DOLOR ODONTOESTOMATOLGICORESUMENEl sistema estomatogntico est constituido de estructuras, una de las principales es la articulacin temporomandibular que es una articulacin compleja, que puede tener afecciones que se mencionarn ms adelante.El sistema estomatogntico puede presentar dolor desde los ms agudos hasta los ms crnicos y una de las causas principales de las enfermedades que producen dolor son de los tejidos blandos, seos, entre otros.El dolor en la regin estomatogntica es el resultado de un impulso doloroso por lesiones en boca y cara que es enviado al cerebro a travs de una va comn que es el nervio trigmino. El dolor es una compleja sensacin, esta puede afectar emocionalmente al paciente, debido a que l no sabe de donde proviene el dolor. Existen dos tipos de dolores generales, entre ellos estn: 1) el dolor nociceptivo: que es una consecuencia de activacin normal del sistema nociceptivo debido a una lesin, y 2) el dolor neurotico: que se debe a una lesin o disfuncin del sistema nervioso.Podemos encontrar alteraciones del sistema estomatogntico en las que se pueden presentar dolor: 1) Situaciones de dolor agudo dental: Son las enfermedades ms comunes en las que pueden presentar diferentes tipos de dolor: a) las que afectan los tejidos duros, y b) las que afectan los tejidos blandos. Existen otras alteraciones que producen dolor neuroptico, entre ellas estn: a) dolor oral neuroptico: es la persistencia de un dolor severo, b) Neuralgia del trigmino: caracterizado por una sensacin de choques elctricos breves, c) Disfuncin de la articulacin temporomandibular: que aconstituye una de las alteraciones ms frecuentes en la poblacin.Para comprender y tratar mejor el dolor, encontramos diversos tipos de dolor que puede padecer un paciente: a) dolor primario: Es el que se origina y manifiesta en el mismo punto, b) Dolores heterotpicos: es el lugar que el paciente nota el dolor pero el dolor no procede de ese lugar.Por ltimo encontramos las afecciones ms comunes que pueden provocar el dolor odontoestomatolgico y una de las principales causas que encontramos son la caries dental, que es una enfermedad infecciosa del diente, que se manifiesta con una pequea cavidad en la cavidad bucal, esta produce dolor e inflamacin de los tejidos blandos del diente debido a una cantidad de placa bacteriana que se acumula en las piezas dentarias. Si la caries no es tratada a tiempo esta es la que conlleva a padecer otras enfermedades.Entre otras podemos encontrar las vas de la pulpa, que es la fuente de dolor que podra ser interna, es decir dolor pulpar o extema, ligamento periodontal. El dolor periodontal difiere del pulpar en el que el periodonto comprende el ligamento periodontal y el hueso alveolar, este se puede originar de factores locales y ser facilitado por factores sistmicos.Otras afecciones encontramos el sistema masticatorio, que es uno de los sntomas ms frecuentes de los pacientes y el dolor es debido a que los tejidos sufren un compromiso a causa de su uso excesivo como por ejemplo la contraccin o distensin de algn msculo.Y una de las afecciones ms importantes es los trastornos temporomandibulares que los pacientes pueden presentar dolor debido a un traumatismo sufrido por las estructuras faciales que pueden provocar alteraciones funcionales en el sistema masticatorio. Los trastornos tempormandibulares son los que se observan con ms frecuencia al explorar a un paciente.Un sntoma asociado con los trastornos temporomandibulares puede ser la cefalea, ya que su origen es de las estructuras masticatorias, y un tratamiento definitivo para los pacientes es la eliminacin o modificacin de los factores etiolgicos.PALABRAS CLAVESistema estomatognico, dolor, ATM.INTRODUCCINEl sistema estomatogntico est constituido de estructuras localizadas en la regin anatmica enmarcada por dos lneas horizontales que pasan por los arcos superciliares y el hueso hioides, y por dos verticales que lo hacen por las apfisis mastoides del hueso temporal; Entre las estructuras importantes de la cara, una de las principales es la articulacin temporomandibular, esta trata sobre una articulacin compleja, ya que est compuesta por varios elementos como dos huesos y un disco articular que permite movimientos complejos actuando como un hueso interpuesto. Adems, sus movimientos estn limitados por los dientes. Influye con el msculo esternocleidomastoideo y esta est irrigada por arterias que dependen de las arterias temporal superficial y maxilar, a travs de sus colaterales timpnica anterior, menngea media y temporal profunda media. Se puede presentar dolor debido a la palpacin de la articulacin temporomandibular, y se da el sndrome dolor disfuncin, estas tambin son causadas por enfermedades producidas por microorganismos; entre otros, se dice que este es un motivo de consulta muy frecuente para el cual debemos de estar preparados y el dolor odontoestomatolgico es la fuente ms comn de consulta por el paciente. Su diagnstico es un reto para el clnico, ya que los dientes pueden referir dolor a otros dientes, o a sitios distantes en la regin de la cabeza, cuello y maxilares, mimetizando sntomas de otras patologas que producen dolor facial.Existen diversos tipos de dolores, desde los ms agudos hasta los ms crnicos, por lo que se debe examinar al paciente previamente para determinar el tipo de dolor que posee y verificar si existe un plan de tratamiento para el mismo. Las enfermedades de los tejidos blandos, seos, entre otros, pueden ser factores del mismo dolor que pueda presentar un paciente.

