DOLOR Valoracion

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    13-Aug-2015
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Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formacin Continuada en

Dolor en PediatraDirigido a: Pediatras de Atencin Primaria

Con el aval de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

2 ENTREGA

Equipo docente

Directores Dra. Carmen Gancedo Garca. Coordinadora Cientfica Dr. Jos del Pozo Machuca. Coordinador Editorial Autores Dra. Carmen Gancedo Garca Dr. Fernando Malmierca Snchez Dra. Carmen Hernndez-Gancedo Dr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografa pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2008 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7 ISBN tomo 2: 978-84-8473-693-6 Depsito Legal: M-37003-2008

Valoracin del dolor en PediatraF. Malmierca Snchez1, J. Pellegrini Belinchon1, A.J. Malmierca21

Pediatra Atencin Primaria. Salamanca. 2Mdico de Familia. Zamora.

ACTITUD ANTE EL DOLOR EN LA EDAD PEDITRICA El tratamiento del dolor en el nio, durante muchos aos, fue percibido como herramienta de segundo plano en las terapias peditricas, que buscaban preferentemente la teraputica basada en la etiologa, ya que haba una serie de ideas preconcebidas, como que los nios perciban el dolor con menor intensidad por la supuesta inmadurez biolgica de su sistema nervioso central, que adems el nio apenas es capaz de recordar las experiencias dolorosas, as como que tiene un umbral ms alto para el dolor, lo que le hace tolerarlo mejor que el adulto. Otra teora imperante, de la que tampoco hay evidencia cientfica, es la que afirma que los nios son ms sensibles a los efectos adversos de los frmacos, o que metabolizan de forma diferente los opiceos y estn ms predispuestos a la adiccin a los mismos(1,2). Esas teoras errneas llevaron, en la prctica, a no tomarse la valoracin y el tratamiento del sntoma dolor en el nio con la misma actitud que se hace en el adulto y, de hecho, antes de la dcada de los 80 era difcil encontrarse en los textos captulos especficos sobre el dolor en el nio. Hoy da estas teoras han sido desechadas y se acepta que ninguna de ellas es cierta. Se admite que el dolor constituye un problema comn entre los nios y adolescentes, tal y como han mostrado estudios epidemiolgicos recientes(3,4). La constatacin de estos hechos y la comprobacin del impacto que tiene la experiencia dolorosa en la vida del nio, ha supuesto sin duda que aumente el inters por el dolor peditrico. De hecho, ha sido en los ltimos quince aos cuando se ha producido un aumento espectacular en el estudio del dolor en la poblacin peditrica, cosa que con el dolor en el adulto ocurra con mucha anteriori-

dad; cabe recordar que, por lo que se refiere al dolor en general y sobre todo en el adulto, ya hubo intentos de medirlo en el siglo XIX; posteriormente Ard y cols. dieron un gran impulso a los estudios sobre el dolor en los inicios del siglo XX y Beecheer en 1959 sigui con la identificacin del dolor clnico utilizando respuestas subjetivas del paciente(5). Como ya se ha explicado en el capitulo anterior del curso, desde el punto de vista anatmico podemos decir que, entre las 24 y las 29 semanas de gestacin, se puede dar por finalizado el desarrollo de las vas nociceptivas del feto, y hacia las 30 semanas de la misma est completada la mielinizacin hacia el tlamo y la corteza cerebral, por lo que las vas anatmicas y neurosensoriales necesarias para la percepcin dolorosa sern funcionales desde esos momentos. En consecuencia, y con los conocimientos actuales, ha ido cambiando de manera importante la actitud ante el dolor en la edad peditrica, y no solo se piensa en el tratamiento del dolor agudo o crnico provocado por una enfermedad conocida, sino tambin y del mismo modo que en el adulto, se piensa en el tratamiento del dolor por otras causas, como el que se pueda producir ante cualquier procedimiento diagnstico o en la que podemos denominar analgesia preventiva, de especial inters en el nio, ya que las dosis que se precisan son menores que las dosis teraputicas que se emplean cuando el dolor ya est implantado. A la hora de valorar el dolor en el nio en este captulo, vamos a abordar tres apartados: 1. Los instrumentos de medida del dolor en el nio. 2. Las diferentes escalas y mtodos utilizables en pediatra. 3. La psicologa del dolor en el nio y cmo repercute en su percepcin. 3

