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dolormiofascialmanualdeexploraciónytratamiento

JOAQUÍN INSAUSTI VALDIVIA

Clínica del Dolor, Hospital Severo Ochoa, Madrid

Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 01

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirsepor ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética ocualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito deleditor.

© 2006 ErgonC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 84-8473-463-3 Depósito Legal: M-16872-2006


1. Dolor de origen miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. Zona cérvico-craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Trapecio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Elevador de la escápula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3. Cintura escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Supraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Infraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4. Zona lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Piriforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Índice


INTRODUCCIÓNLa introducción en los últimos años de nuevos fármacos capaces de producir rela-

jación prolongada de la musculatura, ha hecho que la atención de aquellos especia-listas implicados en el tratamiento del dolor, con gran frecuencia de origen osteo-muscular, se volviera hacia una patología durante mucho tiempo olvidada e ignorada.Es en los últimos siete años cuando comienzan a aparecer publicaciones manifes-tando la eficacia del tratamiento del dolor miofascial con toxina botulínica (TB). Eseste fármaco el responsable de la recuperación de la atención al músculo comoorigen de dolor tanto agudo como crónico. Sin embargo, la relativa simplicidad delas técnicas de infiltración con toxina botulínica ha puesto de manifiesto la necesi-dad de recuperar el conocimiento de la anatomía muscular, además de las técnicasde diagnóstico y exploración necesarias para una correcta selección de los pacien-tes. Es, por tanto, mi intención resumir en este manual los datos de anatomía, his-toria y exploración de los músculos que con mayor frecuencia vemos afectados ennuestra práctica clínica, siempre desde el punto de vista de una clínica del dolor dondevamos a ver fundamentalmente a pacientes con dolor crónico de larga evolución ycon afectación más frecuente del raquis cervical y del lumbar.

DEFINICIÓNDefiniremos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen es el músculo esque-

lético y que tiene las siguientes características:• Dolor en una zona vecina y referida al músculo afectado.• Existencia de puntos gatillo (PG) cuyas características explicaremos más adelante;

sin la existencia de puntos gatillo no se puede hacer el diagnóstico de síndromemiofascial.

• Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movi-lidad normal del músculo.

PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG)En la identificación de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:

1

Dolor de origen miofascial 1


Criterios esenciales1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).2. Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa.3. Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo.4. Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo.

Criterios confirmatorios1. Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo.2. Respuesta de espasmo a la inserción de una aguja en el nódulo.3. Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica

en el nódulo sensible de una banda tensa.

PUNTOS GATILLO NO MUSCULARESPueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al músculo:

• Cutáneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a músculos superficialescomo los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pul-gar e índice. La punción de estos puntos también es capaz de aliviar el dolor mio-fascial.

• Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia.• Ligamentos y cápsulas articulares, también son capaces de contener puntos gatillo.

SÍNDROME DE IRRITABILIDAD POSTRAUMÁTICAExiste un pequeño número de pacientes que presentan una hiperirritabilidad mar-

cada del sistema nervioso y la existencia de PG musculares. Suele aparecer comoun cuadro fibromiálgico de instauración repentina, asociada a un traumatismo físicoimportante. El desencadenante suele ser una caída grave o un accidente de tráfico,con una aparente lesión de los mecanismos de modulación sensitiva de la médulaespinal o del tronco cerebral. Estos pacientes pueden presentar PG múltiples queno son la causa primaria de su patología, pero que contribuyen a aumentar el dolor.Se puede acompañar de alteraciones del sistema nervioso autónomo con cambiostérmicos cutáneos que se pueden beneficiar de la inactivación de PG regionales. Dadoque las pruebas rutinarias de imagen no detectan ninguna anomalía, muchos de estospacientes son tachados de neuróticos o con trastornos de la conducta.

AGRAVAN EL DOLOR DE LOS PG• El uso enérgico del músculo, especialmente en posición en la que las fibras están

acortadas.

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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento


• El estiramiento pasivo del músculo, mientras que el estiramiento activo por con-tracción de la musculatura antagonista rara vez produce dolor.

• Presión sobre los PG.• La colocación del músculo afectado en posición de acortamiento durante un

tiempo prolongado.• La contracción mantenida o repetida del músculo afectado.• El frío y la humedad, las infecciones virales y el estrés psicológico.

MEJORAN EL DOLOR DE LOS PG• Períodos cortos de reposo.• Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el músculo.• Cuando se aplica calor húmedo sobre el PG.• Períodos cortos de actividad ligera con movimiento.• Con tratamiento específico.

DOLOR REFERIDOLos patrones de dolor referido nos sirven como indicativo a la hora de identificar

el músculo responsable del dolor, pero no es un criterio diagnóstico en sí mismo, puesexisten otras patologías, tendinosas, articulares, capaces de reproducir el mismo patrón.

TRATAMIENTOEl tratamiento clásico del síndrome miofascial se ha basado en dos tipos de tra-

tamientos:• Estiramiento enfriamiento, consistente en la realización de estiramientos pasivos

con la previa aplicación de un spray refrigerante, como el cloruro de etilo, sobrela piel de la zona a tratar. El estiramiento sin la aplicación de frío puede agravarlos PG.

• Tratamiento invasivo de los PG que puede realizarse mediante:– Punción seca: produce más dolorimiento post punción.– Infiltración con anestésicos locales, fundamentalmente con lidocaína al 1% con

o sin esteroides.– Infiltración con toxina botulínica tipo A (TBA).

NUESTRA SISTEMÁTICAEn nuestra Clínica del Dolor realizamos la siguiente metodología:

• Historia clínica con exploración completa que nos permita sentar el diagnósticode síndrome miofascial.

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Dolor de origen miofascial ■❚❙


• Realización de bloqueos diagnósticos, de puntos gatillo si la musculatura es super-ficial, o del músculo si la musculatura es profunda, con anestésicos locales conesteroides o sin ellos.

• Si el bloqueo diagnóstico es positivo y el dolor reaparece, se realiza un nuevo blo-queo con toxina botulínica tipo A (TBA), sobre el músculo afectado.

Si el músculo es superficial utilizaremos un electromiógrafo de sonido para loca-lizar los PG y bloquearlos. Si el músculo es profundo inyectaremos un volumen sufi-ciente del medicamento para producir la relajación del mismo, temporal si es anes-tésico local o duradera si es TBA.