DOLOR EN LA REGIN ESTOMATOGNTICAEl dolor es el resultado de un impulso doloroso provocado por lesiones en boca y cara que es enviado al cerebro a travs de una va comn: el nervio trigmino.El dolor es una experiencia multifactorial, en la que no slo participa la percepcin de un estmulo nocivo, sino tambin la reaccin emocional-afectiva frente a esa experiencia. Adems, existen factores cognitivos, como atencin, creencias y aprendizaje, tambin pueden modificar la experiencia del dolor por parte del paciente.El dolor es la ms compleja de las sensaciones, con unas vas nerviosas difusas; una parte de ellas termina en el tlamo, pero no conocemos exactamente su camino posterior a partir de este nivel para que el dolor se haga consciente.El dolor tiene un componente emocional personal, que explica que para algunos sea insoportable y para otros tolerable, depende de la intensidad y duracin, interrumpir las actividades cotidianas e interacciones sociales; ello genera aislamiento, que posteriormente se puede traducir en una prdida de la autoestima. Esta entidad, as como la causalgia[footnoteRef:1], fueron tratadas por Leriche a base de infiltraciones en el sistema simptico, o inyectando los troncos nerviosos, o pelando las paredes de las arterias; incluso el ngor realiz infiltraciones del simptico. [1: Sndrome caracterizado por una sensacin aguda urente con hiperestesia cutnea, y por una alteracin especial de la piel, que se vuelve roja y brillante con transpiracin local.]

El dolor dental es bastante frecuente, hasta el punto de que un autor calcula que un 22% de la poblacin experimenta dolor orofacial en un perodo no mayor de 6 meses. El dolor puede manifestarse como un dolor intenso y punzante, que aparece en respuesta a estmulos como los alimentos, fros, calientes o dulces. El dolor dental se considera un dolor somtico profundo de tipo visceral, no sigue una relacin gradual con la intensidad de la lesin aplicada y adems el umbral de estimulacin es alto. Esto explica que si se trata de un dolor mal localizado, en reas ms extensas que la originaria, referido y es acompaado de fenmenos vegetativos como nauseas, vmitos, taquicardia y sudoracin.El dolor facial de origen dental hay que distinguirlo del dolor provocado por sinusitis maxilar, litiasis de los conductos de Stenon y de Wharton, disfuncin de la articulacin temporomandibular, neuralgia del trigmino, herpes zster, otalgia o irradiacin a la mandbula del dolor coronario.Existen dos tipos de dolores generales:1. Dolor nociceptivo: es consecuencia de una activacin normal del sistema nociceptivo debida a una lesin renal o potencial de cualquier tejido del organismo. El sistema nervioso responde a un estmulo de dao. El dolor se presenta en el lugar de la lesin o irradiado y forma parte de un mecanismo adaptivo de defensa.2. Dolor neuroptico: es debido a una lesin o disfuncin en el sistema nervioso, es decir, consecuencia de una activacin patolgica de la va nociceptiva a nivel del nervio perifrico y races dorsales o de la mdula espinal y el cerebro.ALTERACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO EN LAS QUE SE PRESENTA DOLORI. Situaciones de dolor agudo dental. Son las enfermedades ms comunes del sistema estomatogntico en las que puede haber diferentes tipos de dolor, se clasifican en dos grupos.a) Las que afectan a tejidos duros como las caries de esmalte, dentina y cemento. En cuando a la exposicin del cemento o dentina puede producir hipersensibilidad a los fluidos y al aire, con el consecuente dolor agudo y pasajero. La periconitis se relaciona con tejido infectado y ste provoca dolor recurrente. La pulpitis dental se caracteriza por un dolor constante asociado a una sensacin de latido; la intensidad vara segn la gravedad de la infeccinb) Las que afectan tejidos blandos y seos de soporte como la gingivitis (encas sangrantes) y periodontitis. En estos casos el dolor es constante y de menor intensidad. La sinusitis maxilar crnica afecta, por contigidad, las piezas dentarias.II. Otras alteraciones. stas producen dolor neuroptico como se describi previamente como el dolor provocado por una lesin primaria o disfuncin en el sistema nervioso perifrico o central. En este grupo encontramos varias entidades, entre ellas:a) Dolor oral neuroptico. Es la persistencia de un dolor severo que se describe como quemante, agudo y punzante, incluye hiperalgesia, alodinia, hiperfuncin simptica y dolor miofascial secundario. El dolor puede tardar das o sin embargo hasta meses en presentarse a partir de la lesin inicial, ste es generalmente el resultado de algn trauma maxilofacial o de algn tipo de ciruga.b) Dolor del diente fantasma. Es una forma de dolor neuroptico que es atribuible a la irritacin de la va nerviosa, esta lleva la informacin sensorial al sistema nervioso central y provoca liberacin de una o ms de las sustancias neurotransmisoras de la va del dolor.c) Neuralgia del