Historia clínicaHumberto Rubio Vanegas

La medicina es un producto social y como tal ahora es arte y ciencia: como arte, aplica y enseña los conocimientos de la profesión para procurar el bienestar del ser humano;y como ciencia, la medicina señala y explora lo desconocido en su campo para contribuir al progreso dela humanidad y a su ideal de completa armonía. Desde la antigüedad se caracterizó a la medicina por sus dos principales fines: la conservación de la salud y la curación de las enfermedades; aunque en la actualidadtiene mayor importancia su papel en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.En toda actividad médica aparecen dos personajes importantes: el ser humano —paciente— que acude enfermo y el —médico— que dispone de los conocimientos y la técnica para ayudarlo. Entre estos dos se establece una relación que hemos llamado acto médico.El acto médico es un hecho esencialmente social que establece, como señala Pedro Lain Entralgo, una relación técnica y amistosa entre el médico —capaz de prestar ayuda— y el paciente —necesitado de recibirla—.Este evento se caracteriza por dos fases: una primera que llamamos de diagnóstico en la cual el profesional reconoce al enfermo desde el punto de vista médico; y una segunda fase de tratamiento, en la que el médico se dispone a dar las normas para la curación o rehabilitación del enfermo.El médico hace la valoración de los síntomas y signos en el enfermo, es decir: hace el diagnóstico semiológico.¿Cómo lo hace? Valiéndose de la elaboración de una historia clínica completa, cuyas partes más importantesson el interrogatorio o anamnesis y el examen físico.La historia clínica bien elaborada constituye el instrumento de trabajo más importante con el que cuentatodo médico en el desempeño de su profesión y el soporte jurídico de sus actos.DefiniciónLa historia clínica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un diagnóstico. Este documento consta de dos partes: el interrogatorio o anamnesis y el examen físico.Es muy importante que los estudiantes de medicina y médicos en ejercicio conozcan la definición actuallegal de la historia clínica presente en el Artículo 34 de la Ley 23 de 1981, citada por Ana María de BrigardPérez en Valor jurídico de la historia clínica:La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de una persona, éstas no son sólo las propias dela dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de índole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identificanmejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona.InterrogatorioEs la parte del acto médico que conduce al establecimiento de un diálogo entre el entrevistado —adultos, niños, ancianos— y el entrevistador, que es básicamente el médico en la consulta clásica, se hace pidiendo información a quien consulta, a todo aquel que pueda suministrarla sobre el caso, por ejemplo: un agente de policía, en

caso de un accidente; o la abuela, la tía u otro familiar que participa en la crianza de un niño.La conversación entre médico y entrevistado ayuda a que éste sienta que es comprendido, y a que se favorezca un diálogo orientado a obtener información e impartir recomendaciones para la recuperación o la preservación de la salud. Es importante demostrarle al entrevistado interés por el problema que lo afecta y dedicarle el tiempo que sea necesario para la obtención de una historia clínicacon información confiable.La deferencia con la cual el profesional trate al entrevistado, dará la medida del respeto que aquél puede exigir.El médico debe escuchar con atención, bondad, simpatía y sin afanes; debe ser además observador y un buenoyente; y dar siempre sensación de seguridad, no vacilar para no dejar dudas al entrevistado o a sus familiares.El profesional, al hacer las preguntas, debe ser discreto y prudente, de manera que el sentido de las mismas nomoleste al interpelado. Es necesario utilizar un lenguaje conocido por el entrevistado, evitando las palabras técnicas del lenguaje médico como disnea o hiporexia. Cualquiera entiende si se pregunta: ¿siente dificultad para respirar? o ¿no tiene apetito?Existen diferencias idiomáticas regionales que dificultan en parte la entrevista del paciente y que debentenerse en cuenta para lograr un interrogatorio simple y directo, que pueda obtener respuesta de iguales características.Los entrevistados, en especial las personas enfermas, describen y señalan los síntomas —son las sensacionesnarradas por los pacientes—. Los síntomas son una experiencia humana universal: todas las personas pueden sentir dolor y debilidad, sin embargo la forma de describirlos varía de =acuerdo con muchos factores como edad, sexo, grupo étnico, estado socioeconómico y nivel cultural.Un aspecto fundamental al formular las preguntas consiste en hacerlas sin sugerir ningún tipo de respuesta, dándole al entrevistado la oportunidad de seleccionar la positividad o la negatividad, por ejemplo: ¿qué color tenían las heces?, y no preguntar ¿las heces tenían color de alquitrán?Es necesario ser lo más conciso en las preguntas para que el entrevistado lo sea en sus respuestas. Debeevitarse preguntar algo que pueda contestarse con un sí o con un no, pues permite al médico y no al entrevistado ser quien describa las molestias del paciente, lo que constituye un error.En las preguntas directas debe proceder de lo general a lo específico. Por ejemplo: ¿a qué se parece su dolor del tórax?, ¿dónde lo percibe? Señálemelo. ¿Persiste siempre ahí? o ¿se cambia de localización? Cuando los pacientes son incapaces de describir sus síntomas, ofrezca respuestas de opción múltiple. Su dolor es sordo, agudo, de quemadura, de punzada o ¿cómo?El recurso más eficaz del médico para controlar el proceso de la anamnesis es su manera de presentar las preguntas; así tenemos como modelos de preguntas las siguientes:la neutra y la directa simple.La pregunta neutra debe hacerse siempre que se pueda, y tiene dos posibilidades: abierta o cerrada. La pregunta neutra abierta sólo establece el tema: “Dígame más sobre sus dolores de cabeza”. Y la pregunta neutra cerrada incorpora varias respuestas alternativas, por ejemplo:“¿Sus dolores de cabeza aparecen con preferencia de mañana, tarde o noche?”.La pregunta directa simple siempre es cerrada porque se contesta con un sí o un no: “Cuando le duele la cabeza, ¿siente malestar de estómago?”. Aunque las preguntas

directas aceleran la entrevista, si se hacen demasiadas el paciente se confunde y puede decir cosas que el médicosugiere. Son indispensables, pero requieren moderación.Después de que el paciente conteste, pregunte de nuevo o incluso insista: “¿Algo más?”. Cuando el pacientetermine aliéntelo para que dé más detalles: “Déme más precisiones al respecto”. Luego puede guiarlo para lograr este objetivo: el estímulo, la repetición, las respuestas amables y la confrontación son los métodos más adecuados.1. Estímulo. Con acciones o palabras se estimula al paciente para que dé más detalles “Siga, siga” o “Le escucho”, son expresiones que ayudan al paciente a proseguir.2. La repetición. Puede ser útil para aclarar hechos como el siguiente:Paciente: El dolor empezó a empeorar y a difundirse (pausa).Entrevistador: Se difundió.Paciente: Sí, pasó al hombro y desde ahí a mi brazo izquierdo. Era tan intenso que pensé que me iba a morir (pausa).Entrevistador: ¿Usted creyó que iba a morirse?Paciente: Sí, era exactamente el mismo dolor que sufrió mi padre cuando murió de su crisis cardíaca, y tuvemiedo que me ocurriera lo mismo.Aquí una técnica repetitiva ayudó a descubrir no sólo la localización del dolor, sino lo que significaba para elpaciente: no había peligro de que los datos obtenidos fueran tendenciosos ni de haber interrumpido su discurso.3. Respuestas amables. Pueden ser tan simples como “sí, comprendo”.4. La confrontación. Estimula a los pacientes para que continúen hablando. En casos de signos de miedo o ansiedad la confrontación puede ayudar a que estas sensaciones se expresen: “Dice que no le preocupa, pero tiene lágrimas en los ojos”.Por el interrogatorio, el observador se entera del padecimiento del entrevistado, es decir, de la enfermedad actual, de su salud y condiciones anteriores (antecedentes personales) y del estado de salud de sus parientes (antecedentes familiares).Entorno para la entrevistaPara que la entrevista en el campo de la salud dé todos los resultados que de ella se esperan es esencial que el entrevistado sienta desde el principio que se le considera y que todo está preparado para ayudarlo.En cuanto al lugar, se trata generalmente de un consultorio, pero puede ser la cama hospitalaria, bien sea enhabitación privada o compartida.Un ambiente adecuado, es decir, confortable, mejorará la comunicación, porque el contar la vida es una experiencia muy personal; muchas veces hay que hablar con el entrevistado o paciente en condiciones difíciles, como en una habitación de cuatro camas, o en el corredor de un servicio de urgencias muy ocupado.El ambiente idealmente deber ser tranquilo, permitir intimidad, estar libre de interrupciones, debe haber unlugar donde tanto usted como médico y el entrevistado puedan sentarse uno frente al otro, preferiblemente a laaltura de los ojos, de modo que el entrevistado pueda ver su rostro; apoyarse contra la pared o caminar hacia la puerta desalienta los intentos de comunicación por parte del entrevistado.La iluminación también establece una diferencia; evite una luz brillante entre los dos, aunque usted vea bien al entrevistado o paciente tendrá que esforzarse para mirarlo; sin darse cuenta usted puede llevar a cabo un interrogatorio, no una entrevista de ayuda.El hecho de tomar notas o tener un computador al frente no debe desviar la atención del entrevistado o enfermo, un impreso escrito o pantalla tampoco ha de evitarle seguir en contacto con él; la mayoría de los enfermos ya están acostumbrados a ello;

no obstante, algunos se sienten molestos, en tales casos hay que explicar la necesidad de llevar un registro muy preciso. No intente escribir el informe final, en su lugar, apunte frases breves y fechas que más tarde le ayudarán a recordar.Finalmente, su aspecto personal puede modificar la facilidad con la cual se establece la relación. Se requierelimpieza, pulcritud, un vestido conservador, bata blanca y una escarapela con su nombre que lo acredite frente al enfermo, todo esto mejora la relación médico-paciente.Componentes del interrogatorioEl interrogatorio o anamnesis consiste en interrogar al entrevistado, al paciente o a sus allegados sobre los padecimientos actuales y pasados que puedan ser de utilidad para el diagnóstico.El interrogatorio comprende:1. Identificación.2. Motivo de consulta, ya sea para ingreso a una institución de salud o para revisión de salud, sin tener enfermedad aparente.3. Cuando se tiene enfermedad se narra la historia de la enfermedad actual.4. Antecedentes (personales, ginecobstétricos, familiares, ocupacionales).5. Historia personal y social.

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR Conocida también como historia pasada patológica, se refiere a aquellos antecedentes médicos sobre cualquier enfermedad importante o grave que el paciente ha padecido o padece - desde su niñez hasta la edad adulta -. Cuando hablamos de enfermedades importantes nos referimos a aquellas que han requerido atención médica, hospitalizaciones o estar en cama por más de 3 días y también aquellas para las que el paciente recibió o recibe medicamentos de forma rutinaria. Es importante también averiguar sobre antecedentes de transfusiones, alergias, medicamentos que el paciente toma, si alguna vez ha recibido terapia con radiaciones, si ha recibido las vacunas correspondientes según su edad; y si es mujer, si está embarazada. De modo general, podemos decir que el objetivo de obtener toda esta información se debe a que es muy probable que estos trastornos causen efectos indeseables durante el tratamiento dental por lo que debemos prevenirlos y no lamentarlos cuando sea demasiado tarde. El conocimiento de la historia médica anterior de nuestro paciente nos permitirá tomar medidas preventivas tanto para el paciente como para el personal que labora en la clínica y aún para los demás pacientes (evitar riesgo de infecciones cruzadas). Al interrogar a nuestro paciente sobre la historia médica anterior, se debe preguntar POR LOS NOMBRES de las enfermedades y no por sus signos y síntomas. Muchas veces el paciente no puede identificar la enfermedad y pregunta : ¿Qué es eso ? el clínico se ve tentado a explicar los síntomas de esa enfermedad con el objeto de obtener una información adecuada pero esto es un esfuerzo inútil pues dado el tiempo transcurrido, el resultado no es confiable. A veces podemos usar sinónimos de uso popular para las enfermedades pero cuando no lo tenga, hay que emplear el nombre técnico.

A continuación recordaremos las características clínicas de las patologías que aparecen en nuestra historia clínica, así como las medidas preventivas que se debe tomar antes, durante o después de un tratamiento odontológico en aquellos pacientes que tienen estos antecedentes.

ALERGIAEs una reacción de hipersensibilidad frente a ciertos antígenos.Las reacciones

alérgicas pueden ser inmediatas o retardadas. La reacción inmediata se presenta

minutos o pocas horas después de la exposición al antígeno. La reacción retardada se observa más comúnmente como un exantema cutáneo.Los signos y síntomas de una reacción alérgica inmediata son numerosos y diversos. La forma más grave es la reacción anafiláctica que ocurre con mucha rapidez en cuestión de minutos y provoca náusea, sudoración y desmayo. Esto puede ir seguido por una reacción cutánea como urticaria, prurito e hinchazón.

El edema agudo provocado por una reacción alérgica puede presentarse alrededor de la cara, garganta o laringe y se denomina edema angioneurótico. El progreso de la reacción anafiláctica da origen a dificultad para respirar (disnea), estridor laríngeo y cianosis, taquicardia, hipotensión y choque (hipotensión arterial intensa y persistente). En Odontología se ha vuelto frecuente el uso de medicamentos como ayuda al tratamiento dental. Ej: analgésicos, antibióticos, sedantes, anestésicos locales, etc. El uso de cualquier medicamento implica el riesgo de producir alergia medicamentosa que puede ser de riesgo mínimo o poner en riesgo la vida del paciente por choque. La penicilina es uno de los fármacos que más a menudo produce reacciones alérgicas. En una reacción alérgica el medicamento actúa como antígeno y prepara a las células específicas del cuerpo (células blanco) para una reacción futura. El antígeno estimula la producción de anticuerpos; éstos pueden combinarse con el antígeno en las células blanco.

La reacción antígeno – anticuerpo produce liberación de sustancias químicas específicas como histamina y bradicinina. La histamina produce el edema hístico y el prurito que se manifiestan en la piel. Cuando las células blanco están situadas en los pulmones, la histamina provoca un espasmo intenso de los pequeños bronquiolos (broncospasmo ). Por otra parte, la bradicinina afecta los vasos sanguíneos, lo que da lugar a la pérdida del tono vascular y choque.

CUIDADOS El tratamiento de las reacciones alérgicas debe incluir la prevención. Aunque una reacción alérgica puede presentarse de forma inesperada, en la mayoría de los pacientes hay ciertos indicios que deben prevenir al odontólogo sobre la posibilidad de ella. Hay que prestar atención a los antecedentes alérgicos a medicamentos, asma, antecedentes familiares de alergia. Cualquiera de estos factores debe ponernos sobre aviso en cuanto a la posibilidad de alergias (anafilaxia) en nuestro paciente. En estos casos, debemos evitar:

Administrar fármacos por vía parenteral. Ej. Penicilinas. Utilizar medicamentos o sustancias de olores fuertes (spray) que nos puedan

desencadenar una crisis asmática.

ARTRITIS

Este término se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de las articulaciones, caracterizado principalmente por dolor e hinchazón.

CONSIDERACIONES DENTALES Cuando la artritis afecta la articulación temporo mandibular (ATM) provoca rigidez matutina, dolor y limitación de los movimientos mandibulares, chasquido, bloqueo y crepitación de la ATM uni o bilateral. Los medicamentos de elección para el tratamiento de la artritis son antiinflamatorios del tipo de los salicilatos como la aspirina. Esta prolonga el tiempo de hemorragia o sangría ya que inhibe la agregación plaquetaria. (Tendencia a hemorragia)

CUIDADOS

En los casos en que el paciente artrítico afirme que toma aspirina regularmente y va a ser sometido a un tratamiento dental que implique sangrado, antes del procedimiento debemos enviarle exámenes de laboratorio como hematimetría completa y química sanguínea para valorar el riesgo de hemorragias.

ANEMIA

El trastorno más común de los eritrocitos es la anemia. Es un estado en el que la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre se encuentra disminuida ya sea debido a una reducción del número de eritrocitos, a una disminución del contenido de hemoglobina, o ambas. Se caracteriza por fatiga, disnea principalmente al hacer ejercicio, dolores de cabeza, palpitaciones, edema de los tobillos, palidez en lechos ungueales y conjuntivas palpebrales. A medida que la anemia progresa también puede observarse palidez de la mucosa bucal en paladar blando, lengua y tejidos sublinguales. A veces encontraremos lengua enrojecida y lisa, gingivitis recurrente o persistente, hemorragia gingival desproporcionada en relación a los factores locales identificados.

CONSIDERACIONES DENTALES En cualquier paciente con anemia crónica, luego de procedimientos odontológicos, la cicatrización puede ser lenta y deficiente. Los pacientes con anemia tienen tendencia a hemorragias y además si el paciente tiene alguna infección en la cavidad bucal, ésta puede difundirse.

Por otro lado en infecciones, la hemoglobina disminuye a 3 ó 4 g/ dl ( gramos por decilitro de sangre ), en comparación con el valor normal que es de 14 – 18 g /dl en el hombre y 12-16 g/dl en la mujer.

CUIDADOS Es necesario valorar la gravedad de la anemia y el paciente debe ser tratado por el médico antes de intervenciones dentales mayores como cirugías, extracciones, para evitar el riesgo de hemorragias e infecciones. Esto incluye exámenes de laboratorio como hematócrito, concentración de hemoglobina, recuento total de glóbulos rojos.

CARDIOPATIAS En el consultorio dental son raras las urgencias cardíacas mortales sin embargo, es de mucha importancia conocer los problemas potenciales que puede afrontar el odontólogo al atender pacientes cardíacos. En ciertos tipos de cardiopatías cualquier operación o anestesia general es un riesgo mayor; además el odontólogo puede jugar un papel importante en la detección temprana de la hipertensión. Entre las cardiopatías más conocidas tenemos la angina de pecho, infarto de miocardio, hipertensión e hipotensión.

ANGINA DE PECHO Se caracteriza por dolor torácico opresivo en la región retrosternal, que se irradia al hombro izquierdo y desciende por este brazo hasta la punta de los dedos 4º y 5º. También puede irradiarse al cuello y la mandíbula. El dolor anginoso suele presentarse después de un esfuerzo físico o estrés emocional, que se alivia casi de inmediato al

suspender el esfuerzo. Cuando el dolor dura más de 30 minutos se considera un infarto de miocardio el cual está acompañado por náusea, vómitos, taquicardia y pulso muy irregular, síntomas de choque con palidez, diaforesis y edema pulmonar con dificultad para respirar.

CONSIDERACIONES DENTALESLos ataques agudos de angina pueden ocurrir como resultado del estrés

relacionado con servicios dentales. Se pueden presentar cuando el paciente está en la sala de espera o sentado en el sillón dental antes de iniciar el tratamiento.A veces el dolor de la angina de pecho se refiere a la mandíbula y los dientes de forma similar a una odontalgia lo que hace que el paciente busque atención dental. El dolor mandibular anginoso se caracteriza por su intensidad. Inicia relacionado con un esfuerzo y desaparece con el reposo. Estas características son las que lo diferencian de un dolor de origen dental en el cual el dolor muchas veces espontáneo y no cesa.

ATENCIÓN DENTAL DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA Los pacientes con antecedentes de cardiopatía deben recibir atención especial en el consultorio dental porque es posible que tengan menor capacidad para soportar situaciones de estrés. Las infecciones de origen dental y bucal pueden causar endocarditis. Además, el uso de fármacos potentes para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares implica problemas en la atención dental de un paciente. En estos pacientes se debe aplicar un Protocolo de reducción del estrés.

PROTOCOLOa.- Reconocimiento del riesgo médico ( interrogatorio)b.- Consulta médica antes del tratamiento.c.- Citas a media mañana o a media tarde y de corta duración con el fin de no agregar

al corazón el esfuerzo de la digestión. d.- Control de signos vitales (tomar pulso, medir presión arterial) pre y post tratamiento.e.- Sedación con benzodiacepinas (diazepan 5 mg) 45 minutos antes de iniciar el

tratamiento. Este medicamento es un ansiolítico que va a minimizar las reacciones al estrés que

ocurren en la sala de espera y sillón dental ( Los pacientes que reciben diazepan deben ir acompañados a

la consulta y no conducir vehículos inmediatamente después de la cita).f.- Control de la ansiedad y el dolor durante y después del tratamiento.

USO DEL ANESTÉSICO LOCAL Ha habido controversia sobre la cantidad máxima que puede usarse con relativa seguridad en pacientes cardiópatas así como si el anestésico debe o no contener vasoconstrictor.En estos pacientes es esencial lograr un anestesia completa y total con el fin de minimizar el temor y la descarga de adrenalina endógena. Por ello es preferible usar anestesia con vasoconstrictor ya que ayuda a obtener una anestesia más profunda y limita el ritmo de absorción del anestésico. El dolor que podría resultar por una anestesia inadecuada en un paciente cardiovascular podría ocasionar liberación de adrenalina endógena en mayor cantidad de la que se administraría con el anestésico local.

