Dolor postopen pateixen més els p

malament stian Dürsteler

de Dolor. Servei d’Anestesiologia. Hospital del Mar. Bde Recerca en Fisiopatologia y Tractament del Dolor. ama de Neurociencies. Institut Hospital del Mar de Inv

eratori crònic. acients que inhibeixel dolor?

Barcelona

vestigacions Mèdiques (IMIM)

dex

olor postoperatori crònic (DPOC)

POC després de cirurgia ortopèdica:

ina per predir el DPOC: analgèsia en

rojecte TKAPAIN

ades preliminars

iscussió

pròtesi dolorosa

dògena

olor postoperatori crònic

rimera referència el 1998, bons estudis a pa

efinit per la IASP com a dolor a la ferida, 2 m

rurgies millor estudiades (incidència):

Amputació (50%)

Cirugía cardíaca por esternotomia mitja (4

Cirurgia toràcica (30-50%)

Cesària (20-30%)

Herniorrafia (5-15%)

c (DPOC)

artir de 2005.

mesos després de la cirurgia (en revisió)

40-50%)

6’)

8 Hospitals de Cataluña y C. Valencian

irurgies estudiades:

• Cirurgia toràcica (toracotomia postero

• Histerectomia oberta

• Herniorrafia inguinal

ades epidemiològiques

ostres genètiques (96 SNP’s)

na. aprox. 4.000 pacients.

o-lateral)

POC a Catalunya (Gen

8.6%-52.5% dels pacients van tenir dolo

dolcat)

r de moderada-alta intensitat als 3 meso

POC: factors de risc

Dolor abans de la cirurgia

Sexe femení

Ansietat preoperatoria

Catastrofisme

Dolor postoperatori d’alta intensidad

POC a cirurgia ortopèdi

cidència poc estudiada. Pocs treballs p

s factors de risc apareixen frequentme

• Substitució de genoll (artroplastia tota

• Substitució de maluc

• Cirurgia de fusió lumbar (artrodesi lum

a artroplastia total de genoll sembla un

ica

publicats.

ent en cirugia ortopèdica.

al de genoll)

mbar instrumentada)

bon model per estudiar el DPOC

rtroplastia total de geno

stratègia terapèutica final de l’osteoartr

Què és la osteoartritis (“artrosi”)?

• Degeneració del cartíleg articular

• Disminució del contingut en proteo

• Degradació de les fibres de colàge

• Alta incidència en majors de 65 anys

• El síntoma més frequent en l’osteoar

oll (ATG)

ritis de genoll

oglicà i deshidratació del cartíleg

en

(80% RX, 60% síntomes)

rtritis és el Dolor

rtroplastia total de geno

ercera cirurgia (amb ingrés) més freq

1. Cesària (37.059/182M€)

2. Colecistectomia lap. (36.209/109M

3. Substitució de genoll (35.306/322.5

50.000/any EUA; 77.500/any UK

ost-efectiu, però 10.4B $ a EUA (200

crement estimat X4 fins 2030 (50%<

oll (ATG): Epidemiologia

uent a Espanya (2011)

M€)

5M€)

08)

65’)!Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales ehttp://www.msc.es/estadEstudios/estadistica

POC després de ATG:

olor després de ATG en la que es de

• Infecció

• Inestabilitat dels components (afluix

• Problemes mecànics (rotació, alinea

Epidemiologia? ¿Incidència? ¿Quan:

i la incidència és del 15%, > 5.000 no

Pròtesi dolorosa

escarta:

xament asèptic)

ació, etc.)

als 3 mesos, als 6?

ous casos/any a Espanya

Hi ha eines fiables per p

ficiència de “l’Analgèsia Endògena”

uè és l’analgèsia endògena?

