DOS OBERVACIONES DEACIDOSIS TÜBULO-PROXIMAL Y DISTAL

DRES. F. COLLADO, J. SIMÓN y J. TORREBLANCA

Clínica Infantil "La Paz"Director: Dr. E. Jaso

Madrid

INTRODUCCIÓN.

Aun cuando en esencia, la definición de acidosis tubular idiopáticalanzada por BUTLER y ALBRIGHT (1936) no ha sufrido modificación, losrecientes trabajos de BODRiGUEZ-SORIANO y EDELMANN han aportado nue-vos puntos de vista al poner de manifiesto dos tipos de acidosis renaltubular.

Partiendo de que la anomalía funcional primaria de esta enferme-dad radica en un fallo en el mantenimiento del equilibrio ácido-base por•el riñón, los citados autores, explorando los tres mecanismos básicos deeste equilibrio (reabsorción de bicarbonatos, acidogenesis y amoniogó-nesis) señalan dos tipos de acidosis que denominan "proximar y "distar.

1. Una acidosiS proximal, causada por un defecto en la reabsorciónde bicarbonatos y en la cual los otros dos mecanismos del equilibrioácido-base, actúan normalmente. Dentro de este tipo de acidosis se,encuadra:

— Una forma idiopatica representada por la enfermedad de Rodrí-guez-Soriano y Edelmann.

— Y las formas secundarias entre las que se incluyen el síndrome.oculo-cerebro-renal de Lotee, síndrome de De Toni-Debré-Fanconi, cis-tinosis y la causada por la intolerancia a la fructosa (figs. 1 y 2).

— Una acidosis distal, cuya anomalía básica es la incapacidad paraestablecer un gradiente de pH entre la sangre y el fluido tubular, o le.que es lo mismo, una incapacidad del túbulo distal para la excreción de

Comunicación presentada a la IV Jornada Pediátrica Internacional, orga-nizada por la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA.

Na >

'ACIDOSIS TUBULARPR OX 1MAL

arbonatemia= <

AmoniNORMAL

AcidogineNORM4L

n•••n

Umbral Bicarbonato. < CO3HNaTm Bicarbonato, <

I H FifXC

norma

Fig.

85°/e

Amonrogen sis

NORMALPrImariam te

i

r

11

N H -NH3

pj

Acidogénes sALTERADA

aPo4HNaCO3HNa

Umbral Bicarbonato=NORM

Tm Bearbonato =NORMAL H—I

fallo exc eción

I-H de br

DOS OBSERVACIONES DE ACIDOSIS TUBULO-PROXIMAL Y DISTAL 177

ACIDOSIS TUBULARDISTAL

hidrogeniones. Aquí lo que falla es el mecanismo de la acidogénesis,siendo los otros dos normales o alterados parcial y secundariamente a lafalta de hidrogeniones en el túbnlo (fig. 3).

Entre las acidosis distales se incluyen:— La forma idiopätica: enfermedad de Albright.— Las formas secundarias debidas a raquitismo, hipercalcemias di-

versas, necrosis tubular subaguda y algunas intoxicaciones (fig. 4).Presentamos en esta comunicación ejemplos de los dos tipos de

acidosis estudiados en el Departamento de Preescolares de la ClínicaInfantil "La Paz". Una acidosis proximal de tipo secundario, represen-tada por un niño con un síndrome oculocerebrorrenal de Lotve y unaacidosis distal idiopática o enfermedad de Albright.

ACIDO SIS TI1TBULO-PROXIMAL. SÍNDROME OCULO -CEREB RO-RENAL DÈ.

LOWE.

El síndrome oculocerebrorrenal de Lowe, como ya se sabe, estácompuesto por la asociación de un síndrome malformativo y del síndro-me renal de acidosis túbulo-proximal, motivo de su presentación, y so-bre el cual nos vamos a centrar.

Se trata de un niño de 17 meses que consulta por poliuria, palidez,llanto débil, decaimiento intenso y retraso psicomotor. Parte de esta

178 F. COLLADO Y COLABORADORES -

sintomatología comienza . ya a apreciársele desde poco después del na-cimiento.

Fig. 3

Fig. 4

A la exploración es un niño con retraso ponderoestatural (— 13 porciento), hipotonía e hiporreflexia osteotendinosa _intensa, tórax en pi-chón, cifosis, rosario costal, macrocefalia, microftalmia, y catarata bila-teral con mstagmos.