trigmino. Trata de un dolor que se caracteriza por una sensacin de choques elctricos breves o de golpe sbito, tiene una duracin de segundos a minutos en etapas tempranas de padecimiento, sin embargo, conforme esta evoluciona puede volverse un dolor constante. En algunas ocasiones la sensacin dolorosa es persistente, esto indica de un dolor miofascial regional, y otras hay una sensacin quemante, lo cual indica que es un signo de un dolor neuroptico.El dolor puede generarse por un estmulo simple, como es el cepillado dental o por el roce del aire. Est involucrada la rama mandibular del nervio trigmico. En la cual la mayora de los casos existe una compresin vascular sobre el ganglio trigeminal que, de perdurar, puede provocas desmielinizacin e irritacin por contigidad entre los diferentes tipos de fibras.d) Disfuncin de la articulacin temporomandibular. Constituye una de las alteraciones ms frecuentes en la poblacin. En este grupo se deben incluir las entidades conocidas como sndrome de Costen o sndrome temporomandibular que es una patologa, con frecuencia de tipo funcional, que se presenta con sntomas de dolor, molestia, chasquido o incomodidad de la ATM, uni o bilateral, entre otros encontramos tambin el dolor miofascial y alteracin crneo-mandibular. El dolor que se genera en esta disfuncin se refiere como crnico persistente, con periodos de exacerbacin, producido generalmente por espasmo muscular secundario a dolor neuroptico orofacial.TIPOS DE DOLORPara comprender y tratar mejor el dolor, el clnico debe ser capaz de diferenciar su origen de su localizacin.

Dolor primario: Es el dolor que se origina y se manifiesta en el mismo punto; se aprecia fcilmente, puesto que es probablemente el tipo ms frecuente de dolor. No todos los dolores son primarios, y ello puede causar problemas en el tratamiento de los trastornos de la masticacin. Algunos dolores tienen una localizacin y un origen distinto. Dolores heterotpicos:Es el lugar en que el paciente nota el dolor pero no es el lugar del que procede el dolor, entre ellos est:1. Dolor Referido: Sigue ciertas reglas clnicas:a) La localizacin ms frecuente del dolor referido se encuentra en una misma raz nerviosa y pasa de una rama a otra. En este caso, la rama mandibular del V par craneal refiere el dolor a la rama maxilar del mismo nervio. Esto es un hecho muy frecuente en el dolor dentario. En general, si el dolor refiere a otro territorio inervado por el mismo nervio, esto ocurre de una forma laminada. Esto quiere decir que los incisivos refieren el dolor a los incisivos, los premolares a premolares y los molares a molares del mismo lado de la boca. En otras palabras, los molares no refieren el dolor a incisivos ni los incisivos a molares.b) A veces, el dolor referido puede notarse fuera del rea del nervio responsable. Cuando as ocurre, el desplazamiento suele ser hacia arriba y no caudalmente.c) En el rea del trigmino, el dolor referido no atraviesa nunca la lnea media.El dolor heterotpico es un hecho frecuente en los problemas de la cabeza y el cuello.4

AFECCIONES COMUNES PUEDEN CAUSAR EL DOLOR ODONTOESTOMATOLGICOEntre ellos estn:a) Caries Dental:Es una enfermedad infecciosa del diente, que se manifiesta con una pequea cavidad en la que se introduce alimento en donde antes no suceda. Puede doler con fro, calor, dulce y cido. Se produce por bacterias de la boca ubicadas en la placa bacteriana, que es una pelcula invisible de azcar y las bacterias se depositan sobre los dientes luego de horas sin cepillado.Dolor: Los dientes poseen en su interior una cavidad central llamada cmara pulpar y conductos radiculares, en ellos existe un nervio que es el responsable de conduje el dolor dental. Por caries o por golpes es posible que el nervio se inflame o hinche, como la cmara pulpar es una cavidad de paredes duras, el nervio se aprieta y duele hasta que l muere; esto puede durar minutos, horas o das.Si este dolor no es tratado por el dentista el diente se infecta y esta infeccin pasa al hueso, donde se puede producir un nuevo dolor, persistente por das. Puede el dolor detenerse por un perodo de tiempo y luego regresar muy fuerte.La caries dental es la primera enfermedad que si no es tratada a tiempo esta conlleva a producir otras enfermedades como la enfermedad periodontal, pulpitis, entre otros, es por ello que existe la prevencin de la misma.b) Vas de la Pulpa: Se dice que la fuente del dolor puede ser interna, es decir dolor pulpar o externa, ligamento periodontal. Muchas veces, el dolor dental se debe a la inflamacin o degeneracin de la pulpa. La calidad del dolor se puede describir como aguda o viva, si la funcin de las fibras A est conservada; el dolor agudo o vivo es tpico de la lesin tisular aguda. En contraste, el dolor puede describirse como sordo, perforante o pulstil, si se ha producido dao grave que causa una respuesta de las fibras C. Puesto que este dolor procede