DOLOR Y ANESTESIA EN ENDODONCIA - personal.us.es PTD-III... · - Encía bucal, lig. periodontal y...

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrtico de Patologa y Teraputica Dentales

Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla

PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTALES III

Leccin 11

DOLOR Y ANESTESIA EN

ENDODONCIA

SNTOMA PRINCEPS EN ENDODONCIA

DOLOR

DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un

dao tisular real o potencial

International Association for Study of Pain (IASP)

ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

EN ENDODONCIA

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=-wy2rrbguZVD1M&tbnid=3I9jMvRTdLY-WM:&ved=0CAYQjRw&url=http://aenfermeiranacasa.blogspot.com/2012/01/como-aliviar-el-dolor-de-muelas.html&ei=hNghU_mZHMaZ0QX41YGICg&bvm=bv.62922401,d.d2k&psig=AFQjCNGHVj-R27cjLvY9uElFoLQR9CAeKw&ust=1394813419255894

TIPOS DE DOLOR SEGN LA EVOLUCIN

AGUDO CRNICO

INDICATIVO DE Lesin tisular Componente psicolgico y

conductual

CAUSA Evidente Oscura

EVOLUCIN Paralelo a la lesin Sin relacin con la lesin

VALOR SEMIOLGICO Muy til Intil

ESTADO EMOCIONAL Ansioso Depresivo

CUALIDAD Es til, protector Es intil

COMIENZO Definido Indefinido

DURACIN Menos de 1 mes > 3 meses

TRATAMIENTO Etiolgico. Buena

respuesta

Politerapia. Moderada

respuesta.

TIPOS DE DOLOR SEGN LA ETIOLOGA

Dolor somtico o nociceptivo:

Originado por estimulacin de nociceptores en cualquier parte del

cuerpo.

Dolor neuroptico:

Se produce como consecuencia del dao directo a las vas nerviosas

perifricas o centrales.

Dolor psicgeno:

Se produce cuando el paciente siente dolor como consecuencia de

alteraciones psicolgicas ansiosas o depresivas, que son convertidas y

valoradas por l en trminos de dao tisular

TIPOS DE DOLOR SEGN LA ETIOLOGA

SOMTICO NEUROPTICO

CAUSA Evidente No hay causa obvia.

LOCALIZACIN Bien localizado (msculo-

esqueltico).

Mal localizado (visceral;

puede ser referido).

Generalmente

difuso.

CARACTERSTICAS Similar a otros

experimentados por el

paciente.

Inhabitual, distinto

EFECTO DE LOS

NARCTICOS

Bueno, efectivos Alivio parcial

EFECTO DEL

PLACEBO

20-30% 60%

PROFUNDOSUPERFICIAL

TIPOS DE DOLOR SOMTICO

MUCOSAPIEL MSCULO -

ESQUELTICO

VISCERAL

Mucosa sinusal

Pulpa dentaria

Glndulas

Ojos

Odos

Vasos

Neurovascular (cefalea)

Ligamento periodontal

Mscular

Miofascial

Mioespasmo

ATM

Articulaciones

Hueso

TIPOS DE DOLOR SOMTICO

SUPERFICIAL PROFUNDO

CAUSA Evidente. Aparece con

estmulos.

Difusa. Poca relacin con el

estmulo.

LOCALIZACIN Bien localizado. Relacin con

el estmulo en tiempo, duracin

e intensidad.

Mal localizado (visceral).

Frecuente dolor referido.

Mejor localizado el

msculo-esqueltico.

CARACTERSTICAS Protector, estimulador.

Bajo umbral de estimulacin.

Sin efectos vegetativos.

Depresivo. Alto umbral de

estimulacin. Con

fenmenos vegetativos.

SENSIBILIZACIN

CENTRAL

No Si.

Hiperalgesia. Alodinia.

ANESTESIA Responde bien Resiste

DOLOR ENDODNCICO

Dolor somtico profundo visceral, con componente

msculo-esqueltico cuando hay inflamacin periodontal.

Provocado por estmulos que activan los nociceptores presentes

en el complejo dentino-pulpar y/o en el periodonto.