En dichos pacientes no están contraindicadas las concentraciones de vasoconstrictores que se

utilizan normalmente en soluciones anestésicas locales dentales, cuando se administran de manera cuidadosa -lentamente y aspirar antes de inyectar la solución-.Ej. Adrenalina 1: 50, 000; 1:250,00 (Adrenalina en una concentración de 1 parte por 50 mil o 1 parte por 250 mil).

Otro cuidado que debemos tener en estos pacientes es no usar hilo retractor impregnado con

adrenalina u otro vasoconstrictor en concentraciones mayores que las mencionadas ya que se absorbe rápidamente y podría provocar con facilidad un aumento importante de la presión arterial.

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÒN)Hipertensión es una patología en la cual está elevada la presión sistólica,

diastólica o ambas. El odontólogo debe saber cómo tomar la presión arterial a un paciente y comprender su significado.

La presión elevada obtenida en el momento de expulsión de la sangre del ventrículo se conoce como presión sistólica (máxima), mientras que la obtenida cuando no está expulsándose sangre del ventrículo es la presión diastólica (mínima). La presión arterial normal de las personas es de 120/80 mm Hg ( cifra promedio) pero puede haber valores mayores o menores que son normales en ciertos individuos. No debe diagnosticarse como hipertensión una sola lectura aislada. Las cifras elevadas deben confirmarse por lo menos en dos consultas subsecuentes. La hipertensión puede existir durante meses o años antes que se manifiesten los síntomas (cefaleas recurrentes y persistentes, disnea, malestar general, epistaxis, mareos, odontalgia sin causa aparente). Con frecuencia el paciente es asintomático y se descubre por primera vez en el consultorio odontológico, al tomársele la presión arterial como procedimiento sistemático.

CUIDADOS

1.- Tomar la presión arterial a todo paciente que nos visita por primera vez y después por lo menos una

vez al año.2.- En los pacientes con hipertensión conocida, debemos tomar la presión en cada visita para comprobar que no existe riesgo por el estrés del procedimiento actual.3.- Si el paciente está bajo tratamiento antihipertensivo, confirmar si ha tomado su medicamento.4.- Aplicar el protocolo de reducción del estrés.5.- Tener cuidado con el anestésico local que se utilice.6.- Es importante considerar que cuando se brinda tratamiento dental de urgencia

(extracción) a pacientes hipertensos no controlados, existe riesgo de hemorragia postoperatoria

excesiva por lo cual es preferible derivar al paciente a un servicio especializado (hospital).

HIPOTENSIÓN Es un estado anormal en el que la tensión arterial no es adecuada para la perfusión y oxigenación conveniente de los tejidos. Puede producirse por una expansión del espacio intravascular, un descenso del volumen circulante o un defecto del bombeo cardíaco.

CONSIDERACIONES DENTALES

Muchos de los medicamentos antihipertensivos, y diuréticos, predisponen a hipotensión ortostática que se da cuando la presión arterial se baja al cambiar bruscamente de la posición supina del sillón dental a la de pie, sentado o erecta, produciéndose un desmayo. Se conoce también como hipotensión postural.

CUIDADOS1.- Básicamente los cuidados consisten en evitar el estrés. La tensión emocional súbita intensa o un dolor fuerte pueden producir disminución de la presión arterial. 2.- Evitar los cambios bruscos de posición.

FIEBRE REUMÁTICA Es una enfermedad que sigue a una infección ocasionada por un estreptococo beta hemolítico. Solo un 03. a 3 % de personas que tuvieron una infección estreptocócica padecerán de fiebre reumática, y menos de la mitad de este porcentaje sufrirán cardiopatías como secuela de la fiebre reumática. La fiebre reumática suele presentarse en niños de 5 a 15 años de edad y parece tener ocurrencia familiar.

Sus manifestaciones clínicas aparecen 3 semanas después de la infección estreptocócica Ej. Faringoamigdalitis y son: fiebre, dolor en articulaciones. Al examen físico el médico investiga al menos uno de los cinco signos mayores de la fiebre reumática para hacer el diagnóstico con certeza:

1.- Artritis: Hinchazón, calor, enrojecimiento o dolor en dos o más articulaciones mayores del cuerpo.

2.- Carditis : Afección de una o las tres capas de la pared del corazón . Si están afectadas las tres se denomina pancarditis; si solo está afectado el miocardio miocarditis, si el afectado es el endocardio es una endocarditis, siendo la zona más frecuentemente afectada la de las válvulas, principalmente la mitral y la aórtica. Ellas sufrirán inflamación y luego cicatrización funcionando de forma ineficaz, produciendo un soplo que se descubre durante la auscultación.3.- Corea (mal de San Vito): Se caracteriza por movimientos involuntarios de brazos y piernas, fruncimiento del cejo y contracciones espasmódicas de la cara.4.- Eritema Marginado : Erupción cutánea peculiar de difícil diagnóstico que desaparece en breves períodos de tiempo.5.- Nódulos subcutáneos : Pequeñas masas subcutáneas, firmes, no dolorosas que aparecen en las regiones del codo, rodillas, parte dorsal de antebrazos y muñecas. Estos nódulos se observan solo en pacientes con fiebre reumática grave y suelen ser signo de importante afección cardíaca.

CONSIDERACIONES DENTALES Es de gran importancia el tratamiento adecuado del paciente con antecedentes de

fiebre reumáticaque acude a consulta odontológica. En la cavidad oral de la mayoría de los pacientes se

encuentra alojado

cierto tipo de estreptococo. Cuando se produce sangrado por algún procedimiento dental -cirugía,

exodoncia, destartraje, endodoncia, preparación cavitaria u obturaciones- las bacterias pasan a la

circulación sanguínea, produciendo una bacteriemia transitoria. Las bacterias pueden llegar al corazón y

se alojan en las válvulas cicatrizadas que mencionamos antes . Esto da lugar a una enfermedad llamada

endocarditis bacteriana. Allí las bacterias se reproducen produciendo crecimientos o vegetaciones muy

blandas y peligrosas porque se pueden desprender con facilidad pasando a la sangre en forma de émbolo.

Estos coágulos pueden perfectamente bloquear una arteria y ocasionar necrosis del tejido irrigado por tal

arteria. (Puede ser el encéfalo, un dedo, etc). Además, cada uno de estos coágulos origina infección en

nuevas regiones del cuerpo. Antes de la introducción de la penicilina, pocas personas se recuperaban de la

endocarditis. Actualmente esto es raro ya que el estreptococo que la causa es susceptible a la penicilina.

CUIDADOS:1.- Investigar si nuestro paciente tiene antecedentes de fiebre reumática y/cardiopatías.2.- En caso positivo, debe administrarse profilaxis con antibióticos a todos los pacientes en quienes es probable que haya hemorragia gingival por el tratamiento dental. 3.- Pedir al paciente que se realice un enjuague bucal antibacteriano como clorhexidina, inmediatamente antes del tratamiento dental para reducir la cantidad de microorganismos en la boca. 4.- Llevar a cabo procedimientos dentales tan atraumáticos como sea posible.5.- Indicar a todos los pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana subsecuente al tratamiento, que consulten a su médico si presentan una enfermedad febril en el transcurso de tres meses luego de la atención dental.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

a) EN PACIENTES QUE PUEDEN TOMAR AMOXICLINA O PENICILINA : Amoxicilina 3 gramos orales, una hora antes del procedimiento y 1,5 gr seis

horas después de la dosis inicial.

b) EN PACIENTES ALERGICOS A AMOXICILINA O PENICILINA :

Etilsuccinato de eritromicina, 800 miligramos, o estearato de eritromicina 1 gramo vía oral, dos horas antes del procedimiento y la mitad de la dosis seis horas después de la inicial o bien : Clindamicina, 300 mg una hora antes del procedimiento, y 150 mg , seis horas después de la dosis inicial.

ENDOCARDITIS BACTERIANA Es una infección bacteriana aguda o subaguda del endocardio, de las válvulas cardíacas o ambos,caracterizada por la presencia de soplos cardíacos, fiebre prolongada, bacteriemia, esplenomegalia y embolismo.

ENFERMEDADES RENALES Son procesos infecciosos, inflamatorios, obstructivos, vasculares o neoplásicos del riñón. Se manifiestan de diversas formas: hematuria, náuseas, edema, disuria, anorexia, vómito, cefaleas, anemia, hemorragia, disnea, hipertensión etc. En la cavidad oral se caracterizan por sabor y olor amoniacal, gingivitis, disminución del flujo salival, xerostomía, parotiditis.

CUIDADOS Recordemos que el órgano de excreción de los fármacos más importante es el riñón y que existen efectos tóxicos indeseables que pueden provocar daños siendo el riñón muy susceptible, porque muchos fármacos se concentran en él. Por tales motivos se debe tener sumo cuidado al prescribir un medicamento ( conocer su fármacocinética).

También debemos averiguar si el paciente ya está tomando algún tratamiento con el fin de valorar el riesgo de alguna interacción medicamentosa.

HEPATITIS Trastorno inflamatorio del hígado caracterizado por ictericia, hepatomegalia, anorexia, molestias gástricas y abdominales, trastornos de la función hepática y producción de heces de color claro y orina oscura. Se puede deber a infección bacteriana o viral o parasitaria, transfusión de sangre incompatible, acción del alcohol y determinados fármacos y toxinas. Puede evolucionar de forma leve y breve o grave y fulminante que ponga en peligro la vida del paciente. El hígado generalmente puede regenerar sus tejidos pero en algunos casos la hepatitis grave evoluciona a cirrosis y disfunción hepática crónica, incluso cáncer hepático.

CONSIDERACIONES DENTALES Existen distintas formas de hepatitis como hepatitis A, B, No A, No B (NANB). De todas, la más importante desde el punto de vista odontológico es la hepatitis B o sérica ya que puede transmitirse en nuestro consultorio por vía parenteral, transcutánea (a través de heridas en la piel) o transmucosa por ejemplo por salpicaduras a los ojos, al exponernos a instrumentos, agujas contaminadas con sangre. El trabajador de la salud puede ser un portador que infecte a su familia, u otros pacientes. Los pacientes con cirrosis pueden estar afectados de tal forma que se lesionan las células productoras de protrombina y fibrinógeno (sustancias necesarias para la coagulación sanguínea) de modo que puede haber hemorragia al practicar procedimientos odontológicos que impliquen sangrado. Ej: Destartrajes, cirugías, exodoncias.

CUIDADOS 1.- Todo estudiante u odontólogo debe vacunarse contra la hepatitis B (tres dosis).2.-Todo paciente debe considerase como un posible portador crónico del virus de la

hepatitis B, por lo cual debemos utilizar siempre las barreras de prevención: Técnica aséptica

sistemática, esterilización adecuada, usar guantes, gabacha, lentes, cubre boca, gorro.3.- En aquellos pacientes con antecedentes de hepatitis se debe:

Evitar el uso de medicamentos con metabolismo hepático. Ej. ampicilina, tetraciclina.

Evitar fármacos hepatotóxicos como el acetominofén, la tetraciclina.

Evaluar la coagulación en tratamientos que impliquen sangrado, para evitar riesgo de hemorragia (prueba de tiempo de protrombina) .

HEMOFILIA

Es un trastorno hereditario caracterizado por una tendencia hemorrágica patológica, debido a la deficiencia o ausencia del factor antihemofílico o factor VIII (una proteína que actúa acelerando la conversión de protrombina en trombina durante la primera etapa de la coagulación). Esta enfermedad es transmitida por una madre portadora a sus hijos varones. Las mujeres no pueden sufrir hemofilia, solo los hombres padecen esta enfermedad.

Generalmente, se detecta en la lactancia o en la infancia cuando hay sangrado espontáneo, o sangrado por traumatismos leves. A veces se detecta al extraer el primer diente deciduo lo que provoca sangrado abundante.

CUIDADOS Los pacientes hemofílicos que requieren de cirugías, exodoncias, procedimientos odontológicos donde habrá sangrado, se deben atender en un hospital bajo estrecha supervisión de su médico y luego de haberles transfundido el factor VIII del que carecen.

ENDOCRINOPATIAS Son aquellas alteraciones o enfermedades que sufren alguna de las 8 glándulas que componen el sistema endocrino (hipófisis, pineal, tiroides, paratiroides, timo, islotes de Langerhans del páncreas, suprarrenales y gónadas -testículos y ovarios-.

DIABETES Trastorno complejo del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas.

Es una enfermedad que aparece cuando los islotes de Langerhans producen muy poca insulina,

permitiendo una acumulaciónexcesiva de azúcar en la sangre. Los valores normales de glucosa en sangre son de 80

a 120 mg por 100 ml de sangre. La diabetes puede presentarse a cualquier edad pero suele ser más común

entre los 40 y 60años. Sus principales síntomas son: poliuria, polidipsia y polifagia.

MANIFESTACIONES BUCALES : Son variables y pueden ser:

Gingivitis Destrucción del hueso alveolar, provocando hipermovilidad dentaria. Xerostomía (sequedad de la boca) Ulceraciones en la mucosa bucal. Pulpitis Curación retardada después de operaciones ( se debe al mayor grado de

esclerosis arterial en el diabético lo que provoca que la circulación sanguínea sea deficiente ).

Aliento con olor a acetona (o parecido a olor de fruta). Mayor tendencia a infecciones.

CONSIDERACIONES DENTALES Aunque un paciente diabético esté controlado, el hecho de acudir a consulta odontológica es una situación que genera tensión y durante ésta, la médula suprarrenal libera epinefrina a la sangre. Además, muchos de los anestésicos usados en el consultorio dental también contienen epinefrina o adrenalina en diferentes concentraciones. Recordemos que una de las propiedades de la adrenalina es descomponer el glucógeno en glucosa. En ambos casos se produce un aumento de la concentración de glucosa en sangre. Por otro lado en un diabético que no está tomando su medicamento, la

cantidad de adrenalina circulante puede ser suficiente para producir el mismo efecto. Todo esto puede ser muy grave, pues puede ocasionar Coma Diabético. Nunca ocurrirá Coma Diabético en el consultorio dental si hemos hecho una valoración cuidadosa del paciente.

COMA DIABÉTICO Trastorno que pone en peligro la vida del paciente. Es una complicación de la diabetes por una situación de estrés que aumenta las necesidades de insulina. Se caracteriza por cefalea, fatigabilidad, sed intensa, dolor epigástrico, náuseas y vómitos, sequedad de los labios, enrojecimiento facial y ojos hundidos, deshidratación, hipotensión, coma, hasta fallecimiento del paciente.

SHOCK INSULINICO Es otra complicación del diabético que puede presentarse durante la consulta odontológica. Este se presenta cuando el paciente se administró su medicamento (Insulina) pero no ha comido. Es comprensible que debe haber azúcar para que actúe la insulina; de lo contrario se producirá una hipoglicemia. El shock insulínico se caracteriza por nerviosismo y temblores, debilidad, dolor abdominal, náusea, vértigo, pérdida transitoria de la conciencia, convulsiones, coma y el paciente puede fallecer. El paciente que va caer en shock insulínico, por lo general dirá que se siente mal y es muy importante saber que administrarle azúcar de inmediato nos evitará grandes complicaciones.

Para evitar las complicaciones debemos:1.- Asegurarnos de que el paciente diabético ha tomado su medicamento habitual y alimentos según dieta. Si no lo ha hecho, no brindar ningún tipo de tratamiento.2.- En caso de duda sobre la concentración de glucosa en sangre, enviar exámenes de laboratorio.3.- Aplicar el protocolo de reducción del estrés. 4.- No usar anestésico con adrenalina o epinefrina (puede usarse otro tipo de vasoconstrictor como la Neocobefrina contenida en la Carbocaína)

HIPERTIROIDISMO Trastorno caracterizado por hiperactividad de la glándula tiroides que suele estar hipertrofiada y segrega cantidades anormalmente altas de hormonas tiroideas, las cuales aceleran los procesos metabólicos orgánicos. Pueden aparecer nerviosismo, exoftalmos, temblor, apetito constante, pérdida

de peso, fatiga, sudoración aumentada, hipertensión, palpitaciones y diarrea. A veces puede producir

crecimiento de la glándula tiroides (bocio). Existe un riesgo mortal en el sillón dental porque cuando un paciente hipertiroideo no está recibiendo tratamiento tiende a complicaciones cardiovasculares: insuficiencia cardíaca.

CUIDADOS: No debemos inquietar al paciente Evitar el uso de anestésicos locales con vaso constrictor (pueden producir una

crisis tiroidea y coma). Evitar los analgésicos narcóticos (derivados de los opiáceos como la morfina

porque el paciente no los tolera bien.)

HIPOTIROIDISMO Estado que se caracteriza por el descenso de la actividad de la glándula tiroides. El cuadro clínico se caracteriza por aumento de peso, debilidad, sequedad de

la piel, estreñimiento, artritis y lentitud de los procesos metabólicos. El paciente hipotiroideo es un individuo obeso, de movimiento y andar lentos, así como con cierta torpeza mental. El hipotiroidismo no tratado conduce a mixedema, coma y muerte.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. (ETS). Este término se utiliza para referirnos a aquellas infecciones que se adquieren casi de manera exclusiva a través del coito. Ej. Sífilis, gonorrea, chancro, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, SIDA, hepatitis, etc. Existen ETS bacterianas y virales. El contacto extenso y la fricción entre piel y superficies mucosas y la transferencia de secreciones bucales y genitales que pueden ocurrir durante el coito proporcionan muchas oportunidades para la transmisión de material infeccioso. Algunas infecciones de transmisión sexual, igual que todas las sistémicas, implican una preocupación profesional para el odontólogo por sus manifestaciones en la boca y porque el contacto inadvertido entre sus dedos y los microorganismos que se encuentran en la sangre y la saliva del paciente podría originar una infección no venérea, en la cual los gérmenes penetrarían en los tejidos del odontólogo por las vías percutánea o mucosa. Tienen interés dental particular las enfermedades en que se encuentran colonias del agente infeccioso en la bucofaringe con desarrollo de lesiones bucales o no, y aquellas en las que el agente se encuentra mezclado con la saliva.

El peligro para el odontólogo por esta fuente es variable y depende del tipo de enfermedad, de la etapa de la infección y la naturaleza del contacto. Ej. Inoculación percutánea por un instrumento cortante contaminado comparada con la contaminación de una superficie intacta de piel. Como resultado de investigaciones científicas en los últimos 20 años que indican cambios en los patrones de ETS y la aparición de nuevas enfermedades infecciosas como HIV y sobre los riesgos de transmisión no venérea hacia el odontólogo, actualmente se comprenden mucho mejor los peligros reales que antes. El interés del personal dental en la gonorrea, hepatitis B, Herpes, sífilis y HIV está bien justificado porque en muchas de estas infecciones puede ocurrir una afección bucofaríngea. ( riesgo para el odontólogo).

CUIDADOS Debido a que muchas veces los pacientes ocultan los antecedentes de ETS, todo el personal dental debe tomar medidas preventivas para evitar una infección no venérea y también evitar contaminaciones cruzadas. Para ello debemos:

1.- Considerar a todo paciente como posible portador.2.- Aplicar las medidas de precaución universales :

Uso de guantes, gabacha, cubre boca, lentes, etc. Uso de instrumental estéril.

TRANSFUSIONESUn antecedente de transfusiones sanguíneas indica un problema médico o

quirúrgico previo que tal vez sea importante en la valoración del estado médico del paciente y en ciertas circunstancias puede ser la fuente de una enfermedad infecciosa transmisible persistente. Ej. Hepatitis, Sida.

MEDICAMENTOS

Es importante conocer el antecedente sobre los medicamentos que el paciente toma o ha tomado con frecuencia, para identificar alguna enfermedad por fármacos (yatrógena) y también para evitar interacciones con otros fármacos que son prescritos por el odontólogo.

Debe interrogarse al paciente sobre cualquier medicamento prescrito, de uso popular u otros productos para cuidados de la salud que esté usando actualmente o en el transcurso de las últimas seis semanas. Hay que anotar el nombre y dosis de cada uno. Si el paciente no lo recuerda en ese momento, se le pide que lo traiga escrito en la próxima cita.

HOSPITALIZACIONES Conocer sobre las hospitalizaciones que ha sufrido el paciente, complementa la información sobre enfermedades graves y puede revelar acontecimientos importantes que no se comentaron con anterioridad: naturaleza y gravedad de los problemas médicos del enfermo. Información adicional puede ser obtenida por medio de los expedientes del hospital o consultando al médico de cabecera del paciente.