BLOQUEOS CON ANESTÉSICOS LOCALES Y CON TOXINA BOTULÍNICA (TBA)Es preciso aclarar que los resultados de los bloqueos con anestésicos locales (AL)

no son trasladables a los obtenidos al utilizar TBA. Es sencillo comprender que el meca-nismo de acción de los dos fármacos es distinto. Mientras el AL va a producir una rela-jación breve y reversible de la musculatura por bloqueo de la conducción en las ter-minaciones nerviosas, también va a producir un bloqueo de los nociceptores situadosen el espesor del músculo, lo que conduce a un bloqueo sensitivo del que carece laTBA. Ésta, por el contrario, lo que va a producir es un bloqueo de larga duración de laliberación de acetil-colina en la placa motora, que va a conducir a la relajación delmúsculo durante un tiempo prolongado, que puede variar entre tres y seis meses.Cuando las terminaciones nerviosas regeneran sus terminaciones formando nuevasplacas motoras, el músculo progresivamente recuperará su actividad. Además, laTBA parece tener una actividad antinociceptiva directa mediada por la inhibición peri-férica de la liberación de neuropéptidos de las fibras sensitivas C y A, que se traduci-ría por una menor activación neuronal del asta dorsal medular implicada en la trans-misión de los estímulos dolorosos al sistema nervioso central. De esta manera, lareducción de la liberación de neuropéptidos nociceptivos causada por la TBA podríaprevenir la sensibilización local de los nociceptores y así reducir la percepción del dolor.

TOXINA BOTULÍNICA TIPO ANo es el objeto de este manual entrar en profundidad en la explicación de la natu-

raleza y mecanismos de acción de la TBA. Nos conformaremos con saber que la toxinabotulínica, produce un bloqueo transitorio de las proteínas existentes en las termi-naciones neuronales de la placa motora, impidiendo la liberación de la acetil-colina,que es la responsable de la transmisión del estímulo nervioso a la fibra muscular y,por tanto, de la contracción de la misma. La TBA, por tanto, tendrá el efecto de ven-

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cer el espasmo muscular responsable del síndrome miofascial y permitirá el alivio sin-tomático del dolor, permitiendo realizar un tratamiento rehabilitador a base de esti-ramientos del músculo afectado. Además, la TBA parece también disminuir la libe-ración de neuropéptidos nociceptivos que podría prevenir la sensibilización local delos nociceptores y así reducir la percepción del dolor.

En este documento sólo se hace referencia a las unidades de BOTOX® y no se podránintercambiar con otras formulaciones de toxina botulínica.

Posibles efectos secundarios de la toxina botulínica Suelen ser muy escasos y siempre, transitorios y reversibles. Tras la inyección el

paciente podrá notar a las 24 horas una sensación de malestar generalizado pocoimportante, como una pequeña “gripe”. Es posible que la inyección sea dolorosa si elpaciente tiene una contractura muy severa. Otros efectos pueden ser la aparición dehematomas en la zona de punción o dolor en la zona inyectada, que son pasajeros.

Recomendaciones tras el tratamiento con toxina botulínica Es importante y muy recomendable que el paciente comience, a partir de los 15

días del tratamiento con TBA, con un programa de rehabilitación con especial aten-ción a los ejercicios de estiramiento para evitar recaídas.

ASOCIACIÓN DE PATOLOGÍASLos pacientes estudiados en las clínicas del dolor son pacientes que raramente

tienen una patología musculoesquelética única. Casi siempre existe un conjunto defactores que se unen para dar como final el dolor del paciente. Por tanto, debemosestudiar a los pacientes de manera profunda, para intentar identificar estos facto-res. Esto es particularmente cierto en pacientes con patología de raquis, en los quela mayor parte de las veces es muy difícil identificar un solo motivo de dolor. No esraro encontrar un síndrome facetario o una radiculopatía acompañando al dolor mio-fascial. Sin embargo, si tratamos los demás componentes y olvidamos el muscular,muchos de nuestros pacientes persistirán con dolor rebelde a todos nuestros esfuer-zos. Así, en múltiples casos, el dolor miofascial será un complemento a otros trata-mientos necesarios para aliviar el dolor.

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Dolor de origen miofascial ■❚❙


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GENERALIDADES

IntroducciónExiste en la zona cráneo-cervical una gran cantidad de músculos capaces de

producir síntomas. Sólo analizaremos los que con más frecuencia se afectan comoson:• Trapecio.• Esternocleidomastoideo (ECM).• Elevador de la escápula.

La afectación del trapecio y del elevador de la escápula son los que más reper-cusión van a tener sobre la movilidad cervical, mientras el ECM tiene más manifes-taciones de dolor referido a la cabeza y al equilibrio.

ExploraciónLa exploración de la musculatura cervical se realiza valorando la movilidad de

ésta, en todos sus movimientos, flexo-extensión, rotación y lateralización. La afec-tación de uno u otro músculo producirá la limitación del movimiento cervical en unou otro sentido.

La localización de los puntos gatillo que se analiza en cada uno de los músculosy del patrón de dolor referido que se obtiene de su estimulación nos va a permitirel diagnóstico del músculo afectado.

TratamientoLos músculos analizados son superficiales y accesibles a la exploración. Por lo

tanto, para la realización de las técnicas de infiltración deberemos utilizar la ayudadel electromiógrafo de sonido tanto para localizar las fibras musculares como paraencontrar las zonas de mayor actividad eléctrica.

Debemos tener en cuenta que la inyección de toxina botulínica en la zona cer-vical debe realizarse con precaución pues, si se utilizan dosis o volúmenes excesi-vos, se corre el riesgo de producir paralización de grupos musculares no deseados

Zona cérvico-craneal 2


y que tienen importante repercusión en la situación y mantenimiento de la posturade la cabeza y la columna cervical. Las dosis recomendadas se basan en el tamañodel músculo y siempre son conservadoras.

TRAPECIO

AnatomíaEl trapecio es un músculo de superficie extensa y pequeño espesor que se extiende

desde la línea occipital media hasta la vértebra D12. Se inserta en el acromion, cla-vícula y porción superior de la espina de la escápula (Fig. 1).

Presenta tres grupos funcionales de fibras:

1. Trapecio superior: desde la línea nucal superior y las apófisis espinosas de C1 aC5 hasta el tercio externo de la clavícula.

2. Trapecio medio: desde las apófisis posteriores de C6 a T3 hasta el acromion y lacara superior de la espina de la escápula.

3. Trapecio inferior: desde las apófisis espinosas de T4 a T12 hasta el tercio medialde la espina de la escápula.

AccionesDepende de si actúa de forma uni-

lateral o bilateral, o del grupo funcio-nal que se contraiga.

Músculo completo• Unilateral:– Rotación, elevación y retracción de

la escápula.– Extiende la cabeza y el cuello.