DOLOR ENDODNCICO

El dolor endodncico es integrado

en el complejo nuclear sensorial

del nervio trigmino.

El dolor puede ser amplificado

(sensibilizacin central) o

inhibido.Ingles Endodontics 6 - Captulo 10.

* 2 Rama del n. trigmino: dientes superiores (agujero Redondo mayor).

* 3 Rama del n. trigmino: dientes inferiores (agujero oval).

* Ncleo del n. trigmino (V par).

INERVACIN DEL COMPLEJO DENTINO - PULPAR

SEGUNDA RAMA

DEL NERVIO TRIGMINO

- NERVIO MAXILAR -

(V. 2)

RAMAS DEL NERVIO MAXILAR

1 - N. CIGOMTICO

2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO

3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR

4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)

N. ALVEOLAR SUPERIOR

POSTERIOR

Se divide en la fosa pterigo-palatina y entra en el maxilar por los agujeros alveolares (dentarios posteriores).

Inverva:

- Pulpa de los molares maxilares.- Enca bucal, lig. periodontal y

apfisis alveolar de los molares maxilares.

- Mucosa del seno maxilar y parte de la mejilla.

SEGUNDA RAMA

DEL NERVIO TRIGMINO

- NERVIO MAXILAR -

(V. 2)


1 - N. CIGOMTICO

2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO

3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR


RAMAS

N. ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO:Inerva a pulpa, enca bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los premolares maxilares. Y la mucosa de parte del seno maxilar.

N. ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR:Inerva a pulpa, enca bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los incisivos y caninos maxilares.

RAMOS TERMINALES: Labial: Piel y mucosa del labio superior y enca labial de incisivos y caninosNasal: Piel y mucosa del ala nasalPalpebral: Sensibilidad del prpado inferior.


1 - N. CIGOMTICO

2 - N. PTERIGOPALATINO

3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POST.


NERVIO INFRAORBITARIO

Entra en la rbita por la hendidura esfenomaxilar, sigue el surco/conducto infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario. Sus ramas pueden formar el plexo alveolar superior.

DIVISIONES

1. OFTLMICA-sensitiva- (fisura orbitaria superior)

2. MAXILAR sensitiva- (agujero redondo mayor)

3. MANDIBULAR-sensitiva y motora- (agujero oval)

TERCERA RAMA DEL NERVIO TRIGMINO

NERVIO MANDIBULAR (V. 3)

RAMAS SENSITIVAS DEL

NERVIO MANDIBULAR

1 N. Auriculotemporal.

2 N. Bucal.

3 N. Alveolar inferior.

4 N. Lingual.

5 N. Mentoniano.

NERVIO ALVEOLAR (DENTARIO) INFERIOR:

Sale en el lado medial del pterigoideo lateral. Desciende entre el lig. esfenomandibular y la rama mandibular hasta el agujero mandibular, donde da el n. milohioideo. Entra por el agujero mandibular y recorre el canal intraseo; da el nervio incisivo antes de salir por el agujero mentoniano, denominndose entonces nervio mentoniano.

Inerva: la pulpa de molares y premolares mandibulares, la pulpa de incisivos y caninos (n. incisivo), el lig. periodontal, la ap. alveolar y la enca vestibular de PM, canino e incisivos.

NERVIO MENTONIANO:

Es la rama terminal del nervio alveolar inferior; sale por el agujero mentoniano e inerva la

enca vestibular de los incisivos, caninos y premolares mandibulares, as como la mucosa y

la piel del labio inferior. No inerva la pulpa de incisivos y caninos, pero la anestesia

colocada a su nivel alcanza al nervio incisivo.

RAMAS SENSITIVAS DEL

NERVIO MANDIBULAR

1 N. Auriculotemporal.

2 N. Bucal.

3 N. Alveolar inferior.

4 N. Lingual.

5 N. Mentoniano.

BASES ANTOMO-FISIOLGICAS

DEL

DOLOR PULPO-DENTINARIO.

BASES NEUROANATMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO

Plexo nervioso de Raschkow

Odontoblastos

Predentina

Dentina

COMPLEJO DENTINO-PULPAR

A - Dentina.

B - Predentina (matriz protica).