EMBARAZO Si bien el embarazo no es una enfermedad, es un dato de relevante importancia pues modifica los procedimientos odontológicos.

A la paciente embarazada no se le debe tomar radiografías sin protección. (delantal de plomo).

Se debe tener sumo cuidado al prescribirle medicamentos ya que éstos pueden ser teratógenos.

Considerar que los riesgos mayores de aborto son en el primer y tercer trimestre, por lo cual, debemos evitar atender estas pacientes en esos períodos. De hacerlo, las citas deben ser cortas y evitando al máximo el estrés.

RADIOTERAPIA Se refiere al uso de radiación ionizante como intento curativo del cáncer. Una complicación importante del tratamiento dental en los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y cuello es la osteorradionecrosis (ORN) lesión que sufre el hueso y trastornos del riego sanguíneo. Un factor muy importante en la aparición de la ORN es el fácil de acceso de una flora microbiana muy variada a un tejido intensamente radiado. En las primeras etapas de ORN la principal queja del paciente puede guardar relación con los dientes más bien que con los maxilares: dolor dental pasajero provocado por los cambios térmicos o un dolor sordo y continuo, caries cervical debido a una disminución del flujo salival y del pH de la saliva lo que favorece la retención de placa sobre los dientes. A medida que avanza, la ORN provoca dolor en los maxilares, incapacidad para abrir la boca, cambios radiológicos como zonas de resorción ósea y finalmente desintegración de tejido blando.

CUIDADOS: El paciente antes de ser sometido a radiación debe ser evaluado y tratado

odontológicamente. Evitar todo traumatismo a las zonas radiadas para reducir al mínimo el peligro

de ORN. El raspado gingival profundo está contraindicado. El tratamiento endodóntico es preferible a una extracción. Advertir al paciente del peligro ante un traumatismo mecánico, térmico o

químico para los tejidos así como contra cualquier desgarro de la mucosa o encía causado por alimentos.

En conclusión hay que evitar la tríada peligrosa de “tejido irradiado, traumatismo e infección ” para prevenir la ORN.

El paciente sometido a radioterapia debe seguir un riguroso programa preventivo con aplicaciones de flúor, profilaxis cuidadosa e higiene bucal adecuada.

GLOSARIO:Buscar en un diccionario médico los siguientes términos :

antígeno hepatomegalia embolismoaséptica hilo retractor esclerosiscrepitación mixedema epigástricochoque (shock) pruritodiaforesis perfusiónexantema poliuriaedema místico polidipsiaestridor laríngeo polifagiaesplenomegalia

capítulo

Semiotecnia de cabeza ycuello El examen de la cabeza y el cueHo consta de los pasos habituales de la exploración semiológica: inspección, palpación, percusión y auscultación,

CRANEO Inspección Consiste en la observación de la forma, tamaño y deformi-dades localizadas o generalizadas. Debe observarse la im-plantación pilosa y los tipos de alop~cia.

Palpación Comprende la búsqueda de protrusiones y depresiones, el estado de las sutura:;, la consistencia ósea y la presencia de frémitos.

Percusión La percusión digital directa puede dar información so-bre la localización precisa o la exacerbación del dolor

cefálico.

Auscultación La auscultación indirecta con estetoscopio biauricular pue-de poner de manifiesto soplos arteriales o arteriovenosos.

CARA

Inspección Comprende la observación del macizo facial, los ojos, la nariz, la cavidad bucal y los pabellones auriculares. En el macizo facial deben estudiarse la fonna y simetría, estado de la piel, circulación arterial, venosa y la facies. En la nariz, se valora la forma y tamaño, las características de las fosas nasales y la presencia de aleteo nasal. En los ojos se observa la forma y tamaño, sacos lagrimales y el estado de la conjuntiva bulbar y palpebral; la motilidad ocular intrínseca y extrínseca se estudia en los pares craneanos (cap. 8). De los pabellones auriculares se valoran su forma e implantación. En la cavidad bucal se examinan los la~ bios, la forma, tamaño y movimientos de la lengua, el es-tado dentario, las condiciones de la mucosa yugal, los pi-lares, las amígdalas, el velo del paladar y la bucofaringe (orofaringe). Palpación

Incluye la palpación de la arteria temporal, la búsqueda de tensión endoocular, los puntos dolorosos (sinusales, otíticos, trigeminales, supraorbitaríos y otros), el examen de la ar~ ticulación temporomaxilar (temporomandibular) y la glál1~ dula parótida, En la cavidad bucal deben palparse los con-ductos parotídeos, submaxilares y el piso de la boca,

Percusión Pueden percutirse los puntos dolorosos de los Senos maxi-lares y frontales, así como la apófisis mastoidea. Suele

utilizarse la percusión dentaria para evaluar el dolor odontógeno,

Auscultación Pueden auscultarse los globos oculares en busca de so-plos.

CUEllO

inspección Comprende la observación de la forma y simetría, latidos arteriales y pulso venoso. 3 4 Semiotecnia. Maniobras de exploración

Palpación Se investiga la presencia y característícas de las adenopatías en los diferentes grupos ganglionares; glándulas submaxi-lares, sublinguales y submentonianas, en la glándula tiroi-des forma, tamaño, consistencia, movilidad y presencia de frémito; presencia de crepitación laríngea; existencia de quis-tes; palpación individual y comparativa de carótidas pri-mitivas; del hueco supraesternal; examen del trofismo del esternocleidomastoideo, escalenos y cutáneos del cuello. Auscultación Se deben auscultar ambas carótidas en todo su trayecto, en particular en el ángulo submaxilar, la glándula tiroides y el hueco sl1praesternaJ.

En las páginas siguientes se ilustran y describen las ma-niobras específicas de la exploración semiológica de ca-beza y cuello. Por supuesto, no se incluyen pasos del exa-men semiológico ya descritos hasta este punto (p. ej., inspección), porque no constituyen maniobras en sÍ.

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA CLÍNICAS DE LA CAVIDAD ORAL 2008

“EL FUTURO NO PERTENECE A QUIENES SABEN ESPERAR SINO A QUIENES SABEN PREPARARSE”

( Manero )

¿En qué grupo quiere estar usted ?

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA CLÍNICAS DE LA CAVIDAD ORAL

El área del cuerpo humano bajo la responsabilidad del Odontólogo no está limitada a la región bucal. El odontólogo

debe estar familiarizado con la estructura macro y microscópica, no solo de la boca sino también de las regiones adyacentes que tienen conexiones orgánicas o funcionales con ella. Solo conociendo con suficiente detalle las características

morfológicas de la cavidad oral y de las regiones vecinas, podrán establecerse las diferencias entre lo considerado

normal y las variaciones producidas por anomalías y trastornos patológicos.

La cavidad oral y regiones vecinas constituyen zonas fácilmente accesibles al examen clínico y como consecuencia de ello es factible la apreciación directa de la apariencia superficial de los tejidos que las integran y una evaluación de su aspecto clínico. Para poder evaluar adecuadamente la apariencia clínica de los tejidos mencionados, es necesario poseer conocimientos suficientes sobre la estructura macro y microscópica, no solo de los tejidos superficiales sino de los profundos a fin de poder determinar la existencia de un estado considerado como normal o las variaciones que ocurren como consecuencia de las anomalías y los trastornos patológicos.

El objetivo principal de este documento, consiste en familiarizar al lector con la apariencia normal de los tejidos que están al alcance de la inspección y de la palpación durante el examen clínico entendiéndose que la adecuada comprensión de esta apariencia solo se logra cuando se tiene un conocimiento suficiente de la estructura histológica de estas regiones, lo cual permite entender mejor las variaciones y las

características de la apariencia clínica y las bases estructurales de la función. Este trabajo, sin embargo, no pretende hacer una descripción completa desde el punto de vista histológico o fisiológico, sino relacionar la apariencia clínica con la función y la estructura macro y microscópica del área bajo observación.

Antes de describir la anatomía e histología básicas de las distintas regiones de la cavidad oral y áreas vecinas, es necesario recordar algunos conceptos importantes:

a) Definición y concepto de tegumento.b) Generalidades sobre piel y membrana mucosa.c) Justificación histológica de las diferencias en la apariencia clínica de

las distintas regiones de la cavidad oral.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE TEGUMENTO

Se llama tegumento a un tejido de naturaleza epitelial que tiene como función principal la de recubrir una superficie de

tejido conectivo para protegerla o separarla del medio externo o interno. Los tegumentos en el organismo humano pueden

dividirse en:

1- Los que recubren la superficie externa o expuesta al medio externo, los cuales, con algunas excepciones, reciben en conjunto el nombre genérico de piel.

2- Los que recubren cavidades o conductos en el interior del organismo, los cuales pueden dividirse en membranas mucosas y recubrimientos de conductos excretores. Algunos autores clasifican entre este grupo a estructuras de tipo mesotelial como la pleura, la pared de los alvéolos pulmonares, el endocardio y otros.

GENERALIDADES SOBRE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

De acuerdo con el concepto formulado al principio sobre la

extensión del área de trabajo del odontólogo, la descripción de

la anatomía e histología clínicas de la cavidad oral, debe incluir

áreas cubiertas por piel y por membranas mucosas. En

consecuencia, se hace necesario un conocimiento general sobre

estos dos tipos de tegumento antes de entrar a la descripción

de las regiones anatómicas.

PIEL La piel es la membrana que cubre la superficie externa del organismo con el objeto principal de protegerlo del medio exterior, desempeñando al mismo tiempo otras múltiples funciones.

En general la piel puede describirse desde el punto de vista histológico como formada por dos capas de tejido completamente diferentes en carácter y con un origen embriológico diferente. La epidermis y la dermis.

La capa más superficial recibe el nombre de epidermis, está formada por tejido epitelial y se deriva del ectodermo. El epitelio que la forma es de tipo poliestratificado escamoso, el cual presenta marcadas variaciones en distintas regiones del organismo. La característica más general de este epitelio es la de poseer una capa de queratina en la superficie cuyo espesor varía considerablemente. Al observar el epitelio de la superficie hacia lo más profundo, se notan las siguientes capas o estratos: la capa de queratina , la capa de células granulares, la capa de células espinosas y la capa de células basales.

La capa más profunda y más gruesa de la piel se conoce con el nombre de dermis, está formada por tejido conectivo y se deriva del mesodermo. En ella se encuentran en proporciones variables de acuerdo a la región, elementos glandulares (sudoríparas y sebáceas) y folículos pilosos, así como la dotación vascular y nerviosa correspondiente. El tejido subcutáneo varía de adiposo a conectivo laxo según la región. La presencia de este tejido permite el deslizamiento de la piel sobre las estructuras base en todas las regiones del organismo.

Las dos capas de la piel están firmemente unidas por una estructura que recibe el nombre de membrana basal.

MEMBRANAS MUCOSASEl tegumento que cubre la mayor parte de las cavidades orgánicas

viscerales o externas está comúnmente lubricado por mucus, secretado por glándulas que se encuentran en la región. Esta característica determina el término de membrana mucosa con que se conoce generalmente a estos tegumentos. La apariencia de las membranas mucosas es también variable en su aspecto clínico. Esto puede notarse por la simple observación de las diferencias entre el tejido que cubre el piso de la boca y el que cubre el paladar anterior. Como en el caso de la piel, estas diferencias responden a variaciones en la estructura, las cuales serán explicadas más adelante.

Desde el punto de vista histológico las membranas mucosas poseen como la piel, dos capas de tejido completamente diferentes y con un origen

embrionario distinto. La capa más superficial formada por epitelio poliestratificado escamoso, el cual es de origen ectodérmico y la capa más

profunda o lámina propia formada por tejido conectivo de origen mesodérmico. Como en la piel, ambas capas están unidas por una membrana basal.

El epitelio de la mucosa es también de tipo poliestratificado escamoso y en general presenta las mismas capas descritas en la piel, con algunas variaciones. Salvo en algunas zonas específicas que serán indicadas oportunamente, el epitelio de las membranas mucosas no posee una verdadera capa de queratina y, en consecuencia, tampoco cuenta con capa de células granulares. Las demás capas descritas para el epitelio de la piel, se encuentran también en las mucosas. En general el epitelio de las mucosas tiene mayor espesor que el cutáneo.

La lámina propia contiene elementos glandulares, vasculares y nerviosos, pero no contienen folículos pilosos. Las membranas mucosas descansan sobre tejido submucoso que varía de adiposo a conectivo laxo según la región .

JUSTIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS DIFERENCIAS EN ASPECTO CLINICO DE LAS DISTINTAS REGIONES DE LA CAVIDAD ORAL

En general las membranas mucosas presentan una coloración que varía del rosado pálido al rojo encendido, una apariencia superficial que va del

aterciopelado y esponjoso al firme y punteado y una consistencia que puede ser blanda y depresible o firme. Estas variaciones depende fundamentalmente de dos aspectos: la estructura y espesor del epitelio y la estructura y espesor de la lámina propia.

Si la estructura y el espesor de la lámina propia permanecen constantes, la apariencia de la mucosa puede variar con las diferencias del epitelio. Mientras mayor es el espesor del epitelio, menos se traslucirá el contenido sanguíneo de la lámina propia y por lo tanto, la coloración de la mucosa será más blanquecina o pálida y viceversa, al disminuir el espesor epitelial, la coloración superficial será más rosada o roja. El espesor del epitelio puede aumentar debido al incremento en el número total de células que lo constituyen o porque una de las capas aumenta en espesor.

Aún cuando el resultado final es el mismo, la intensidad del cambio producido, puede ser variable. El aumento de espesor del epitelio constituye en ocasiones una situación patológica. La consistencia y la apariencia de la mucosa también cambian si varía el espesor del epitelio sobre todo cuando hay alteraciones en la capa más superficial o de queratina, cuyo aumento determina una apariencia córnea de la mucosa.

La membrana mucosa que recubre toda la cavidad oral posee un epitelio poliestratificado escamoso en toda su superficie. Sin embargo, el espesor y en parte la estructura de este epitelio, varían en las distintas áreas de la boca. Estas variantes obedecen principalmente a las demandas funcionales de cada zona, así el paladar anterior o paladar duro interviene activamente en la función masticatoria y como consecuencia de ello, el epitelio de la mucosa que lo recubre, posee una gruesa capa superficial de queratina que garantiza una mejor resistencia al desgaste. Por otra parte, el epitelio de la mucosa del piso de la boca es delgado y no posee capa de queratina obedeciendo a la poca o ninguna fricción mecánica que esta zona desempeña. Tomando en cuenta la anterior, la membrana mucosa de la cavidad oral se ha dividido en mucosa masticatoria y mucosa de revestimiento, según la función principal que desempeña.

En lo que respecta a la lámina propia, sus variaciones producen efectos similares en la apariencia de la mucosa en la forma siguiente: Si el espesor y la estructura del epitelio permanecen constantes, mientras más vascularizada es la lámina propia, más rojo será el color de la mucosa. Mientras más fibroso es el tejido conjuntivo de la lámina propia más firme será la consistencia de la mucosa. Mientras mayor es el espesor de la lámina propia más movible será la mucosa.

Las consideraciones anteriores fueron hechas con el objeto de presentar una vista panorámica de las razones más importantes que pueden condicionar las variaciones normales y patológicas en las características clínicas de la mucosa oral. Estas variaciones deben de tenerse en mente siempre que se examine la cavidad oral y si a ello se agrega un conocimiento adecuado de las estructuras de las distintas áreas anatómicas, se estará entonces en capacidad de reconocer la presencia de alteraciones del patrón normal y de analizar mejor los cambios básicos que ocurren como consecuencia de alteraciones patológicas.

Después de haber analizado algunos conceptos generales acerca de la estructura histológica de piel y mucosa y sobre su apariencia clínica, se procederá a describir sus características en forma más detallada. El sistema que se empleará en esta descripción consiste en el planteamiento de las características de cada área, de tal forma que el estudiante puede realizar su lectura y en seguida verificarle valiéndose de un sujeto o paciente.

DESCRIPCIÓN

La Cavidad Oral ( boca o cavun oris) situada en la parte inferior y anterior de la cabeza, constituye la primera parte o

porción cefálica del tubo digestivo. Está limitada adelante por el orificio bucal, atrás por la región de la faringe, arriba por las fosas nasales, abajo por la región suprahiodea y a ambos lados

por los carrillos. Comunica al exterior por medio del orificio bucal formado fundamentalmente por los labios, que colindan

con otras regiones cuyas características fundamentales interesa conocer y que brevemente se consideran a continuación.

REGION LABIAL

Los labios forman la Región Labial que se extiende desde la base de la nariz y el surco nasogeniano por arriba hasta el surco mento-labial por abajo, extendiéndose en sentido lateral desde

una a otra línea vertical que pasa de 10 a 12 milímetros por fuera de las comisuras labiales.

Los labios se unen en cada lado formando las comisuras labiales, sitio donde se entrelazan las fibras de los músculos

semiorbiculares de los labios. Con frecuencia pueden encontrarse depresiones circulares pequeñas en una o ambas

comisuras, las cuales cuando son conspicuas, reciben el nombre de pozos comisurales congénitos. La forma de los labios es

similar en todas las personas, pero usualmente son más gruesos en la raza negra que en la blanca y amarilla.

Por otra parte la configuración de los labios depende en parte del estado de la oclusión dentaria ya que algunas

variaciones o alteraciones de relación intermaxilar, producen cambios en su forma y posición. La pérdida de las piezas

dentarias, sobre todo de las anteriores, también se traduce en variaciones del contorno y posición de los labios. Arriba del

labio superior se observa un surco horizontal, el surco subnasal que presenta una depresión vertical llamada filtrum, cuya forma es triangular con su vértice hacia el subtabique de la nariz y su base hacia la parte roja o bermellón del labio en donde termina en una eminencia, más marcada en el joven que en el adulto, llamada tubérculo del labio superior. El labio inferior a su vez,

presenta en el centro e inmediatamente por debajo del bermellón, una depresión llamada mosca o fosita media.

La zona de unión entre la piel que recubre la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la interna es

convexa y de color rojo y recibe el nombre de bermellón del labio. La mucosa que recubre esta zona, está constituida por un

epitelio delgado con papilas prominentes y abundante vascularización en la submucosa, lo cual determina su color

rojo. El bermellón presenta generalmente múltiples depresiones superficiales en sentido anteroposterior llamadas fisuras de los

labios y cuyo número parece aumentar con la edad. Estas depresiones lineales corresponden a pliegues de la mucosa que

recubre la región y están condicionadas por la considerable elasticidad de los labios, necesaria para permitir amplios

movimientos.

También es común encontrar aquí glándulas sebáceas aberrantes que se manifiestan como puntos amarillentos, estas

estructuras se conocen como gránulos de fordyce. Estas formaciones raras; a veces se encuentran antes de la pubertad,

y su número aumenta con la edad.

REGIONES GENIANAS

Hacia afuera de la región labial se encuentran las regiones genianas o mejillas, que se extienden en sentido vertical desde

el reborde inferior de la órbita hasta el borde inferior del maxilar inferior y horizontalmente desde el borde anterior del

músculo masetero hasta un límite formado por el surco nasogeniano y una línea vertical que le prolonga y pasa a 10 ó

12 milímetros por fuera de las comisuras labiales y que se extiende hasta el borde del maxilar inferior. En general, la

región geniana es de forma cuadrilátera más alta que ancha, saliente en el niño y en el adulto y un tanto excavada en las

personas delgadas. Está recubierta por una piel tersa y delicada que posee abundante vello en el niño y la mujer, siendo

áspera con abundante pelo (barba) en el hombre. En esta región abundan glándulas sudoríparas y sebáceas.

REGION MENTONIANA

Por debajo de la región labial, se encuentra la región mentoniana que va desde el surco mento-labial hasta el borde del maxilar inferior y está limitada a los lados por una línea vertical que pasa a 10 ó 12 milímetros por fuera las comisuras labiales.

Esta región es convexa en todos los sentidos, más o menos prominente, pudiendo presentar en la parte central una

pequeña depresión llamada fosita mentoniana. El tejido que forma la convexidad, descansa sobre la protuberancia mentoniana,

de la parte media y externa del hueso maxilar inferior. A los lados de la convexidad mentoniana se notan dos depresiones

cuya profundidad varía de una a otra persona, las cuales corresponden a las foveolas mentonianas del hueso maxilar

inferior. La piel de esta región es similar a la descrita para la región geniana.

CAVIDAD ORAL

El orificio bucal da acceso a la cavidad oral ya mencionada, la cual está dividida por los procesos alveolares y piezas

dentarias en dos regiones, la anterior o periférica llamada región vestibular y la central o interna, cavidad oral propiamente dicha.

Cuando el orificio bucal está cerrado y los dientes haciendo contacto en oclusión, ambas partes se comunican a través de los espacios interdentarios y el espacio retromolar, el cual comprende el espacio entre la superficie distal de los últimos molares y el

borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior.