del tejido pulpar, el diente tendr vitalidad en la prueba elctrica de la pulpa y, en general, el diagnstico relacionado con la pulpa ser el de pulpitis irreversible.El dolor tambin puede proceder del ligamento periodontal. En este caso, el diente ser sensible a la percusin, la masticacin y, posiblemente, la palpacin. La inflamacin periodontal constituye el resultado de una enfermedad pulpar; la causa puede tener un origen puramente periodontal, o ser tan simple como la prematuridad de una restauracin nueva.Si la inflamacin periodontal constituye un resultado de la enfermedad pulpar, la pulpa no responder en la prueba elctrica. El dolor pulpar producido por las fibras A puede ser terrible, por el contrario, los trastornos periodontales rara vez producen dolor intenso. El dolor leve-moderado se puede deber a una enfermedad pulpar o periodontal, pero el carcter agudo suele constituir un signo fiable de origen pulpar.5El paciente comunica que el dolor aparece poco despus de acostarse por la noche o que lo despierta despus de conciliar el sueo. Esto se debe a la causa de la depresin ejercida sobre las terminaciones nerviosas por el lquido de edema, confinado dentro de las paredes rgidas del diente, y a la sensibilizacin de las terminaciones nerviosas por mediadores inflamatorios.En el caso del paciente con dolor de origen cardaco, en la rama mandibular izquierda fracasar en el intento de reproducir el dolor mediante la palpacin, percusin y aplicacin de fro en los dientes. De modo similar, un bloqueo mandibular tampoco proporcionar alivio. El dolor se puede referir al rea periauricular ipsilateral, al cuello o la siente. En estos casos, la fuente del dolor es casi siempre una pieza dental posterior.Enfermedad de la pulpa:Pulpitis reversible: Es cuando la pulpa est inflamada hasta el pundo de que los estmulos trmicos, como el fro causan una respuesta de hipersensibilidad rpida, aguda, que cede tan pronto como desaparece un estmulo. Cualquier irritante capaz de afectar a la pulpa puede causar pulpitis reversible, incluyendo caries precoz, raspado periodontal, alisado radicular, microfiltraciones y restauraciones inestables.La pulpitis reversible no es una enfermedad. Si se elimina el irritante y se evitan nuevas agresiones mediante el sellado se los tbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada, sta recupera su estado asintomtico, sin inflamacin. Por el contrario, si el irritante persiste, los sntomas se pueden prolongar por tiempo indefinido, o hacerse ms extensos y conducir a una pulpitis irreversible. La pulpitis reversible se puede diferenciar de la irreversible sintomtica de dos formas:1. La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentnea al cambio trmico que cede tan pronto como se elimina el estmulo.2. La pulpitis reversible no cursa con dolor espontneo no provocado. Por tanto, la diferencia clave radica en que la pulpitis reversible es reactiva; slo produce una respuesta, aunque exagerada, cuando es estimulada.Pulpitis irreversible: Puede ser aguda, subaguda o crnica; puede tener carcter parcial o total y acompaarse de infeccin o ser estril. Desde el punto de vista clnico, la pulpa con inflamacin aguda es asintomtica en la mayora de los casos. La extensin apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clnicamente, hasta que el ligamento periodontal se afecta por la cascada de mediadores inflamatorios, y el diente se convierte en sensible a la percusin.Pulpitis hiperplsica: El crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa, representa una variedad de pulpitis irreversible asintomtica. En ocasiones, puede causar dolor transitorio leve durante la masticacin.Pulpitis irreversible sintomtica: Se caracteriza por paroxismos espontneos no provocados, intermitentes o continuos, de dolor. Los cambios bruscos de temperatura habitualmente, el fro, causan episodios prolongados de dolor. El dolor puede aliviarse en algunos pacientes mediante la aplicacin de calor o fro.En general, el dolor de la pulpitis irreversible sintomtica es entre moderado e intenso; puede ser agudo o romo, localizado o referido. Sin embargo, quiz permitan identificar los dientes causantes por la presencia de caries profundas, restauraciones extensas, pins, evidencia de recubrimiento pulpar previo, metamorfosis clcica. El proceso inflamatorio de la pulpitis irreversible sintomtica puede hacerse tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. Durante la transicin degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis, los sntomas usuales de la pulpitis irreversible sintomtica puede ceder conforme se produce la necrosis.Si la pulpa ha experimentado necrosis y no se trata la periodontitis apical aguda secundaria, pueden aparecer sntomas adicionales conforme la enfermedad avanzada hacia la siguiente fase, el absceso perirradicular agudo.Absceso perirradicular agudo: Est formado por un exudado purulento (absceso) causante del dolor, alrededor del pice. Este absceso constituye el resultado de la exacerbacin de la periodontitis apical aguda en una pulpa infectada necrtica. Aunque la enfermedad puede ser muy grave, el ligamento periodontal quiz tenga un aspecto dentro de los lmites normales o slo evidencie un engrosamiento ligero. Tal hecho se debe al progreso rpido agudo, en el sentido cronolgico de la infeccin, que se ha extendido ms all de los confines de la lmina cortical antes de que la radiografa permita detectar la desmineralizacin. As pues, la radiografa periapical puede revelar slo una lmina dura relativamente normal o algo engrosada.Los sntomas y signos del absceso perirradicular agudo incluyen comienzo rpido de tumefaccin ligera o intensa, dolor moderado o fuerte, dolor a la percusin y la palpacin y quiz, un ligero aumento de la movilidad del diente. En casos ms avanzados, el paciente llega a presentar fiebre. El absceso perirradicular agudo se puede diferenciar del absceso periodontal lateral y del absceso fnix.Periodontitis apical crnica: Es una lesin periapical asintomtica que solo se manifiesta en la radiografa. Las bacterias y sus endotoxinas que alcanzan la regin periapical desde la pulpa necrtica, causan una reaccin inflamatoria y producen desmineralizacin extensa del hueso trabecular y cortical.Muchas veces, el paciente dir que aunque el diente no le duele, lo siente diferente o hueco a la percusin. Un trayecto fistuloso, denominado incorrectamente fstula o furnculo gingival, indica la presencia de supuracin franca, y la lesin se conoce tambin como periodontitis apical supurada crnica o absceso apical crnico.Absceso fnix: Siempre est procedido por una periodontitis apical crnica. Los sntomas y signos del absceso fnix son idnticos a los del absceso perirradicular agudo, pero la radiografa revelar una radiotrasparencia apical, que indica la existencia de enfermedad crnica. Esta lesin se puede producir si una periodontitis apical supurada crnica empeora, sin que exista un trayecto fistuloso para aliviar la presin; aparecern sntomas idnticos a los encontrados en los casos de absceso perirradicular agudo.c) Dolor Periodontal:Difiere del pulpar en el que el periodonto, que comprende el ligamento periodontal y el hueso alveolar, est clasificado como un rgano msculo-esqueltico y no como un rgano visceral. El dolor periodontal se comporta como un dolor somtico sordo y profundo de tipo msculo-esqueltico. Este tipo de dolor responde, o se desencadena, por movimiento o por palpacin, proporcionalmente al estmulo. El dolor periodontal se puede originar por factores locales, pero puede ser facilitado por factores sistmicos que modulan la capacidad del paciente para resistir los efectos de los factores locales. El factor local de una periodontitis aguda se asocia a la presencia de placa bacteriana.La periodontitis apical aguda se diferencia de las otras, por localizarse la inflamacin en el ligamento periodontal apical. La fuente de inflamacin se asocia con un trauma, asociado a sobreinstrumentacin de los conductos, o la extensin de la inflamacin pulpar peripice del diente. Se caracteriza por ser muy sensible a la percusin o a la masticacin, y puede presentar movilidad dental. Esta condicin generalmente se cree que es una secuela de pulpitis irreversible o de pulpa necrtica. El absceso apical agudo resulta por el movimiento rpido de las bacterias del canal radicular a los tejidos periodontales apicales. Esto puede afectar el hueso alveolar (ostetis), y ms all, a los espacios aponeurticos. El absceso periodontal agudo se forma por laceraciones de comida al tejido gingival, o cuando hay un exudado inflamatorio de una periodontitis crnica que no puede drenar por el saco periodontal, ya que existe acumulacin de alimentos en la bolsa periodontal y est obstruyendo el drenaje. Se caracteriza por la infeccin aguda formada dentro de los tejidos blandos de la pared de un saco periodontal. Produce un dolor moderado y palpitante. El diente puede volverse mvil y doloroso por el contacto dental durante la masticacin. Generalmente, los tejidos gingivales y de la mucosa involucrados por el absceso periodontal se inflaman, tomando un aspecto brillante y de color rojo azuloso. El paciente puede presentar una elevada temperatura corporal y tener presencia de linfoadenopatas. Una vez establecido que el dolor es de origen periodontal, se determina el diagnstico periodontal preciso para instaurar el tratamiento adecuado.6d) Sistema Masticatorio: Dolor: Es uno de los sntomas ms frecuente de los pacientes, estos pueden ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta las molestias extremas. Si se aprecia en el tejido muscular, se denomina mialgia.[footnoteRef:2] Otro sntoma muy frecuente asociado a los trastornos de los msculos masticatorios es la cefalea. [2: La mialgia se debe a menudo a un aumento del nivel de la actividad muscular.]