C - Estrato odontoblstico.

Plexo nervioso subodontoblstico de Raschkow:

Fibras A-delta:

- Entran en los tbulos.

- Dolor rpido, agudo.

Fibras C amielnicas: Dolor lento, sordo.

Plexo nervioso

de Raschkow

Odontoblastos

Predentina

Dentina


Plexo nervioso subodontoblstico de Raschkow:

* Fibras A-delta (mielnicas): dolor dentinario.

- Mecano-nociceptoras: teora hidrodinmica.

- Dolor rpido.

* Fibras C (amielnicas): dolor pulpar.

- Preso-termo-nociceptoras:

Aumento de presin en la inflamacin.

Aumento de temperatura en la inflamac.

- Mediadores inflamatorios:

Histamina, PG, serotonina, BK,

GABA, CGRP.

- Dolor lento.

- Mas resistentes a la presin y a la hipoxia.

Plexo nervioso

de Raschkow

Odontoblastos

Predentina

Dentina


NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO

A) Teora neural fibra nerviosa intradentinaria como receptor.

B) Teora hidrodinmica fluido dentinario.

C) El odontoblasto como receptor.

Fibra A-delta

Predentina

Dentina

Plexo de Raschkow

Tbulo dentinario

abierto al exterior


- Teora hidrodinmica -

MECANORECEPTORES:

TRPV: receptores de

potencial transitorio tipo

vaniloide canales inicos.

Responden al movimiento

del fluido dentinario,

provocado por cambios de t,

estmulos mecnicos

Plexo de Raschkow

Fibra A-delta

Predentina

Dentina


- Teora hidrodinmica -

MECANORECEPTORES TRPV1:

Responden no solo a estmulos

fsicos, sino tambin a:

- Estmulos qumicos.

- Acidez (pH bajo).

- Temperaturas > 43 C.

- Endocanabinoide

- Capsaicina

Predentina

Dentina

MECANORECEPTORES Y

TERMORECEPTORES:

- Cilios

- TRPV: transient receptor

potential vanilloid canales

inicos de calcio.

- Posible sinapsis purinrgica entre

odontoblasto y fibras nerviosas.


- Odontoblasto como receptor -

Teora neural del dolor pulpar (Park,

2006; Chung et al. 2011; Chung & Oh

2013)

TRPV:

Canales inicos de Ca; nociceptores

polimodales en las fibras C pulpares.

Responden a los mediadores

inflamatorios (BK, PG, LT) y a los

neuropptidos (SP, CGRP, VIP, NKA,

NPY).


- Teora neural -

Dentina

Fibra C

SP, CGRP, NKA, NPY, VIP

BK, PG, LT


- Conclusin -

Canales inicos Ca++ TRPV1:

Presentes en las fibras nerviosas pulpares, en los odontoblastos y en el interior de los tbulos dentinarios.

Integran los estmulos qumicos, fsicos, inflamatorios y neurales.

Base de la inflamacin neurognica.

INFLAMACIN NEUROGNICA:

Desencadenamiento o potenciacin de la inflamacin

pulpar consecutiva a la liberacin de neuropptidos por

las terminaciones nerviosas del plexo subodontoblstico.

Papel clave en la inflamacin y en la generacin del

dolor en la pulpitis irreversible sintomtica.


- Inflamacin neurognica: Neuropptidos pulpares -

Estrato odontoblstico

GT: CGRP, SP, NKA, PACAP

GCS: simptico; NPY

Parasimptico: VIP

Pptidos sintetizadas en los cuerpos neuronales de las fibras del plexo de Raschkow

Transportadas axnicamente y liberados en las terminaciones nerviosas pulpares.


