DOLOR: MECANISMOS DE

RECEPCIÓN Y TRANSMISIÓN

ALEJANDRO GÓMEZ RODAS

PROFESIONAL EN CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN

ESPECIALISTA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUDFISIOTERAPEUTA Y KINESIÓLOGO

DEFINICIÓN DOLOR

• Asociación Internacional para el estudio del dolor:– “Sensación no placentera y experiencia

emocional asociada con daño real o potencial del tejido, porque se describe en relación con esa lesión”

DEFINICIÓN DOLOR• “Signo de alarma que alerta sobre una lesión

tisular real o potencial, y constituye una función esencial para la supervivencia”

• La experiencia de dolor puede ser modificada subjetivamente por experiencias pasadas y expectativas.

• Puede persistir incluso cuando ya no es útil

• El dolor crónico puede convertirse en un estado patólogico por sí mismo

CONTROL DEL DOLOR

• Es un aspecto esencial del cuidado de los pacientes

• Cuidadosa selección de agentes terapéuticos con propiedades analgésicas

• Basado en entendimientos de propiedades físicas y efectos fisiológicos

TIPOS DE DOLOR• Dolor agudo:– Se experimenta cuando el daño del tejido es inminente y después

de que la lesión, enfermedad o procedimiento invasivo ha ocurrido.

• Dolor persistente:– Término reciente usado para diferenciar al dolor crónico que

desafía la intervención de aquellos eventos donde el dolor es una condición tratable

• Dolor crónico:– Se refiere al dolor que no se resuelve en el marco temporal

esperado (3-6 meses)

TIPOS DE DOLOR• Dolor referido:

– Puede ser tanto agudo como crónico y que se percibe en un área que parece tener poca relación con la patología existente

• Dolor irradiado:– La irritación de nervios y raíces nerviosas pueden causar dolor

irradiado; el dolor se presenta en un patrón de recorrido del tejido nervioso.

• Dolor somático profundo:– Es un tipo de dolor que parece ser esclerotómico (asociado con un

esclerotoma: un segmento de hueso inervado por un segmento espinal

TIPOS DE DOLOR

• Dolor nociceptivo:– Producido por estimulación de receptores de dolor, por

estímulos mecánicos, químicos o térmicos y se asocia a un daño tisular continuo. Se asocia con lesiones agudas. Puede ser referido, miofascial, viscerógeno, discógeno, facetógeno, inflamatorio o sistémico

• Dolor neuropático:– Consecuencia de lesión o enfermedad directa que

afecta a nervios

TIPOS DE DOLOR

• Dolor disfuncional:– Es el dolor que no tiene función protectora, no tiene

causa identificable, es persistente, se presenta con movimientos pequeños y es impredecible.

• Dolor psicógeno:– Es el dolor en el que los procesos psicológicos tienen

una gran importancia, se puede ver en la somatización y los trastornos de conversión

PERCEPCIÓN DEL DOLOR

• Terminación nerviosa:

– Terminación de una fibra nerviosa en una estructura periférica

• Clasificación:

– Terminación sensitiva (Receptor)– Terminación motora (Efector)

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Hay varios tipos de receptores sensoriales y su activación con agentes terapéuticos pueden decrecer la percepción de dolor

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Corpúsculos de Meissner:– Se encuentran en las capas

superficiales de la piel

– Poseen fibras tipo Aβ encapsuladas

– Son de tipo fásico (adaptación rápida)

– Detectan vibración y tacto fino.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Corpúsculos de Paccini:– Se encuentran en tejido

subcutáneo y articulaciones

– Poseen fibras Aβ encapsuladas

– Son de tipo fásico (adaptación rápida)

– Responden a la vibración y presión rápida

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Corpúsculos de Ruffini:– Se encuentran en el tejido

subcutáneo y articulaciones

– Poseen fibras Aβ encapsuladas y ramificadas

– Son de tipo tónico (adaptación lenta)