REGION VESTIBULAR

Llamada también vestíbulo oral, se extiende desde la región retromolar del maxilar inferior de un lado hasta la misma región del lado opuesto. La región retromolar está formada por las siguientes estructuras de afuera hacia adentro: los bordes anteriores del músculo masetero, rama ascendente del maxilar

inferior y el músculo pterigoideo interno.

La región vestibular está limitada arriba y abajo por los surcos yugales (muco-bucal y muco-labial) superior e inferior; hacia fuera y hacia delante, por la superficie interna o mucosa

de los carrillos y los labios; y hacia adentro, por las arcadas dentarias, la encía y la mucosa alveolar.

En la parte anterior, la región vestibular está limitada hacia fuera por la pared interna de los labios correspondiente a

la región labial. El epitelio de la mucosa labial no es queratinizado. La submucosa presenta abundante cantidad de

glándulas salivales mixtas, que constituyen en conjunto el grupo llamado glándulas labiales. Más profundamente están los músculos orbiculares de los labios que circundan el orificio bucal. La superficie cutánea de esta región fue descrita al

referirse a la región labial externa.

Los surco mucobucales y muco-labiales que constituyen los límites superior e inferior de la región vestibular, también

están revestidos por mucosa de recubrimiento, sostenida sobre tejido conectivo laxo bastante vascularizado y muy movible, lo

que da a esta región un color rojo más intenso que el de la mucosa de los carrillos y labios. La abundancia y el tamaño de los vasos sanguíneos de la región, permite que sean fácilmente observables a través de la delgada mucosa que los recubre. En

los surcos mucobucales y mucolabiales, se localizan varios repliegues, llamados frenillos labiales, siendo los más importantes

el superior e inferior medios. Los frenillos constituyen fundamentalmente repliegues de la membrana mucosa con

tejido conectivo laxo y no contienen fibras musculares. Están orientados en la misma dirección del eje largo de las piezas dentarias y se localizan mejor al estirar la mucosa. El frenillo

labial superior medio en el niño, generalmente se encuentra insertado muy abajo sobre el proceso alveolar, a veces llegando hasta la papila palatina a través del espacio interdentario de los incisivos centrales superiores. Con la edad, la inserción migra

hacia bucal situándose sobre la encía insertada o bien en la mucosa del surco y del labio. El frenillo labial inferior medio, comúnmente se inserta a nivel de la unión muco-gingival.

También es frecuente observar frenillos labiales laterales, de los cuales los inferiores, localizados entre canino y primer premolar

son los más prominentes.

Los carrillos que forman la pared externa de la región vestibular, están tapizados por mucosa de revestimiento. Su apariencia general es de color rosado oscuro, aterciopelada, húmeda y lisa. En algunos grupos raciales, se observa con

frecuencia zonas de pigmentación oscura, lo cual obedece a la abundancia de melanina en el epitelio, siendo más acentuada en

la raza negra.

La superficie de la mucosa se hace tensa con el acto de abrir la boca y forma amplios pliegues cuando ésta se cierra. El epitelio de la mucosa del carrillo no posee capa de queratina y

el tejido conectivo posee un número considerable de fibras elásticas.

En la parte media superior de los carrillos, aproximadamente en una zona que corresponde al punto donde el carrillo entra en contacto con la cara bucal del segundo molar

superior, se encuentra el orificio de salida del conducto de Stenon, que desagua a la glándula parótida, el cual frecuentemente se encuentra por debajo o encima de una pequeña eminencia o

lengüeta piramidal llamada papila del conducto de Stenon. Frecuentemente detrás de la comisura y del agujero del conducto de Stenon, se observan múltiples formaciones

puntiformes un tanto elevadas y de color amarillento, que corresponden a glándulas sebáceas aberrantes llamadas puntos

o gránulos de Fordyce.

En la submucosa del área posterior a la salida del conducto de Stenon, se encuentra una abundante cantidad de pequeñas

glándulas salivales que en conjunto forman las llamadas glándulas bucales, más profundamente se encuentra el músculo buccinador y una acumulación de grasa llamada bolsa adiposa

de Bichat.

Más abajo, coincidiendo con la línea de oclusión de los dientes, se nota un repliegue longitudinal que consiste en un engrosamiento de la mucosa que va de atrás hacia adelante

conocido con el nombre de línea alba bucal, la cual frecuentemente posee una pequeña proyección o elevación en su extremo anterior, que recibe el nombre de calículus angularis.

La siguiente porción de la cavidad oral está constituida por la cavidad oral propiamente dicha, que tiene en la parte

superior al paladar, en la inferior la lengua y el piso de la boca, en la anterior y lateral la encía y los dientes y en la parte

posterior, el istmo de las fauces por medio del cual comunica con la región faríngea.

PALADAR

El paladar es cóncavo en sentido transversal y anteroposterior. Se le divide en paladar duro o anterior que tiene

soporte óseo y paladar blando, con soporte exclusivamente muscular.

PALADAR DURO

El paladar duro está recubierto por una mucosa masticatoria, de color rosado pálido, frecuentemente con un tono gris

azulado, el epitelio que lo recubre presenta una gruesa capa de queratina.

En la región anterior del paladar duro, inmediatamente por detrás del espacio entre los dos incisivos centrales, se

observa una pequeña eminencia de forma ovalada anteroposteriormente, denominada papila palatina o papila

incisiva. Esta guarda en su interior el paquete vásculo-nervioso nasopalatino, vestigios del conducto naso-palatino, pequeñas

glándulas mucosas, cartílago y tejido conectivo denso.

Inmediatamente a los lados y atrás de la papila hay varias elevaciones longitudinales que se extienden a uno y otro lado a

menudo simétricamente, las cuales forman la llamada ruga palatina, formadas por el tejido conectivo de la mucosa del

paladar. Atrás de la papila se observa una estructura lineal de color blanquecino ligeramente elevada y presentando a menudo

una pequeña depresión longitudinal en la línea media, que se extiende en sentido posterior hasta el límite del paladar duro. Esta estructura constituye el llamado rafe medio y está formado por tejido fibroso denso sobre una leve elevación longitudinal

ósea formada a nivel de la sutura media. En esta zona y ambos lados de la línea media, ocurren en el 80 % de los recién

nacidos, inclusiones ectodérmicas llamadas perlas epiteliales, perlas de Epstein o nódulos de Bohn.

A cada lado del rafe medio en la unión del paladar duro con el blando, se encuentran con mucha frecuencia dos pequeñas

depresiones bilaterales, las foveolas palatinas de Stieda, producidas por la desembocadura de un grupo de glándulas

mucosas correspondientes a las glándulas palatinas.

El paladar duro, delimitado posteriormente por una línea cóncava hacia atrás que une las superficies mesiales de las

segundas molares permanentes, posee una submucosa con gran cantidad de tejido adiposo. La región posterior del paladar duro

posee abundantes glándulas salivares en la submucosa, a lo cual se deben los múltiples orificios que se ven en esta porción del paladar y la salida de gotas de saliva por ellos En el ángulo formado a cada lado por el paladar y los procesos alveolares, se

alojan los paquetes vásculo nerviosos palatino anterior,

nasopalatino y esfenoplatino, los cuales contribuyen a la irrigación e inervación de toda esta región y de las raíces

linguales de las piezas dentarias.

Estos paquetes vásculo nerviosos están protegidos por tejido conectivo laxo el cual oblitera el ángulo que existe a nivel

óseo, de manera que clínicamente, sólo se observa una curvatura bastante insensible.

PALADAR BLANDO

El paladar duro se continúa hacia atrás con el paladar posterior o paladar blando, el cual se distingue del anterior esencialmente por su movilidad, de donde recibe el nombre de velo del paladar. El límite posterior de esta región es una doble concavidad que en la parte media tiene una prolongación apendicular cónica que puede variar de forma y tamaño en distintos individuos: la úvula o campanilla del paladar.

El paladar blando está tapizado por epitelio de recubrimiento muy delgado, que presenta una submucosa extremadamente vascularizada de donde se explica el color rosado más intenso con un color amarillento por la capa glandular que se trasluce. Con frecuencia, hacia atrás del paladar blando en la vecindad de la última molar, se observa o palpa una pequeña eminencia formada por la presión que hace en esa región el proceso hamular de la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. Entre esta pequeña eminencia y la tuberosidad del maxilar hay una depresión cóncava hacia arriba la cual se llama concavidad hamular.

La submucosa del paladar blando se caracteriza por tener abundante cantidad de glándulas mucosas que forman en conjunto las glándulas palatinas posteriores. Inmediatamente por debajo se encuentra una capa de aponeurosis, otra de tipo muscular formada esencialmente por el músculo palato –estafilino, luego otra capa aponeurótica que se continúa con la submucosa y mucosa faríngeas y que forma parte del aparato respiratorio.

OROFARINGE

El borde posterior del paladar blando y la base de la lengua, limitan un espacio llamado ISTMO DE LAS FAUCES, que comunica la cavidad oral con la orofaringe.

De la orofaringe generalmente es visible a simple vista la pared posterior, la cual está recubierta por un epitelio escamoso estratificado

delgado, que deja traslucir los vasos sanguíneos que la irrigan abundantemente.

Superficialmente se notan múltiples prominencias nodulares que corresponden a pequeños núcleos de tejido linfático y, coincidiendo con la altura del borde posterior del paladar blando, se observa una eminencia longitudinal orientada transversalmente y formada por un repliegue de tejido llamada línea de Passavant.

En las paredes laterales de la orofaringe delimitadas por los arcos palato estafilinos o pilares anteriores y los arcos glosoestafilinos o pilares posteriores se encuentran las fosas o cavidades amigdalinas, de forma triangular con vértice superior en las cuales se alojan las amigdalas palatinas con forma de almendra, con su eje mayor de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. De considerable tamaño en el niño, tienden a atrofiarse con la edad.

Frecuentemente las amígdalas no llenan completamente la cavidad amigdalina, dejando hacia arriba un espacio llamado fosita supra-amigdalina.

En las paredes laterales también se encuentran los orificios de salida del conducto de Eustaquio.

Distribuidos en sitios visibles generalmente solo con espejos, se encuentran varios núcleos adenoideos llamados las amígdalas tubáricas o de Eustaquio y la amígdala faríngea o de Luschka que con las palatinas y las de la lengua, forman el anillo linfático de Waldeyer.

PISO DE LA BOCA

El piso de la boca, está situado por debajo de la porción movible de la lengua . Forma el límite inferior de cavidad oral propiamente dicha y se extiende hasta los músculos milohioideos, que lo separan de la región suprahioidea.

Está tapizado por una mucosa de recubrimiento bastante delgada que se continúa en la parte media con la mucosa ventral de la lengua.

A cada uno de los lados de la línea media se observan dos eminencias longitudinales que van de adelante hacia atrás y de adentro hacia afuera, formado por las glándulas sublinguales en esa región, las cuales reciben el nombre de eminencias sublinguales. Por encima de las eminencias sublinguales se observa un repliegue mucoso, constituido por el conducto de Wharton de las glándulas sub-maxilares, presentando múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular, que terminan a cada lado del frenillo de la

lengua en unas pequeñas eminencias llamadas carúnculas salivares u ostium umbilicale.

A este conducto frecuentemente se unen pequeños conductillos de las glándulas sublinguales tanto mayores como menores. El conducto de Bartolin por donde desagua la glándula sublingual puede unirse al conducto de Wharton y terminar conjuntamente con éste o en orificio aparte en la vecindad de la carúncula salivar. Los conductillos de Rivinius en número de 15 a 20 que corresponden a las glándulas sub-linguales menores, desembocan en el conducto de Wharton o bien independientemente, abriéndose a lo largo de la cresta o eminencia longitudinal que se extiende hacia atrás y afuera de las carúnculas y que se conoce con el nombre de plica sublingual o pliegue sublingual.

El frenillo de la lengua es un pliegue mucoso localizado en la línea media desde el piso de la boca hasta la cara inferior de la lengua.

La mucosa del piso de la boca se continúa lateralmente hacia fuera y hacia delante con la encía lingual del maxilar inferior. La mucosa es de revestimiento, se ve de color rosado encendido y es bastante delgada, presentando una submucosa de tejido conectivo laxo bien vascularizada que contiene además tejido adiposo.

LENGUA

La lengua se divide en dos partes principales: la raíz o base constituida por la porción fija poco visible y formada esencialmente por inserciones musculares y el cuerpo que es la parte movible, ambas separadas por la llamada “ V “ lingual.

BASE DE LA LENGUA

La base de la lengua es la porción situada atrás del surco terminal, el cual constituye una depresión transversal poco profunda donde se encuentra una depresión circular llamada agujero ciego o foramen coecum que representa el inicio del conducto tirogloso. El resto de la base de la lengua está formado por una gran cantidad de eminencias irregulares más o menos elevadas que contiene folículos linfáticos, todos los cuales forman la llamada amígdala lingual y que en conjunto con la amígdala palatina y otros núcleos linfáticos en la faringe, forman el llamado anillo linfático de Waldeyer. Cada una de las eminencias descritas presentan en la parte central un pequeño surco o depresión cubierto de epitelio pavimentoso

llamado cripta lingual por donde desembocan los conductos de las glándulas mucosas de la región posterior de la lengua. La base de la lengua termina posteriormente en los pliegues gloso epiglóticos lateral y medio y limita a su vez con las fosas gloso epiglóticas. Esta porción de la lengua es difícil de observar durante el examen clínico bucal.

CUERPO DE LA LENGUAEl cuerpo de la lengua, porción bucal del órgano o lengua propiamente

dicha, se divide a su vez en superficie dorsal, bordes y superficie ventral.

SUPERFICIE DORSAL O DORSO DE LA LENGUA El dorso de la lengua posee un color rosado pálido, a veces blanquecino dependiendo esencialmente del grosor del epitelio, del número y tamaño de las papilas y de una capa de color blanquecino que se deposita en la superficie llamada saburra, formada esencialmente por mucina, bacterias, restos alimenticios y células epiteliales exfoliadas. El grosor de ésta varía de una persona a otra e incluso en una misma persona con el tiempo o en las diferentes horas del día, es por ejemplo, mucho más abundante por la mañana recién al levantarse. El dorso de la lengua es de consistencia firme y muy a menudo se le encuentra con múltiples surcos bilaterales que se desprenden generalmente del surco medio, llamadas las fisuras de la lengua.

Está recubierta por epitelio queratinizado de tipo especializado ya que posee múltiples elevaciones papilares, las papilas linguales, muchas de las cuales poseen yemas gustativas. La queratinización está presente desde la infancia, tiende a aumentar de grosor paulatinamente hasta aproximadamente los 65 años, para luego sufrir un pronunciado adelgazamiento

Tipos de papilas linguales :

a.- Papilas filiformes: Constituidas por prolongaciones queratinizadas del epitelio con corium filamentoso de tejido conectivo. Son las más numerosas y están distribuidas prácticamente en toda la superficie dorsal de la lengua. Son de forma cónica y de punta afilada, variando en su tamaño de una a otra persona y en una misma persona. Estas son las que le dan un aspecto aterciopelado a la lengua.b.- Papilas fungiformes: Son menos numerosas que las anteriores y están distribuidas esencialmente en el borde y la punta de la lengua. Tienen una forma redondeada como de hongo, un color rojo más encendido que el de las papilas filiformes, debido a la gran vascularización del corium y además a que el epitelio que las recubre es mucho más delgado. En el espesor del tejido epitelial que cubre a estas papilas, se pueden encontrar con frecuencia yemas gustativas.

c.- Papilas caliciformes o circunvaladas : Se localizan en la parte posterior, inmediatamente por delante del surco terminal, en número de 7 a 12 , dispuestas en línea y formando un ángulo hacia delante que se llama V lingual.

Estas papilas en forma de cono truncado poseen en todo su alrededor un surco donde desembocan los conductos de pequeñas glándulas serosas llamadas en conjunto las glándulas de Von Ebner. Las paredes de las papilas caliciformes poseen abundantes yemas gustativas. d.- Papilas foliadas: Son dos, situadas en la parte posterior de los bordes a cada lado de la lengua. Formadas por 5 a 8 repliegues verticales, que frecuentemente poseen en la submucosa folículos linfoides.

Finalmente, en el centro de la lengua, en sentido longitudinal de atrás hacia delante, frecuentemente se encuentra una depresión o surco medio.

BORDES DE LA LENGUA Los bordes de la lengua, corresponden a la porción del órgano que

entra contacto con los arcos dentarios, también están recubiertos por epitelio especializado y posee en parte o su totalidad papilas del tipo filiforme y fungiforme y finalmente, en la parte posterior, las papilas foliadas. Por debajo de la mucosa de los bordes se encuentran varios grupos de glándulas salivares accesorias que se conocen como glándulas de Weber.

CARA VENTRAL DE LA LENGUA

La superficie ventral de la lengua, corresponde a la parte que entra en contacto con el piso de la boca. Esta superficie está tapizada por un epitelio escamoso estratificado que forma una mucosa del tipo de revestimiento bastante delgado. En la parte central y teniendo su base en el piso de la boca y su vértice hacia la punta de la lengua, está el frenillo lingual. Inmediatamente por fuera se traslucen a través del epitelio las venas raninas, que van de la base de la lengua hasta la punta, dividiéndose en múltiples ramas. Más para afuera, a cada lado del frenillo y comenzando también en la base para terminar casi en la punta de la lengua, se encuentra un repliegue bastante delgado con múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular, que se denomina el repliegue fimbriado o franjeado o plica fimbriata. En la parte anterior del cuerpo de la lengua, hacia la superficie inferior, están dos grupos glandulares llamados las glándulas de Blandin y Nuhn, las cuales desembocan por medio de conductos que terminan en las prolongaciones triangulares del repliegue fimbriado. En la región vecina

a la unión de la cara ventral de la lengua con el piso de la boca, se encuentran grupos de glándulas salivares mucosas conocidas con el nombre de glándulas de Henle.

ENCIALa encía es la parte de la mucosa oral que cubre los procesos

alveolares de los huesos maxilares, rodeando al mismo tiempo a los dientes. Se divide anatómicamente

en encía marginal, insertada e interdental.ENCIA MARGINAL

Llamada también encía libre, rodea la corona de los dientes a modo de collar. En los niños esta porción es más gruesa que en los adultos, dando la apariencia de un rodete gingival. Entre la pared interna de la encía libre y la cara externa de los dientes, hay un surco en forma de “V ” que mide de cero a dos milímetros de profundidad, el surco gingival. La encía libre está separada de la encía adherida por una depresión lineal estrecha que contornea los cuellos de los dientes, llamado surco de la encía libre o surco marginal. Por detrás de la última molar, la encía libre se acentúa especialmente en el adulto, formando la llamada papila retromolar. En el maxilar superior es común encontrar un surco que separa la papila retromolar y la encía palatina de la mucosa del paladar que recibe el nombre de surco gingivo palatino. El color de la encía marginal se describe como rosado coral y es movible. Puede separarse de la superficie dentaria con una sonda periodontal.

ENCIA INSERTADA O ADHERIDALa mucosa inmediatamente adyacente a la encía libre situada

entre ésta y la mucosa alveolar está firmemente adherida al hueso y se conoce como encía insertada o adherida. Esta zona, presenta en su superficie una apariencia semejante a la cáscara de naranja debida a múltiples pequeñas depresiones y elevaciones, lo cual recibe el nombre de punteado de la encía. La anchura de esta región varía de 1 a 9 milímetros aproximadamente en las diferentes regiones. En esta parte de la encía, entre diente y diente hay una depresión longitudinal de arriba de hacia abajo que se denomina surco interdentario. El final de la encía insertada está indicado por una línea ondulada y bien marcada que la separación de la mucosa alveolar, denominada unión mucogingival. El color de la encía insertada varía del rosado pálido o rosado coral, hasta coloraciones obscuras en distintos grupos raciales. De consistencia firme y resilente, en contraste con la mucosa de carrillos y labios que es color rojo intenso y movible.

El color de la encía depende del grosor y queratinización del epitelio, del número y tamaño de los vasos sanguíneos y del grado de pigmentación. La encía adherida está recubierta por una mucosa de tipo masticatoria, recubierta por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado o queratinizado, que se apoya luego sobre periostio y finalmente en la porción alveolar de los maxilares.

ENCIA INTERDENTAL O PAPILARLa encía o papila interdental, ocupa el nicho gingival que es el

espacio interproximal, apical al área de contacto dental. Está formada por parte de encía libre y una porción de la encía insertada. La papila interdentaria tiene forma generalmente piramidal pero varía dependiendo de la forma y posición de los dientes, así como de sus puntos de contacto. Si los dientes están muy separados, la papila adquiere forma de silla de montar. Especialmente entre los dientes posteriores, la papila está formada por dos sub papilas una bucal y otro lingual, separadas por una depresión o concavidad llamada col.