• Sistemes de modulació endògena d

• Via noradrenèrgica (NA)

• Còrtex-PAG-ME (opioids endòge

predir el DPOC?

del dolor (vies de inhibició descenden

ens)

nalgèsia endògena

asada en el fenomen “el dolor inhibei

enomen descrit per Hipòcrates 400 apocràtics”(nº 46, Secció II):

“Q i d d l lh“Quan apareixen dos dolors alhora aintens apaga l’altre”

ix el dolor”

nys A.C. als seus “aforismes

dif t t d l l d l éa diferents parts del cos, el dolor més

nalgèsia endògena

Técnica “analgèsica” utilitzada des de

• “pessic” (twitch) en cavalls o vaqquirúrgics:

d t i• caudectomia

• castració

• Immovilització

e fà segles en animals.

ques per a realitzar procediments

essic” en cavalls

Para ver esta pedisponer de Quic

un descom

elícula, debeckTime™ y de

mpresor .

essic” en cavalls

vil

ubstrat neuronal: DNIC

NIC: “Diffuse Noxious Inhibitory Cont

ipòtesi enunciada pel Grup de Daniel

l circuit neuronal fou caracteritzat en

ucli responsable al tronc encefàlic: su

• Rata

• Gat

• Primats no humans

• Humans (síndrome de Wallenberg)

trols”

l Le Bars (INSERM) el 1979

els 80’

ubnucleus reticularis dorsalis:

ol funcional del DNIC

“L i b lb i l N t i i li t t i i i id ”

Com podem activar el D

rotocol experimental CPM (“conditione

robes sensorials quantitatives (QST: “q

• avaluació del processament del dolor

• Aplicant diferents estímuls (tèrmics, m

• de manera estandaritzada i sistemàti

odem obtenir dintells de sensació, de d

odem quantificar la hiperalgèsia i l’ANA

DNIC en humans?

d pain modulation”)

quantitative sensory testing”)

r desafiant fibres A delta i C...

mecànics i químics)...

ca...

dolor i de tolerància màxima al dolor

ALGÈSIA ENDÒGENA

ST

ST

rotocol experimental CP

l dolor induït per un “estímul test” es iplicat a una altre part del cos (“estímu

nalogía: “l’estímul test” seria el procecaudectomia, p.e.), i “l’estímul condici

tilitzem el protocol CPM “Gold Standa

• “estímul test”: tèrmic (calor) aplicat intensita que produeix un dolor de 6

• “Estímul condicionant”: immersió de(46.5ºC)

PM en humans

inhibit per un altre estímul doloròs ul condicionant”)

ediment quirúrgic al cavall onant” seria el “pessic” al llavi superi

ard”, descrit per Granot et al. el 2008

a l’avantbraç dominant amb una 60/100 (“Pain 60”)

e la mà no dominant a un bany calent

rotocol CPM

ase d’entrenament (diferents estímuls tà no dominant al bany calent).

btenció del Pain-60 (normalment 45-47

bt ió d “l’ tí l t t” li t l Pbtenció de “l’estímul test” aplicant el Patensitat de dolor als segons 40, 50 i 60

stímul simultàni: apliquem “l’estímulo cmin. i en els darrers 30 seg. apliquem

egistrant la intensitat de dolor als segonomparar.

NIC = -(Dolorsim-Dolorpre); Si > 0 AE efi

tèrmics al braç dominant i immersió de

7ºC) i confirmació.

i 60 d t 30 i i t t lain-60 durant 30 seg. i registrant la 0. Obtenim una mitja.

condicionant” a la mà no dominant dura“l’estímul test” a la mà dominant,

ns 40, 50 i 60, obtenint una mitja per

cient, si ≤ 0, AE ineficient

rotocol experimental CP

Para ver esta pedisponer de Quic

un descom

PM

elícula, debeckTime™ y de

mpresor .

niques

l 30% de la població té una analgèsia

es persones amb analgèsia endògenesenvolupar síndromes de dolor cròn

Mi• Migranya

• Síndrome de l’intestí irritable (IBS)

• Dolor crònic generalitzat

• Dolor postoperatori crònic

a endògena ineficient

a ineficient tenen un risc elevat de nic:

Pain 1997;70(1):4

iciència de la AE i DPO

oracotomia postero-lateral

cidència d’AE ineficient preop. 30%

ona correlació entre la ineficiència deb bilit t d d l DPOCa probabilitat de desenvolupar DPOC

obtenció preoperatòria del DNIC preds pacients amb risc de desenvoluparPOC després de toracotomia

OC

e l’AE CC

diur

Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC

rojecte TKAPAIN: hipòte

tol: Prótesis de rodilla dolorosa. Relación entreersistente (PI12/01422)

pòtesi: Els pacients amb analgèsia endògena obabilitat de presentar dolor postoperatori crò

bjectius:bjectius:

stablir la relació entre la presència d’analgèsiaesenvolupament de dolor postoperatòri crònic

nalitzar la relació lineal entre les puntuacions dostoperatori crònic.