- Inflamacin neurognica: Neuropptidos pulpares -

Estimulacin de la liberacin de SP por:

- Pulpitis irreversible ( 1000 veces) (Sacerdote & Levrini 2012)

- Estmulos agresivos (Caviedes-Bucheli et al. 2011)

- Inflamacin (100 veces)

SP-receptor TRPV1 y P2X3

NK-1: neurokinin 1 receptor

TRPV1: transient receptor potential vanilloid 1

P2X3: purinergic nociceptor


- Dolor en la inflamacin neurognica -

SPNK-1

Receptores TLR

INMUNIDAD INNATA

INFLAMACIN

CARIES DENTINARIA PROFUNDA (LPS, LTA)

presin, pH

Vasodilatacin

Edema

Receptores TRPV1

Fibras nerviosas pulpares A y C

DOLOR

Mastocitos

Histamina

Interconexin entre los mediadores de

origen plasmtico, celular y nervioso

durante la inflamacin neurognica pulpar.

Vascular

Linftico

LT, PG,

BK

INFLAMACIN NEUROGNICA DOLOR PULPAR

Neurosecrecin

CGRP, SP

PULPITIS

IRREVERSIBLE

SINTOMTICA

Es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresin de las bacterias en la cavidad pulpar

(Canalda, 2001)

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA

Purulenta

Microabscesos

pulpares. Pus.

Serosa

Trasudado del

plasma.

PULPITIS IRREVERSIBLE

SINTOMTICA

Bacterias virulentas.

Anaerobios.

LT, PG, BK, NGF, Histamina, Il-1, TNF, IL-8

Presin

intrapulpar

Vasodilatacin permeabilidad

Edema

TRPV1 - NK1 - P2X3 NEUROSECRECIN

DrenajeLinftico y Sanguneo

DOLOR

CGRP, NKA VIP NPYVaso

sanguneo SP

Mastocitos

PMN - TLRs

Macrfagos

Cl. Dendrticas - TLRs

Vasoconstriccin

_

Diapdesis

VEGF

Angiognesis

Histamina

Esclerosis tubular

Dentinognesis

Odontoblastos

IL-6, IL-8, IL-10,

CXCLs, CCLsTGF1

Macrfagos

AGRESIN PULPAR - LESION DE CARIES DENTINARIA

Antgenos bacterianos (LPS, LTA, ARN bacteriano)

Linfocitos - TLRs

PMN

+_

Respuesta vascularRespuesta celular

Respuesta humoralNeuropptidos

Hiperemia pulparEdema intersticial

CALOR

Estasis venoso

PRESIN

DOLOR INTENSO ESPONTNEO

Acidificacin del medio ( pH)

Reaccin inmune e

inflamatoria pulpar

ORIGEN DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA

AGENTES ETIOLGICOS

Caries profunda (bacterias)

Traumatismo

Pulpitis reversible evolutiva

Estimulacin de los TRPV1

BK, LT, PG

SP, CGRP, NKA, VIP

* DOLOR: Espontneo-intenso-continuo-irradiado.

Pulstil (purulenta).

- Incrementa: Decbito - noche - con esfuerzo.

- Disminuye: Fro (purulenta)

* RESP. A ESTMULOS: Positiva-intensa-aumentada-mantenida.

* INSPECCIN: Caries, restauracin, fractura

* PALPACIN: Normal.

* PERCUSIN: Variable (afect. Periodontal, alodinia).

* MOVILIDAD: Normal.

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente

* RADIOLOGA: Variable (afect. periodontal).

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA

- Clnica -

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE

SINTOMTICA

Primera operacin con anestesia etrea realizada por W. Morton y J. Warren el 16 de octubre de 1846 en

el MGH de Bostn (USA).Extirpacin de un tumor de la

glndula submaxilar.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local -

170 aos despus

Amidas:

Lidocana

Mepivacana

Prilocana

Etidocana

Bupivacana

Articana

Anillo aromtico NH CO - cadena hidrocarbonada + amina.

Mas estables que los steres.

Menor reaccin de hipersensibilidad.

Son dbilmente alcalinos y poco hidrosolubles.

Se asocian con vasoconstrictores.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA- Anestesia local -

1) Neurona en reposo (-60 mV a -90 mV)

- Intracelular: iones potasio (carga negativa neta).

- Extracelular: iones sodio (carga positiva neta).

2) Inicio de la despolarizacin (estimulo 1 mseg):

- Entra sodio: carga neta positiva intracelular.

-40 mV a -50 mV (umbral).

3) Entrada masiva de sodio:

- Sale potasio.

- Se invierte la polarizacin: 40 mV.