DIENTESComo parte de la cavidad oral propiamente dicha están las

arcadas dentarias constituidas por los dientes. Al realizar el examen clínico de los dientes, hay que buscar si existen malformaciones o anomalías dentarias (de número, de erupción, de tamaño, de forma, de estructura) y lesiones adquiridas (fracturas, atrición, abrasión, erosión, decoloraciones, pigmentaciones, caries).

EL EXAMEN CLINICO BUCALEl examen clínico bucal consiste en una revisión minuciosa de la

cavidad oral, tanto por inspección como por palpación siguiendo una secuencia preestablecida :1.- Región vestibular2.- Paladar duro3.- Paladar blando4.- Orofaringe5.- Piso de la boca6.- Lengua (cara dorsal y ventral)7.- Encía8.- Dientes

¿ COMO SE REDACTA ?

Para cada región, iniciar describiendo su apariencia, color y consistencia continuando con una descripción breve pero completa de cada una de las diferentes estructuras que allí se localizan, sin utilizar la palabra NORMAL.

ALTERACIONESBUCALES DENTRO DE LOS PATRONES DE NORMALIDAD"Cuando los hechos son pocos, los expertos son muchos"Donald Gannon

IntroducciónEs de fundamental importancia el conocimiento de las estructuras normales, así como alteraciones anatómicas de los patrones de normalidad a fin de identificarlas y distinguirlas de las manifestaciones patológicas que ocurren en la boca.No es poco común que el paciente, después de injurias a la mucosa bucal hechas con huesos de pescado, por ejemplo, este se dirige al espejo para removerlo y observa una nueva estructura que apareció en aquel momento. Esto ocurre con cierta frecuencia dejando muchas veces al paciente preocupado, a la expectativa de padecer una grave enfermedad. Si el clínicono tiene dominio de la situación a través del conocimiento anatómico de la región, podrá dejar al paciente ansioso en lugar de confortarlo.Se le debe explicar al paciente que se trata de una estructura normal sin vinculación con la injuria. De esta manera pasamos a describir las alteraciones de los tejidos blandos bucales dentro de los patrones de normalidad de mayor frecuencia en la boca, ablando primer de la normalidad.

Aspectos HistológicosLas paredes que envuelven la cavidad bucal están re cubiertas por una capa de tejidos denominado mucosa.Esta mucosa puede ser de revestimiento o masticatoria. La capa epitelial está formada por tejido pavimentado estratificado, en el que las células pavimentadas de la capa superficial presentan un ligero grado de queratinización, lacual tiende a hacerse más intensa sensiblemente en la mucosa labial. El epitelio bucal presenta diferentes grados de queratinización. La mucosa masticatoria está provista de una capa más espesa de queratina, ya que esta es más estimulada. Esto proporciona ciertas alteraciones fisiopatológicas como veremos más adelante. Notamos también la presencia de una capa submucosa rica en glándulas salivales menores, las cuales también participan de la secreción salival. La lengua presenta musculatura estriada con músculos dispuestos en varios ejes. Debemos destacar también la presencia de papilas fungiformes, filiformes y piriformes en la región dorsal de la lengua, las cuales tienen sus funciones asociadasa la sensibilidad gustativa (fibras aferentes viscerales, generales y especiales). También en el dorso de la lengua podemos notar la presencia de pequeños linfonodos.

Aspectos AnatómicosSituación de la boca: situada en el tercio inferior de la cara, por debajo de la nariz, se relaciona con esta en las funciones a las que se le destina.Siendo la boca la puerta de entrada y la fase final del proceso respiratorio, presenta cierta especialización que le permite ser considerada como un órgano multifactorial. Aparte de las funciones digestivas y respiratorias, la boca tiene función en la fonación. En algunos mamíferos como el perro, la boca tiene participación significativa en el mantenimiento de la temperatura corporal.Algunos aspectos descriptivos de la boca: es una cavidad natural del organismo humano compuesta por estructuras las cuales podemos describir y localizar: hacia la parte anterior laboca está delimitada por el orificio bucal el cual es el ostio de entrada. En la parte posterior, está en comunicación con la faringe, la parte más profunda de la boca es el llamado istmo de las fauces. El techo de la cavidad bucal esta compuesto por la bóveda pala tina, la cual contiene el paladar duro y el paladar blando. El límite inferior, llamado piso de boca, está compuesto por músculo esquelético formando una capa que se inserta en la base de la mandíbula (supra-hioideo), y los límites laterales están formados por los músculos businadores recubiertos por una capa glandular y por la mucosa. Forma parte integrante de la boca la lengua, que es un órgano que presenta musculatura intrínseca, la cual va desde la lengua y se extiende hacia el hueso hioides, el carh1ago tiroideo y el proceso estiloides, los cuales ayuda en la posición correcta de este órgano tan importante en la fonación, masticación, dicción, etc. Otras estructuras existen que también deben ser descritas: frenillo labial y lingual, los cuales

tienen como función principal mantener la inserción entre las paredes laterales y la lengua en un conjunto que se mueve durante el acto masticatorio, permitiendo una cierta armonía en los movimientos.

Aspectos MicrobiológicosLa boca es un órgano muy rico en microrganismos. Se calcula que 1 mI. de saliva contiene más de 750 millones de estos, y el surco gingival más de 250 millones. Los estreptococos son los que se presentan en mayor cantidad en el grupo de los cocos Gram-positivo en la boca, siendo el tipo predominante el estreptococo viridans, el cual tiene gran importancia. Poblada por microrganismos la boca es la sede de un ecosistema: microrganismo/substrato. El ecosistema puede ser cronológicamente caracterizado portres fases distintas: la primera cuando aún no existen dientes y la alimentación es básicamente láctea, estando compuesta la flora bucal en esta fase por microrganismos aerobios y fermentales.La segunda fase se observa la medida que surgen los dientes los cuales crean condiciones de anaerobiosis, facilitando el desarrollo de la flora anaerobia y microaerofila, asociada a una dieta alimenticia, que en estafase pasa a ser putrefactiva. La tercera fase ocurre en pacientes con perdidas de los dientes, los cuales vuelven a presentar flora bacteriana aerobia.

Funciones de la SalivaLa saliva actúa de diferentes formas en la boca. Como elemento humectante de la mucosa, manteniendo su elasticidad e integridad. Como elemento de defensa a través de IgA-S (secretores) y enzima s antibacterianas como la lisozima y la lactoferrina circulantes en su medio. Este es uno de los factores por los cuales los animales lamen sus heridas e instintivamente muchos individuos colocan saliva en sus heridas. Se acostumbraba que las madres utilizaran su propia saliva para limpiar el extremo del cordón umbilical del recién nacido, así como también en el tratamiento de la candidiasis bucal del bebe.Este procedimiento tiene su explicación por la inmunización pasiva, a través de los anticuerpos maternos, ausentes en el niño en esta época de la vida. Es a través de la saliva que muchos de los microrganismos son introducidos al organismo humano. Provocando en este contacto la producción de anticuerpo s contra estos microrganismos.Esto puede suceder a través de las gotitas de saliva expelidas durante el habla, estornudo, beso, etc. Hemos notado que de la misma forma el odontólogo adquiere enfermedades con una cierta frecuencia, tales como gripe (influenza), hepatitis, también se hace relativamente inmune a enfermedades como por ejemplo, meningitis meningocosica. Tuvimos la oportunidad de observar durante algunos brotes de epidemia en la ciudad de Sao Paulo, que los odontólogos no fueron acometidos en gran número, probablemente porque durante su vida profesional debe haber tenido contacto con esabacteria, produciendo de esta manera sus anticuerpos. Se sabe también que la saliva tiene una función reguladora de ciertos virus como por ejemplo, el HIV, el cual aún cuando está presente en la saliva de los pacientes cero positivospor AIDS, se encuentra inactivo. Hasta este momento no fueron confirmados casos de transmisión de este mal del siglo a través de la saliva, la cual parece contener enzimas que neutralizan la acción del HIV. También la saliva sirve como protectora de quemaduras térmicas, ya que rápidamente disminuye la temperatura de los alimentos demasiados calientes.Además, la pequeña capa de saliva que se interpone entre la mucosa y la prótesis total, permite su estabilidad, gracias a su viscosidad y consecuente tensión superficial. Por otra parte, los componentes minerales de la saliva pueden producir la aparición de cálculos adheridos a los dientes, o también entre los conductos y aún dentro de las glándulas salivales,cuando la saliva se deposita o cuando se presenta menos fluida, aumentando con esto la concentración de las sales de oxalato de calcio.Se puede también utilizar saliva artificial para sustituir la saliva natural en ciertos casos de pacientes que presentan xerostomía, como por ejemplo, aquellos que son sometidos a la radiación ionizante, en los cuales el flujo salivaldisminuye como lo veremos mas adelante.(Ver en el Cuadro).

Lengua GeográficaLa lengua geográfica es conocida como glositis migratoria, glositis areata exfoleativa, estomatitis areata migratoria, mucositis psoriasiforme, eritema migratorio, papilitis lingual eruptiva familiar, glositis marginal de Hunter, entre otros.Si analizamos la causa de esta nomenclatura tan Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad variada, sin duda observaremos que la inducción a la nomenclatura fué la etiología o la etipatogenia, o sea, que su origen es aún desconocido, aún cuando pueda ser asociada con factores endógenos y exógenos como psicogénicos, diabetes mielitus,insulino dependientes, alérgicos, hereditarios, infecciones fúngicas, síndrome de Down, entre otros. Actualmente existe una tendencia a asociarse esta condición con pacientes portadores de soriasis. Recientes investigaciones muestran laasociación del antígeno leucocitario humano HLA-Cw6 encontrados en la soriasis cutánea, ya que microscópicamente se observan aspectos semejantes en muchos casos, pudiendo también ser llamados como mucositis psoriasiforme. Pacientessin psoriasis cutánea o bucal muchas veces manifiestan casos sucedido s en la familia. La psoriasis es un desorden inflamatorio de la piel con fuerte predisposición genética. Es una condición de difícil remisión, así como no muy bien conocida.Puede presentarse asociada a disturbios de la ATM. La medicación sistémica o tópica alivia los síntomas pero no cura.

Es referida en la literatura la asociación de la lengua geográfica con el síndrome de Munchasen, en la cual además de esta anomalía presenta sublujación mandibular y equimosis periorbital (por injurias auto-aplicadas). También puede ser considerada como una anomalía de desarrollo, que presenta mayor incidencia en niños y adolescentes de sexo femenino, pudiendo también ser padecido por los adultos.En general, es asintomática por el hecho de ser una condición crónica, de vez en cuando ulcerarse y presentar ardor, dolor y sensación de quemazón, principalmente cuando entra en contacto con los alimentos químicamente irritantes como cítricos, vinagre, condimentos, entre otros.Se caracteriza al examen físico por erosiones circulares, en general en el borde y en el dorso lateral de la lengua. Puede excepcionalmente ocurrir cerca de la región central de la lengua.Con la ayuda de una lupa, podemos observar la disminución de las papilas filiforme s linguales en la región afectada.Esta área que ha perdido las papilas, de forma deprimida y muchas veces eritema tosa, es rodeada por un borde elevado y blanco formando una capa muy bien delimitada, contorneándola.Este borde, a pesar de aparentar ser queratosica, en realidad es un edema que mantiene la capa de queratina, cuantitativamente igual al resto de la superficie lingual próxima. Presenta periodos de remisión espontánea con intervalos semanales y reaparece en las áreas próximas muchas veces de un día para otro. Este hecho, determinó la nomenclatura deglositis migratoria.Puede ocurrir en otros lugares de la mucosa bucal, denominándose estomatitis geográfica o eritema migratorio.El tratamiento es sintomático pudiendo usar cremas a base de esteroides cuando el ardor o el dolor sean muy intensos.SALIVA ARTIFICIAL

1. Disolver los materiales en novecientos MI. de agua destilada (para 1.000 MI. de saliva).Clorato de sodio 674.0 mgClorato de potasio , 960,0 mgClorato de magnesio hexidratado 40,8 mgClorato de calcio dihidrahato 106,8 mgFosfato de potasio hidrogenado 274,0 mgMetil-p-hidroxibenzoato 10,0 mgPropil-p-dihidroxibenzoato ... 100,0 mg2. Cuando los materiales estén disueltos, se les debe agregar lentamente:carboximetil celulosa de sodio 8,0 gr3. Cuando la mezcla está homogénea, agregar:Sorbitol 70%.. ,..""""" ... 24,0 gr4. Mezclar. Coloque en un recipiente adecuado.5. Cuando se enfríe:Aceite de menta USP 0,5 mI6. Mezclar bien y coló911eloen un recipiE'nte apropiadQ.

Lengua Surcada/FisuradaSurcada: esta es una condición muy común en niños. En el adulto puede estar asociada con la mala higiene bucal, mala nutrición, fumadores y también en pacientes portadores de prótesis total, cuya etiología es sin duda una anomalía de desarrollo. También es conocida como lengua cerebral o escrotal. Se caracteriza clínicamente por la distribución de surcos en el dorso de la lengua. Es asintomática y no requiere muchos cuidados.Fisurada: es también una anomalía del desarrollo.Puede estar asociada con psoriasis, síndrome de Melkersson-Rosenthal, síndrome de Down y displasia ectodérmica, se caracteriza clínicamente por la presencia de fisura s en el dorso de la lengua.Las úlceras rectilíneas formadas en la superficie dorsal se notan a partir de una fisura central postero-anterior, la cual se desarrolla en sentido radial. Son profundas y con frecuencia provocan ardor, sensación de quemazón o dolor. Esta anomalía se puede encontrar asociada a la parálisis facial periférica y a la tumefacción labial conocida como síndrome de Melkersson-Rosenthal, el cual no es muy frecuente, pero en muchos casos ocurre de manera incompleta.En algunos casos relatados en la literatura puede ser tan profunda que llega a provocar lengua bífida.Algunos autores sugieren que existe un cuadro histológico típico: granuloma epitelio id e y en do flebitis obliterante linfocitaria.Existe una diferencia bien definida entre lengua geográfica y lengua fisurada, a pesar de que algunos autores no se manifiesten claramente sobre una o otra anomalía, pero otros autores refieren diferentes hallazgos histopatológicos einmunohistoquímicos.Las fisuras profundas se pueden observar en la lengua de pacientes portadores del síndrome de la Displasia Ectodérmica Anidrótica atípica.Es citada en la literatura la asociación de lenguas fisuradas con la disminución del flujo salival, con el aumento del pH y

con la relación N a /K aumentada.El diagnóstico es clínico /histológico y el tratamiento es sintomático.Lengua piloso

Representa la hipertrofia o alargamiento de las papilas filiformes de la lengua y la hiperqueratosis con deficiencia de la descamación normal.Este crecimiento excesivo de las papilas linguales puede ser provocado por la falta de contacto del dorso de la lengua con el paladar, situación posible de ocurrir en individuos sometidos a una alimentación parenteral, por estar padeciendo de enfermedades, o por post-operatorio, o por dietas prolongadas que le dificultan el movimiento adecuado de la lengua.No se puede descartar, el hecho de que el origen de tal disfunción estaría relacionada con la deshidratación local, provocada por radioterapia o resequedad bucal propia de los individuos ancianos y eventualmente debido a la mala higiene bucal, así como también pudiera presentarse como una reacción tóxica o químicamente irritante.En cuanto al dolor es asintomática, pudiendo provocar comezón, irritación, malestar, o náuseas, dependiendo del tamaño del área involucrada y de la sensibilidad del paciente. No hay necesidad de tratamiento, se recomienda realizar la higiene con mucha suavidad y delicadeza con compresa de gasa humedecida en suero fisiológico, agentes enjuagatorios diluidoso simplemente con agua.Excepcionalmente se puede realizar la remoción quirúrgica simple, ya sea a través de LASER o de microcirugía.Pueden aparecer manifestaciones de ansiedad, o gageo así como malestar estético, puede haber alteraciones en el paladar y también puede haber halitosis.El origen de esta desviación de la normalidad no es muy conocida, los factores anteriormente descritos pueden ocurrir conjuntamente o también asociados con algún otro factor desconocido.No es de extrañar que algunos autores describanla aparición de la lengua pilosa asociada al tabaquismo, etilismo, hábito de utilizar comprimidos, uso de antibióticos tópicos o sistémicos los cuales realizan en forma de buches con perboratode so dio y peroxido de hidrogenasa, y en algunos casos también se asocia el desarrollo de la lengua pilosa con el uso de antibióticos suministrados ya sea en forma tópica o sistémica en forma prolongada. Sugieren que estos agentes terapéuticos interfieren en la formación de ciertas enzimas que son necesarias para la descamación de queratina, o también que ciertos antibióticos predisponen al crecimientos de hongos que ocasionan el aumento de las papilas filiformes.Se presenta con mayor frecuencia en el adulto, no tiene preferencia por determinado sexo.Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de NormalidadAparece en la región posterior y medial del dorso de la lengua, inmediatamente por delante de la "V" lingual.El aspecto clínico que resulta del alargamiento de las papilas filiforme s es el de una "cabellera", con una extensión y altura variables, cuyos hilos pueden ser individualizados por la manipulación. Estos "cabellos" pueden albergar restos alimenticios, bacterias, hongos, células epiteliales descarnadas, y células sanguíneas, entre otros cuerpos extraños lo que le hace presentar un mayor espesor.El color de la lengua pilosa varia dependiendo de los pigmento s que a ella son agheridos. La lengua pilosa blanca es rara y en general significaque no fué pigmentada. Puede ser afectada por alimentos como soya, remolacha y zanahoria, o por anilinas de varios colores, componentes de agentes sólidos y líquidos que perfuman el aliento, por uso del cigarrillo pudiendo dar una coloración que varia entre el amarillo y el marrón oscuro, o también negro: lengua negra pilosa.

Glositis Romboidal MedianaLa etiología de esta condición parece estar asociada a la infección local ocasionada por el hongo Candida Sp.En el pasado no muy lejano, se creía que esta era el resultado de un trastorno de desarrollo en el que permanecía el tubérculo impar. Algunos factores pueden estar relacionados con el desarrollo de la GRM, tales como el tabaco, diabetesmielitus, uso de prótesis total, así como también la infección de HIV.La GRM se observa en niños y en adultos. Clínicamente se presenta como una región sin papilas eritema tosa, lisa, localizada en el dorso posterior medial de la lengua. Generalmente es asintomática.Parece que existe una tendencia a creerse que la GRM sea una manifestación de la candidiasis eritematosa, lisa, localizada en el dorso de la lengua, el uso de prótesis puede causar mucositis, ofreciendo la posibilidad de desarrollar la candidiasis por la humedad temperatura y protección mecánica de remoción por la saliva y los alimentos, principalmente cuando laprótesis esta porosa. Este mismo razonamiento puede ser realizado en relación con las papilas del tercio posterior de la lengua, las cuales pueden ofrecer condiciones de protección al hongo Candida sp contra enzima s, limpieza mecánica,así como también temperatura ideal y substrato nutricional. De esta manera podemos considerar la lengua como un depósito natural de hongos, abrigándolos y protegiéndolos de los efectos de la saliva, alimentación y de la limpieza.Se sugiere entonces que este es el sitio mas propicio para el desarrollo de la GRM. Otro factor muy importante es el hecho de que revisando la acción fisiológica de la lengua durante la deglución y el reposo, se nota que esta parte de la lengua mantiene un intimo contacto con la mucosa palatina el tiempo en que la lengua se encuentra en esta posición es significativa, impide la higiene del área por la acción normal de lasaliva y del propio acto de deglución. Parece que el área de la lengua que esta en íntimo y prolongado contacto con el paladar corresponde perfectamente al área donde se desarrolla la GRM. Los factores que podrían justificar el hecho de que el paladar no se encuentre involucrado en esta lesión no están claros, ya que esto puede ser debido a las diferencias de la morfología epitelial, donde la lengua tendría mejores condiciones físicas de albergar al hongo mas que la mucosa del paladar la cual, es mas lisa y consistente.

De esta forma, la teoría de la persistencia del tubérculo impar, o sea, una anomalía de desarrollo, parece haber sido dejada de lado, dando lugar al desarrollo de una infección por candida albicans localizada. Se han realizado varios estudios intentando comprobar la participación del hongo como causa única, sin que nada se haya concluido.El diagnóstico es clínico y el tratamiento es sintomático en caso necesario.