• Bilateral:– Asiste la extensión de las columnas

cervical y torácica.

Trapecio superior• Unilateral:– Elevación del hombro.

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Zona cérvico-craneal ■❚❙

FIGURA 1.

C1

C7

T12


– Mueve la cabeza y el cuello lateralmente al mismo lado.– Ayuda al llevar pesos en la mano y brazo.

• Bilateral:– Extensión del cuello y cabeza sólo contra resistencia.

Trapecio medio• Aducción y retracción de la escápula (la desplaza hacia la línea media).• Asiste en la flexión y abducción del brazo, especialmente en los últimos grados,

ayudando a rotar la escápula.

Trapecio inferior• Retrae la escápula y rota la fosa glenoidea hacia arriba.• Asiste en la flexión y abducción del brazo.

Inervación• La inervación motora procede de la porción espinal del nervio accesorio espi-

nal (XI par craneal) que se origina en las ramas ventrales de los segmentos C1a C5. Se unen ascendiendo por el foramen magno y salen del cráneo por el fora-men yugular.

• La inervación sensitiva procede de fibras sensitivas de los nervios espinalesC2-C3 y C4.

SíntomasDependiendo de la zona afectada,

la aparición de puntos gatillo en el tra-pecio puede producir dolor en diversaslocalizaciones.

Trapecio superior• PG1:– Dolor cervical postero-lateral,

severo, constante y, con frecuen-cia, asociado a cefalea temporaldel mismo lado (Fig. 2).

– Ocasionalmente, dolor en el ángulode la mandíbula.

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FIGURA 2.

PG1


• PG2:– Dolor cervical similar al anterior

pero sin cefalea (Fig. 3).

Trapecio medio• PG5:– Dolor de carácter quemante en la

zona interescapular.

• PG6:– Se encuentra cerca del acro-

mion, produce dolor referido alhombro y al proceso acromial(Fig. 4).

• PG7:– Produce una sensación desagradable con erección pilomotora en la cara lateral del

brazo homolateral (Fig. 5).

Trapecio inferior• PG3:– Produce dolor referido a la región cervical alta, a los músculos paraespinales y a

la zona del acromion.

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FIGURA 3.

PG2

PG3

PG4

FIGURA 4.

PG6 PG5

FIGURA 5.

PG7

X

X X

XX


• PG4:– Produce un dolor quemante que se extiende hacia abajo y medial al borde ver-

tebral de la escápula (Fig. 3).

Exploración del paciente

Fibras superiores• Hombros elevados con ligera inclinación de la cabeza hacia el lado más afectado;

exploraremos los PG.• Exploraremos la movilidad de la columna cervical estando disminuidos los movi-

mientos que tienden a estirar la musculatura, fundamentalmente los movi-mientos de lateralización cervical y, en poca medida, los de rotación.

Trapecios medio e inferior• Paciente sentado con los brazos cruzados por delante del cuerpo.• Situar los distintos puntos gatillo en las localizaciones descritas produce dolor

irradiado.• Pueden estar disminuidos los movimientos de elevación del brazo por encima

de los 120°.

TratamientoInyección de toxina botulínica.

• Se exploran y localizan los puntos gatillo y las bandas de contractura en el espe-sor de las distintas zonas del músculo.

• Se utiliza el EMG de sonido para localizar las fibras musculares.• Se inyectan 100 U de toxina botulínica, diluidas en 5 a 10 ml de suero fisiológico

en cada trapecio (100 U en cada lado).

Electromiograma sonoro (Fig. 6)Es un auxilio importante para la localización de la fibra muscular, nos permite garan-

tizar que la toxina botulínica se está inyectando en el músculo y no en los tejidos veci-nos (grasa, tejido celular subcutáneo). Precisa de unas agujas especiales (coaxiales y mono-polares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a uncable que se acopla al terminal del electromiógrafo. Las agujas están aisladas en todasu extensión excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, lasdescargas eléctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por elelectromiógrafo transformando la señal en sonido, produciendo un característico crepi-

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tar que será más intenso cuantas más fibras estén descargando potenciales de acción. Portanto, en las zonas de mayor contractura existirá un sonido más intenso. El circuito secierra con dos electrodos pasivos de los usados para ECG que se sitúan en la piel vecinaa la zona a tratar.

ComplicacionesLa complicación más grave es la posibilidad de producir un neumotórax, sobre

todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es precisoser cuidadoso y no profundizar con la aguja más de 5 a 6 mm, siendo preferi-ble, si no se obtiene ruido con el EMG, retirar la aguja y buscar una zona vecina.Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del doloren la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso.Es posible que esta complicación esté en relación con el volumen de suero fisio-lógico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulínica más con-centrada y en pocos puntos (20 U/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchospuntos.

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

AnatomíaEl músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un músculo situado a ambos lados

de la región cervical. Se inserta en su parte craneal sobre la apófisis mastoides deloccipital y, dividiéndose en dos grupos musculares, se inserta en el tercio medio dela clavícula (división clavicular) y en el borde superior del manubrio esternal (divi-sión esternal) (Fig. 7).

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FIGURA 6.

Mando de volumen

Pinzas paraelectrodos

de ECGAltavoz

Terminal para conectar la aguja de EMG


InervaciónLa inervación motora procede de la

rama ventral de las cinco primeras raí-ces cervicales, se unen ascendiendo pordentro de la columna cervical y entranen el cráneo por el foramen magno,para unirse a la porción craneal del XIpar (nervio accesorio), saliendo del crá-neo a través del agujero yugular iner-vando el ECM y el trapecio.

Funcionalidad Si actúan los dos músculos juntos1. Tiran de la cabeza hacia abajo.2. Resisten el movimiento enérgico de la cabeza hacia atrás como ocurre en los lati-

gazos cervicales.3. Estabilizan y fijan la posición de la cabeza.4. Músculos auxiliares de la respiración.5. Participan en la deglución.

Si actúa un músculo solo1. Gira la cara hacia el lado contrario y hacia arriba.2. Inclina lateralmente la columna cervical.

ClínicaLa mayor parte de los síntomas se refieren a la cabeza, pudiendo ser confundidos

con una cefalea tensional. Rara vez producen rigidez en el cuello o restricción de lamovilidad del mismo. Las dos porciones del músculo producen diferentes síntomas.

Porción esternalDolor referido a la zona de la mejilla y la zona parietal que puede acompañarse de

síntomas vegetativos, lagrimeo, ptosis palpebral e incluso trastornos visuales (Fig. 8).

Porción clavicularLos síntomas son cefalea frontal, mareo postural y dismetría. El mareo puede

estar en relación con los cambios posturales, como al darse la vuelta en la camay durante el día con la rotación enérgica de la cabeza (Fig. 9).

