Dolor torácico

DOLOR TORÁCICO.

DOLOR TORÁCICO.TIPOS.Coronario.

Disección de Aorta.

Pericárdico.

Pleural.

Esofágico.

DOLOR TORÁCICO.ANAMENSIS/EXPLORACIÓN FÍSICA.Anamnesis: localización, irradiación y

características del dolor.Signos de alarma: disnea, síncope, hTA/HTA,

signos de bajo gasto, pulso arrítmico…EF:

N: focalidad neurológica: disecc Ao, FA embolígena.R: satO2, FR, AR (hipofonesis, crepitantes…).HD: TA, FC (rítm o arrítm.), AC (soplos, roce)…Abdomen. MMII: ¡¡pulsos periféricos!!, edemas, perfusión

distal.

DOLOR TORÁCICO.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

ECG: ritmo sinusal? Alt ST? Comparar con previos.

Rx de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico, neumotórax, d. pleural, infiltrados…

Analítica: Hg, Bq, MC, coagulación…

SCA.Angina estable

SCASEST

SCACEST

SCA.ANAMNESIS.

Cardiopatía isquémica.

FRCV: DM, HTA, DL, tabaquismo…

Dolor típico? Duración? Otras veces? Signos de mal px?

SCA.Exploración: N, R, C-V, abdomen, MMII.

P.complementarias:ECG.Hg, Bq y coagulación.MC: 0-4-8h:

Mioglobina: aumenta a las 2h. Pico a las 6-12h.

Tn I: aumentas a las 6h. Pico a las 12-24h. Rx tórax.

Normal

SCASEST

IAM inf

SCA.RESULTADOS.

No SCA: buscar otra causa.

Angina estable: AAS + Avisar cardiólogo.

SCASEST/SCACEST: avisar UCI + AAS + Clopidogrel + HBPM.

Disección de Aorta.

Disección de Aorta.

¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O AUSENCIA DE PULSOS!!

Disección de Aorta.P. COMPLEMENTARIAS. ECG: dd con SCA.

Rx de tórax: 75% patológica.

Hg, Bq y coagulación.

TAC torácico con contraste: de elección en pte estable.

ETE: de elección en pte inestable.

Disección de Aorta.TRATAMIENTO.Reposo absoluto.

Dieta absoluta.

Monitorización continua con desfibrilador.

Canalización de vías.

Det periódica de TA: ctrl con labetalol iv.

Analgesia: cloruro mórfico.

TEP.

TEP.¡¡MUY VARIABLE!!

TEP.E. FÍSICA.

Taquipnea, cianosis.

Taquicardia, ritmo de galope.

Signos de TVP: aumento perímetro de un miembro, signo de Hommans…

TEP.P. COMPLEMENTARIAS.GSA: hipoxemia e hipocapnia.Hg, Bq + MC, coagulación + dímero D.ECG:

S I, Q III, T III.Taquicardia sinusal.BRDHH.Inversión onda T en cara anterior.

Rx de tórax.TACAR: sin índice de Wells > 6 o dím D

elevado.Ecocardio.

SI, QIII, TIII

TQ SINUSAL

BRDHH

Inversión T anterior

TEP.INDICE DE WELLS.Signos y síntomas de TVP: 3 puntos.TEP + probable que dx alternativo: 3 puntos.Inmoviliz. >3 d o Cx hace menos de 3 sem:

1.5 puntos.FC >100 lpm: 1.5 puntos.AP de TVP o TEP: 1.5 puntos.Hemoptisis: 1 punto.Enfermedad neoplásica: 1 punto.

<2: probab. clínica baja; 2-6: mod; >6: alta.

Sospecha TEP

Indice de Wells

Hemodinámica estable

Hemodinámica inestable

Probab. Baja/interm(Wells

<6)

Probab. Alta

(Wells ≥7)

Dímero D TACAR

Normal

Elevado

TEP descarta

do

Negativo

TEP confirmad

o

Pte no crítico

Pte crítico y alta

probabilidad

ETT o ETETACAR no disponible

Disfx VD No disfx VD

Buscar Dx alternativo

Algoritmo diagnóstico

del TEP

Review article: Acute pulmonary embolism. NEJM 2010

TEP.TRATAMIENTO.

Heparina no fraccionada.

HBMP: mejor tinzaparina.

Fibrinolisis: rtPA (Actylise)Inestabilidad hemodinámica.Fallo cardíaco derecho.

Neumotórax.TIPOS.Traumático.Espontáneo:

Varones de 20-40 años.Altos y delgados.50% recidiva.

Catamenial:Mujeres >25 años.Frecuente recidiva.

Neumotórax.CLÍNICA.

Dolor agudo a punta de costado.

Disnea.

AR: disminución MV.

Neumotórax.DIAGNÓSTICO.Rx de tórax en inspiración y espiración.