Gránulos de FordyceParece que su origen se debe a la inclusión de material glandular sebáceo durante la fusión de los procesos maxilares (labio superior) y por la proximidad de la bola adiposa de Bichat (mucosa del carrillo).Poco frecuente en niños, tienden a crecer haciéndose más evidentes durante la pubertad, cuando las glándulas sebáceas de la piel se desarrollan.Clínicamente se presenta como pápulas amarillentas, de aproximadamente un milímetro de diámetro cada una, localizadas en el epitelio, inmediatamente por debajo de la superficie de la mucosa. Estas pápulas se pueden superponer y formar pseudo-placas las cuales pueden deshacerse o estirarse por tracción de la región que las contiene, de esta manera se individualiza las pápulas.Se pueden comunicar con la superficie de la mucosa a través de conductos.Es una variación anatómica que ocurre en el 80% de la población, en la mucosa del carrillo y semimucosa en el labio superior (bermellón).Clásicamente se caracteriza por el aparecimiento ectópico de glándulas sebáceas, en cualquier área de la mucosa o semimucosa bucal, siendo que en la piel es la localización propiamente dicha.Debido a la alta frecuencia de glándulas sebáceas en la mucosa del carrillo y en la semimucosa del labio superior, como lo referimos anteriormente, consideramos una variación anatómica dentro de los límites de normalidad, por lo que no requiere de una denominación especial. Su presencia en otras regiones de la mucosa como por ejemplo en los pilares amigdalinos, encía, mucosa labial, lengua y paladar, son consideradas como localización ectópica, siendo así denominadascomo gránulos de Fordyce.Ocurre en ambos sexos de manera asitomática.Eventualmente pueden provocar cierta aspereza o irregularidad al contacto con la lengua.Histológicamente, los gránulos de Fordyce presentan el mismo aspecto de las glándulas sebáceas cutáneas excepto por la ausencia de folículos pilosos. Generalmente al microscopio se observan pocos lóbulos por glándulas sebáceas, a veces hasta 10. Cuando existe un aumento significativo, de 20 o más, hasta 100 lóbulos por glándulas se puede usar el término de hiperplasia sebácea intrabucal. Los Gránulos de Fordyce no necesitan tratamiento pero si un diagnóstico preciso y seguro, más que todo para la tranquilidad del paciente, el cual se encuentra preocupado con esta patología.

Pigmentación MelanicaFisiológicaEs una hiperpigmentación fisiológica de melanina en la mucosa bucal, de preferencia en la encía adherida anterior superior, por vestibular, la cual ocurre de manera simétrica uniforme y bilateral, la cual persiste sin alterar la arquitecturanormal de la encía. En casos muy raros puede aparecer en la mucosa del carrillo o también en cualquier otra región de la mucosa de la boca.No tiene predilección por sexo o por edad.Es congénita y tiene predilección por determinados grupos étnicos o por ciertos periodos fisiológicos, tales como el embarazo.Esta pigmentación es conocida con otras denominaciones: melanosis, pigmentación melanica racial, entre otras.La melanina es un pigmento normalmente encontrado en la piel y en la mucosa de todos los individuos. Frecuentemente podemos observar puntos de hiperpigmentación melanica en varias partes de la mucosa bucal. Ocurriendo con mayor frecuencia en la encía adherida a la región vestibular anterior.Microscópicamente podemos observar que esta excesiva pigmentación es debida a un aumento en la actividad secretora de los melanocitos y no por el aumento en el número de estas células.No tiene significado patológico, por lo tanto no hay necesidad de tratamiento. Podemos realizar la remoción quirúrgica por motivos estéticos.Es una anomalía de desarrollo asociada con la hormona melanotrópica (alfa-melanocito-Alfa- Msh), la cual está regulada por la hipófisis.

Varices LingualesRepresenta el hallazgo más común en individuos ancianos. No se conocen eventuales factores etiológicos, se ha observado que esta lesión se manifiesta con mayor frecuencia .en individuos con varices de los miembros inferiores. Inicialmente notiene correlación con los disturbios sistémicos de un modo general, o vasculares en particular.Se ca~acteriza por el aumento del volumen de las venas de la región del vientre de la lengua provocando un aspecto ampollar o sinuoso, con una coloración rojo oscuro o azulada.Es asintomática no requiere tratamiento. En algunas ocasiones a la palpación, o a veces a través de la radiografía oclusal de la mandíbula, podemos observar flebolitos, calcificaciones nodulares en el interior de las varices.

Anquiloglosia

Este fenómeno es provocado por la baja inserción del frenillo lingual. Es una anomalía de desarrollo que trae como consecuencia la limitación del movimiento de la lengua, muchas veces el paciente refiere sentirse con la lengua presa.Puede ser tan severa y el frenillo lingual ser tan corto que el vientre anterior de la lengua puede estar fusionado en el piso de la boca.Cuando se hace necesario el tratamiento, este debe ser quirúrgico, a través de la frenilectomia y ejercicios fisioterapéuticos, condicionados a la sintomatología, tales como dificultad de fonación, dificultad de deglución, así comoeventuales daños periodontales.

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA CLÍNICAS DE LA CAVIDAD ORAL 2008

“EL FUTURO NO PERTENECE A QUIENES SABEN ESPERAR SINO A QUIENES SABEN PREPARARSE”

( Manero )

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ANATOMÍA E HISTOLOGÍA CLÍNICAS DE LA CAVIDAD ORAL

El área del cuerpo humano bajo la responsabilidad del Odontólogo no está limitada a la región bucal. El odontólogo

debe estar familiarizado con la estructura macro y microscópica, no solo de la boca sino también de las regiones adyacentes que tienen conexiones orgánicas o funcionales con ella. Solo conociendo con suficiente detalle las características

morfológicas de la cavidad oral y de las regiones vecinas, podrán establecerse las diferencias entre lo considerado

normal y las variaciones producidas por anomalías y trastornos patológicos.

La cavidad oral y regiones vecinas constituyen zonas fácilmente accesibles al examen clínico y como consecuencia de ello es factible la apreciación directa de la apariencia superficial de los tejidos que las integran y una evaluación de su aspecto clínico. Para poder evaluar adecuadamente la apariencia clínica de los tejidos mencionados, es necesario poseer conocimientos suficientes sobre la estructura macro y microscópica, no solo de los tejidos superficiales sino de los profundos a fin de poder determinar la existencia de un estado considerado como normal o las variaciones que ocurren como consecuencia de las anomalías y los trastornos patológicos.

El objetivo principal de este documento, consiste en familiarizar al lector con la apariencia normal de los tejidos que están al alcance de la inspección y de la palpación durante el examen clínico entendiéndose que la adecuada comprensión de esta apariencia solo se logra cuando se tiene un conocimiento suficiente de la estructura histológica de estas regiones, lo cual permite entender mejor las variaciones y las

características de la apariencia clínica y las bases estructurales de la función. Este trabajo, sin embargo, no pretende hacer una descripción completa desde el punto de vista histológico o fisiológico, sino relacionar la apariencia clínica con la función y la estructura macro y microscópica del área bajo observación.

Antes de describir la anatomía e histología básicas de las distintas regiones de la cavidad oral y áreas vecinas, es necesario recordar algunos conceptos importantes:

d) Definición y concepto de tegumento.e) Generalidades sobre piel y membrana mucosa.f) Justificación histológica de las diferencias en la apariencia clínica de

las distintas regiones de la cavidad oral.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE TEGUMENTO

Se llama tegumento a un tejido de naturaleza epitelial que tiene como función principal la de recubrir una superficie de

tejido conectivo para protegerla o separarla del medio externo o interno. Los tegumentos en el organismo humano pueden

dividirse en:

3- Los que recubren la superficie externa o expuesta al medio externo, los cuales, con algunas excepciones, reciben en conjunto el nombre genérico de piel.

4- Los que recubren cavidades o conductos en el interior del organismo, los cuales pueden dividirse en membranas mucosas y recubrimientos de conductos excretores. Algunos autores clasifican entre este grupo a estructuras de tipo mesotelial como la pleura, la pared de los alvéolos pulmonares, el endocardio y otros.

GENERALIDADES SOBRE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

De acuerdo con el concepto formulado al principio sobre la

extensión del área de trabajo del odontólogo, la descripción de

la anatomía e histología clínicas de la cavidad oral, debe incluir

áreas cubiertas por piel y por membranas mucosas. En

consecuencia, se hace necesario un conocimiento general sobre

estos dos tipos de tegumento antes de entrar a la descripción

de las regiones anatómicas.

PIEL La piel es la membrana que cubre la superficie externa del organismo con el objeto principal de protegerlo del medio exterior, desempeñando al mismo tiempo otras múltiples funciones.

En general la piel puede describirse desde el punto de vista histológico como formada por dos capas de tejido completamente diferentes en carácter y con un origen embriológico diferente. La epidermis y la dermis.

La capa más superficial recibe el nombre de epidermis, está formada por tejido epitelial y se deriva del ectodermo. El epitelio que la forma es de tipo poliestratificado escamoso, el cual presenta marcadas variaciones en distintas regiones del organismo. La característica más general de este epitelio es la de poseer una capa de queratina en la superficie cuyo espesor varía considerablemente. Al observar el epitelio de la superficie hacia lo más profundo, se notan las siguientes capas o estratos: la capa de queratina , la capa de células granulares, la capa de células espinosas y la capa de células basales.

La capa más profunda y más gruesa de la piel se conoce con el nombre de dermis, está formada por tejido conectivo y se deriva del mesodermo. En ella se encuentran en proporciones variables de acuerdo a la región, elementos glandulares (sudoríparas y sebáceas) y folículos pilosos, así como la dotación vascular y nerviosa correspondiente. El tejido subcutáneo varía de adiposo a conectivo laxo según la región. La presencia de este tejido permite el deslizamiento de la piel sobre las estructuras base en todas las regiones del organismo.

Las dos capas de la piel están firmemente unidas por una estructura que recibe el nombre de membrana basal.

MEMBRANAS MUCOSASEl tegumento que cubre la mayor parte de las cavidades orgánicas

viscerales o externas está comúnmente lubricado por mucus, secretado por glándulas que se encuentran en la región. Esta característica determina el término de membrana mucosa con que se conoce generalmente a estos tegumentos. La apariencia de las membranas mucosas es también variable en su aspecto clínico. Esto puede notarse por la simple observación de las diferencias entre el tejido que cubre el piso de la boca y el que cubre el paladar anterior. Como en el caso de la piel, estas diferencias responden a variaciones en la estructura, las cuales serán explicadas más adelante.

Desde el punto de vista histológico las membranas mucosas poseen como la piel, dos capas de tejido completamente diferentes y con un origen

embrionario distinto. La capa más superficial formada por epitelio poliestratificado escamoso, el cual es de origen ectodérmico y la capa más

profunda o lámina propia formada por tejido conectivo de origen mesodérmico. Como en la piel, ambas capas están unidas por una membrana basal.

El epitelio de la mucosa es también de tipo poliestratificado escamoso y en general presenta las mismas capas descritas en la piel, con algunas variaciones. Salvo en algunas zonas específicas que serán indicadas oportunamente, el epitelio de las membranas mucosas no posee una verdadera capa de queratina y, en consecuencia, tampoco cuenta con capa de células granulares. Las demás capas descritas para el epitelio de la piel, se encuentran también en las mucosas. En general el epitelio de las mucosas tiene mayor espesor que el cutáneo.

La lámina propia contiene elementos glandulares, vasculares y nerviosos, pero no contienen folículos pilosos. Las membranas mucosas descansan sobre tejido submucoso que varía de adiposo a conectivo laxo según la región .

JUSTIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS DIFERENCIAS EN ASPECTO CLINICO DE LAS DISTINTAS REGIONES DE LA CAVIDAD ORAL

En general las membranas mucosas presentan una coloración que varía del rosado pálido al rojo encendido, una apariencia superficial que va del

aterciopelado y esponjoso al firme y punteado y una consistencia que puede ser blanda y depresible o firme. Estas variaciones depende fundamentalmente de dos aspectos: la estructura y espesor del epitelio y la estructura y espesor de la lámina propia.

Si la estructura y el espesor de la lámina propia permanecen constantes, la apariencia de la mucosa puede variar con las diferencias del epitelio. Mientras mayor es el espesor del epitelio, menos se traslucirá el contenido sanguíneo de la lámina propia y por lo tanto, la coloración de la mucosa será más blanquecina o pálida y viceversa, al disminuir el espesor epitelial, la coloración superficial será más rosada o roja. El espesor del epitelio puede aumentar debido al incremento en el número total de células que lo constituyen o porque una de las capas aumenta en espesor.

Aún cuando el resultado final es el mismo, la intensidad del cambio producido, puede ser variable. El aumento de espesor del epitelio constituye en ocasiones una situación patológica. La consistencia y la apariencia de la mucosa también cambian si varía el espesor del epitelio sobre todo cuando hay alteraciones en la capa más superficial o de queratina, cuyo aumento determina una apariencia córnea de la mucosa.

La membrana mucosa que recubre toda la cavidad oral posee un epitelio poliestratificado escamoso en toda su superficie. Sin embargo, el espesor y en parte la estructura de este epitelio, varían en las distintas áreas de la boca. Estas variantes obedecen principalmente a las demandas funcionales de cada zona, así el paladar anterior o paladar duro interviene activamente en la función masticatoria y como consecuencia de ello, el epitelio de la mucosa que lo recubre, posee una gruesa capa superficial de queratina que garantiza una mejor resistencia al desgaste. Por otra parte, el epitelio de la mucosa del piso de la boca es delgado y no posee capa de queratina obedeciendo a la poca o ninguna fricción mecánica que esta zona desempeña. Tomando en cuenta la anterior, la membrana mucosa de la cavidad oral se ha dividido en mucosa masticatoria y mucosa de revestimiento, según la función principal que desempeña.

En lo que respecta a la lámina propia, sus variaciones producen efectos similares en la apariencia de la mucosa en la forma siguiente: Si el espesor y la estructura del epitelio permanecen constantes, mientras más vascularizada es la lámina propia, más rojo será el color de la mucosa. Mientras más fibroso es el tejido conjuntivo de la lámina propia más firme será la consistencia de la mucosa. Mientras mayor es el espesor de la lámina propia más movible será la mucosa.

Las consideraciones anteriores fueron hechas con el objeto de presentar una vista panorámica de las razones más importantes que pueden condicionar las variaciones normales y patológicas en las características clínicas de la mucosa oral. Estas variaciones deben de tenerse en mente siempre que se examine la cavidad oral y si a ello se agrega un conocimiento adecuado de las estructuras de las distintas áreas anatómicas, se estará entonces en capacidad de reconocer la presencia de alteraciones del patrón normal y de analizar mejor los cambios básicos que ocurren como consecuencia de alteraciones patológicas.

Después de haber analizado algunos conceptos generales acerca de la estructura histológica de piel y mucosa y sobre su apariencia clínica, se procederá a describir sus características en forma más detallada. El sistema que se empleará en esta descripción consiste en el planteamiento de las características de cada área, de tal forma que el estudiante puede realizar su lectura y en seguida verificarle valiéndose de un sujeto o paciente.

DESCRIPCIÓN

La Cavidad Oral ( boca o cavun oris) situada en la parte inferior y anterior de la cabeza, constituye la primera parte o

porción cefálica del tubo digestivo. Está limitada adelante por el orificio bucal, atrás por la región de la faringe, arriba por las fosas nasales, abajo por la región suprahiodea y a ambos lados

por los carrillos. Comunica al exterior por medio del orificio bucal formado fundamentalmente por los labios, que colindan

con otras regiones cuyas características fundamentales interesa conocer y que brevemente se consideran a continuación.

REGION LABIAL

Los labios forman la Región Labial que se extiende desde la base de la nariz y el surco nasogeniano por arriba hasta el surco mento-labial por abajo, extendiéndose en sentido lateral desde

una a otra línea vertical que pasa de 10 a 12 milímetros por fuera de las comisuras labiales.

Los labios se unen en cada lado formando las comisuras labiales, sitio donde se entrelazan las fibras de los músculos

semiorbiculares de los labios. Con frecuencia pueden encontrarse depresiones circulares pequeñas en una o ambas

comisuras, las cuales cuando son conspicuas, reciben el nombre de pozos comisurales congénitos. La forma de los labios es

similar en todas las personas, pero usualmente son más gruesos en la raza negra que en la blanca y amarilla.

Por otra parte la configuración de los labios depende en parte del estado de la oclusión dentaria ya que algunas

variaciones o alteraciones de relación intermaxilar, producen cambios en su forma y posición. La pérdida de las piezas

dentarias, sobre todo de las anteriores, también se traduce en variaciones del contorno y posición de los labios. Arriba del

labio superior se observa un surco horizontal, el surco subnasal que presenta una depresión vertical llamada filtrum, cuya forma es triangular con su vértice hacia el subtabique de la nariz y su base hacia la parte roja o bermellón del labio en donde termina en una eminencia, más marcada en el joven que en el adulto, llamada tubérculo del labio superior. El labio inferior a su vez,

presenta en el centro e inmediatamente por debajo del bermellón, una depresión llamada mosca o fosita media.

La zona de unión entre la piel que recubre la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la interna es

convexa y de color rojo y recibe el nombre de bermellón del labio. La mucosa que recubre esta zona, está constituida por un

epitelio delgado con papilas prominentes y abundante vascularización en la submucosa, lo cual determina su color

rojo. El bermellón presenta generalmente múltiples depresiones superficiales en sentido anteroposterior llamadas fisuras de los

labios y cuyo número parece aumentar con la edad. Estas depresiones lineales corresponden a pliegues de la mucosa que

recubre la región y están condicionadas por la considerable elasticidad de los labios, necesaria para permitir amplios

movimientos.

También es común encontrar aquí glándulas sebáceas aberrantes que se manifiestan como puntos amarillentos, estas

estructuras se conocen como gránulos de fordyce. Estas formaciones raras; a veces se encuentran antes de la pubertad,

y su número aumenta con la edad.

REGIONES GENIANAS

Hacia afuera de la región labial se encuentran las regiones genianas o mejillas, que se extienden en sentido vertical desde

el reborde inferior de la órbita hasta el borde inferior del maxilar inferior y horizontalmente desde el borde anterior del

músculo masetero hasta un límite formado por el surco nasogeniano y una línea vertical que le prolonga y pasa a 10 ó

12 milímetros por fuera de las comisuras labiales y que se extiende hasta el borde del maxilar inferior. En general, la

región geniana es de forma cuadrilátera más alta que ancha, saliente en el niño y en el adulto y un tanto excavada en las

personas delgadas. Está recubierta por una piel tersa y delicada que posee abundante vello en el niño y la mujer, siendo

áspera con abundante pelo (barba) en el hombre. En esta región abundan glándulas sudoríparas y sebáceas.

REGION MENTONIANA

Por debajo de la región labial, se encuentra la región mentoniana que va desde el surco mento-labial hasta el borde del maxilar inferior y está limitada a los lados por una línea vertical que pasa a 10 ó 12 milímetros por fuera las comisuras labiales.

Esta región es convexa en todos los sentidos, más o menos prominente, pudiendo presentar en la parte central una

pequeña depresión llamada fosita mentoniana. El tejido que forma la convexidad, descansa sobre la protuberancia mentoniana,

de la parte media y externa del hueso maxilar inferior. A los lados de la convexidad mentoniana se notan dos depresiones

cuya profundidad varía de una a otra persona, las cuales corresponden a las foveolas mentonianas del hueso maxilar

inferior. La piel de esta región es similar a la descrita para la región geniana.

CAVIDAD ORAL

El orificio bucal da acceso a la cavidad oral ya mencionada, la cual está dividida por los procesos alveolares y piezas

dentarias en dos regiones, la anterior o periférica llamada región vestibular y la central o interna, cavidad oral propiamente dicha.

Cuando el orificio bucal está cerrado y los dientes haciendo contacto en oclusión, ambas partes se comunican a través de los espacios interdentarios y el espacio retromolar, el cual comprende el espacio entre la superficie distal de los últimos molares y el

borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior.

REGION VESTIBULAR

Llamada también vestíbulo oral, se extiende desde la región retromolar del maxilar inferior de un lado hasta la misma región del lado opuesto. La región retromolar está formada por las siguientes estructuras de afuera hacia adentro: los bordes anteriores del músculo masetero, rama ascendente del maxilar

inferior y el músculo pterigoideo interno.

La región vestibular está limitada arriba y abajo por los surcos yugales (muco-bucal y muco-labial) superior e inferior; hacia fuera y hacia delante, por la superficie interna o mucosa

de los carrillos y los labios; y hacia adentro, por las arcadas dentarias, la encía y la mucosa alveolar.

En la parte anterior, la región vestibular está limitada hacia fuera por la pared interna de los labios correspondiente a

la región labial. El epitelio de la mucosa labial no es queratinizado. La submucosa presenta abundante cantidad de

glándulas salivales mixtas, que constituyen en conjunto el grupo llamado glándulas labiales. Más profundamente están los músculos orbiculares de los labios que circundan el orificio bucal. La superficie cutánea de esta región fue descrita al

referirse a la región labial externa.