Disfuncin: Cuando los tejidos musculares sufren un compromiso a causa de uso excesivo, cualquier contraccin o distensin incrementa el dolor. Los cinco tipos son los siguientes.1) La co-contraccin protectora es decir, fijacin muscular.2) El dolor muscular local3) El dolor miofascial es decir, mialgia por punto gatillos.4) El miospasmo5) La mialgia crnica de mediacin central.El miopasmo y la mialgia crnica de mediacin central se producen menos frecuentemente. Los trastorno crnicos de los msculos masticatorios son ms complicados y el tratamiento suele ser diferente al utilizado en los problemas agudos.stas pueden ser de origen local o sistmico.

Alteraciones locales:Es cualquier cambio en el estmulo sensitivo o propioceptivo, como por ejemplo la colocacin de una corona con una oclusin adecuada. Tambin puede ser secundaria a un traumatismo que afecte los tejidos locales. Los traumatismos tambin pueden deberse a una apertura excesiva de la boca o a un uso no habitual. Un ejemplo de este es el bruxismo[footnoteRef:3]. Se dice que el bruxismo puede desempear un papel importante en el trastorno temporomandibular. [3: El bruxismo es el golpeteo o el rechinar de los dientes de forma inconsciente y no funcional. Se da, con frecuencia, durante el sueo, pero tambin puede presentarse durante el da.]

Otro factor que constituye una alteracin que incluye en la funcin del sistema masticatorio es el estmulo doloroso profundo y constante. El dolor que se percibe en las estructuras masticatorias o en las asociadas a menudo altera la funcin muscular normal por efectos de la excitacin central. Alteraciones sistmicas:Para algunos pacientes, los factores que alteran la funcin, los factores que alteran la funcin normal son de carcter sistmico; en otras palabras, se ve afectado todo el cuerpo y el sistema nervioso central. Uno de los tipos ms frecuentes de alteracin sistmica es un incremento del nivel de estrs emocional. El estrs psicolgico tiene una influencia enorme en los trastornos temporomandibulares.Entre ellos se encuentra tambin:El dolor muscular local: Trata de un trastorno doloroso migeno, no inflamatorio, primario. El dolor muscular local se manifiesta clnicamente por un dolor de los msculos a la palpacin y un aumento del dolor con la funcin.

e) Trastornos temporomandibulares:Una revisin de la literatura cientfica revela que existen cinco factores escenciales asociados a los trastornos temporomandibulares (TTM):1) Condiciones oclusales: En un primer momento, los profesionales estaban plenamente convencidos de que los factores oclusales eran los que ms contribuan a los trastornos temporomandibulares y numerosos investigadores han sugerido que los factores oclusales desempean un papel mnimo nulo en los trastornos temporomandibulares. No obstante, la oclusin no desempea el mismo papel como causa de TTM en todos los pacientes. Encontraron cuatro rasgos oclusales que aparecan frecuentemente en pacientes con TTM y eran muy raros en los sujetos sanos:1.1) La presencia de una mordida abierta anterior esquelticas.1.2) Deslizamientos desde la posicin de contacto retruida (PCR) hasta la posicin de contacto interpcuspdeo superiores a 2 mm1.3) Resaltes superiores a 4 mm 1.4) Cinco o ms dientes posteriores perdidos y no sustituidos.72) Traumatismo: Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones funcionales en el sistema masticatorio. Los traumatismos pueden dividirse en dos tipos generales:2.1) Macrotraumatismos: Que es cualquier fuerza brusca que pueda provocar alteraciones estructurales. Como un golpe directo a la cara. Los macrotraumatismos pueden ser tambin yatrgenos. Siempre que se realiza una extensin excesiva de la mandbula, puede producirse una elongacin de los ligamentos. 2.2) Microtraumatismos: Se deben a cualquier fuerza de pequea magnitud que acta repetidamente sobre las estructuras a lo largo de mucho tiempo. Actividades tales como el bruxismo o el rechinar los dientes pueden producir microtraumatismos en los tejidos que soportan las cargas.3) Estrs Emocional: Cuando se afronta una situacin estresante, el organismo genera una energa que debe liberarse de alguna manera. Este puede influir tambin en los sntomas de los TTM reduciendo la tolerancia fisiolgica del paciente.4) Estmulos dolorosos profundos: Es una creencia muy extendida que las fuentes de estmulos dolorosos profundos pueden alterar la funcin muscular. stos pueden excitar centralmente el tronco del encfalo, produciendo una respuesta muscular. En el paciente tiene una