Entre las investigaciones 'lräcticadas, - señalando las de mayor in-terés, destacan en el estudio L ei Metabolismo ácido-base una acidosissanguínea que se ve compensada en parte por la existencia de orinasácidas, dato fundamental y sencillo que diferencia ambos tipos de aci-dosis (fig. 5).

En el estudio del metabolismo calcio-fósforo, se nos muestran unas

EQUILIBRIO ACIDO–BASE 62TABOLIMO CALCIO–POSFORO

Fig. 6

reSq/1

mEq/dia

4,3 4,9

20 24

DOS OBSERVACIONES DE ACIDOSIS TURELO .-PROXIMAI, Y DTSTAF, 179

SangrePR

7,32 7933

6 6

SangreCALCIO

Orina

9 lag %

5 mg/Kg/diaOrina

SangrePC?033. ) —

Orina

308 aff %

18 rag/Kg/cli aBICARBONATEMIA 16,6 a/Eq/&

FOSPATAZA ALUMNA 320 U.K.A./1

Fig. 5

cifras de calcemia en el límite inferior de la normalidad con una calciuriaelevada, Si bien ésta no llega a sobrepasar los límites patológicos (fig. 6).

El ionograma traduce un ligero estado de hiponatremia, siendo im-Portante señalar la normalidad del metabolismo del potasio (fig. 7).

El síndrome de seudodiabetes insípida, común a todas las tubulo-Patias, se presenta también en nuestro enfermo con unas diuresis altasPara su edad y una hipostenuria. En estadios avanzados como el pre-sente existe ya una afectación glomerular con disminución de los acla-rarnientos. La acidez titulable y el pH urinarios normales, así como laP1 1,11eba del cloruro amónico que acidifica normalmente las orinas, in-(lean la integridad de los mecanismos de excreción de hidrogeniones.le Siguiendo con la exploración tubular, la perfusión de bicarbonatoS,

"i , eisiva para el diagnóstico diferencial entre los tipos proximal y distal,h1. 1-lestra un patrón típico con disminución evidente del umbral renal desalearbonato , que empieza a excretarse por orina mucho antes de que en

tigre se alcancen los 24 mEq/L, normales (fig. 8).Como ya se señalé) anteriormente, ha y un bloqueo en el taulo pro-

para la reabsorción de bicarbonatos.

IONOGRA.MA /PURGUE RENAL

eL42410 asz iNtse 101 107 mg/1

Orina 22 20 mEg/clia

135 132 geEcill—

18 36 raq/clia

DIURESIS 700 , 900 co

DENSIDAD - 1010 , 1012

PROTEINURIA Indioion

AGIARAMIENTOS Urea y Creatininw. Disminuido.

UROGRAFIA Normal

a0Dio

Orina

poTexo Sangre

Fig. 7 Fig. 8

180

F. COLLADO Y COLABORADORES

La participación glomerular ya señalada que presentaba se demues.tra con la biopsia renal en la que aparecen cierto número de glomérulosesclerosados (fig. 9).

Fig. 9

La explicación fisiopatológica que damos al síndrome, la mostra-mos en el esquema (fig. 10). En el túbulo distal, los mecanismos marr

tenedores del equilibrio ácido-base son normales, de donde las orinasserán ácidas e igualmente la kaliuria será normal, ya que los iones po -tasio se excretan junto con los bidrogeniones en intercambio con er edio. En el túbulo proximal es donde reside la anomalía con el fallo

ESTRUCTURACION FISIOPATOLOGICAJODO S Jt S TUJSUJLO HPROX EMAJL

TUBULO D ISTAL

NORMALIDADE XCRECION

TUBULO PROXIMA

FALLOREABSORCION DEL

BICARBONATO

rG-r_OMERU LO

ACIDOSIS MODERADAr

NSUE. TUBULARFUNCIONAL AV

GLOMERULARTARO IB

A el 'I oal.• acloAsNORMAL

IPERAMINOACIOUPIAHIPE RC CIURIA IPEPF0. n 11.1P1A

LIGERA O NULS GLUCOSURI•

o>IIICAPliONATURIA

RAQUIDSMOOSTEOPOROSIS

SEUDOOIABETESINSIIPIDA

pasuFicsEraCRENAL

Fig. lo

DOS OBSERVACIONES DE ACIDOSIS TUBULO-PROXIMAI, Y DISTAL 181

la reabsorción de los bicarbonatos. Esta pérdida de alcalinos por laorina provocará una acidosis sanguínea que, si bien es poco intensa de-bido a la normal y compensatoria acidogén.esis del tríbulo dista', puedeprovocar ligeras Pérdidas de calcio, causantes de la osteoporosis e in-cluso raquitismo de estos enfermos. Eventualmente y debido a la funciónperturbada del túbulo proximal, donde se produce además de la del bi-carbonato, la reabsorción de aminoácidos, fósforo y glucosa, puedeneliminarse éstos en cantidades aumentadas como efectivamente ocurríaen el caso que nos ocupa que presentaba una hiperaminoaciduria.