Los surco mucobucales y muco-labiales que constituyen los límites superior e inferior de la región vestibular, también

están revestidos por mucosa de recubrimiento, sostenida sobre tejido conectivo laxo bastante vascularizado y muy movible, lo

que da a esta región un color rojo más intenso que el de la mucosa de los carrillos y labios. La abundancia y el tamaño de los vasos sanguíneos de la región, permite que sean fácilmente observables a través de la delgada mucosa que los recubre. En

los surcos mucobucales y mucolabiales, se localizan varios repliegues, llamados frenillos labiales, siendo los más importantes

el superior e inferior medios. Los frenillos constituyen fundamentalmente repliegues de la membrana mucosa con

tejido conectivo laxo y no contienen fibras musculares. Están orientados en la misma dirección del eje largo de las piezas dentarias y se localizan mejor al estirar la mucosa. El frenillo

labial superior medio en el niño, generalmente se encuentra insertado muy abajo sobre el proceso alveolar, a veces llegando hasta la papila palatina a través del espacio interdentario de los incisivos centrales superiores. Con la edad, la inserción migra

hacia bucal situándose sobre la encía insertada o bien en la mucosa del surco y del labio. El frenillo labial inferior medio, comúnmente se inserta a nivel de la unión muco-gingival.

También es frecuente observar frenillos labiales laterales, de los cuales los inferiores, localizados entre canino y primer premolar

son los más prominentes.

Los carrillos que forman la pared externa de la región vestibular, están tapizados por mucosa de revestimiento. Su apariencia general es de color rosado oscuro, aterciopelada, húmeda y lisa. En algunos grupos raciales, se observa con

frecuencia zonas de pigmentación oscura, lo cual obedece a la abundancia de melanina en el epitelio, siendo más acentuada en

la raza negra.

La superficie de la mucosa se hace tensa con el acto de abrir la boca y forma amplios pliegues cuando ésta se cierra. El epitelio de la mucosa del carrillo no posee capa de queratina y

el tejido conectivo posee un número considerable de fibras elásticas.

En la parte media superior de los carrillos, aproximadamente en una zona que corresponde al punto donde el carrillo entra en contacto con la cara bucal del segundo molar

superior, se encuentra el orificio de salida del conducto de Stenon, que desagua a la glándula parótida, el cual frecuentemente se encuentra por debajo o encima de una pequeña eminencia o

lengüeta piramidal llamada papila del conducto de Stenon. Frecuentemente detrás de la comisura y del agujero del conducto de Stenon, se observan múltiples formaciones

puntiformes un tanto elevadas y de color amarillento, que corresponden a glándulas sebáceas aberrantes llamadas puntos

o gránulos de Fordyce.

En la submucosa del área posterior a la salida del conducto de Stenon, se encuentra una abundante cantidad de pequeñas

glándulas salivales que en conjunto forman las llamadas glándulas bucales, más profundamente se encuentra el músculo buccinador y una acumulación de grasa llamada bolsa adiposa

de Bichat.

Más abajo, coincidiendo con la línea de oclusión de los dientes, se nota un repliegue longitudinal que consiste en un engrosamiento de la mucosa que va de atrás hacia adelante

conocido con el nombre de línea alba bucal, la cual frecuentemente posee una pequeña proyección o elevación en su extremo anterior, que recibe el nombre de calículus angularis.

La siguiente porción de la cavidad oral está constituida por la cavidad oral propiamente dicha, que tiene en la parte

superior al paladar, en la inferior la lengua y el piso de la boca, en la anterior y lateral la encía y los dientes y en la parte

posterior, el istmo de las fauces por medio del cual comunica con la región faríngea.

PALADAR

El paladar es cóncavo en sentido transversal y anteroposterior. Se le divide en paladar duro o anterior que tiene

soporte óseo y paladar blando, con soporte exclusivamente muscular.

PALADAR DURO

El paladar duro está recubierto por una mucosa masticatoria, de color rosado pálido, frecuentemente con un tono gris

azulado, el epitelio que lo recubre presenta una gruesa capa de queratina.

En la región anterior del paladar duro, inmediatamente por detrás del espacio entre los dos incisivos centrales, se

observa una pequeña eminencia de forma ovalada anteroposteriormente, denominada papila palatina o papila

incisiva. Esta guarda en su interior el paquete vásculo-nervioso nasopalatino, vestigios del conducto naso-palatino, pequeñas

glándulas mucosas, cartílago y tejido conectivo denso.

Inmediatamente a los lados y atrás de la papila hay varias elevaciones longitudinales que se extienden a uno y otro lado a

menudo simétricamente, las cuales forman la llamada ruga palatina, formadas por el tejido conectivo de la mucosa del

paladar. Atrás de la papila se observa una estructura lineal de color blanquecino ligeramente elevada y presentando a menudo

una pequeña depresión longitudinal en la línea media, que se extiende en sentido posterior hasta el límite del paladar duro. Esta estructura constituye el llamado rafe medio y está formado por tejido fibroso denso sobre una leve elevación longitudinal

ósea formada a nivel de la sutura media. En esta zona y ambos lados de la línea media, ocurren en el 80 % de los recién

nacidos, inclusiones ectodérmicas llamadas perlas epiteliales, perlas de Epstein o nódulos de Bohn.

A cada lado del rafe medio en la unión del paladar duro con el blando, se encuentran con mucha frecuencia dos pequeñas

depresiones bilaterales, las foveolas palatinas de Stieda, producidas por la desembocadura de un grupo de glándulas

mucosas correspondientes a las glándulas palatinas.

El paladar duro, delimitado posteriormente por una línea cóncava hacia atrás que une las superficies mesiales de las

segundas molares permanentes, posee una submucosa con gran cantidad de tejido adiposo. La región posterior del paladar duro

posee abundantes glándulas salivares en la submucosa, a lo cual se deben los múltiples orificios que se ven en esta porción del paladar y la salida de gotas de saliva por ellos En el ángulo formado a cada lado por el paladar y los procesos alveolares, se

alojan los paquetes vásculo nerviosos palatino anterior,

nasopalatino y esfenoplatino, los cuales contribuyen a la irrigación e inervación de toda esta región y de las raíces

linguales de las piezas dentarias.

Estos paquetes vásculo nerviosos están protegidos por tejido conectivo laxo el cual oblitera el ángulo que existe a nivel

óseo, de manera que clínicamente, sólo se observa una curvatura bastante insensible.

PALADAR BLANDO

El paladar duro se continúa hacia atrás con el paladar posterior o paladar blando, el cual se distingue del anterior esencialmente por su movilidad, de donde recibe el nombre de velo del paladar. El límite posterior de esta región es una doble concavidad que en la parte media tiene una prolongación apendicular cónica que puede variar de forma y tamaño en distintos individuos: la úvula o campanilla del paladar.

El paladar blando está tapizado por epitelio de recubrimiento muy delgado, que presenta una submucosa extremadamente vascularizada de donde se explica el color rosado más intenso con un color amarillento por la capa glandular que se trasluce. Con frecuencia, hacia atrás del paladar blando en la vecindad de la última molar, se observa o palpa una pequeña eminencia formada por la presión que hace en esa región el proceso hamular de la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. Entre esta pequeña eminencia y la tuberosidad del maxilar hay una depresión cóncava hacia arriba la cual se llama concavidad hamular.

La submucosa del paladar blando se caracteriza por tener abundante cantidad de glándulas mucosas que forman en conjunto las glándulas palatinas posteriores. Inmediatamente por debajo se encuentra una capa de aponeurosis, otra de tipo muscular formada esencialmente por el músculo palato –estafilino, luego otra capa aponeurótica que se continúa con la submucosa y mucosa faríngeas y que forma parte del aparato respiratorio.

OROFARINGE

El borde posterior del paladar blando y la base de la lengua, limitan un espacio llamado ISTMO DE LAS FAUCES, que comunica la cavidad oral con la orofaringe.

De la orofaringe generalmente es visible a simple vista la pared posterior, la cual está recubierta por un epitelio escamoso estratificado

delgado, que deja traslucir los vasos sanguíneos que la irrigan abundantemente.

Superficialmente se notan múltiples prominencias nodulares que corresponden a pequeños núcleos de tejido linfático y, coincidiendo con la altura del borde posterior del paladar blando, se observa una eminencia longitudinal orientada transversalmente y formada por un repliegue de tejido llamada línea de Passavant.

En las paredes laterales de la orofaringe delimitadas por los arcos palato estafilinos o pilares anteriores y los arcos glosoestafilinos o pilares posteriores se encuentran las fosas o cavidades amigdalinas, de forma triangular con vértice superior en las cuales se alojan las amigdalas palatinas con forma de almendra, con su eje mayor de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. De considerable tamaño en el niño, tienden a atrofiarse con la edad.

Frecuentemente las amígdalas no llenan completamente la cavidad amigdalina, dejando hacia arriba un espacio llamado fosita supra-amigdalina.

En las paredes laterales también se encuentran los orificios de salida del conducto de Eustaquio.

Distribuidos en sitios visibles generalmente solo con espejos, se encuentran varios núcleos adenoideos llamados las amígdalas tubáricas o de Eustaquio y la amígdala faríngea o de Luschka que con las palatinas y las de la lengua, forman el anillo linfático de Waldeyer.

PISO DE LA BOCA

El piso de la boca, está situado por debajo de la porción movible de la lengua . Forma el límite inferior de cavidad oral propiamente dicha y se extiende hasta los músculos milohioideos, que lo separan de la región suprahioidea.

Está tapizado por una mucosa de recubrimiento bastante delgada que se continúa en la parte media con la mucosa ventral de la lengua.

A cada uno de los lados de la línea media se observan dos eminencias longitudinales que van de adelante hacia atrás y de adentro hacia afuera, formado por las glándulas sublinguales en esa región, las cuales reciben el nombre de eminencias sublinguales. Por encima de las eminencias sublinguales se observa un repliegue mucoso, constituido por el conducto de Wharton de las glándulas sub-maxilares, presentando múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular, que terminan a cada lado del frenillo de la

lengua en unas pequeñas eminencias llamadas carúnculas salivares u ostium umbilicale.

A este conducto frecuentemente se unen pequeños conductillos de las glándulas sublinguales tanto mayores como menores. El conducto de Bartolin por donde desagua la glándula sublingual puede unirse al conducto de Wharton y terminar conjuntamente con éste o en orificio aparte en la vecindad de la carúncula salivar. Los conductillos de Rivinius en número de 15 a 20 que corresponden a las glándulas sub-linguales menores, desembocan en el conducto de Wharton o bien independientemente, abriéndose a lo largo de la cresta o eminencia longitudinal que se extiende hacia atrás y afuera de las carúnculas y que se conoce con el nombre de plica sublingual o pliegue sublingual.

El frenillo de la lengua es un pliegue mucoso localizado en la línea media desde el piso de la boca hasta la cara inferior de la lengua.

La mucosa del piso de la boca se continúa lateralmente hacia fuera y hacia delante con la encía lingual del maxilar inferior. La mucosa es de revestimiento, se ve de color rosado encendido y es bastante delgada, presentando una submucosa de tejido conectivo laxo bien vascularizada que contiene además tejido adiposo.

LENGUA

La lengua se divide en dos partes principales: la raíz o base constituida por la porción fija poco visible y formada esencialmente por inserciones musculares y el cuerpo que es la parte movible, ambas separadas por la llamada “ V “ lingual.

BASE DE LA LENGUA

La base de la lengua es la porción situada atrás del surco terminal, el cual constituye una depresión transversal poco profunda donde se encuentra una depresión circular llamada agujero ciego o foramen coecum que representa el inicio del conducto tirogloso. El resto de la base de la lengua está formado por una gran cantidad de eminencias irregulares más o menos elevadas que contiene folículos linfáticos, todos los cuales forman la llamada amígdala lingual y que en conjunto con la amígdala palatina y otros núcleos linfáticos en la faringe, forman el llamado anillo linfático de Waldeyer. Cada una de las eminencias descritas presentan en la parte central un pequeño surco o depresión cubierto de epitelio pavimentoso

llamado cripta lingual por donde desembocan los conductos de las glándulas mucosas de la región posterior de la lengua. La base de la lengua termina posteriormente en los pliegues gloso epiglóticos lateral y medio y limita a su vez con las fosas gloso epiglóticas. Esta porción de la lengua es difícil de observar durante el examen clínico bucal.

CUERPO DE LA LENGUAEl cuerpo de la lengua, porción bucal del órgano o lengua propiamente

dicha, se divide a su vez en superficie dorsal, bordes y superficie ventral.

SUPERFICIE DORSAL O DORSO DE LA LENGUA El dorso de la lengua posee un color rosado pálido, a veces blanquecino dependiendo esencialmente del grosor del epitelio, del número y tamaño de las papilas y de una capa de color blanquecino que se deposita en la superficie llamada saburra, formada esencialmente por mucina, bacterias, restos alimenticios y células epiteliales exfoliadas. El grosor de ésta varía de una persona a otra e incluso en una misma persona con el tiempo o en las diferentes horas del día, es por ejemplo, mucho más abundante por la mañana recién al levantarse. El dorso de la lengua es de consistencia firme y muy a menudo se le encuentra con múltiples surcos bilaterales que se desprenden generalmente del surco medio, llamadas las fisuras de la lengua.

Está recubierta por epitelio queratinizado de tipo especializado ya que posee múltiples elevaciones papilares, las papilas linguales, muchas de las cuales poseen yemas gustativas. La queratinización está presente desde la infancia, tiende a aumentar de grosor paulatinamente hasta aproximadamente los 65 años, para luego sufrir un pronunciado adelgazamiento

Tipos de papilas linguales :

a.- Papilas filiformes: Constituidas por prolongaciones queratinizadas del epitelio con corium filamentoso de tejido conectivo. Son las más numerosas y están distribuidas prácticamente en toda la superficie dorsal de la lengua. Son de forma cónica y de punta afilada, variando en su tamaño de una a otra persona y en una misma persona. Estas son las que le dan un aspecto aterciopelado a la lengua.b.- Papilas fungiformes: Son menos numerosas que las anteriores y están distribuidas esencialmente en el borde y la punta de la lengua. Tienen una forma redondeada como de hongo, un color rojo más encendido que el de las papilas filiformes, debido a la gran vascularización del corium y además a que el epitelio que las recubre es mucho más delgado. En el espesor del tejido epitelial que cubre a estas papilas, se pueden encontrar con frecuencia yemas gustativas.

c.- Papilas caliciformes o circunvaladas : Se localizan en la parte posterior, inmediatamente por delante del surco terminal, en número de 7 a 12 , dispuestas en línea y formando un ángulo hacia delante que se llama V lingual.

Estas papilas en forma de cono truncado poseen en todo su alrededor un surco donde desembocan los conductos de pequeñas glándulas serosas llamadas en conjunto las glándulas de Von Ebner. Las paredes de las papilas caliciformes poseen abundantes yemas gustativas. d.- Papilas foliadas: Son dos, situadas en la parte posterior de los bordes a cada lado de la lengua. Formadas por 5 a 8 repliegues verticales, que frecuentemente poseen en la submucosa folículos linfoides.

Finalmente, en el centro de la lengua, en sentido longitudinal de atrás hacia delante, frecuentemente se encuentra una depresión o surco medio.

BORDES DE LA LENGUA Los bordes de la lengua, corresponden a la porción del órgano que

entra contacto con los arcos dentarios, también están recubiertos por epitelio especializado y posee en parte o su totalidad papilas del tipo filiforme y fungiforme y finalmente, en la parte posterior, las papilas foliadas. Por debajo de la mucosa de los bordes se encuentran varios grupos de glándulas salivares accesorias que se conocen como glándulas de Weber.

CARA VENTRAL DE LA LENGUA

La superficie ventral de la lengua, corresponde a la parte que entra en contacto con el piso de la boca. Esta superficie está tapizada por un epitelio escamoso estratificado que forma una mucosa del tipo de revestimiento bastante delgado. En la parte central y teniendo su base en el piso de la boca y su vértice hacia la punta de la lengua, está el frenillo lingual. Inmediatamente por fuera se traslucen a través del epitelio las venas raninas, que van de la base de la lengua hasta la punta, dividiéndose en múltiples ramas. Más para afuera, a cada lado del frenillo y comenzando también en la base para terminar casi en la punta de la lengua, se encuentra un repliegue bastante delgado con múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular, que se denomina el repliegue fimbriado o franjeado o plica fimbriata. En la parte anterior del cuerpo de la lengua, hacia la superficie inferior, están dos grupos glandulares llamados las glándulas de Blandin y Nuhn, las cuales desembocan por medio de conductos que terminan en las prolongaciones triangulares del repliegue fimbriado. En la región vecina

a la unión de la cara ventral de la lengua con el piso de la boca, se encuentran grupos de glándulas salivares mucosas conocidas con el nombre de glándulas de Henle.

ENCIALa encía es la parte de la mucosa oral que cubre los procesos

alveolares de los huesos maxilares, rodeando al mismo tiempo a los dientes. Se divide anatómicamente

en encía marginal, insertada e interdental.ENCIA MARGINAL

Llamada también encía libre, rodea la corona de los dientes a modo de collar. En los niños esta porción es más gruesa que en los adultos, dando la apariencia de un rodete gingival. Entre la pared interna de la encía libre y la cara externa de los dientes, hay un surco en forma de “V ” que mide de cero a dos milímetros de profundidad, el surco gingival. La encía libre está separada de la encía adherida por una depresión lineal estrecha que contornea los cuellos de los dientes, llamado surco de la encía libre o surco marginal. Por detrás de la última molar, la encía libre se acentúa especialmente en el adulto, formando la llamada papila retromolar. En el maxilar superior es común encontrar un surco que separa la papila retromolar y la encía palatina de la mucosa del paladar que recibe el nombre de surco gingivo palatino. El color de la encía marginal se describe como rosado coral y es movible. Puede separarse de la superficie dentaria con una sonda periodontal.

ENCIA INSERTADA O ADHERIDALa mucosa inmediatamente adyacente a la encía libre situada

entre ésta y la mucosa alveolar está firmemente adherida al hueso y se conoce como encía insertada o adherida. Esta zona, presenta en su superficie una apariencia semejante a la cáscara de naranja debida a múltiples pequeñas depresiones y elevaciones, lo cual recibe el nombre de punteado de la encía. La anchura de esta región varía de 1 a 9 milímetros aproximadamente en las diferentes regiones. En esta parte de la encía, entre diente y diente hay una depresión longitudinal de arriba de hacia abajo que se denomina surco interdentario. El final de la encía insertada está indicado por una línea ondulada y bien marcada que la separación de la mucosa alveolar, denominada unión mucogingival. El color de la encía insertada varía del rosado pálido o rosado coral, hasta coloraciones obscuras en distintos grupos raciales. De consistencia firme y resilente, en contraste con la mucosa de carrillos y labios que es color rojo intenso y movible.

El color de la encía depende del grosor y queratinización del epitelio, del número y tamaño de los vasos sanguíneos y del grado de pigmentación. La encía adherida está recubierta por una mucosa de tipo masticatoria, recubierta por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado o queratinizado, que se apoya luego sobre periostio y finalmente en la porción alveolar de los maxilares.

ENCIA INTERDENTAL O PAPILARLa encía o papila interdental, ocupa el nicho gingival que es el

espacio interproximal, apical al área de contacto dental. Está formada por parte de encía libre y una porción de la encía insertada. La papila interdentaria tiene forma generalmente piramidal pero varía dependiendo de la forma y posición de los dientes, así como de sus puntos de contacto. Si los dientes están muy separados, la papila adquiere forma de silla de montar. Especialmente entre los dientes posteriores, la papila está formada por dos sub papilas una bucal y otro lingual, separadas por una depresión o concavidad llamada col.

DIENTESComo parte de la cavidad oral propiamente dicha están las

arcadas dentarias constituidas por los dientes. Al realizar el examen clínico de los dientes, hay que buscar si existen malformaciones o anomalías dentarias (de número, de erupción, de tamaño, de forma, de estructura) y lesiones adquiridas (fracturas, atrición, abrasión, erosión, decoloraciones, pigmentaciones, caries).

EL EXAMEN CLINICO BUCALEl examen clínico bucal consiste en una revisión minuciosa de la

cavidad oral, tanto por inspección como por palpación siguiendo una secuencia preestablecida :1.- Región vestibular2.- Paladar duro3.- Paladar blando4.- Orofaringe5.- Piso de la boca6.- Lengua (cara dorsal y ventral)7.- Encía8.- Dientes

¿ COMO SE REDACTA ?

