DOLOR E INESTABILIDAD ROTULIANOS Exploración Física y ... · -2- INTRODUCCIÓN Los trastornos...

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XXIX Congreso de la AEA

Santa Cruz de Tenerife, 2.011 Dr. Agustin Serrano

Hospital de Manises

DOLOR E

INESTABILIDAD

ROTULIANOS

Exploración Física y

Radiológica

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INTRODUCCIÓN

Los trastornos femoropatelares representan el

20-40% de los problemas de la rodilla.

Etiopatogenia es poco conocida. Asociados

frecuentemente, no siempre, a desalineación

femoropatelar.

Confusión en su diagnóstico.

Errores en la indicación del tratamiento, pueden

agravar el problema inicial.

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INTRODUCCIÓN

A. Anamnesis y exploración física. Clave para el

diagnóstico; prevalece sobre radiología.

B. Radiografía estándar.

C. Tomografía Computerizada, Resonancia Magnética:

diagnóstico y planificación quirúrgica.

D. Gammagrafía ósea: confirmar fuente de dolor.

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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Dos grupos de pacientes:

1.-Dolor femoropatelar (“dolor de rodilla”).

2.-Inestabilidad de rótula (“se sale la rótula”, “falla

la rodilla”).

Diferenciar de:

- meniscopatías, lesiones de ligamentos, plicas

patológicas, condropatías

-fracturas, infecciones, TUMORES

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ANAMNESIS Dolor femoropatelar

Investigar situaciones de SOBREUSO:

-laboral

-deportivo

-cotidiano

Factor desencadenante de dolor en pacientes con

desalineación femoropatelar.

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ANAMNESIS Dolor femoropatelar

Localización. El paciente lo refiere en:

- cara anterior de rodilla

- interlíneas (dif. meniscos)

- hueco poplíteo

Casos especiales:

- asociado a rotura del LCP

- constante y severo, pensar en DSR

- quemante, neuroma

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ANAMNESIS Inestabilidad femoropatelar

A. Episodio de luxación rotuliana:

- dirección externa, generalmente

- mecanismo directo (salpicadero)

o indirecto

(flex., valgo, rot. int. fémur)

B. Subluxación externa:

- reducción espontánea

- inhibición refleja del vasto oblícuo medial

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ANAMNESIS Inestabilidad femoropatelar

Las temporadas entre episodios suelen

permanecer asintomáticos

Desarrollan mecanismos posturales de defensa

Tener en cuenta la posibilidad de:

-inestabilidad medial, generalmente yatrogénica

(liberación excesiva del retináculo lateral)

-inestabilidad multidireccional

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Objetivo: reproducir los síntomas

Sistemática, ordenada, reproducible

No debe limitarse a la rodilla

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A. Análisis del morfotipo:

1. Inspección: bipedestación, monopodal,

análisis de la marcha

2. Anomalías rotacionales

3. Flexibilidad

B. Palpación

C. Maniobras específicas

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EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección

Alineación de miembros inferiores (rótulas,

valgo/varo, flexo/recurvatum)

Morfología del pie y tobillo

Equilibrio monopodal

Marcha

Atrofia del cuádriceps

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EXPLORACIÓN FÍSICA Anomalías rotacionales

Anteversión femoral

Torsión tibial externa

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EXPLORACIÓN FÍSICA Flexibilidad

Cuádriceps

Isquiotibiales

Tríceps sural

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EXPLORACIÓN FÍSICA Flexibilidad

Prueba de Ober (tracto iliotibial)

-inicio -normal

-positiva

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EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación

1. Aleta externa

2. Retináculo medial

3. Facetas rotulianas

4. Polos rotulianos

5. Interlíneas

6. Pata de ganso

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EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobras específicas

Desplazamiento pasivo Volteo rotuliano

Valoran tensión y retracción de la aleta externa

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Compresión axial de la rótula

-dolor articular FP

-diferentes grados

de flexión

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Maniobra de Puddu

-tendinopatía rotuliana

-almohadilla grasa

-cierta sensibilidad

normal en deportistas

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Signo de la J invertida

Valora recorrido femoropatelar

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EXPLORACIÓN FÍSICA Inestabilidad rotuliana

Desplazamiento pasivo rotuliano

Rodilla contralateral

sana

Rodilla inestable

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Aprensión rotuliana (signo de Fairbanks)

-flexión 20º- 30º

-reacción del paciente

*Sallay: sólo positiva .

en 39%

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Aprensión rotuliana dinámica (1ª parte)

*Ahmad, 2009

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Aprensión rotuliana dinámica (2ª parte)

*Ahmad, 2009

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Test de recolocación de Fulkerson

- inestabilidad medial (* yatrogénica)

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TÉCNICAS DE IMAGEN

Subordinadas a anamnesis y exploración física

1º paso: Radiografía. Suficiente en la mayoría de

casos.

2º paso:

- Tomografía Computerizada

- Resonancia Magnética

- Gammagrafía ósea

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TÉCNICAS DE IMAGEN

La imagen radiológica

no siempre se corresponde

con la clínica.

Puede inducir a error en

diagnóstico y en

tratamiento.