TRATAMIENTO.Reposo.Drenaje torárico.Cx: casos muy recidivantes o que no se

resuelven con el drenaje.

Síncope.

Pérdida brusca del conocimiento debido a hipoperfusión cerebral

de corta duración y con recuperación espontánea y

completa.

Síncope.TIPOS.Neuromediado o vasovagal: lipotimia.

El más frecuente.Jóvenes sanos.Desencadenantes: ambiente caluroso, estrés

emocional, bipedestación prolongada…Prodromos: cortejo vegetativo.

Síncope.TIPOS.Ortostático o postural:

Ancianos.Al levantarse tras estar en decúbito.

Situacional: miccional, defecación, tusígeno…Hipersensibilidad del seno carotídeo:

1/3 ancianos.Atarse la corbata, afeitarse, girar la cabeza…

Cerebrovascular: HSA, migraña basilar…

Síncope.TIPOS.Cardiogénico:

Valvulopatías.Miocardiopatías.TEP.Taponamiento cardíaco.Arritmias.IAM.

Síncope.ANAMNESIS.¿Realmente es un síncope?¿Prodromos?

Cortejo vegetativo: S. vasovagal.Ausente: cardiogénico, neurológico.Palpitaciones o dolor torácico: cardiogénico.Aura: migraña.

¿Qué hacía cuando tuvo el síncope?Postura:

Decúbito: cardiogénico, hipoglucemia. De pie o al levantarse: ortostático.

Tos, micción, anudarse la corbata…Durante el esfuerzo: cardiogénico.

Síncope.ANAMNESIS.Comienzo y terminación:

Lento y rápida: vasovagal.Rápido y rápida: arritmia.Rápido y lenta: crisis comicial.Lento y lenta: causa metbólica.

Preguntar por: palpitaciones, dolor torácico, cefalea, déficit neurológico…

¿Otras veces?

Síncope.¿QUÉ HARÉ EN LA CONSULTA?

Toma de constantes: TA en decúbito y bipedestación.

Exploración física completa.

ECG: 90% normal.

Glucemia capilar.

Síncope.ACTITUD.Primer episodio: alta domicilio.

Varios episodios de caract. vasogales y ortostáticas:Control por MAP.Buena hidratación: aumento ingesta de sal y

líquidos.Medias de compresión fuerte.Maniobras de contrapresión.Evitar ambientes calurosos, bipedestación

prolongada, levantarse bruscamente…

Síncope.ACTITUD.

Miccional:Evitar consumo de alcohol y sobrecarga

hídrica.Orinar sentado.

Sospecha de origen cardíaco o por hipersensibilidad del seno carotídeo: avisar cardiólogo o dar cita en consulta de cardio.

ICTUS. ¿¿¿Qué hago???

ICTUS.

Exploración neurológica detallada y si confirmo el déficit neurológico seguir los siguientes pasos sin

demora.

ICTUS.1)Anamnesis.Inicio: > 4,5h.Calidad de vida mala. Contraindic.

Fibrinol.Fármacos: ACO, anti Iib-IIIa.

AAS y clopidogrel NO contraindican la fibrinolisis.

ICTUS.2) Control de constantes.

TA ≈ 160/90: captopril, labetalol, urapidilo.

Tª < 37’5º.

Glucemia < 300 mg/dl: insulina rápida.

Sat O2, FC…

ICTUS.3) Hg, Bq, coagulación y MC (10%

asocian IAM).

4) ECG y Rx de tórax.

5) TAC craneal.

ICTUS.TRATAMIENTO.

Medidas generales: vía venosa, O2…

AAS 300 mg si ACV isquémico.

Fibrinolisis: neurólogo.

CIRCULACIÓN CEREBRAL.A.

Cerebral ant

A.Comunicante ant.

Aa. vertebrales

A.Cerebral post

A.Comunicante post

FIBRINOLISIS: ÁRBOL DE DECISIONES

< 3- 4’5 horas

Contraindicaciones

No contraindicaciones

Arteriografía

Tto mecánico

Territorio ant. y post.

Fibrinolisis iv.

FIBRINOLISIS: CONTRAINDICACIONESTCE o ICTUS isquémico < 3meses.IAM < 3 meses.Hemorragia digestiva o tracto urinario < 21 días.Cirugía mayor < 14 días.Punción arterial zona no compresible < 7 días.Hª de HIC.TAS > 180 mmHg o TAD >100 mmHg.ACO. Si los toma INR ≤1’7.Heparina en las últimas 24 h: APTT normal.Plaquetas ≤100000.Glucemia ≤50 mg/dl.Postcrítico de crisis comicial.Infarto extenso (> 1/3 del hemisferio).

4’5 – 6 horas

TC perfusión: zona penumbra

ContraindicacionesNo

contraindicaciones

FibrinolisisMecánica

Territorio

Ant.