- Carga positiva neta intracelular.

4) Repolarizacin: vuelve a -60 mV.

- Sale sodio.

- Entra potasio.

Negativo

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA- Anestesia local -

Inhiben reversiblemente la gnesis / conduccin

del impulso nervioso en las fibras A y C de la

pulpa, bloqueando el inicio de la despolarizacin

y la propagacin del potencial de accin.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de accin -

Interfieren con la permeabilidad del in sodio en la membrana,

alterando los canales de Na voltaje dependientes (VGSC).

Teora de la expansin Teora de los receptores

especficos

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA- Anestesia local: mecanismo de accin -

Vienen dentro del carpuler en forma de clorhidratos, combinados con

cido clorhdrico, de manera que la mezcla resultante, el clorhidrato, es

soluble en agua y ligeramente cido (pH 6.0 - 4.5).


RNH+: in positivo; forma polar.

Hidrosoluble.

No penetra la membrana neural.

Bloquea el receptor VGSC.

Tras inyectar el anestsico, ste

se disocia en el medio tisular:La proporcin relativa de

cada forma inica depende de:

- pH de la solucin anestsica

- pH del tejido

- pKa del anestsico local


RN: sin carga; forma base.

Liposoluble.

Si penetra en el nervio.

No tiene accin sobre el VGSC.

La forma base no ionizada (RN) presente en el medio tisular atraviesa la vaina del nervio, llega al axolema y ah se va trasformando en forma ionizada (RNH+), que es la que acta inhibiendo la transmisin nerviosa en las fibras A delta y C.

El % de forma base no ionizada es clave para el efecto anestsico.

A pKa ms bajo ms forma base no ionizada RN, lipoflica penetra mejor.


ANESTSICO % SIN VASOC. CON VASOC.Mepivacana 2-3% 20 40 min 1 1.5 h

Lidocana 2% 5 10 min 1 1.5 h

Articana 4% ------ 1 1.5 h

Vasoconstriccin localizada:

Disminucin del sangrado en la zona infiltrada.

Aclaramiento ms lento del anestsico hacia la circulacin.

Aumenta el tiempo de duracin de la anestesia.

Duracin del efecto de los principales anestsicos locales en casos de pulpitis irreversible:

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: efecto del vasoconstrictor -

ANESTESIA EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE

- Un desafo clnico -

1) Cohen y cols.: 38% de los pacientes con pulpitis irreversible y

periodontitis apical aguda dieron positivo a las pruebas de fro

an despus de un buen bloqueo del nervio dentario inferior.

2) Un solo bloqueo del nervio dentario inferior es inefectivo en el

30-90% de los pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible

(Rosenberg 2002, Claffey et al. 2004, Argueta-Figueroa et al.

2012).

3) Hargreaves: 8 veces ms posibilidades de no conseguir anestesia

profunda en dientes de pacientes con pulpitis irreversible que en

aquellos dientes con pulpas normales.

ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE


Dificultad para conseguir la anestesia en casos de pulpitis irreversible:

Molares inferiores >

PM inferiores >

PM superiores >

Molares superiores >

Anteriores inferiores >

Anteriores superiores



Los tratamiento realizados en dientes

de la arcada inferior se asocian a una

mayor percepcin de dolor durante el

tratamiento endodncico (p < 0.05)

Los tratamiento realizados en dientes del sector posterior se asocian a una

mayor percepcin de dolor durante el tratamiento endodncico (p < 0.05)





El diagnstico de pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda se asocia a

una mayor percepcin de dolor durante el tratamiento endodncico (p < 0.05).

1) Impacto de la inflamacin pulpo-periapical.

2) Presencia de inervaciones accesorias.

3) Sensibilizacin perifrica y central.

4) Factores psicolgicos.


- Problemas a resolver -

1) Acidosis tisular.

2) Mediadores de la inflamacin:

- BK, LT, PG

- Neuropptidos: SP.

3) Vasodilatacin local.


- Problemas a resolver: inflamacin aguda -

Inflamacin aguda pulpar y/o periapical acidosis local ( pH).