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RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR

ANTEROPOSTERIOR EN CARGA:

- alineación femorotibial

- cambios artrósicos

LATERAL:

- displasia troclear

- altura e inclinación rotulianas

AXIAL:

- congruencia femoropatelar

*Axial en Estrés

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RADIOGRAFÍA LATERAL Displasia troclear

Aplanamiento del

surco troclear

Signos en Rx:

- del cruzamiento

- doble contorno

- giba

*Dejour

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RADIOGRAFÍA LATERAL Displasia troclear

Displasia troclear -cruzamiento

-doble contorno

-giba

Tróclea normal

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RADIOGRAFÍA LATERAL Altura rotuliana

Índices rotulianos: definen patella alta, patella

baja

Para diagnóstico (factor de inestabilidad) y

tratamiento (distalización de TTA)

3 principales:

-Insall-Salvati

-Caton-Deschamps

-Blackburne-Peel

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RADIOGRAFÍA LATERAL Altura rotuliana

Insall-Salvati

>1.2 P. alta

Caton-Deschamps

>1.2 P. alta

Blackburne-Peel

>1.0 P. alta

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RADIOGRAFÍA AXIAL

Congruencia femoropatelar

Inclinación y forma rotulianas

Secuelas tras luxación

Artrosis femoropatelar

Axial en estrés: inestabilidad femoropatelar

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RADIOGRAFÍA AXIAL Congruencia femoropatelar

*Proyección de Merchant (45º)

-Ángulo del surco

-Ángulo de

congruencia

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RADIOGRAFÍA AXIAL Inclinación rotuliana

*Proyección de Laurin (20º)

-Ángulo lateral femoro-

patelar

-Índice femoropatelar

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RADIOGRAFÍA AXIAL

Secuela de episodios de luxación

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RADIOGRAFÍA AXIAL DE ESTRÉS

Única medida objetiva de inestabilidad

femoropatelar por incompetencia ligamentosa.

Teitge: considera desplazamiento patológico más

de 4 mm de diferencia

entre la rodilla sana y

la afecta.

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INESTABILIDAD

LATERAL

INESTABILIDAD

MEDIAL

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INESTABILIDAD BIDIRECCIONAL

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA

Análisis de relación femoropatelar en extensión

completa (vs radiografía axial).

Permite estudio dinámico (contracción del

cuádriceps).

Medición exacta de parámetros.

Datos determinantes en la indicación quirúrgica.

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA

1. Distancia entre tuberosidad tibial anterior y

surco troclear (TT-TG)

2. Ángulo de inclinación rotuliana

3. Anteversión femoral y torsión tibial

4. Morfología troclear

5. Cartílago articular (artroTC, 3DTC)

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Distancia TT-TG

Distancia entre el punto más proximal del surco troclear

(“troclear groove”) y la tuberosidad tibial anterior

TG

TT

Ángulo Q

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Distancia TT-TG

Media, 13 mm.

Si mayor de 20 mm,

es un factor principal

de inestabilidad

rotuliana.

Indicación quirúrgica

de medialización

de la TTA.

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Ángulo de inclinación rotuliana

Si mayor de 20º,

es factor principal

de inestabilidad

rotuliana

Se mide SIN y CON

contracción del

cuádriceps (estudio

dinámico)

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Ángulo de inclinación rotuliana

Estudio dinámico

Flexión de 30º Extensión completa

SIN contracción

Extensión completa

CON contracción

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Cartílago articular

ArtroTC, TC-3D

Buen diagnóstico:

-cartílago articular

-plicas sinoviales

-cuerpos libres

Precaución en su

interpretación

y aplicación

terapeútica

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RESONANCIA MAGNÉTICA

Análisis de la rodilla en extensión; y estudios

cinemáticos

Ofrece los mismos parámetros que la TC, aunque

aún no existen índices validados.

Lesiones concomitantes (meniscos, ligam.)

No radiación

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RESONANCIA MAGNÉTICA Distancia TT-TG

Se mide en los puntos donde las fuerzas actúan

realmente (Schoettle)

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RESONANCIA MAGNÉTICA

Morfología troclear

Altura rotuliana Longitud del tendón

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RESONANCIA MAGNÉTICA Lesiones en luxación aguda

Contusión ósea en cóndilo

femoral lateral

y en parte medial de rótula

Defectos osteocondrales

Cuerpos libres

Lesión del retináculo medial

(ligamento femoropatelar

medial)

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GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Convencional (con 99mTc-MDP): detecta

cambios metabólicos en la homestasia ósea,

identifica fuente de dolor

SPECT: mejora la detección

Confirma dolor femoropatelar, descarta

ganancias secundarias

*QCT: estudio de densidad ósea

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CONCLUSIONES

1. La clave del diagnóstico de los trastornos

femoropatelares está en la anamnesis y

exploración física, que junto a la radiografía

estándar, es suficiente en la mayoría de los casos.

2. La radiografía axial en estrés es fundamental

para diagnosticar incompetencia de los

retináculos.

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CONCLUSIONES

3. La TC permite ampliar el estudio en pacientes

susceptibles de tratamiento quirúrgico,

aportando datos definitivos para su planificación,

en especial la distancia TT-TG.

4. La RM descarta lesiones concomitantes, y puede

aportar los mismos datos que la TC, aunque falta

consenso para validar los índices.

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GRACIAS

!Hasta el año que viene¡

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