apertura de la boca que constituye en un trastorno temporomandibular primario.5) Actividades Parafuncionales: Consiste en cualquier actividad que no sea funcional es decir, masticacin, habla, deglucin. Se puede subdividir la actividad parafuncionales en dos categoras generales: 5.1) Actividad diurna: Consiste en el golpeteo y el rechinar de los dientes, as como muchos hbitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aun sin ser consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparse el pulgar. Es frecuente que durante actividades diarias un individuo apriete los dientes con fuerza. El msculo masetero se contrae peridicamente, de una forma del todo irrelevante respecto de la tarea de cuestin. 5.2) El sueo es muy frecuente y parece adoptar la forma de episodios aislados y contracciones rtmicas es decir, bruxismo. Estas actividades estn relacionadas con el dolor muscular y/o trastornos temporomandibulares, ya que debido a la fuerza que se realiza inconsciente durante estos episodios los msculos se contraen constantemente y es por ello el dolor muscular, entre otros.e-1) Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares:Son quiz los que se observan con ms frecuencia al explorar a un paciente por una disfuncin masticatoria. Muchos de los signos, como los ruidos articulares, son indoloros; por tanto, el paciente puede no buscar un tratamiento para los mismos. Sin embargo, cuando se presentan, en general corresponden a uno de estos tres grandes grupos:1) Alteraciones del complejo cndilo-disco, 2) incompatibilidad estructural de las superficies articulares y 3) trastornos articulares inflamatorios. Los dos primeros grupos se han clasificado conjuntamente como trastornos de interferencia discal. Algunos de estos problemas se deben a un trastorno o alteracin de la insercin del disco en el cndilo; otros, a una incompatibilidad entre las superficies articulares del cndilo, el disco y la fosa, y otros, al hecho de que unas estructuras bastantes normales se hayan desplazado hasta ms all de sus lmites de movimiento normales.Los trastornos inflamatorios son consecuencia de cualquier respuesta protectora localizada de los tejidos que constituyen la ATM. A menudo se deben a las alteraciones discales crnicas o progresivas. Los dos sntomas principales de los problemas funcionales de la ATM son el dolor y la disfuncin.Dolor: El dolor en cualquier estructura articular se denomina artralgia. Parecera lgico que este dolor se originara en las superficies articulares cuando la articulacin sufre la carga de los msculos.La artralgia puede tener su origen, pues, slo en nocireceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulacin. Existen tres tipos periarticulares que contienen nocireceptores: 1) los ligamentos discales, 2) los capsulares y 3) los tejidos retrodiscales. Cuando estos ligamentos sufren un alargamiento o cuando los tejido retrodiscales son comprimidos, los nociceptores envan seales y se percibe el dolor. El individuo no es capaz de diferenciar las tres estructuras, por lo que cualquier nociceptor que sea estimulado en cualquiera de ellas emite seales que son percibidas como un dolor articular. La estimulacin de los nociceptores crea una accin inhibidora en los msculos que mueven la mandbula. En consecuencia, cuando se nota un dolor de manera sbita e inesperada, el movimiento mandibular cesa en seguida, es decir, reflejo nociceptivo. La artralgia originada en estructuras normales es un dolor agudo, sbito e intenso que se asocia claramente con el movimiento articular. Cuando la articulacin se mantiene en reposo, el dolor desaparece con rapidez. Si las estructuras articulares se deterioran, la inflamacin puede producir un dolor constante que es acentuado por el movimiento articular.Disfuncin: Es frecuente en los trastornos funcionales de la ATM. En general se manifiesta por una alteracin del movimiento normal del cndilo-disco, produciendo ruidos articulares. La disfuncin de la ATM est siempre directamente relacionada con el movimiento mandibular.e-2) Otros signos y sntomas asociados con los TTM:Cefalea: Cuando la cefalea tiene su origen en estructuras masticatorias, el dentista puede desempear un papel importante en el tratamiento del dolor. Sin embargo, si sta tiene su origen en estructuras no masticatorias.Un tratamiento definitivo para estos signos, trastornos, afecciones, entre otros; se orienta directamente a la eliminacin o modificacin de los factores etiolgicos responsables de los mismos.e-3) Trastornos