DORMIR BIEN, DORMIR MAL

Dr. Carlos Loedawww.loepedia.es

• Niño/a, a menudo el primero/a, de cinco meses a cuatro años.

• No hay forma que se duerma espontáneamente por la noche.

• O se despierta repetidamente,

• … o ambas cosas.

• Los padres están cansados, frustrados y enfadados.

• Termina afectando a su propia relación.

• ¿Tiene nuestro hijo algún problema?

• ¿Estamos cometiendo algún error?

• ¿Puede tener este problema alguna consecuencia?

• Generalmente los padres “lo han intentado TODO”

• Han recibido y seguido consejos de amigos, parientes, pediatras y libros, Google incluído.

• “Déjenlo llorar, sino se malcriará”.

• “No permitan que llore o se sienta frustrado o estresado, es pernicioso para su desarrollo”.

• “Ésta es solo una etapa, paciencia hasta que la supere y madure”.

• Nadie quiere “esperar”, pero nada de lo que hacen parece servir, y pese a sus intentos el problema de sueño persiste.

• De hecho, cuanto mas hacen, el asunto parece ir a peor.

• Los problemas de sueño no son resultado de errores de crianza.

• Los problemas de sueño no son parte de una etapa “normal” de los niños, de la que se sale sencillamente con el paso del tiempo.

• Los problemas de sueño no se deben a alteraciones físicas o mentales/madurativas del niño.

• Los problemas de sueño son muy comunes en todo tipo de familias, situaciones sociales o emocionales.

• Los problemas de sueño pueden afectar nuestro bienestar, estado de ánimo y la forma en la que nos relacionamos con el niño.

• En principio no existen niños de “sueño fácil”, o niños que sean naturalmente “malos durmientes”.

• Aparte de ser falsa, esta creencia puede condicionar la forma en que los padres responden a las primeras dificultades y condicionan su persistencia.

• El “estilo” de temperamento de los niños puede hacerlos mas tolerantes o susceptibles a factores ambientales que afecten sus ciclos de sueño.

• Ruido, luz ambiental, alteraciones de los hábitos de vida (cambios de habitación, visitas en casa, etc.), puede que afecten mas a unos niños que a otros.

• La mayoría de los problemas son susceptibles de manejo

• Tiene un problema de sueño, si sus hábitos y patrón de sueño, representa un problema para el propio niño o para su familia.

• El problema de sueño puede ser la expresión inconveniente de un funcionamiento normal, o el reflejo de un problema real subyacente, emocional o físico.

• A veces son obvios (No se duerme solo, se despierta con frecuencia, activo cuando toca dormir, y somnoliento cuando toca despertarse, etc.)

• Otras mas encubiertos. (Quedarse dormido durante el día, dolores de cabeza, falta de rendimiento escolar, irritabilidad y cambios de humor).

• El principal problema es NO DORMIR LO SUFICIENTE.

¿Cuánto duerme un niño?

• La cantidad total de sueño, suele variar poco de niño a niño, a igual nivel de desarrollo.

• Lo que mas varía es la forma de distribuirse durante el día.

• Si un niño se duerme fácil, duerme bien por la noche, se despierta por la mañana espontánea, o al menos fácilmente, con siestas propias de su edad, y funciona bien durante el día: Duerme lo suficiente.

• Si es siempre difícil despertarlo, duerme dos ó tres horas extra en los fines de semana, está somnoliento durante el día en horas inconvenientes, y su capacidad de atención y carácter se deterioran en particular hacia la media tarde: No duerme lo suficiente.

DESPERTARSE POR LA NOCHE (¿normal?)

• En los primeros seis meses de vida, los niñospueden despertarse varias veces por la noche, yvolver a dormirse por sí solos varias veces

• Si el niño no se duerme por sí solo hacia los 5-6meses, o cuando se despierta, no es capaz devolver a dormirse por sí mismo, es probable quealgo este afectando la continuidad de su sueño.

¿Que es el sueño?• Cambios cíclicos en la actividad del sistema nervioso,

y su entorno neuroquímico.

• Estos ciclos sueño/vigilia, están modulados por el “reloj biológico” hipotalámico para ajustarse a un período de aproximadamente 24 horas.

• Este mismo reloj controla innumerables sistemas biológicos durante el día.