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FIGURA 7.


Exploración• Se puede hacer con el paciente sentado o tumbado.• Comprobar la posición de la cabeza y del cuello y la movilidad general de éstos.

Suele existir poca restricción de los movimientos cervicales. Dolor producido porla presión firme del músculo mientras el paciente traga. Puede desencadenarsetos al presionar el músculo en la zona vecina al esternón.

Puntos gatilloEn las localizaciones mostradas y la palpación de bandas tensas en el espesor del

músculo. Pueden estar en los extremos superior e inferior o en el centro del músculo.(Figs. 8 y 9).

TratamientoAl ser un músculo superficial y accesible, debemos realizar el bloqueo de los pun-

tos gatillo con el auxilio del EMG sonoro, que nos orientará hacia las zonas de mayoractividad eléctrica del músculo. Realizaremos un bloqueo de los puntos gatillocon anestésico local, como procedimiento diagnóstico y si la clínica reaparece setratará con inyección de toxina botulínica. La inyección de toxina botulínica debehacerse con dosis conservadoras para evitar la sensación de inestabilidad cervical,entre 30 y 50 U por segmento, en las zonas de mayor actividad eléctrica diluidas endos ml de SF. Dosis máxima de 100 U.

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FIGURA 9.FIGURA 8.


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ELEVADOR DE LA ESCÁPULA

AnatomíaMúsculo que se origina en las apó-

fisis transversas de las cuatro primerasvértebras cervicales y, por abajo, seinserta en el borde vertebral de la escá-pula entre el ángulo superior y la raízde la espina (Fig. 10).

InervaciónPor ramas de los nervios cervicales

tercero y cuarto a través del plexo cer-vical, y a veces en parte por ramas delnervio escapular dorsal derivado delnervio espinal C5.

FunciónActúa en la estabilización del cuello y en la elevación de la escápula.

ClínicaDolor en el ángulo del cuello y sensación de cuello rígido y doloroso. Produce una

restricción del movimiento del cuello, con incapacidad para girar la cabeza com-pletamente hacia el mismo lado del músculo afectado, y tampoco hacia el lado con-trario. Para mirar hacia atrás los pacientes han de girar todo el cuerpo.

ExploraciónBuscar asimetrías en el cuello y el hombro, estando el hombro del lado afec-

tado más alto que el contralateral. Explorar los movimientos laterales de la columnacervical, que están severamente limitados sobre todo la rotación hacia ambos lados.Si no existe restricción en la rotación del cuello, es poco probable que existan PGen el elevador. El test de la mano a la escápula es normal y el test de envolver la bocaestá limitado por la dificultad para girar el cuello (Fig. 11).

Puntos gatilloSe localizan en dos puntos:

FIGURA 10.


1. En el ángulo del cuello donde el músculo asoma por delante del trapecio.2. En la zona cercana a la inserción del músculo en el ángulo superior de la escápula.

La presión en estos puntos reproduce dolor en la zona del ángulo del cuello yen el borde superior e interno de la escápula (Fig. 12).

TratamientoInfiltración de los PG superior e inferior con anestésico local. Para infiltrar el punto

gatillo superior el paciente se tumba del lado sano; con una mano se separa el bordelibre superior del trapecio y palpa el elevador en su salida por debajo de aquél, se fijael músculo contra una apófisis transversa y se dirige la aguja evitando la cúpula torá-cica. Si persiste dolor en el PG inferior se infiltra justo por encima de la inserciónescapular del elevador atravesando las fibras del trapecio. Se dirige la aguja en direc-ción cefálica para evitar el riesgo de neumotórax.

Infiltración con toxina botulínica que se puede realizar en los dos puntos ante-riormente descritos utilizando 20 U diluidas en 2 ml de SF en cada punto.

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FIGURA 12. FIGURA 11.

XX


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GENERALIDADES

IntroducciónEl dolor miofascial que afecta a los músculos de la cintura escapular va a produ-

cir una limitación de la movilidad de la articulación del hombro que afectará más auno u otro movimiento dependiendo del músculo afectado.

ExploraciónLa exploración, por tanto, de la musculatura escapular, se centrará en realizar

todos los movimientos posibles de la articulación escápulo-humeral y observar suslimitaciones. Existen dos maniobras que permiten hacer una valoración global de lamovilidad:

Maniobra de envolver la boca (Fig. 1)Consiste en hacer que el paciente

pase el brazo por detrás de la cabezay coloque la mano extendida inten-tando cubrir la boca. Si la articulaciónes normal la punta de los dedos lle-gará al menos hasta la mitad de laboca, salvo que existan brazos cortoso alguna anomalía estructural delesqueleto.

Maniobra de la mano a la escápula(Fig. 2)

Consiste en hacer que el pacientepase la mano por detrás del tronco ycon los dedos estirados intente tocarla escápula contralateral; si el movi-

Cintura escapular

FIGURA 1.

3


miento no está limitado debería llegar con la punta de los dedos hasta la espinade la escápula.

SUPRAESPINOSO

AnatomíaSe origina en los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa de la escápula y

se inserta lateralmente en la cara superior del troquíter del húmero (Fig. 3).

InervaciónEs inervado por el nervio supraescapular procedente de las ramas cervicales C5 y

C6 a través del tronco superior del plexo braquial.

FuncionesTira de la cabeza del húmero y abduce el hombro. Mantiene la cabeza del húmero

evitando su desplazamiento hacia abajo.

ClínicaDolor referido que se establece durante la abducción del brazo, rara vez inte-

rrumpe el sueño. Dificultad para llegar a la cabeza, peinarse, cepillarse los dientes. Eldolor se puede irradiar a la cara anterior del hombro y llegar hasta la muñeca.

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Cintura escapular ■❚❙

FIGURA 2. FIGURA 3.


ExploraciónSe debe explorar la amplitud de

movilidad de la articulación glenohu-meral. En posición de erecto el pacientees incapaz de mantener la abduccióncompleta.

Exploración de puntos gatillo: loca-lizados en tres puntos (Fig. 4).

1. Medial en la zona vecina al bordeinterno de la escápula.

2. Lateral en el espacio entre la espinade la escápula y la clavícula.

3. Tendinoso en la inserción del ten-dón en la cabeza del húmero.

Al estimular estos puntos se produce dolor que se irradia a la cara anterolate-ral del hombro y se extiende hasta el codo.

TratamientoSe puede realizar un test diagnóstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml

de lidocaína 1% y si es eficaz, se procederá a la inyección del músculo con toxinabotulínica diluida en 2 ml de suero fisiológico, inyectando 25 U en un solo punto,que será suficiente para relajarlo.