inflamatorios de la articulacin temporomandibular:Se caracteriza por un dolor continuo en el rea articular, que a menudo se acenta con la funcin. El dolor es constante, por lo que tambin puede producir efectos de excitacin central secundarios, como el dolor muscular cclico, la hiperalgesia y el dolor referido. stos pueden confundir al clnico al establecer un diagnstico primario, lo que puede motivar una eleccin incorrecta del tratamiento.Algunos se identifican con facilidad mediante la historia clnica y la exploracin, pero en otros muchos no es as. Los trastornos inflamatorios de las estructuras articulares se producen a menudo de forma simultnea o secundariamente a otros procesos inflamatorios.Los cuatro grupos de trastornos inflamatorios son: 1) sinovitis, 2) capsulitis, 3) retrodiscitis y 4) artritis. Tambin existen otros pocos que afectan a estructuras asociadas. f) Trastornos inflamatorios de estructuras asociadasLas estructuras asociadas del sistema masticatorio pueden sufrir una inflamacin que d lugar a sntomas de dolor. Dos de stas son 1) los tendones y 2) los ligamentos. La inflamacin de dichas estructuras se asocia con frecuencia a un alargamiento crnico o a fuerzas de descarga. Los msculos hiperactivos son una causa frecuente de inflamacin de tendones y ligamentos. Existen dos trastornos que pueden producirlo: 1) la tendinitis temporal y 2) la inflamacin del ligamento estilomandibular.Tendinitis temporal: El msculo temporal, grande y en forma de abanico, se inserta por debajo de la apfisis coronoides. El trastorno se caracteriza por la aparicin del dolor durante la funcin por ejemplo al masticar o al bostezar. Otro sntoma frecuente es el dolor retroorbitario. La palpacin intrabucal de la insercin del ligamento en la apfisis coronoides provoca un dolor intenso; un bloqueo de esta rea con un anestsico elimina el dolor.Inflamacin del ligamento estilomandibular: El principal sntoma es el dolor en el ngulo de la mandbula, que irradia hacia arriba a la articulacin y el odo. La protrusin de la mandbula parece agravar el dolor, ya que este movimiento alarga el ligamento. Una inyeccin de anestsico local en la regin reducir de forma considerable los sntomas del paciente.8

CONCLUSIONESEl dolor odontoestomatolgico es una parte importante, el cual el dentista debe estar preparado ante cualquier circunstancia, cuando un paciente llega a la clnica con dolor, se debe saber el origen del dolor para poder darle un tratamiento.La principal causa de dolor comienza por las caries y un buen comienzo sera darles a los pacientes la prevencin adecuada para evitar la progresin de estas afecciones que se pueden presentar diariamente en la clnica. Incitar a los pacientes a acudir constantemente al dentista para un chequeo para la prevencin de las afecciones. Es fundamental realizar un buen diagnstico diferencial del dolor orofacial, procurando encontrar el origen del mismo y teniendo muy presente que algunas afecciones se puede presentar inicialmente o como nico sntoma mediante dolor mandibular, dental, o como una cefalea. La cualidad del dolor, duracin, intensidad, localizacin, as como los factores desencadenantes o atenuantes nos facilitarn un correcto diagnstico. Los antecedentes mdicos, as como la edad y el sexo del paciente son otros aspectos a tener en cuenta.

BIBLIOGRAFAS1. Velayos S. El dolor en odontoestomatologa. Anatoma de la cabeza para odontlogos. 4ta ed. 147. 2007.2. Caterina MJ, Julius D. Sense and specificity: a molecular identity for nociceptores. Current Opinion in Neurobiology 1999;9:525-530.3. Vickers ER, Cousins M. Neuropathic orofacial pain. Part 2: Diagnostic procedures, treatment guidelines and case reports. Australian Endodontic Journal 2000;26:53-63.4. Okeson J. Tipos de dolor, Oclusin y afecciones temporomandibulares. Parte I. 5ta Ed: 57-58.5. Bachall J, Barss J: Orascopy: a visin for the new millennium, part 2, Dent Today 18(9):82, 1999.6. Hernndez J, Benavides C. Dolor periodontal. Medicina del dolor. 1ra ed. 182-183, 2005.7. Okeson, J. Trastornos temporomandibulares. Tratamiento de Oclusin y afecciones temporomandibulares. Parte II.163.8. Okeson, J. Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas. Tratamiento de Oclusin y afecciones temporomandibulares. Parte II.460-461.9. Caterina MJ, Julius D. Sense and specificity: a molecular identity for nociceptores. Current Opinion in Neurobiology; 9:525-530. 1999.10. Raspall G. Conceptos generales en ciruga maxillofacial. Ciruga maxilofacial. 1ra ed. 1-10. 1997.