos...3º Otros: Baclofeno, anestésicos...

7.7. Dolor neuropático lancinante paroxístico:Dolor neuropático lancinante paroxístico:

1º Antidepresivos y/o anticonvulsivantes1º Antidepresivos y/o anticonvulsivantes

2º Antagonistas receptores NMDA: 2º Antagonistas receptores NMDA: KetaminaKetamina

3º Otros: Baclofeno, anestésicos...3º Otros: Baclofeno, anestésicos...

Fármacos adyuvantes:Fármacos adyuvantes:Conclusiones (VI)Conclusiones (VI)

8.8. Dolor por espasmo muscular:Dolor por espasmo muscular:

1º Relajantes musculares1º Relajantes musculares

2º Benzodiacepinas2º Benzodiacepinas

9.9. Dolor simpático:Dolor simpático:

Bloqueos anestésicosBloqueos anestésicos

DOLOR DIFÍCIL. ANALGÉSICOS ADYUVANTES Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación...

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