ACIDOSIS TISULAR:

- produccin de cido lctico por los anaerobios

- Actividad glicoltica de los neutrfilos

- cidos grasos de cadena corta del metabolismo bacteriano

- Liberacin de enzimas de los fagocitos



Inflamacin aguda pulpar y/o periapical acidosis local ( pH).

a) Se favorece la formacin de formas polares del anestsico

(90% RNH+) que, al no ser liposolubles, no penetran la

membrana neuronal, reducindose la cantidad de forma base

(10% RN) que si puede penetrar en nervio.

Disminuye la efectividad del anestsico.

RNH+ = FORMA POLAR NO PENETRA EN EL NERVIO.

RN = forma base PENETRA EN EL NERVIO.



Inflamacin aguda pulpar y/o periapical reduccin del pH ( H+).

En los tejidos inflamados, los iones H+ se unen a la forma base y disminuyen el % de forma no ionizada, reducindose el anestsico que penetra la vaina nerviosa, con menor efecto anestsico. El efecto anestsico tarda ms tiempo en conseguirse.



b) Los mediadores de la inflamacin (PG, BK, LT, neuropptidos)

dificultan la anestesia:

1) Favorecen la conduccin nerviosa al disminuir el umbral de respuesta del nervio disminuye el efecto de la anestesia local.

2) PGE2: sensibilizan los nociceptores (TRPV1).

3) SP inflamacin neurognica sensibilizacin central.

e) La vasodilatacin local de la zona inflamada produce un aclaramiento

ms rpido del anestsico en el sitio de la inyeccin.



1) Utilizar anestsicos con pKa bajo, de forma que se disocien en

un gran porcentaje en forma no polar, que es la que penetra en

el nervio mepivacana con vasoconstrictor es de eleccin.


- Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones -

2) Depositar un mayor volumen de anestsico o un

anestsico a mayor concentracin:

Mayor nmero de molculas base no ionizadas (RN) capaces de

difundir a travs de la vaina nerviosa, lo que se traducir en un

mayor bloqueo nervioso.



Riesgo de taquifilaxia: tolerancia incrementada a un frmaco que es

administrado de manera repetida. Se desensibilizan los receptores.

El edema, la hemorragia / cogulo, la trasudacin aslan anestsico.

Esperar un poco!



2) Anestesiar a distancia del sitio inflamado / infectado.

Administrar el anestsico local en un sitio distante del diente

involucrado (bloqueos regionales).

Aumenta la probabilidad de obtener un buen control del dolor

debido a la presencia de condiciones tisulares ms normales.

En los dientes mandibulares: bloqueo del nervio dentario inferior

con tcnicas alternativas:

- Tcnica de Gow-Gates.

- Tcnica de Akinosi.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA

Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones

Anestesia del nervio dentario inferior



Bloqueo estandar del nervio dentario inferior

Aguja de 35 mm



TCNICA DE GOW-GATES

Se trata de liberar el anestsico en el cuello

del cndilo, justo debajo de la insercin del

msculo pterigoideo externo.

Alcanza al tronco del nervio mandibular

(V.3) antes de su divisin en las tres ramas:

bucal, lingual y dentario.

Dura mas (menos vascularizada).

Poco dolorosa (menos receptores y menos

msculo).



Tcnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior

TCNICA DE GOW-GATES

Paciente en mxima apertura el cndilo avanza a la eminencia articular.

Referencias externas: surco intertragal y la lnea trago - comisura.



TCNICA DE GOW-GATES

Puncin: mucosa yugal, 1 cm tras la cspide disto-bucal del 2 molar.

Aguja de 27 mm .

Mango de la jeringa a nivel de canino primer premolar inferiores.

Se empuja en direccin al dedo medio (surco intertragal) hasta hueso.

Se aspira y se inyecta.

El paciente debe permanecer un rato (1 min) con la boca abierta.



ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR

- Tcnica de Gow-Gates -

Se aborda al nervio dentario inferior entre

el formen mandibular (Spix) y el cuello del cndilo.

Con la boca cerrada; se puede usar en pacientes con trismus.

Tcnica de

Gow-Gates



Tcnica de

Akinosi

Tcnica

estndar

Referencias anatmicas:

Lnea mucogingival (amarilla) marca la altura de la puncin.