• El sueño sirve probablemente para restauración celular, y para el procesamiento de la memoria.

• Sueño no-REM <> Sueño REM

Sueño no-REM. Estadío I• “Duermevela”• Progresiva desconexión del mundo

externo. • Pérdida parcial de estímulos. • Puede despertarse con un estímulo

significativo (su nombre o si esta a punto de caerse).

• Imágenes “hipnagógicas” (mas breves, menos organizadas y menos extrañas que en los verdaderos sueños.)

Sueño no-REM. Estadío II• Puede haber un “sobresalto” al entrar en esta fase.

• “Husos de sueño”, “complejos K”

• Puede aún despertarse fácilmente de este estadío, de acuerdo a su duración.

• No sueños auténticos, pero también puede haber ideas tenaces o imágenes “hipnagógicas”.

• A medida que se profundiza el sueño no-REM los músculos están cada vez mas relajados

• A diferencia con el sueño REM, se podrían mover, pero el cerebro no está enviando “señales” de movimiento a los músculos.

• La excepción a ésto: Sonambulismo

Sueño no-REM. Estadíos III y IV• Ondas cerebrales cada vez mas amplias y lentas.

• Respiración y ritmo cardíaco cada vez mas regular.

• Se puede sudar profusamente

• Puede ser difícil de despertar desde estos niveles

• Puede ser indiferente a sonidos que lo despertaban en estadio 1 y 2 (ser llamado por el nombre).

• Si el estímulo es suficientemente fuerte, consigue despertarlo (llanto de dolor de un hijo, “¡¡FUEGO!!).

• Al despertarse desde la fase 4 se está MUY CONFUSO momentáneamente.

• P.ej. Se sabe que hay que hacer “algo”, pero resulta difícil entender qué y decidirlo

Sueño REM (1)

• Después de uno par de fases no-REM se entra en REM.

• Respiración y Frecuencia cardíaca se hacen irregulares.

• Cambian reflejos, función renal, hormonas ,etc.

• La termorregulación se inhibe, ni sudor ni escalofríos.

• Respuestas genitales de excitación

• Estado activo. Se consume mas O2 que en no-REM

• Mas flujo cerebral. Trazado EEG activo, casi de vigilia.

• Cerebro despierto pero responde a estímulos internos mas que externos, y acepta e integra imágenes “raras”.

• Los impulsos cerebrales a los músculos están bloqueados a nivel medular, menos respiración, ojos y oídos

Sueño REM (2)

• El bloqueo muscular no es completo, por lo que se pueden hacer muecas y movimientos de manos y pies.

• El bloqueo muscular mejora con la maduración

• Cuanto mas pequeño es un bebé, menor bloqueo, y los movimientos son mas intensos (incluye sonidos).

• El bloqueo madura entre los 6 y 12 meses, antes que el niño desarrolle movilidad.

• Lo típico son los accesos de movimientos oculares rápidos.

• Durante los mismos, aumenta la frecuencia cardíaca , respiratoria, presión y flujo al cerebro

• En estos períodos se está “soñando”.

• Hay una cantidad de sueño REM “constante” para cada edad.

Sueño REM (3)

• ¿Para que sirve el sueño REM?:

• Alerta cerebral con reposo físico. Estado intermedio con la vigilia, y mas protegido que el sueño profundo.

• El cerebro puede “repasar”, “practicar” o “desaprender”, sin mostrarse activo físicamente .

• Despertarse del sueño REM depende del estímulo, y de la posibilidad de integrarlo al sueño.

• Pero al despertarse se está alerta rápidamente. Esta alerta rápida permite organizar respuestas inmediatamente

• Solemos despertarnos brevemente luego de una fase REM, para “explorar” sensorialmente nuestros alrededores.

• Si ninguna “anomalía” nos sobresalta nos volvemos a dormir rápidamente.

• Resulta entonces crítica la “persistencia” del entorno

Maduración del sueño• Sueño REM (“activo”), aparece a 6-7 m. de gestación,

acompañado de movimientos, gestos y m.o.r.(rem).

• Sueño no-REM (tranquilo) aparece a los 7-8 meses a veces succión y algún sobresalto.

• Los estadíos no se definen tanto, son inconstantes. Sueño no REM maduro hacia los 6 meses.