– Responden al tacto continuo, a la tensión, posiblemente al calor y rotación en articulaciones

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Discos de Merkel:– Se encuentran en las capas

superficiales de la piel

– poseen fibras tipo Aβ no capsuladas

– Son de tipo tónico (adaptación lenta)

– Responden a presiones profundas más lentamente que los de Paccini y se activan por deflexión del folículo piloso.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Bulbo de Krause:– Son de forma Ovoide

– Situados en tejido conjuntivo, inmediatamente por debajo del epitelio

– Reaccionan principalmente ante disminuciones de temperatura

– Se los considera responsables de la sensación al frío.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES

• Terminaciones nerviosas libres (Nociceptores):– Son sensibles a excesos en energía térmica,

mecánica o química. Responden a estímulos nocivos de origen endógeno o exógeno.

– No son corpusculares, formadas por segmentos fusiformes gruesos unidos por segmentos finos

– Presentes en casi todos los tipos de tejido.

MECANISMOS DE RECEPCIÓN Y TRANSMISIÓN DEL DOLOR

• Terminaciones nerviosas libres (Nociceptores):

– Convierten el estímulo en actividad eléctrica (transducción)

– Liberan mediadores químicos como la sustancia P, prostaglandinas y leucotrienos, los cuales sensibilizan a los mismos nociceptores

– Sus señales se propagan a través de los nervios aferentes hacia médula espinal

Terminación nerviosa libre originándose desde un axón (a) en el tejido conectivo subsinovial del PCL

TRANSMISIÓN NEURAL AFERENTE

VÍA DE LA TERMOALGESIA – HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL

TIPOS DE NEURONAS DE PRIMER ORDEN

• Neuronas aferentes de gran diámetro:

– Neuronas tipo Aα y Aβ son de gran diámetro– Tienen alta velocidad de conducción

• Neuronas aferentes de pequeño diámetro:

– Neuronas tipo Aδ y C son de pequeño diámetro– Tienen una baja velocidad de conducción

NEURONAS AFERENTES DE PEQUEÑO DIÁMETRO

• Fibras C:– No son mielinizadas

– Potencial de acción con velocidad baja: 1,0 a 4,0 m/s

– Transmiten sensaciones sordas, pulsátiles, irritantes, quemantes

– Transmiten sensaciones lentas, duraderas, localización difusa, difíciles de tolerar

– Estas sensaciones se acompañan de respuestas del sistema nervioso autónomo

NEURONAS AFERENTES DE PEQUEÑO DIÁMETRO

• Fibras Aδ:– Son de diámetro pequeño aunque son mielinizadas

– Tienen potenciales de acción rápido: 30 m/s

– Máxima sensibilidad ante estimulación mecánica intensa y también por calor o frío

– Transmiten sensaciones agudas y punzantes

– Son sensaciones de inicio rápido, duran poco, tiene ubicación topográfica definida

– No se asocian a implicaciones emocionales

NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN

• Llevan mensajes sensoriales por la médula espinal hasta el encéfalo

• Ubicadas en las astas posteriores de la médula espinal

• Regulan profundamente las señales bajo mecanismos de control descentes y de facilitación o inhibición local

• Controlan reflejos vegetativos y somatomotores que desencadena el dolor

TIPOS DE NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN

• Neuronas de amplio margen dinámico (Wide Dynamic Range):

– Reciben información desde las fibras Aβ, Aδ y C

– Son las más conocidas por su implicación en la teoría de la puerta de Melzack y Wall

– Responden a estímulos nociceptivos y no nociceptivos en amplio rango de frecuencias, de allí su nombre

– Son mayoría en las neuronas que forman el tracto espinotalámico

TIPOS DE NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN

• Neuronas nociceptivas específicas:– Responden exclusivamente a la estimulación

nociva

– Reciben información desde las fibras Aδ y C

– También situadas en el asta posterior medular constituyendo una pequeña parte del tracto espinotalámico lateral

FACILITADORES E INHIBIDORES DE LA TRANSMISIÓN SINÁPTICA

• Varios compuestos facilitan e inhiben la actividad sináptica

• Serotonina, Norepinefrina, Encefalinas, β-Endorfinas, Dinorfinas y Sustancia P: Todas importantes en los mecanismos de control del dolor.