Puncin: en azul entre la cara vestibular del 2 - 3 molar y la cara

interna de la apfisis coronoides (detectada con el dedo).



Jeringa: paralela al plano oclusal,1 cm sobre margen gingival (lnea M-G).

Puncin: entre cara bucal del 2 - 3 molar y cara interna de coronoides.

Se introducen 2.5 a 3 cm , hasta tocar la rama mandibular.



ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR

- Tcnica de Akinosi -

1) El nervio milohioideo puede llevar fibras aferentes a los dientes inferiores, tanto anteriores como posteriores.

2) Inervacin cruzada a nivel de la snfisis mandibular del nervio incisivo.


Problemas a resolver: inervaciones accesorias

a) Depositar la solucin anestsica en una posicin ms elevada en el

espacio pterigomandibular, usando las tcnicas de Gow-Gates o de

Akinosi.


Problema: inervaciones accesorias soluciones

Gow-Gates

Akinosi

b) Infiltracin milohioidea: en lingual de los dientes mandibulares.


Problema: inervaciones accesorias soluciones

c) Depositar el anestsico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante tcnicas suplementarias:

- Anestesia intraligamentaria

- Anestesia intrasea

Ken Hargreaves:

Las tcnicas suplementarias de anestesia, como la intrasea

y la intraligamentaria, bloquearn predeciblemente todas las

fuentes de innervacin accesoria que pudieran existir.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -

- Intraligamentaria

Use of intraligamentary anesthesia after the inferior alveolar nerve block.

A supplemental intraligamentary injection is about 75% successful.

Re-injection will increase success to approximately 95%. However, duration is

fairly short when compared to the intraosseous injection.


c) Depositar el anestsico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante tcnicas suplementarias:

- Anestesia intrasea


Problema: inervaciones accesorias intrasea

Using the Stabident and X-tip intraosseous systems, success rates (none or mild

pain upon endodontic access) of 86% to 91% have been reported. Onset is

immediate and duration is very good for the endodontic treatment appointment.

Supplemental intraosseous injections work very well clinically.


Anestesia intrapulpar

1) Inflamacin sensibilizacin

Perifrica:

Mediada por la PGE2.

Aumentan canales de sodio (VGSC).

Disminuye el umbral de los VGSC.

Central:

Mediada por los neuropptidos: sustancia P.

Sobre-expresin de receptores TRPV1.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -

1) Inflamacin sensibilizacin perifrica.

PGE2 sensibiliza los canales de sodio (VGSC) neuronales,

disminuyendo su umbral mayor sensibilidad a BK e histamina.

Se desarrolla hiperalgesia y resistencia a la anestesia (Henry &

Hargreaves 2007).

Tambin intervienen otros mediadores de la inflamacin.


Sensibilizacin perifrica.

El umbral de disparo del potencial de accin disminuye. El paciente siente

dolor a estmulos menos intensos HIPERALGESIA.


Condiciones

fisiolgicas normales

En la pulpitis irreversible

sintomtica (HIPERALGESIA)

2) En las pulpitis irreversibles sintomticas aumentan los canales de

sodio voltaje dependientes (VGSC) resistentes a la tetrodotoxina

(Nav1.8 y Nav 1.9) resisten a la lidocana (Hargreaves & Keiser

2002).

NO USAR LIDOCAINA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE


3) Inflamacin neurognica SP sensibilizacin central.

Se produce por accin de la SP sobre las neuronas centrales (asta

dorsal de la mdula y ncleo mesenceflico del trigmino), que las

sita en un estado de hiperexcitabilidad.

SP receptor NK-1 TRPV1 Hiperalgesia y Alodinia

Se reduce el umbral del dolor (hiperalgesia), hasta el punto de que

estmulos previamente no dolorosos ahora son percibidos como

dolorosos (alodinia).


Reduccin en el umbral del dolor: hiperalgesia.

Estmulos no dolorosos son percibidos como dolorosos: alodinia.