Territorio

Post.

Fibrinolisis ia o mecánica

Fibrinolisis ia o mecan.

Fibrinolisis iv

En oclusión A.basilar

preferible tto ia primario, si no

disponible, fibr. Iv con igual ventana.

6 – 48 horas

Territorio posterior

Fibrinolisis iv, ia o mecan

Hasta 12 h si coma o tetraplejía

Hasta 48 h si comienzo

gradual o curso fluctuante

URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Clínica.Dolor brusco en fosa renal irradiado por

trayecto ureteral (fosa iliaca y genitales).

Cortejo vegetativo.

Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical…

Fiebre??

URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Exploración física.Constantes.

Exploración abdominal: si dolor fosas ilíacas dd con apendicitis (dcha) y diverticulitis (izq).

Puñopercusión renal +.

Pulsos periféricos: dd con disección Aorta.

URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.P. complementarias.Hg y Bq (LDH, CPK, amilasa y bilirrubina).

Orina: sedimento y bq leucocitos y sangre +.

Eco abdominal: cólico nefrítico complicado:Leucocitosis elevadaCreatinina > 2.Fiebre.

URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Tratamiento en urgencias.Analgesia: paracetamol o nolotil o adolonta iv.

Antiinflamatorios: diclofenaco o enantyum iv.

Ansiolítico: diacepam 5 mg iv.

Antieméticos: primperám u ondansetrom iv.

URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Tratamiento domiciliario.Ingesta de abundante líquido.Calor seco local.Paracetamol o nolotil oral c/8 h.Diclofenaco o enantyum oral c/8 h.+/- primperám oral c/8 h.+/- diacepam oral por la noche.Si ITU: ciproflox. 500 mg c/12h o AMX-CLV

c/8 h 3 d.

URGENCIAS UROLÓGICAS.Infección del tracto urinario (ITU).Clínica.

Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orina turbia, malestar suprapúbico…

URGENCIAS UROLÓGICAS.Infección del tracto urinario (ITU).P.complementarias. Orina: nitritos y leucocitos +. Si pH alcalino:

Proteus o Klebsiella.Hg, Bq, Rx abdom. y urocultivo: fact riesgo

invasión Rñ.Embarazo.ID: DM, CTC…Infección urinaria en el último mes o > 1sem.I. renal o alteración estructural del ap.urinario.Sondaje permanente: Proteus.

URGENCIAS UROLÓGICAS.Infección del tracto urinario (ITU).Tratamiento.Beber unos 3 litros de agua al día.

Ciprofloxacino 500 mg c/12 h o AMX-CLV 875/125 mg c/8 h 3 días o 7 d si fact riesgo de invasión Rñ.

ITU recidivane: fosfomicina 1 g/día 2 días.

+/- ibuprofeno.

URGENCIAS UROLÓGICAS.Retención aguda de orina.Causas.Fimosis.Estenosis uretra.Hiperplasia benigna/carcinoma próstata.Clínica.No orina.Dolor hipogastrio.Cortejo vegetativo.Micción por rebosamiento.

URGENCIAS UROLÓGICAS.Retención aguda de orina.E. física.Globo vesical.

Tratamiento.Sonda urinaria. Cuando 200 cc de orina pinzo

dte 15-20’ y despinzo.Alta a domicilio con sonda y cita en consulta

de uro.

URGENCIAS UROLÓGICAS.Hematuria.Causas.ITU.Neo vesical.Litiasis.Traumatismo.HBP.Hematuria idiopática benigna.Sintrom.

URGENCIAS UROLÓGICAS.

Hematuria.E. física y P. complementarias.Ctes: TA !!!

Exploración abdominal y genital.

Hg, Bq y orina: Hb!!

URGENCIAS UROLÓGICAS.Hematuria.Tratamiento.

No coagulos, hTA ni alt. analítica: beber líq. + cita uro.

Hematuria abundante, coágulos, hTA, TQ, caída Hb:Sonda vesical de 3 luces.Lavados continuos hasta que desaparezca.

Complicaciones de la cirrosis.Ascitis.Líquido libre > 200 ml en cavidad peritoneal.

Anamnesis.Fact. Desencadenantes: nueva medicación,

infecc, transgresión dietética, disminución diuresis…

Fact. Acompañantes: fiebre, dolor abd… PBE??

Complicaciones de la cirrosis.Ascitis.E. física.Estigmas de hepatopatía: arañas vasculares,

ginecomastia, circulación colateral abdominal, eritema palmar… Estigmas de etilismo crónico: hipertrofia parotídea, retracción palmar de Dupuytren…

Abdomen: aumento del perímetro abdominal, oleada ascítica, matidez cambiante en flancos, dolor…

Complicaciones de la cirrosis.Ascitis.P. complementarias.Hg, Bq (hipoproteinemia?), coagulación.Orina.Rx de tórax.Tratamiento.Ajustar diuréticos: ¡¡OJO encefalopatía!!Avisar digestólogo de guardia.

Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.Grados.I: inversión ritmo del sueño, euforia,

irritabilidad, fetor hepático, dismin. concentración, +/- flapping.

II: cambios personalidad, bradipsiquia, disartria, flapping, desorientación…

III: Sd. confusional, disminuc. conciencia, flapping, Babinsky+, hiperreflexia…

IV: coma profundo, hiporreflexia, desaparece flapping…

Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.F. desencadenantes.HDA.I. renal.Infección.Estreñimiento.BZD.Diuréticos.Dieta rica en carne.

Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.E. física.Estigmas hepatopatía.Fetor hepático.E. neur: flapping…Tacto rectal: h. digestiva.P. complementarias.Hg, Bq, coagulación y orina.Rx tórax y abdomen.

Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.Tratamiento.Buscar causa y tratarla.S.G 5%: ¡¡NO SSF!!Laxante.Dieta hipoproteica.AA ramificados: F08o o hepatofusín.ATB si infección.Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!

Complicaciones de la cirrosis.HDA.

Clínica: melenas o vómitos de sangre fresca o en posos de café.

Anamnesis: ¿desde cuándo?¿otras veces?

Ctes: TA!! E.física general.

P.complementarias: Hg, Bq y coagulación.

Complicaciones de la cirrosis.HDA.Tratamiento.Tumbar en una camilla.

En función de la severidad 1 ó 2 vías venosas.

Omeprazol 40 mg iv +/- perfusión continua a 8 mg/h.

Si Hb < 7 g/dl: trasfusión.

Avisar digestólogo de guardia.

URGENCIAS ORL.Otitis aguda externa.Clínica.Otalgia.Signo del trago positivo.Otorrea y prurito imp: otitis micótica.E.física.Otoscopia: CAE inflamado, purulento.Tto.Calor seco local.AINEs oral.Ciprofl. ótico c/12 h o menaderm ótico c/8 h.Limpieza CAE por aspiración.

URGENCIAS ORL.Otitis aguda media.Clínica.Catarro vías respiratorias altas.Otalgia.Autofonía.Acúfenos.E.física.Otoscopia: abombamiento tímpano o perforado.Tto.AINEs vía oral.AMX-CLV oral o cefuroxima oral 1 sem.

URGENCIAS ORL.Tapón de cera.

Clínica: acúfenos, sensación de taponamiento, otalgia leve, hipoacusia…

Tto:Otocerum 3 gotas c/8 h 1 sem.Acudir MAP para extracción.

URGENCIAS ORL.Parálisis facial periférica.

Pérdida movilidad una hemicara con desaparición o disminución pliegues faciales de esa hemicara.

Comisura bucal desviada hacia el lado sano.E. neur: subir y bajar cejas, parapadear,

insuflar carrillos. Resto normal.Signo de Bell +.Otoscopia: vesículas herpéticas??Explorar glándula parotídea.

Signo de Bell

URGENCIAS ORL.Parálisis facial periférica.

Tratamiento.CTC: prednisona o deflazacort.Complejo vit B.Lagrimas artificiales: viscofresh c/6 h.Oclusión ocular noct. + pomada Oculos.Sospecha herpes zoster: Valherpes 1 sem.

URGENCIAS ORL.Edema de úvula.

Disnea? Estridor laríngeo?

Sat O2 y AR.

Tto: metilprednisolona.

Observación en espera vigilada hasta que disminuya.

Intoxicaciones agudas.Etílica.Explorar y buscar lesiones y signos de TCE.

Dejar en observación y reexplorar a las 4 h aprox.

Si coma descartar:Hipoglucemia: DTT.Acidosis metabólica: GSV.Rabdomiolisis: CPK y mioglobina.

Intoxicaciones agudas.Etílica.

Tratamiento.Asegurar vía aérea: Guedel o posición lateral

de segur.S.G5%.Benerva im + Benadón iv.Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!Si coma: naloxona 1 amp. Iv + flumazenilo 1

amp. iv en bolo.

Intoxicaciones agudas.BZD.Clínica.Disminución del nivel de conciencia.Miosis.Depresión respiratoria.Bradicardia.Hipotermia.Excitación paradójica en paciente

psiquiátrico.

Intoxicaciones agudas.BZD.Tratamiento.

Lavado gástrico con carbón activo si < 3h de la ingesta.

Flumazenilo iv.

Dejar en observación y avisar a psiquiatría.

Intoxicaciones agudas.Opiáceos.Clínica.Disminución nivel conciencia, miosis,

depresión respiratoria, retención urinaria, hipotermia, hipotonía…

Tratamiento.Naloxona iv (hasta 3 ampollas)