Dado que los aspectos psicolgicos, junto con los del entorno, tiene enorme importancia en la percepcin del dolor por parte del nio, al igual que en como lo percibe el pediatra, vamos a comenzar por estos aspectos psicolgicos y ambientales. FACTORES PSICOLGICOS Y EL DOLOR EN EL NIO A) Percepcin del dolor por el nio. Percepcin por el pediatra del dolor del nio Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un dao tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain, IASP)(1,6). Al hablar del dolor en el nio, no solo debemos tener en cuenta razones anatmicas y fsicas; se sabe que la percepcin del dolor adems de ser un fenmeno biolgico se ve influenciada tambin por aspectos psicolgicos y del entorno infantil, que repercuten y modulan la sensacin nociceptiva, por lo que una misma situacin patolgica puede provocar reacciones dolorosas diferentes. En la prctica peditrica debemos tener en cuenta todas esas circunstancias que van a significar una diferente percepcin del dolor por parte del nio y, consecuentemente, una diferente percepcin por parte del pediatra, del dolor que pueda padecer el nio. Puede ocurrir que el nio preste una atencin mxima al dolor, lo que tiene como consecuencia un aumento de su ansiedad y tambin del miedo a la sensacin dolorosa, con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y sentirla como un empeoramiento del cuadro. Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente, el nio deja de hacer sus actividades habituales e incluso se asla de su entorno ambiental, de modo que ese dolor y la atencin que hacia el tiene, llega a formar un crculo vicioso de difcil solucin, siendo esta una de las causas de la aparicin del dolor crnico. Del mismo modo, hay una relacin estrecha entre la concentracin que el nio tenga sobre la sensacin dolorosa, las consecuencias fsicas que produce el dolor, y la posible amplificacin somatosensorial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor; todo ello tiene como consecuencia no solo una vivencia afectiva ms desagradable (ya sea depresiva, ansiosa o ambas), sino tambin som4

tica, produciendo en el nio una serie de situaciones que aumentan la gravedad de los procesos patolgicos y de la incapacidad que siente. Con todos estos condicionantes psicolgicos es fcil de entender la gran importancia que tiene la preparacin que se le pueda hacer previamente al nio, de manera que los padres, los profesionales sanitarios o las personas que estn en su entorno, pueden ser reforzadores del comportamiento del nio, de un modo positivo o por el contrario negativo, y como consecuencia disminuyendo o amplificando la percepcin del dolor por parte del nio, segn el estado de ansiedad que tenga y la preparacin que ha recibido con anterioridad. Es decir, que la memoria de estados dolorosos que el nio ha tenido con anterioridad es un antecedente a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de las circunstancias que le ocasionen dolor, puede influir en su experiencia, haciendo ms fcil o ms difcil el manejo de situaciones futuras. Vemos que son mltiples los aspectos psicolgicos que intervienen en la percepcin del dolor por parte del nio y cmo lo trasmite para a su vez ser percibido por el pediatra, pero aunque sea de una manera global y a la vez sencilla, cabe identificar al menos tres elementos en la percepcin del dolor en la edad peditrica: - La rapidez y el desarrollo del dolor en s mismo. - La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores. - La habilidad del nio para graduar la atencin que presta a su dolor. Cada uno de esos tres elementos o todos ellos, va a tener un papel importantsimo en el comportamiento del nio hacia el dolor y, como veremos ms adelante, van a ser igualmente importantes para conseguir una valoracin adecuada del dolor que pueda presentar. Es decir, cuando el nio acude a la consulta peditrica por que presenta dolor, o el mismo pueda acompaar a cualquier otro motivo de consulta, tendremos en cuenta una serie de circunstancias, tanto del dolor en s, como para evaluar las posibilidades que tenemos para su tratamiento(7). Sobre el dolor nos interesa saber: - Las caractersticas del nio: referentes a su sexo y edad, incluso la raza, as como el nivel sociocultural y la situacin anmica en el momento.

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Las caractersticas del dolor: saber su forma de iniciarse, intensidad, evolucin, lo que dura, la posible etiologa y las consecuencias que se aprecian o que puedan desencadenarse. Por otra parte, y teniendo en cuenta que no solo nos interesa la aproximacin diagnostica, sino que tambin nos interesa evaluar las posibilidades de tratamiento, deberemos tener en cuenta: - El lugar donde se va a tratar el dolor: no es lo mismo la situacin ni el comportamiento del nio en su domicilio, en el Centro de Salud, o el Hospital y una vez en este, en los diferentes servicios que puedan intervenir. - Los recursos de que disponemos: en lo que se refiere a medicacin, materiales y posible monitorizacin. - La capacidad profesional propia o del equipo para tratar el dolor, tanto en conocimientos como en habilidades, teniendo en cuenta que en ello y segn las circunstancias de atencin al nio, pued