En estadios avanzados existe la ya señalada participación glome-rular con disminución de los aclaramientos y el establecimiento de unainsuficiencia renal, cuadro terminal dé todos estos enfermos.

ACIDOSIS TÚBULO-DISTAL. SINDROME DE ALBRIGHT.En la acidosis túbulo-distal, la anomalía básica cual es 'el defecto

en la excreción de hidrogeniones por la célula tubular, es la que va aprovocar la constelación de signos biológicos, de los que derivará todoel complejo sintomático de la enfermedad.

Se trata de una niña de 4 arios y medio de edad que nos ha sidoenviada con im diagnóstico de diabetes insípida hipofisaria con enanis-mo. Desde los 18 meses de edad, presenta un cuadro de inapetencia,polidipsia y poliuria resistentes al tratamiento con Pitresina, retraso detalla y estreñimiento pertinaz, con frecuentes episodios de deshidrata-ción. Igualmente, habiendo sido normal su desarrollo psicomotor, desdehace un año no se mantiene sola de pie, precisando de apoyo, con ma-nifiestos signos de dolor en extremidades inferiores.

A la exploración presenta un enanismo armónico con un retraso de19 por ciento, correspondiendo a una edad somática de un año (fig. 11).Hábito raquítico con tumefacción de muñecas, rosario costal y gen-uvaigum. Dolor a la presión de gemelos y al forzarla a la posición erecta;hipertrofia acusada de masas musculares e hiporreflexia.

Presenta también una • hipoplasia acusada del esmalte dentario.Entre las investigaciones practicadas a su ingreso, destacamos por

su interés en el metabolismo ácido-base una acidosis sanguínea intensa,en este caso no compensada por la excreción de iones ácidos por orina,ya que el mecanismo de la acidogénesis está perturbado. Las orinas sonalcalinas. La bicarbonaturia está sólo ligeramente aumentada, pero deForma secundaria a La falta de hidrogeniones en el túbulo y no a. unfallo en la reabsorción del bicarbonato (fig. 12).

El metabolismo calcio-fósforo nos muestra como dato fundamentaluna calciuria muy elevada que será la responsable de la nefrocalcinosis.Se refleja el patrón bioquomico de un hiperparatiroidismo secundario,con mantenimiento de la calcemia en Imites normales y una acusadahipofosfatemia (fig. 13).

Fig. 14

182 F. COLLA150 Y COLABORADOlt

EquILIBRio ACIDO—BåSZ

Sangro 7,2 7,3Pa

Orina 8 8

angra 9,6 laltcill.BIcARBorTATo —

Orina 8 dig111

[ACIDEZ TITIJLABLI O na Na OH 0,1 N 1

KETAlowsmo cAulo-Po.zono

Sangre 14,8 10 mg %!CALCIO

— Orina 7,4 8 mg/Kedia

1

espo,„a. Sangxe 1,6 1,1 mg %

Orina 16 15 mg/gedia

POSFATABA ALCALINA n 460 , 400 U.1(.A./1

Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13

En la radiología de abdomen se aprecian los depósitos cálcicos so-bre la sombra renal (fig 14). La confirmación de la nefrocalcinosis nos

I ONOCRAMA

SangreCLORO

116 116 mRel

Orina eq/dia40 44

SangraSODIO

146. 146 mleill---

Orina-agiclia77 60

Sangre 3,2 3,2 miq/1POTASIO--

Orina,

17 18 niki/Un

FUN ION RENAL

.1)IURESI1 800, i ico 80.

UleSIDAD * 1M8 1005

p. CONCe7RACICIN1 .,1008

ACLkRAKIENTO men . 69 n111/mn/1,73 m

ACLARAMIENTO CRBATININA . 83 ml/»m/1,73 m

UROGRAFIA • Nefromalminmain

DIOPSIA Nafromaloinomia

DOS OBSERVACIONES DE ACIDOSIS TUBULO-PROXIMAL Y D1STAL 183

la da la anatomía patológica observándose nódulos de calcificación en labiopsia renal (fig. 15 a).