• Prematuros tienen 80% de sueño REM, hacia los 3 años, 35% de sueño REM

• La proporción de REM va bajando hasta el 25% en la adolescencia.

• ¿Para que sirve dentro del útero? ¿Para entrenar el cerebro? ¿Entrenar la respiración? ¿Entrenar los movimientos? ¿Consolidar memoria?

Ciclos de Sueño infantil I• Ciclos de sueño REM/no-REM toda la vida.

• Longitud de los ciclos de sueño de 50 a 90 minutos.

• La cantidad y la proporción de sueño REM disminuyen con la edad.

• El sueño no-REM también va disminuyendo con la edad

• Los Neonatos entran en REM al momento de dormirse

• A los 3 meses, entran en no-REM primero, y pasan muy rápidamente a fases III y IV (en pocos minutos).

• Si están en fase IV es casi imposible despertarlos, puede inducírselos a despertares parciales y confusos que no recuerdan luego (p.ej. llevar a orinar).

Primer Tercio del Sueño• Permanece en fase 4 por una hora o dos. Luego de la

cual tiene un despertar breve de segundos o minutos.

• Con movimientos erráticos, masticación, llanto breve, farfulleo, abrir los ojos con mirada perdida incluso sentarse, y sigue durmiendo.

• Estos despertares desde fase 4, incluyen el sonambulismo, terrores nocturnos o pataleo/manoteo confuso

• Este despertar va seguido de un breve período de fase REM, seguido por otro de fase no-REM profunda de entre 30 minutos y dos horas.

• Las primeras tres o cuatro horas de la noche se pasan en sueño muy profundo. Luego será mas superficial.

Tercio Central de la noche• Las primeras cuatro horas de sueño profundo van seguidas

por un episodio REM de hasta 20 minutos.

• Antes de los 6 meses, el REM es típicamente inestable, interrumpido por breves movimientos y despertares con vuelta rápida a dormir.

• A la primera fase REM sigue un despertar, reajuste de postura, chequeo de los alrededores y vuelta al sueño

• En este despertar se suele sobresaltar si las condiciones que asoció con al dormirse han cambiado (no le acunan, no ve a su madre, no tiene el chupete)

• La parte central de la noche (cuatro horas), son varios períodos REM intensos alternados con no-REM ligeros.

• En estas transiciones ocurren habitualmente los problemas. Pueden incluso permanecer despiertos.

Tercio Final de la noche• A medida que se acerca la mañana, hay una fase de

sueño profundo no-REM fase 4, de dos horas aproximadamente.

• Si esto es lo que precede al despertar de la mañana, se levantará enfadado, confuso y lloroso. Estará así durante 10-15 minutos.

• Si pasan por una ligera fase REM antes de despertarse, es mas probable que estén de buen ánmo.

• Esta fase de sueño profundo matinal es poco frecuente en los mayores, no porque no tengan capacidad sino porque no se quedan lo suficiente en la cama.

• Suele aparecer, si se puede dormir libremente.(“finde”)

Ciclos de sueño en niños

Patrones de sueño y vigilia• Neonato duerme ± 16 horas por día, pero pocas horas a

la vez. (20 min. a 5-6 horas).

• Comienza con una fase REM y luego mezcla ciclos.

• Se despierta brevemente dentro de cada ciclo.

• Los períodos se distribuyen sobre todo el día.

• Hacia tres meses suele tener 3 “siestas”, y dormir 13 horas en 4-5 períodos definidos y regulares

• 2/3 de su sueño por la noche.

• 6 meses: 9-11 horas por la noche de acuerdo a siestas. Breves despertares intercalados

• 1 año. 12 horas, una siesta

• La siesta vespertina suele perderse a los 3-4 años.

• Sueño diurno / cambio de conducta = falta de sueño?

Ritmos Biológicos• Ritmos circadianos en diversas funciones biológicas.

• Organismo en “modo” sueño /”modo” vigilia.

• Temperatura baja al dormirnos, y sube al despertar

• Son algo mas largos que 24 horas pero la exposición a la luz nocturna y oscuridad diurna los alarga aun mas.

• Estamos desfasados, reajustamos cada día con la luz.

• Vacaciones y fines de semana se pueden normalizar.