Alodinia mecnica: estmulos mecnicos son percibidos como dolorosos. El

57% de los pacientes con pulpitis irreversible sintomtica sentan dolor a la

percusin y al masticar. La reduccin del umbral doloroso para estmulos

mecnicos llega a ser del 77% (Khan et al. J Endod 2007:;33: 796-99.


Podra explicarse por activacin de mecanonociceptores pulpares o

periodontales sensibilizacin perifrica.



- Problemas a resolver: sensibilizacin -

El estmulo doloroso dental podra tambin sensibilizar las neuronas centrales

del asta dorsal de la mdula y del ncleo del trigmino, ampliando el campo

receptivo y provocando que estmulos mecnicos que acten en lugares

cercanos al diente afectado tambin produzcan dolor sensibilizacin central.


1) Usar articana, que si es efectiva frente a los Nav 1.8 y Nav 1.9.

Potencia: 1.5 veces mas que la lidocana.

Efecto vasodilatador semejante a la lidocana.

Presentacin: 4% con epinefrina al 1:100.000 o 1:200.000

Concentracin del anestsico: 4% 72 mgrs de articana / cartucho.

La dosis mxima es de 7 miligramos por kilo de peso.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin soluciones -

2) Premedicacin con AINE ibuprofeno.

IBU inhibe la COX PGE2 sensibilizacin perifrica.

IBU Nav1.8 TTRx-r facilita la accin de la lidocana.

IBU disminuye la liberacin de SP sensibilizacin central.


Combinar

premedicacin con ibuprofeno

+

anestesia con mepivacana

- 600 mg IBU / PLA 1 h antes de la anestesia del n. dentario inferior con mepivacana al 2% / adrenalina 1:100 000.

- A los 15 min controlan:

1) entumecimiento del labio.

2) respuesta al test de fro (+ / -).

3) molestias durante la apertura de cmara.

xito 72% con IBU y 36% con PLA (p < 0.05)



JADA 2016 Mar 4. pii: S0002-8177(16)00055-6. doi: 10.1016/j.adaj.2016.01.006.

[Epub ahead of print]

Aprehensin

umbral del dolor

hiperalgesia

alodinia

La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente.

Controlando la ansiedad del paciente efecto anestsico.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicolgicos -

Se ha propuesto la administracin de benzodiacepinas:

Triazolam

Diazepam


Tranquilizantes?

0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).

Lindemann et al. J Endod 2008;34:116770

Aprehensin

umbral del dolor

hiperalgesia

alodinia

La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente.

Controlando la ansiedad del paciente efecto anestsico.


Se ha propuesto la administracin de benzodiacepinas:

Triazolam

Diazepam


Tranquilizantes?

0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).

Lindemann et al. J Endod 2008;34:116770

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA

Protocolo anestsico para el tratamiento endodncico de molares mandibulares

calientes

Reduccin del input nociceptivo en la zona AINE

- Ibuprofeno.

Bloqueo de los impulsos nociceptivos anestesia local.

- Seleccionar el anestsico local adecuado:

Mepivacana

Articana

NO lidocana.

- Inyectarlo en la zona adecuada:

Gow-Gates

Varizani-Akinosi

- Utilizar tcnicas de anestesia suplementaria:

Intraligamentaria

Intrasea

Intrapulpar

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Protocolo en molares mandibulares calientes -

1. AINE preoperatorio (ibuprofeno 1 h. antes de la anestesia).

2. Primer bloqueo regional con mepivacana al 2-3%.

3. Segundo bloqueo regional con articana al 4% + adrenalina 1:100.000

y en una posicin ms arriba y atrs que la primera regional.

ESPERAR UN TIEMPO RAZONABLE!

4. Anestesia intraligamentaria.

5. Anestesisa intrasea.

6. Anestesia intrapulpar.

CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Protocolo en molares mandibulares calientes -


Alto porcentaje de prescripcin de antibiticos en casos de

urgencias endodncicas en los que no estn indicados!

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrtico de Patologa y Teraputica Dentales

Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla

PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTALES III

Leccin 11

DOLOR Y ANESTESIA EN

ENDODONCIA

DOLOR Y ANESTESIA EN ENDODONCIA - personal.us.es PTD-III... · - Encía bucal, lig. periodontal y...

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