El ionograma presenta una hipercloremia con aumento de la excre-ción salina. Es importante la alteración del metabolismo del potasio quese pierde por orina, creando un cuadro de hipopotasemia cuya traduc-ción clínica será el cuadro de seudoparálisis presentado por la enferma,así como el electrocardiograma patológico con aparición de ondas ydepresión del espacio S-T (fig. 15 b). El estudio de la función renal nosrefleja la poliuria con hipostenuria y disminución de los aclaramientos•que traducen la afectación glomerular provocada por la nefrocalcino-sis (fig. 16).

Fig. 15 a Fig. 15 b Fig. 16

La interpretación fisiopatológica de este tipo de acidosis distal laInostramos en el esquema (fig. 17). La anomalía reside en el túbulo(lista' con el fallo de la acidogénesis, al estar bloqueada la excreción dehidrogeniones. Esta anomalía va a provocar la existencia de unas orinasalcalinas, con disminución muy intensa de la acidez titulable. La hiper-

liuria ya mencionada, con el establecimiento de un síndrome hipoka-ilemico que, como ya vimos, puede ser muy intenso, afectando a toda larausculatura lisa y estriada del organismo. La acidosis hiperclorémicacondicionará una hipercalciuria, signo biológico de la mayor importanciaPor las consecuencias que se derivan:

TUB. PROXIMAL TUBULO DIST AL GLOMER UL O

NORMALREABSORC IONBICARBONATO

F AL LOE SCRECION D E

<PiNED. HIPERCALCIURIA

RECARDONA7URIANONAS, O HGERO <

DIPORAt, Al n A hoROCALcEml•I

O L URl A ROSIN,P s ncHIPERRARADROIDISIA0

o ASECUNDAR.

1 NE FROCALCINOSISI

p Aci E•NtANTOS

I ORINAALCALINA

HIPER N AT RL/A IAIPER KALIURIA

184 F. COLLADO Y COLABOBADOBES

ESTRUCTURACION FISIOPATCLOGICAACIDOSIIS TUBULO-DISTAL

NIPERSosiAitaU•

SINDROM EHIPOKALIEMICO

FISEUDOIABETES

NSIPIDA

NORMO...EME%rviti0ForiENIA

losRAQUITISMOTEOPOROSISMARISMO

\INSUFICIENCIARENAL

Fig. 17

— Por un lado y debido a la hipocaleemia que provoca, se estable-cerá un cuadro de hiperparatiroidismo secundario.

— Junto con la hiperkaliuria y la hipernatruria, dará lugar a unapoliuria osmótica estableciéndose el síndrome de seudodiabetes insípida.

— Y finalmente en estadios avanzados, o más pronto según su in-tensidad, será la responsable de la nefrocalcinosis con abocamiento a uncuadro de insuficiencia renal.

Fig. 18

DOS OBSERVACIONES DE ACIDOSIS TUBULO-PROXIMAL Y DISTAL 185

Las pruebas de exploración funcional realizadas nos confirman eldiagnóstico de acidosis túbulo-distal y aunque la perfusión de bicarbo-natos, casi normal en este tipo de acidosis, presentaba en la enferma unaexcreción aumentada, aducimos que puede ser debida a la afectación.glomerular existente (fig. 18).

La normalidad de la anhidrasa carbónica queda demostrada me-diante su inhibición por la acetazolamida que provoca un aumento de laacidez titulable.

La prueba de perfusión de sulfatos, como aceptores de hidrogenio-nes, muestra el defecto de la excreción de éstos al túbulo, sin que seproduzca la normal elevación de la acidez dudable y el pH urinario(fig. 19).

071111.1.

5

o }1- 17Intro -do. o

Fig. 19

6o .9o.

Fig. 2() Fig. 21

186 F. COLLADO Y COLABORADORES

Por último el test de Schwartz o prueba de recaída de la acidosisnos muestra cómo, al suspender el tratamiento con alcalinos, vuelve adescender el pH sanguíneo anteriormente normalizado, así como a ele-varse las cifras de calciuria a niveles patológicos.

Siguiendo la evolución de la enferma, observamos cómo con un tra-tamiento alcalinizante durante un espacio de tres meses, radiológicamente, su raquitismo se halla en vías de curación (figs. 20 y 21).

Aun teniendo en cuenta los recientes estudios sobre el tratamientode las acidosis túbulo-ren ales con clorotiazidas, queremos insistir en losbuenos resultados obtenidos en nuestra paciente con el tratamiento clá-sico mediante alcalinos.