INFRAESPINOSO

AnatomíaSe origina en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa por debajo de la

espina de la escápula y se inserta mediante un tendón en la cara posterior del tro-quíter.

InervaciónEstá inervado por el nervio supraescapular, que procede de los nervios espinales

C5 y C6 a través del tronco superior del plexo braquial.

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FIGURA 4.

PG lateral

PG medial

XX

X

PG tendinoso


FunciónProduce la rotación externa del hombro y, junto con los músculos del manguito

de los rotadores, estabiliza la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante la abduc-ción y la rotación del hombro.

ClínicaEs, junto con el supraespinoso, la causa más frecuente de dolor referido al hom-

bro. Existe una restricción en la amplitud de la movilidad del hombro con dificul-tad para los movimiento de rotación y con incapacidad para realizar movimientosque combinen la rotación interna y la aducción del hombro. No se puede tumbarsobre el hombro afectado.

ExploraciónEl test de envolver la boca es útil para advertir la restricción de la movilidad de

la cintura escapular. En el test de la mano en la escápula, normalmente el pacientellega con la punta de los dedos hasta la espina de la escápula contralateral; en casode afectación del infraespinoso, los dedos apenas alcanzan el bolsillo de atrás delpantalón (Fig. 6).

Exploración de los puntos gatillo (Figs. 7 y 8)La realizaremos con el paciente sentado y buscando con el dedo pulgar en la fosa

infraespinosa; podemos encontrar los siguientes puntos gatillo:

19


FIGURA 5. FIGURA 6.


• Medial superior, el más medial de todos.• Superior lateral situado más externamente; en estos dos puntos el dolor, al esti-

mularlos, se irradia hacia el hombro y brazo.• Borde medial de la escápula. El dolor, al estimular este punto gatillo, se irradia

hacia el borde interno de la escápula.

TratamientoAl igual que el anterior, se puede realizar un test diagnóstico inyectando en los

puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocaína 1% y, si es eficaz, realizar el tratamiento con 50U de toxina botulínica diluidos en 2 ml de SF inyectados en dos puntos, haciendoun total de 100 U. Se inyecta profundizando la aguja hasta obtener contacto óseocon la escápula y retirando ligeramente la aguja, para asegurarse de estar en el espe-sor del músculo.

SUBESCAPULAR

AnatomíaSe origina en la mayor parte de la superficie interna de la escápula. Se inserta

lateralmente en el troquín en la cara anterior del húmero en la porción inferior dela cápsula articular mediante un tendón (Fig. 9).

20


FIGURA 7.

FIGURA 8.

X XX


InervaciónPor los nervios subescapulares superior e inferior procedentes de los nervios espi-

nales C5 y C6 a través del fascículo posterior del plexo braquial.

FunciónContribuye a la estabilidad de la articulación glenohumeral evitando el despla-

zamiento anterior de la cabeza humeral. Efectúa rotación interna y aducción delhombro.

ClínicaComienza con incapacidad para llevar el brazo hacia atrás a la altura del hombro

como se hace cuando se va a lanzar una pelota. Posteriormente se produce incapa-cidad para realizar la abducción del hombro. El dolor se puede irradiar hasta la muñecadonde produce una zona dolorida, sobre todo en el dorso.

Examen físicoEs un músculo poco accesible a la exploración por estar situado profundamente

en la zona de la axila. Para acceder a él, es necesario realizar una maniobra de trac-ción del brazo a nivel del codo para conseguir separar la escápula del tórax. En estaposición se puede palpar el borde externo del músculo introduciendo el dedo pulgarprofundamente en la axila (Fig. 10).

Puntos gatillo situados en el borde externo de la cara interior de la escápula ensus porciones superior e inferior, esta última profundamente en la axila dirigiéndose

21


FIGURA 9. FIGURA 10.


hacia la coracoides. El dolor se irradiahacia la escápula y, en ocasiones, hastala muñeca (Fig. 11).

TratamientoCon el paciente en la misma posi-

ción que para la exploración se inyectaen el borde externo del músculo en lazona profunda y posterior de la axila.Se profundiza la aguja hasta obtenercontacto óseo y se retira ligeramente,asegurándose de esta manera que seestá inyectando en el músculo. Seinyectan 2 ml de lidocaína en cadapunto ó 50 U de toxina botulínica diluida en 2 ml de SF en cada uno de los dos pun-tos, uno más alto y otro más bajo, con un total de 100 U.

22


FIGURA 11.


23

GENERALIDADES

IntroducciónEl dolor lumbar es, con mucha diferencia, el más frecuente en la patología de los

pacientes que acuden a una clínica del dolor. La consideración de la musculaturacomo origen de dolor se ha tenido en cuenta en los síndromes de dolor agudo, perose le ha dado menos importancia en el dolor crónico. Es frecuente que la afecta-ción muscular en la patología crónica sea añadida a otros problemas (radiculopatías,síndromes facetarios o instrumentaciones) por lo que el tratamiento debe enfocarsehacia el tratamiento conjunto de las causas que producen el dolor. Sin embargo, lano consideración de la musculatura como causa de dolor hace que muchos pacien-tes sean sometidos a diversos tratamientos, algunos muy agresivos, con resultadosfrustrantes. La introducción de las técnicas de bloqueo con toxina botulínica en losmúsculos profundos de la zona lumbar ha permitido mejorar los resultados del tra-tamiento de estos pacientes.

ExploraciónLa exploración de la columna lumbar debe realizarse valorando la movilidad gene-

ral de la zona lumbar en todos sus posibles movimientos, flexo-extensión, rotacióny lateralización, lo que nos dará un patrón de limitación que nos ayudará a identi-ficar el músculo o músculos afectados. Es frecuente en la zona lumbar la asocia-ción de más de un músculo en la producción de dolor. La historia detallada del dolor,su localización y los mecanismos agravantes del mismo, nos permitirán llegar a laidentificación de los músculos afectados.

TratamientoEn el tratamiento de la musculatura lumbar es quizás donde más experiencia se

tiene en cuanto a las dosis y volúmenes necesarios para bloquear los distintos mús-culos, por lo que las dosis recomendadas son las que tienen mayor consenso en laliteratura.

Zona lumbar 4


RecomendacionesComo se ha mencionado anteriormente, es recomendable que, a partir de los 15

días del tratamiento con TBA, el paciente comience con un tratamiento rehabilita-dor con especial atención a los ejercicios de estiramiento para evitar recaídas.