• Al volver al trabajo, “retardo de fase” (lag)

• Malestar tipo “jet lag”, cuando dormimos cruzados con nuestros ritmos.

• Igual en niños con ciclos alterados, desplazados, inconsistentes o inapropiados.

• Duermen mal a la noche y están irritables o somnolientos durante el día.

Desajustes del Sueño• Ritmos y Esquemas de Sueño. Ajuste de 3 meses

• Rutinas y alimentación no rígidas pero sí consistentes y predecibles

• ¡Ciclos circadianos espontáneos 25-26 horas!

• Ciclo “compuesto” y “Zona Prohibida para dormir”

• Ser una “alondra” o un “búho”

• Sociedad, deprivación de sueño y el Adolescente.

• Desfasajes en los ritmos de sueño

• Esquemas irregulares e inconsistentes de Sueño/Vigilia

• Siestas y Viajes

CicloHomeostático

CicloCircadiano

CicloCompuesto

Zona “Prohibida”

Caída de la alertaa media tarde

Caída de Somnolencia en medio de la noche

Noche Día

“salto” desomnolencia

“salto” devigilia

Buenas Prácticas de Sueño

• La importancia de las “Rutinas” o “rituales”

• ¿Boca Arriba o Boca Abajo?

• En qué cama dormir, ¿“Colecho” o no?

• Ventajas e inconvenientes del colecho.

• Hermanos y mellizos, una ó dos habitaciones.

• El objeto “acompañante”.

• Desarrollando buenos esquemas horarios.

Asociaciones y Límites

• “Apego” y Asociaciones erróneas. “Job to do”

• Asociaciones con pecho, biberón o chupete.

• Manejo en una fase (camping out)/Progresivo

• Asociaciones y Colecho.

• Límites: ¿Quién “controla?

• Dificultad al establecer límites

• Límites diurnos y nocturnos. Temores.

• Tomas nocturnas.

Dificultades al acostarse• Asociaciones inadecuadas al inicio del sueño.

• Dificultad para establecer límites.

• Ansiedad. “Cólicos”

• Fase de sueño retrasada.

• Última siesta muy tarde/ Siestas excesivas

• Demasiado tiempo en la cama

• Menor necesidad de sueño de la estimada.

• Esquema sueño/vigilia irregular

• Excesivos estímulos y actividad a la noche.

• Demasiada televisión a la noche.

Despertares nocturnos• Problemas médicos objetivos.

• Terrores nocturnos, despertares confusionales, sonambulismo, pesadillas y enuresis.

• Excesivas tomas por la noche.

• Asociaciones inadecuadas al inicio del sueño.

• Dificultad para establecer límites.

• Ansiedad.

• Demasiado tiempo en la cama /Menor necesidad de sueño de la estimada

• Siestas excesivas o demasiado frecuentes.

• Esquema sueño/vigilia irregular

• Demasiada actividad o estímulos nocturnos.

• Demasiadas “pantallas” por la noche.

Espectro al despertar estadío IV nRem• Movimientos breves, apertura de ojos, balbuceo.

• Hablar durmiendo.

• Sentarse en calma, observar, expresión neutra.

• Caminar tranquilo, aparente finalidad, mirada distante.

• Caminar agitado, confuso y perturbado. Mira como si quisiera huir de algo.

• Despertar confusional-agitado. (golpear, patear, gritar, aullar, movimientos raros).

• Terror Nocturno (gritar con expresión asustada, saltar de la cama o correr como huyendo, riesgo de accidentes)

Despertares muy precoces

• Fase de sueño adelantada.

• Tomas de alimento muy tempranas. (apetito precoz)

• Siestas matinales tempranas. (afecta sueño nocturno)

• Siestas excesivas

• Demasiadas “pantallas” matutinas.

• Demasiado sueño nocturno

• Demasiada actividad y estímulos matutinos.

• Demasiado tiempo en la cama.

• Esquema Sueño/Vigilia irregular.

• Menor necesidad de sueño de la estimada.

Dificultades en la siesta

• Asociaciones inadecuadas al inicio del sueño.

• Demasiado sueño nocturno.

• Menor necesidad de sueño de la estimada.

• Demasiadas siestas intercaladas.

• Horarios de Siestas erráticos o irregulares.

• Siestas interrumpidas por estímulos sensoriales.