nalitzar les puntuacions d’analgèsia endògenae desenvolupar DPOC.

esi i objectius

re la analgesia endógena y el dolor postquirúrg

ineficient abans de la cirurgia tenen una majonic després d’una substitució de genoll.

a endògena ineficient preoperatòria i el després d’una substitució de genoll.

d’analgèsia endògena i la intensidad del dolor

a com a possible factor predictiu de la probabi

KAPAIN: metodología

isseny: estudi prospectiu observaciona

ubjectes d’estudi: pacients programats

riteris d’inclusió:

• Edat > 18

• Programats per ATG primària

• Predisposats a participar a les visites

• Signatura del consentiment informat

al.

s per artroplàstia total de genoll primàri

s de l’estudi

KAPAIN: metodologia

riteris d’exclusió:

irurgia prèvia sobre el genoll a opera

europatia perifèrica documentada (ne

alaltia/patologia severa que pogués iroves

r (osteotomia valguitzant, p.e.)

europatia diabètica, p.e.)

interferir amb l’interpretació de les

KAPAIN: metodologia

ariable principal

Presencia de dolor > 3 (moviment) al genoll oper

ariables secundàries

Eficiència de l’AE preoperatòriap p

Intensitat del dolor al genoll

Dolor agut postoperatori (primeres 48h)

Questionari WOMAC 3.1.

Questionari de qualitat de vida SF-36

Questionari d’Ansietat y depresió (HADS)

rat, 6 mesos després de la cirurgia

KAPAIN: metodologia/e

nàlisi estadístic: La relació entre la preficient i el desenvolupament de DPOavaluarà mitjançant la prova Xi-quad

àlcul grandària mostral: s’ha tingut enercentaje de mala analgèsia endògenercentaje de mala analgèsia endògenel 15%. Aceptant un risc alfa de 0.05 nilateral, el tamany de la mostra es deercentaje del 44% de presència de Dacients amb mala AE i una reducció fE.

estadística

resència d’analgèsia endògena OC després de substitució de genoll rat de Pearson.

n compte, segons estudis previs, un na del 30% i un percentaje de pèrduena del 30% i un percentaje de pèrduei un risc beta de 0.2 en un contrast e 177 pacients, tenint en compte un POC estimat a estudis similars pels fins el 20% per a aquells amb una bo

KAPAIN: dades descriptives preliminars

KAPAIN: dolor abans dee la cirurgia

KAPAIN: dolor en altress zones

rurgia

KAPAIN: Analgèsia Enddògena (DNIC)

KAPAIN: Analgèsia Enddògena

KAPAIN: Hiperalgèsia ggeneralitzada

KAPAIN: dolor postoperratori crònic (DPOC)

onsideracions Finals I

acient “tipus” programat per ATG prim

• Dona de 72 anys, obesa i amb dolo

• dolor lleu en repòs (3/10), intens

• tractada amb analgèsics (parace

• Pot tenir ansietat (30%) ó depres

mària a l’Hospital del Mar:

or preoperatori (genoll i d’altres)

s en moviment (7/10)

etamol/AINE) (17% CAP ttm!)

sió (17%)

onsideracions finals II

POC als 3 mesos de la cirurgia en el

2% dels pacients tenen una AE inefic

em d’esperar al final de l’estudi per e

62% dels pacients (EVA>3, movime

cient preoperatòria (dones X2)

establir la relació AE-DPOC

onsideracions finals III

uin interés tindria la confirmació de lareoperatòria prediu quins pacients de

• Podríem concentrar la recerca en D

Aj l d d i i• Ajut en la presa de decisions per paha d’altres opcions?)

• Assajar estratègies preventives als farmacològic perioperatori)

• Fàrmacs que augmentin l’eficièn

a nostra hipòtesi (una deficient AE esenvoluparan DPOC)?

DPOC en aquests pacients

d COT ( O ? Hart de COT (¿Operar o no operar? ¿H

pacients de risc (tractament

ncia de l’Analgèsia Endògena

Yusmely Salazar Uxía Rodríguez