CUADRADO LUMBAR

Anatomía (Fig. 1)El cuadrado lumbar es un músculo extenso que se origina en las apófisis laterales de

las vértebras de la columna lumbar desde L1 a L5 y en el ligamento iliolumbar y crestailíaca y se inserta en el borde inferior de la duodécima costilla. Tiene dos tipos de fibras,las iliocostales (entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla) y las iliolumbares (entre lacresta ilíaca y las apófisis laterales de las vértebras) y las lumbocostales (entre las apó-fisis laterales y la última costilla). Está inervado por las raíces de la columna lumbar.

Funciones

UnilateralFlexión lateral de la columna; también colabora en los desplazamientos de la cadera.

BilateralExtensión de la columna lumbar y

asiste la exhalación forzada (tos, estor-nudo). Es el músculo principal en el man-tenimiento de la postura erecta.

ClínicaLa principal manifestación de la con-

tractura del cuadrado lumbar es el dolorlumbar; resulta la causa más frecuentede lumbalgia. El dolor lumbar aumentamucho con la bipedestación prolongada,la deambulación y con la tos y el estor-nudo. El dolor lumbar se puede irradiara la ingle, a los testículos y al trayectociático. El dolor mejora al descargar elpeso de la parte superior del cuerpo,

24


FIGURA 1.

12 costilla

Ligamentoiliolumbar


apoyando la espalda, apoyándose conlos brazos sobre una mesa o cogiéndoselas caderas con las manos y con el decú-bito. El paciente refiere dificultad paragirarse en la cama.

Puntos gatillo (Figs. 2 y 3)

SuperficialesSituados en el borde lateral del músculo en la vecindad de la cresta ilíaca y de

la duodécima costilla.

ProfundosSituados en la vecindad de la columna lumbar.

Exploración (Fig. 6)Se debe realizar una exploración de la movilidad de la columna lumbar tanto a

los movimientos de rotación como a los de flexión lateral, siendo estos últimos losque estarán más afectados.

25

Zona lumbar ■❚❙

FIGURA 2.

PGprofundos

PGsuperficiales

X

XX

X

FIGURA 3.

PG profundos

PGsuperficiales


Con el paciente en decúbito lateral, colocaremos una sábana enrollada en laparte inferior dejando caer la pierna superior por detrás de la otra hasta tocar conla rodilla en la mesa; el brazo superior se extiende por encima de la cabeza hastaagarrar el borde de la camilla, de esta manera el espacio entre la última costilla yla cresta ilíaca se abre al máximo permitiéndonos un mejor acceso al músculo (Fig.6). En esta posición exploraremos los puntos gatillo superficiales y profundos opri-miendo en las zonas vecinas la cresta ilíaca y la duodécima costilla, lo que pro-duce dolor que se irradia hacia el trocánter y cara externa del muslo y, en la zonavecina, a la columna lumbar, lo que produce dolor que se irradia a la sacroilíacay a la nalga.

TratamientoEl tratamiento actual se basa en la realización de un bloqueo del músculo con

toxina botulínica. Para ello se inyectan 100 U de toxina botulínica (Botox®) diluidasen 5 ml de suero fisiológico en el espesor del músculo.

TécnicaEl bloqueo del cuadrado lumbar se realiza con control radiológico con intensifi-

cador de imágenes:

Paciente en decúbito pronoCon el rayo en proyección AP se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca, rea-

lizándose una señal en la piel 2 cm por encima de este punto (Fig. 4).Se infiltra la piel con una pequeña cantidad de anestésico local y se inserta una

aguja espinal 22 G de 100 mm de lon-gitud perpendicular a la piel.

Una vez la aguja está sujeta firme-mente, se coloca el rayo en visión late-ral, progresándose la aguja hasta llegaral punto medio de la lámina de la vér-tebra correspondiente (Fig. 5).

Se coloca de nuevo el rayo en pro-yección AP y se inyectan 0,2 ml de con-traste hidrosoluble (Ioexol®), debiendoobtenerse una imagen lineal con la dis-tribución de la fibra muscular. Si la ima-gen no es adecuada, es recomendable

26


FIGURA 4.

Punto más alto de lacresta ilíaca

DiscoL4-L5


cambiar la posición de la aguja a otra más interior e inferior (en esta posición el mús-culo es más grueso), repitiendo las maniobras anteriores hasta obtener la imagencorrecta.

Una vez obtenida esta imagen, se procede a inyectar la toxina botulínica.

PSOAS

Anatomía (Fig. 7)El psoas es un músculo grueso compuesto por dos partes.

Psoas lumbarSe origina en la cara lateral de los cuerpos y discos vertebrales desde D12 hasta

L5. Se dirige hacia abajo y hacia delante, atravesando la pelvis pasando por debajodel ligamento inguinal y se inserta en el trocánter menor del fémur.

Psoas ilíacoSe origina en la cara interna del hueso ilíaco; se une al psoas lumbar pasando por

debajo del ligamento inguinal y se inserta junto con el psoas lumbar en el trocánter menor.

Psoas minorNo existe en todos los individuos; es una pequeña porción del músculo que se

origina en las primeras vértebras lumbares y se inserta mediante un tendón largo enel ligamento inguinal.

27


FIGURA 5.

FIGURA 6.

PG superficiales

PG profundos

Láminas


AccionesLa principal acción del psoas es la

flexión anterior de la cadera. Tambiénasiste la abducción de la misma. La con-tractura del psoas va a producir unincremento en la presión de los discosde la columna lumbar, pudiendo llegara producir compresión de las raíces lum-bares. El psoas sólo asiste a la extensiónde la columna lumbar en un 4% de estemovimiento.

ClínicaLa principal manifestación de la

contractura del psoas es la aparición delumbalgia que, si es unilateral, se dis-tribuye característicamente de maneralongitudinal, de arriba abajo de la zonalumbar. El dolor se suele irradiar a lacara anterior del muslo. Si la afectaciónes bilateral, el dolor se distribuye demanera horizontal en la parte baja dela zona lumbar. El dolor empeora con la bipedestación y produce dificultad para levan-tarse desde asientos bajos. Mejora con el reposo sin desaparecer y con el decúbitolateral con las piernas flexionadas.

DesencadenantesLa postura inadecuada al estar sentado durante tiempo prolongado con las rodi-

llas más altas que las caderas, en sillas que no permiten el ajuste de altura. Los con-ductores que precisan de manejar los pedales del vehículo durante tiempo prolon-gado (camioneros, taxistas). Los pacientes que han sido sometidos a cirugías de lacolumna lumbar, sobre todo si se ha realizado una artrodesis instrumental.