ENCEFALINAS• Opioide endógeno

• Inhibe despolarización de neuronas nociceptivas de segundo orden

• Son liberadas desde interneuronas

• Las encefalinas se guardan en vesículas de terminaciones nerviosas en la sustancia gelatinosa y en varias áreas del cerebro

• Al ser liberadas se unen a receptores presinápticos o postsinápticos

NOREPINEFRINA

• Es liberada por la despolarización de algunas neuronas

• Se une a receptores postsinápticos

• Se encuentra en varias áreas del sistema nervioso

• Inhibe la transmisión sináptica entre las neuronas nociceptivas de primer orden con las de segundo orden

Β-Endorfinas y Dinorfinas

• Otro tipo de opiodes endógenos

• Son liberadas al interior del SNC

• Tienen acción similar a la morfina

• Se unen a receptores opiáceos

• Sus mecanismos de acción no están completamente comprendidos

• SEROTONINA:

– Neurotransmisor

– Se encuentra en vías nerviosas descendentes

– Juega un rol importante en el control del dolor

• SUSTANCIA P:

– Neurotransmisor

– Se encuentra en fibras aferentes de pequeño diámetro

VÍAS ASCENDENTES MEDULARES DE CONDUCCIÓN DE DOLOR

• Son vías o tractos que emergen de las neuronas de segundo orden

• Se conectan a niveles superiores del Sistema Nervioso

• Hay dos vías principales relacionadas a la nocicepción:

– Vía lateral espinotalámica

– Sistema ascendente multisináptico

VÍA LATERAL ESPINOTALÁMICA

• Comprende las neuronas de segundo orden Aδ

• Conducen el primer dolor agudo y localizado

• Termina en tálamo haciendo sinapsis con núcleos del complejo ventro-basal

• Tiene pocas sinapsis con otras estructuras

• Conserva clara organización topográfica

SISTEMA ASCENDENTE MULTISINÁPTICO

• Comprende neuronas de segundo orden C

• Conduce dolor lento y sordo

• Sistema difuso con múltiples colaterales y relevos neuronales hasta tronco encefálico

• Termina haciendo sinapsis con los núcleos interno e intralaminar del tálamo

NIVEL SUPRAESPINAL• TRONCO:– Recibe colaterales de la vía espinotalámica y del sistema

ascendente multisináptico, incluye:

• Formación reticular:

–Red neuronal difusa envía información a otros niveles del SNC, responsable de aspectos afectivos y emocionales del dolor

• Materia gris periacueductual y núcleo rafe magno:

–Papel central en sistema descendente supresor: analgesia por opiodes endógenos e inhibición sustancia P

NIVEL SUPRAESPINAL

• TÁLAMO:

– Lugar donde nocicepción alcanza nivel de consciencia

• Vía espinotalámica termina en núcleo ventro-basal del tálamo proyectándose a corteza sensitiva

• Vía ascendente multisináptica termina en núcleos talámicos interno e intralaminar proyectándose a múltiples niveles incluyendo sistema límbico e hipotálamo

NIVEL CEREBRAL• Área cortical somatosensorial:– Se encuentra en lóbulo parietal

– Se encarga de percepción e interpretación del dolor

– Define la intensidad, el tipo y localización del dolor

– Tiene una estricta representación topográfica de la periferia

– Se conecta con lóbulo frontal para definir evaluación del dolor

– El sistema límbico se conecta con corteza somatosensorial e hipotálamo condicionando los aspectos emocionales del dolor