Puntos gatillo (Fig. 8)Los puntos gatillo del psoas se localizan en tres puntos fundamentales:

• Cara anterior del muslo en el borde lateral del triángulo femoral en la zona deinserción del músculo.

28


FIGURA 7.

Psoas minor

Psoas lumbar

Psoas ilíaco


• Cara interna de la cresta ilíacaantero-superior donde se origina elpsoas ilíaco.

• Zonas inferior y lateral al ombligodonde el músculo atraviesa la pel-vis.

ExploraciónLa realizaremos con el paciente

tumbado en la camilla de exploración.Exploraremos, en primer lugar, la fun-cionalidad del músculo indicando alpaciente que realice una flexión delmuslo con resistencia y sin ella. Poste-riormente, exploraremos las tres zonasindicadas. En la cara anterior del muslo,al comprimir, el dolor se irradia haciala zona lumbar; en la cara interna dela cresta ilíaca, el dolor se irradia a lazona lumbar y a la articulación sacroi-líaca y, en la zona inferior y lateral delombligo, el dolor se irradia hacia lazona lumbar. Tomaremos como con-trol los mismos puntos del lado contralateral. Si tumbamos al paciente con las nal-gas en el borde de la camilla y dejamos caer las piernas, en el paciente normal lapierna cae por debajo de la horizontal mientras que, si existe una contractura delpsoas, la pierna quedará por encima de la horizontal debido al acortamiento delmúsculo.

TratamientoEl tratamiento consistirá en la inyección de toxina botulínica 100 U diluidas en

5 ml de suero fisiológico en el espesor del psoas lumbar.

TécnicaEl bloqueo del psoas se realiza con control radiológico con intensificador de imá-

genes. Para ello se sitúa al paciente en decúbito prono y con el rayo en proyecciónAP se localizan las apófisis laterales de L4 y L5 (Fig. 9). En el punto medio de la

29


FIGURA 8.

X

X

X


línea que une el borde externo de ambas apófisis tendremos el punto de abordaje.Se utiliza una aguja de chiva o espinal 22 G de 140 mm de largo. Se infiltra la pielcon anestésico local y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel hasta haberavanzado 4 a 5 cm. Se coloca el rayo en proyección lateral y se avanza la aguja hastaque se alcanza el punto medio del cuerpo o disco intervertebral (Fig. 10). Una vezsituada la punta de la aguja se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble, obte-niéndose una imagen lineal que se dirige de atrás hacia delante y de arriba abajodibujando las fibras del psoas. Se comprueba la imagen en proyección AP y se inyectala toxina botulínica.

ComplicacionesSon poco frecuentes; es necesario introducir la aguja con cuidado y con control

radiológico pues la aguja atravesará el territorio de la raíz L4; si el paciente nota unaparestesia es mejor retirar la aguja y redirigirla hacia arriba o abajo para evitar la raíz.Se pueden producir hematomas y dolor en la zona inguinal, que normalmente sonautolimitados.

PIRIFORME

AnatomíaEs un músculo que se origina en la cara interna del sacro, en el borde inferior del

mismo y en la parte inferior de la articulación sacroilíaca. Se inserta mediante untendón en el trocánter mayor del fémur. Forma parte del suelo de la pelvis. Tiene rela-ción importante con estructuras nerviosas como:

30


FIGURA 9.

Apófisis lateralesde L4-L5

FIGURA 10.

Agujero radicular

Punta aguja

Contraste


• Nervio ciático, que normalmentesale por debajo del borde inferiordel músculo entre éste y el liga-mento sacroespinoso, situándoseambos en el orificio ciático mayor.En ocasiones el nervio ciático puedetener otras localizaciones, como salirpor encima del músculo, o una partepor encima y otra por debajo, o unaparte por debajo y otra a través delcuerpo del músculo.

• Nervios glúteos superior e inferior,que se localizan en los bordes supe-rior e inferior del músculo.

AccionesEl piriforme es un rotador externo

y, en pequeña proporción, abductor delfémur.

ClínicaLas manifestaciones clínicas de la con-

tractura del piriforme pueden deberse a:

Afectación muscularCon la aparición de puntos gatillo y

acortamiento, que se va a manifestarfundamentalmente por dolor situado enla zona de la nalga, entre el sacro y eltrocánter mayor. El dolor se irradia haciala cadera y a la parte posterior del muslo(Fig. 12). Aumenta al permanecer sen-tado o de pie y empeora con la actividad, aunque mejora escasamente con el reposo.

Afectación neurológica• Por irritación del ciático, lo que produce un cuadro de irradiación ciática que llega

hasta el pie; es lo que clásicamente se ha denominado síndrome piriforme.

31


FIGURA 11.

Orificio ciáticomayor

Ligamentos sacroespinoso

FIGURA 12.


• Por afectación de los glúteos con dolor en la zona glútea que, si se prolonga,puede llegar a producir atrofia de los mismos.

Afectación sacroilíacaLa contractura persistente del músculo puede llegar a producir una disfunción de

la articulación por desplazamiento de la misma.

Exploración

Paciente sentadoDificultad para cruzar el muslo del lado afectado sobre la otra rodilla. Dificul-

tad para separar la rodilla del lado afectado, sujetándole por la cara externa de ambasrodillas.

Paciente en decúbito supinoDolor a la rotación interna pasiva del muslo con la pierna estirada. Dolor en el

trayecto ciático al combinar rotación interna y aducción del muslo con la piernaestirada.

Paciente en decúbito lateralCon el lado afectado hacia arriba. Dolor en la zona de distribución del piriforme.

Con la cadera flexionada a 90° realizar una aducción pasiva; fijando la pelvis con unamano, demuestra una limitación dolorosa de este movimiento.

Puntos gatilloLos puntos gatillo se sitúan en la

vecindad de la inserción en el tro-cánter y en la zona vecina al bordeinferior del sacro por debajo de laespina ilíaca postero-inferior. La pal-pación en estos dos puntos producedolor, que se irradia hacia la caraposterior del muslo, trocánter y arti-culación sacroilíaca. Se deben explo-rar con el paciente en decúbito late-ral y con la cadera flexionada 90°(Fig. 13).

32


FIGURA 13.

X X


TratamientoInyección de toxina botulínica en el músculo, 100 U diluidas en 5 ml de suero

fisiológico.

TécnicaSe coloca al paciente en decúbito prono; con el aparato de escopia en proyec-

ción AP, se localiza la cadera y el borde superior de la ceja del cotilo (Fig. 14). Se marcala piel y, tras desinfección e infiltración de la piel con anestésico local, se inserta unaaguja de Chiva 22G de 140 mm de longitud perpendicularmente a la piel en visióntúnel. Se profundiza hasta chocar con hueso y se comprueba la localización de lapunta de la aguja en la zona vecina a la ceja superior del cotilo. Se retira la agujaunos milímetros y se inyectan 0,2 ml de contraste radiológico hidrosoluble, obte-niéndose la imagen característica de las fibras musculares, que se dirigen hacia eltrocánter mayor (Fig.15). Se inyectan las 100 U de toxina botulínica, comprobándosela dilución del contraste.

33


FIGURA 14.

Ceja superior del cotilo

FIGURA 15.


34

Anexos

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE PUNTOS DOLOROSOS GATILLO (TRIGGER POINTS) CON TOXINA BOTULÍNICA

EN EL TRAPECIO

¿En qué consiste la inyección de puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio?Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como

toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en el músculo trapecio.Consiste en la infiltración de pequeñas cantidades de toxina en unos lugares cuya pal-pación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica pocodolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número depuntos gatillo encontrados.

Riesgos típicosLas complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son:

– Molestias locales en el lugar de punción. En un 25% de los pacientes inyectadosse puede producir un aumento del dolor en la zona que puede llegar a ser muyaparatoso, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente.

– Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante deter-minadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña desensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas.No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).

– La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanzaincluso febrícula que suele desaparecer en 24 h.

Muy raros pero más graves:• Hematomas en la zona de punción.• Neumotórax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al

realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax, puede requerir la colocación deun tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.

1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . .

.../...


35

Anexos ■❚❙

RIESGOS PERSONALIZADOS

Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y losmás significativos son:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración depuntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.

ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las pre-guntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.

En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración depuntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio.

Firma del paciente Firma del médicoDr. D. _________________

......................................................... ......................................................

Fecha /………/………../……….

Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indica-ción del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.).

Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓNDEL BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO

Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PUNTOS GATILLO.

Firma del paciente Fecha


36


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN CONTOXINA BOTULÍNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR

¿En qué consiste la inyección de puntos de gatillo con toxina botulínica en la mus-culatura escapular?

Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido comotoxina botulínica en el tratamiento del dolor del hombro, que se origina en los mús-culos de la cintura escapular, supraespinoso, infraespinoso, subescapular. Consiste enla infiltración de pequeñas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpación desen-cadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco dolorosa y muysencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de músculos inyec-tados.


– Molestias locales en el lugar de punción; se puede producir un aumento del doloren la zona, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente.

– Síncope vasovagal: es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante deter-minadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.). Se acompañade sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sínto-mas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma pre-ventiva).

– La toxina botulínica puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación dedestemplanza, incluso febrícula, que suele desaparecer en 24 h.

Muy raros pero más graves:• Hematomas en la zona de punción.• Neumotórax: entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir

al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax: puede requerir la colocaciónde un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.


.../...


37

Anexos ■❚❙



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltracióncon toxina botulínica en la musculatura escapular, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.


En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración depuntos gatillo con toxina botulínica en la musculatura escapular.


......................................................... ......................................................

Fecha /………/………../……….


Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓNDEL BLOQUEO CON TOXINA BOTULÍNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR

Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de LA MUSCULATURAESCAPULAR.



38


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DETOXINA BOTULÍNICA EN EL PSOAS Y CUADRADO LUMBAR

¿En qué consiste la inyección de toxina botulínica en el psoas y el cuadrado lumbar?

Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido comotoxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en dos músculos de lazona lumbar, el psoas y el cuadrado lumbar. Consiste en la infiltración de 100 uni-dades de toxina en cada uno de estos dos músculos para tratar el dolor lumbar. Es unatécnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realizacon anestesia local con control radiológico y se utiliza contraste por lo que si tienealguna contraindicación para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comu-níqueselo a su médico.


– Molestias locales en el lugar de punción, suele ser transitorio y desaparecer espon-táneamente.

– Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante deter-minadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompañade sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sínto-mas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma pre-ventiva).


Muy raros pero más graves:• Hematomas en la zona de punción.


.../...


39

Anexos ■❚❙



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración detoxina botulínica en el psoas y cuadrado lumbar, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.


En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración detoxina botulínica en el psoas y cuadrado lumbar.


......................................................... ......................................................

Fecha /………/………../……….


Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓNDEL BLOQUEO DE PSOAS Y CUADRADO LUMBAR

Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PSOAS Y CUADRADOLUMBAR.



40


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN EL PIRIFORME

¿En qué consiste la inyección de toxina botulínica en el piriforme?Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como

toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en un músculo de la zonalumbosacra y glútea llamado piriforme. Consiste en la infiltración de 100 unidades detoxina en este músculo para tratar el dolor lumbosacro y glúteo. Es una técnica pocodolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con control radio-lógico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicación para utilizarrayos X (embarazo) o contraste (alergia) comuníqueselo a su médico.


– Molestias locales en el lugar de punción, suele ser transitorio y desaparecer espon-táneamente.

– Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante deter-minadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompañade sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sínto-mas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma pre-ventiva).


Muy raros pero más graves:• Hematomas en la zona de punción.


.../...


41

Anexos ■❚❙



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración detoxina botulínica en el piriforme, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVO-CAR MI CONSENTIMIENTO.


En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración detoxina botulínica en el piriforme.


......................................................... ......................................................

Fecha /………/………../……….


Firma ..................................................... DNI .............................................

REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓNDEL BLOQUEO DEL PIRIFORME

Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PIRIFORME.



42


Volumen suero salino 0,9% sinconservantes para reconstruir Concentración

BOTOX®100 U U/ml

1 ml 100 U/ml

2 ml 50 U/ml

5 ml 20 U/ml

10 ml 10 U/ml

TABLAS DE DILUCIÓN Y DOSIS

RangoVolumen dosis Dosissuero salino Dosis total máxima Nºpara recomendada BOTOX® U/visita puntos

Músculo dilución BOTOX U/visita inyección

Trapecio 5-10 ml 20 U/punto 25-100 3-5

Esternocleidomastoideo 2 ml 60-100 100 2 (1 por

segmento)

Elevador de la escápula 2 ml 20 U/punto 2

Supraespinoso 2 ml 25 U/punto 1

Infraespinoso 2 ml 50 U/punto 2

Subescapular 2 ml 50 U/punto 2

Cuadrado lumbar 5 ml 100 U/punto 1

Psoas 5 ml 100 U/punto 1

Piriforme 5 ml 100 U/punto 1


43

– Travell y Simons. Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillo. 1ª Ed. Panamericana; 2004.

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