Para cada región, iniciar describiendo su apariencia, color y consistencia continuando con una descripción breve pero completa de cada una de las diferentes estructuras que allí se localizan, sin utilizar la palabra NORMAL.

PORQUE YCOMOSOLICITAR lOS EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS"Ver con /os propios ojos: sentir y juzgar sin sucumbir ante la fascinaciónde la moda; poder decir lo que se está vienqo; o lo que se>siente¡con un estilopreciso o poner una expresión artistica;mente diseña;da que ma;ravilla!Einstein

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Como su nombre lo indica, son exámenes auxiliares, que complementan los hallazgos clínicos.Debemos recordar que estos exámenes están siempre relacionados con los hallazgos clínicos. No se medica al examen y si al paciente.

HematológicosSe usa la sangre como material de estudio.

Hemograma: se solicita con el fin de evaluar los elementos figurados cuantitativamente, para pesquisar, por ejemplo:

anemia, infecciones a través del aumento de los glóbulos blancos, así como la sospecha de leucemia, etc. . Hematológicos bioquímicos: estudian el metabolismo de los elementos químicos presentes en la sangre, como por ejemplo, podemos citar: glicemia, hiperfosfatemia,

. Reacciones Serológicas: generalmente son específicas, por lo que son solicitados para el diagnóstico de determinada

infección.

Cultivos y Antibiograma: indicados para la localización del microorganismo causante de la infección, así como para determinar el tipo de antibiótico necesario para destruirlo.

Citología ExfoliativaEs un examen fácil de realizar, rápido, de poco costo económico, inocuo desde el punto de vista de injurias ocasionados a los tejidos que están siendo examinados.Finalidad: la finalidad principal es la identificación de células malignas. ,Fidelidad de diagnóstico: 95%Indicación: ulceras que no muestran tendencia a cicatrizar en un período de cinco días, principalmente; en placas blancas que no ceden al raspado.Utilidad en procesos no tumorales: se utiliza la citología exfoliativa como método complementario en el diagnóstico de:

afta paracoccidioidomicosis leucoplasia sífilis pénfigo vulgar candidiasis herpes lesiones quísticas (líquido) Citología exfoliativa oncológica (Papanicolaouu): es utilizada en el diagnóstico del cáncer, mediante la remoción de células que se exfolian del epitelio de la mucosa bucal.Clasificación: proponemos que la clasificación clásica de Papanicolaou sea modificada de esta manera:Clase 1- normalClase 11-sospechaClase 111-malignoTécnica: se recolectan las células exfoliadas de la mucosa bucal, deslizando una espátula sobre el área en estudio. Seguidamente se deposita este material sobre una lámina de vidrio para microscopio, la cual debemos identificar y colocar en un frasco conteniendo el fijador (alcohol-éter) en un 50%. Junto con este material, debemos enviar una descripción detallada de la lesión así como las hipótesis de diagnóstico.

BiopsiaSe remueve un fragrnento del tejido vivo para el estudio macro y microscópico. Es un procedimiento de elucidación diagnóstica, el cual requiere de maniobras quirúrgicas.Indicación: se indica principalmente, en casos de sospecha de cáncer, o de otras lesiones, imposibles de diagnosticar a través de otro método.Contra-indicaciones: es relativa; En principio la biopsia incisional esta contra-indicada en lesiones con sospecha de hemangioma, debido al sangramiento que puede ocurrir, y en los casos de sospecha de melanoma por la posibilidad de estimular metástasis.La biopsia excisional está contra-indicada en principio, en aquellos pacientes con disturbios sistémicos, como por ejemplo: diabetes mielitis.

Técnica: . Incisión en área representativa de la lesión, y de ser posible, con tejido sano junto a la pieza. Remoción del

tejido y colocación en un frasco con formol al 10%. . Enviar interpretación del caso junto con la

solicitud.Resultado: nosológico: el patólogo define una lesión. descriptivo: el patólogo describe el cuadro histológico.

Exámenes a través de Imagen

. Estudio Radiológico: se debe solicitar un estudio y no una simple toma radiográfica, para que el Radiólogo pueda

tener la posibilidad de seleccionar las radiografías necesarias.

. Cintilografía: es un estudio dinámico, generalmente de tejido óseo, que metaboliza un determinado elemento, como

por ejemplo fosfato, marcado con sustancias radioactivas.

. Ultrasonografía: indicada para detectar quistes, tumores o cálculos en las glándulas salivales, a través de la detección

de ondas ultrasónicas.

. Tomografía Computarizada: permite el estudio radiológico a través de cortes, así como también permite la

observación ósea tridimensional.

. Resonancia Magnética: a través de ondas de radiofrecuencia, se pueden observar los tejidos blandos. Es muy útil para

la observación de vasos sanguíneos, nervios y músculos.

Exámenes HematológicosHemogramaLa sangre es considerada como un tejido vivo, formado por varias células, diferentes entre si, y con finalidades específicas. El estudio de las células sanguíneas cuantitativa y cualitativamente es denominado como hemograma. Realmente el hemograma es una serie de datos obtenidos sobre los elementos figurados de la sangre, estudiados separadamente. Las alteraciones que ocurren en las células sanguíneas son varias, y las mismas no son específicas para una determinada enfermedad. Generalmente existe más de una célula sanguínea alterada en una misma enfermedad,

pero cuando estos datos se suman a los signos y síntomas, el diagnóstico puede ser establecido, en muchos casos.El hemograma o hematimetría, está indicado toda vez que se sospeche de la alteración de las células sanguíneas en el curso de la enfermedad, como por ejemplo en el caso de anemias, enfermedades infecciosas, inflamaciones, evaluaciónpre y post-operatoria, en el control de ciertas enfermedades, en la evaluación y control del tratamiento, en la evaluación de pacientes que van a recibir anestesia general, enfermedades alérgicas, disturbios nutricionales, enfermedades parasitarias, y principalmente durante el uso prolongado de ciertos medicamentos. En el hemograma encontraremos valores considerados como normales, dependiendo de la edad del paciente. Cuando estos valores están alterados deben estar correspondidos con la clínica y la alteración de estos elementos figurados de la sangre (los hallazgos) deben ser correlacionados con las posibles enfermedades. Se deben evaluar las alteraciones de estos elementos figurados yrelacionar mutuamente los hallazgos con la enfermedad.La serie roja del hemograma, estudia los eritrocitos o glóbulos rojos, así como el contenido de su pigmento, que es la hemoglobina, encontrado en el interior de los hematíes. La serie blanca se encarga del estudio de los leucocito s oglóbulos blancos, representados por los neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos,mientras que la plaquetaria, verifica la cantidad de plaquetas presentes en aquella determinada muestra de sangre recogida. Las plaquetastambién son llamadas como trombocitos.Los hematíe s estudiados y observados en el microscópio, muestran un diámetro medio, el cual puede estar alterado. Esta alteración recibe el nombre de anisocitosis. Cuando el diámetro se encuentra reducido en una cantidad significativade hematíes, se denomina anisocitosis por micrositosis, si el número de hematíes con diámetro superior fuera elevado, se clasifica como anisocitosis por macrositosis. Muchas veces se observan alteraciones fuera del patrón normal del diámetro de los hematíes, ya sean mayores o menores, sin embargo, con variaciones minimas, dándosele el nombre de anisocitosis.El número de los hematíes puede estar alterado.Cuando están aumentados se le da el nombre de poliglobulia, donde el paciente puede presentar un cuadro clínico de: cefalea, vértigo, dolor a nivel del bazo, piel y mucosa enrojecidas y es común la aparición de petequias. Esta lesiónest' a presente en los procesos cardiopulmonares, así como en los cambios bruscos de altura, entre otros.Cuando el número de los hematíes esta por debajo de lo normal, se denomina anemia.Ocurre principalmente por deficiencia en la ingestión de hierro, pudiendo tener otros factores etiológicos, en los cuales el paciente presenta sintomatología variada, con debilidad generalizada, debilidad, fatiga, postración física acompañadao no por postración mental: somnolencia, períodos de depresión, cefalea, vómitos, diarrea y dolor abdominal, seguidos de pérdida de peso. La piel y las mucosas pierden su color característico de normalidad. La piel se torna blanquecina, amarillenta, palidece por todo el cuerpo, pero con mayor notoriedad en la cara.La mucosa parpebral palidece y algunas veces se torna blanquecina. La mucosa bucal también palidece notablemente, principalmente a nivel de encía y de lengua, la cual puede perder las papilas. Algunas veces estas alteraciones bucalespueden estar acompañadas por candidiasis, principalmente en las comisuras labiales.La anemia puede acompañar una gama de enfermedades, pudiendo algunas veces llegar a ser una alteración más de una determinada enfermedad, como por ejemplo: infección parasitaria intestinal, mieloma múltiple, neoplasias malignas, úlceras gástricas o duodenales, uso prolongado de algunos medicamentos, pérdida crónica de sangre, leucemias, pacientes sometidos a tratamientos de radioterapia, quimioterapia,enfermedades infecciosas (Leishmaniasis,paracoccidioidomicosis, histoplasmosis), etc.Ante la sospecha de anemia, se hace necesario el conteo de los hematíes, y una vez comprobado, se debe realizar la rigurosa anamnesis dirigida para establecer la causa de la misma. El paciente anémico requiere de cuidados especialesantes de realizar cualquier tratamiento odontológico que pueda ocasionar perdidas de sangre, como por ejemplo en las cirugías, exodoncias o en tratamientos periodontales.Otro dato en la serie roja es la taza de hemoglobina, pigmento protéico que forma parte de los hematíe s y es responsable por el transporte de oxigeno. Cuando disminuye el número de hematíes, disminuye la taza de hemoglobina, ocurriendo igualmente en la baja ingesta de hierro, en las diarreas, principalmente en las crónicas, en las hemorragias crónicas, denominándose como hipoglobulinemia. Pacientes con disminución de hemoglobina, tienen un riesgo mayor de sufrir anoxia durante la anestesia general, presentando también problemas durante el proceso de cicatrización, durante el cual eloxígeno es un elemento altamente necesario.El hemograma' de leucometria es la parte del hemograma que estudia los glóbulos blancos o leucocitos. Estas células son responsables por la defensa celular e inmunocelular del organismo.El número total de estas células blancas puede estar alterado en mayor o menor número, recibiendo el nombre de leucocitosis y leucopenia respecti vamen te.La leucocitosis está presente siempre que el organismo reacciona ante condiciones patológicas, especialmente en infecciones por anaerobios como en el caso de la escarlatina, leucemia y en otros tumores malignos. El número total de leucocitos puede estar disminuido, leucopenia, como por ejemplo durante un cuadro gripal, en la parotiditis epidémica, en la Leishmaniasis y en la histoplasmosis, entre otros.Los glóbulos blancos pueden ser estudiados aisladamente. Especialmente cuando existen alteraciones particulares de algunas de esas células, debemos investigar a través del laboratorio o del examen clínico, algunas enfermedades en particular, o confirmar la sospecha clínica. Los leucocitos que se presentan en mayor cantidad son los polimorfonuc1eares, seguido de los neutrófilos, luego los eosinófilos y por último, los basófilos, los cuales casi no se observan en el hemograma normal.

Los neutrófilos constituyen la primera barrera de defensa del organismo. Son fagocito s activos y los primeros en dirigirse al foco de infección.En la sangre circulan neutrófilos segmentados y los neutrófilos en bastón para revelar una infección.Cuando estos no son suficientes, el organismo en una última maniobra envía neutrófilos jóvenes e inmaduros a la corriente circulatoria, para que estos cumplan con el papel de fagocitos activos. Los neutrófilos jóvenes están representados por los mielocitos, metamielocitos y por los promielocitos. Cuando estas células jóvenesaparecen en la sangre circulante, ocurre una situación denominada de desvio hacia la izquierda, la cual representa una infección aguda.Los neutrófilos pueden presentarse en cantidades por debajo de lo normal, lo que recibe el nombre de neutropenia y sucede en infecciones crónicas, en la mononucleosis infecciosa, en las amigdalitis, en los abscesos dentarios, otitis, gripesprolongadas, hepatitis, bacteremias y septicemias, entre otros.Neutrofilia es la denominación del aumento en el número de neutrófilos, que se encuentra en infecciones agudas, quemaduras extensas, pénfigo, absceso dento-alveolar agudo, osteornielitis aguda, intoxicaciones,leucemias, tumores malignos, etc.Los eosinófilos son células de la serie blanca, los cuales fagocitan más lentamente, en comparación con los neutrófilos, sin embargo son mas selectivos, cuando aumentan están relacionados generalmente con enfermedades que tienen un fondo alérgico, como por ejemplo: lupus eritematoso, el Síndrome de Stevens Johnson, el Síndrome de Beh<;:et,el Síndrome de la hipereosinofilia, algunas lesiones, y el granuloma eosinófilo, denominado como eosinofilia.La eosinopenia o disminución del número de los eosinófilos, es rara, no está presente en la mayoría de las enfermedades.Los polimorfonucleares menos conocidos son los basófilos, los cuales, cuando se encuentran en número aumentado se denomina como basofilia, y su presencia en algunas alteraciones, es de poco significado. Cuando se presentan exageradamente aumentados, se puede sospechar de una leucemia.Los linfocitos y los mono cito s, son leucocitos o glóbulos blancos denominados como agranulocitos.Los linfocitos están relacionados con las alteraciones de tipo inmunológicas. Hoy se sabe que existen varios tipos de linfocitos, los cuales pueden ser cuantificados y calificados, pero a través de exámenes muy específicos y no a travésdel hemograma. En el estudio de los linfocitos, podemos observar un aumento en el número, lo cual se denomina linfocitosis, ocurre en las infecciones agudas y crónicas, como en la parotiditis epidémica, mononucleosis infecciosa,entre otras, como también en la leucemia y en la desnutrición.La linfopenia o disminución del número de linfocito s, está presente en los casos de linfosarcoma,cirrosis hepática, tuberculosis ganglionar, caquexia, gripes, fiebre tifoidea y en procesos infecciosos graves.El otro granulocito que merece destacar, es el monocito, conocido como el "basurero del organismo", el cual en el tejido conjuntiva es conocido como histiocito. Es la célula responsable por la limpieza del foco de infección y forma parteen la fase final del proceso infeccioso / inflamatorio.Cuando se encuentra en número aumentado se denomina monocitosis y puede ocurrir en los casos de envenenamiento, leucemia monocítica, infecciones bacterianas, algunas colaginosis, en la malaria, en la mononucleosis infecciosa, etc.La monocitopenia es rara, y ocurre por el fallecimiento del sistema retículo-endolential.Las plaquetas o trombocitos también son evaluados en el hemograma y son cuantificadas en relación con el número de hematíes (plaqueta/20 hematíes), su principal función es la de impedir la salida de la sangre de los vasos sanguíneos. Alsospechar de alteraciones plaquetarias, se debe solicitar el conteo diferencial de plaquetas.Esta ligera revisión sobre el hemograma, muestra que a pesar de los datos importantes que puede ofrecer, este es un examen inespecífico, dependiendo de la interpretación clínica el establecimiento del diagnóstico, a partir de estos datos o sumados a otros exámenes que sean necesarios.No debemos olvidar que este examen, aparentemente simple, el cual ofrece resultados parciales, es de vital importancia, por ejemplo para evidenciar leucemias, anemias graves, a partir de sospechas clínicas como por ejemplo la palidez de la mucosa bucal.Con frecuencia detectamos leucemia en pacientes portadores de úlceras gingivales, muchas veces con exposición del hueso alveolar.

Exámenes Hematológicos BioquímicosLa parte bioquímica de la sangre, así como los exámenes bioquímicos, son variados y complejos.Generalmente en una misma enfermedad puede estar comprometido más de un elemento.Estos exámenes no son específicos para una determinada enfermedad, pero complementan el examen clínico en la elaboración del diagnóstico, y muchas veces es necesario solicitar otros exámenes complementarios.CalcioLa calcemia en el hombre es prácticamente constante en condiciones de normalidad, gracias principalmente al control hormonal de las paratiroides, de la vitamina D. En casos de hipofunción de las paratiroides existe una disminuciónacentuada de calcio, provocando hipocalcemia.La absorción de calcio se realiza principalmente a nivel de la parte superior del intestino delgado y dependerá de su concentración en el intestino. Las necesidades de calcio dependen de la edad y la situación fisiológica o patológica en la que se encuentra el individuo, ejerciendo un papel esencialmente de plasticidad en la edificación de los huesos y de los dientes.

La hipercalcemia ocurre durante el hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, durante la administración excesiva de vitamina D y en algunas otras enfermedades tales como hiperproteinemia y tumores óseos. La hipocalcemia es observada en el hipoparatiroidismo, en el raquitismo, en la insuficiencia renal, en la deficiencia de absorción de proteínas.FósforoEl fósforo también se encuentra en proporciones elevadas en el organismo, estando un poco por debajo del calcio. En la hipercalcemia el fósforo disminuye y en la hipocalcemia el fósforo aumenta, o sea, cuando existen disfunciones de las paratiroides, ocurren variaciones atípicas de calcio, acompañadas de variaciones inversas, menos acentuadas del fósforo. Así como el calcio, el fósforo también está relacionado con laconstitución de los huesos y de los dientes.Fosfatasa AlcalinaLos osteoblastos producen gran cantidad de fosfatasa alcalina durante el proceso de desarrollo de la matriz ósea. Esta enzima aumenta la actividad de las fibras colágenas, contribuyendo con la participación de sales de calcio. Una partede ella pasa a la sangre, aumentando su concentración, lo que significa indicios en la intensidad de la osificación. Cuando el nivel de fosfatasa alcalina n la sangre se encuentra por debajo de lo normal, podemos sospechar que la calcificaciónes deficiente (hipofosfatasemia). En los cuadros inflamatorios de cualquier naturaleza, existe un aumento de la fosfatasa alcalina. Generalmente este aumento está relacionado con dos aspectos: la presencia de infiltrado inflamatorio y la existencia de fibroblastos que conducen a la formación de colágeno en la zona de regeneración.La fosfatasa alcalina esta aumentada en los casos de tumores óseos metastásicos, tumores osteoblásticos, raquitismo, sarcoma osteogénico, encontrándose disminuida en el escorbuto, anemia perniciosa, etc. (hiperfosfatemia).Las alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato, como ya observamos, pueden tener una gran influencia en el organismo, de manera que se hace necesario un examen clínico detallado para la orientación segura del diagnóstico.Otras veces, las pruebas bioquímicas pueden valorizar cuantitativamente estas alteraciones, como también, controlar las desviaciones de la normalidad, permitiendo observar la efectividad de los recursos terapéuticos, así como orientar elpronóstico. De esta manera, para el estudio clínico de estos elementos bioquímicos, debemos utilizar una serie de exámenes, ya que solamente la calcemia o la fosfatemia no reflejan el estado del metabolismo, lo que no nos permite llegar a conclusiones' definitivas en lo que se refiere al diagnóstico.ProteínasEl proteinograma, es un examen bioquímico de gran valor, principalmente durante el pre y el post-operatorio, revelando las alteraciones proteicas del paciente en su totalidad o en un determinado tipo en especial. La cantidad de proteínaspuede alterarse durante algunas enfermedades o en estados de carencia, como por ejemplo, mieloma múltiple, neoplasias malignas, fiebre reumática, procesos inflamatorio s, tuberculosis, hepatitis, etc.GlucosaLa glucosa en la sangre circulante se denomina glicemia, cuya cantidad puede estar aumentada o disminuida, recibiendo el nombre de hiperglicemia e hipoglicemia respectivamente. La hipoglucemia acontece durante la gravidez, en la anemia, en la artritis, etc. y la hiperglicemia se observa en condiciones fisiológicas, tales como después de la ingestión de alimentos, después de ejercicios físicos y también en un numero considerable de alteraciones: diabetes mielitis, etc.Es necesario saber si el paciente refiere antecedentes familiares de diabetes, si refiere poliuria, polifagia, polidipsia, adelgazamiento acentuado reciente, aliento cetónico, gingivitis sin causa aparente, frecuente sangramiento gingival.El clínico debe sospechar de diabetes y solicitar un examen de glicemia. Cuando estos valores encontrados estén por encima de los valores normales, el paciente presenta hiperglicemia, y el mismo deberá ser encaminado hacia un tratamiento endocrinológico, en el cual deberá someterse a exámenes más específicos.El paciente diabético es un paciente especial; el odontólogo debe saber las alteraciones del tratamiento odontológico frente a esta enfermedad, siendo la más importante los sangramientos ocasionados por la micro-angiopatia, determinada por la diabetes mielitis, así como también lo que se refiere a la cicatrización, la cual se encuentra comprometida por la alteración provocada en la biosíntesis del colágeno. Otra alteración condicionada por la gravedad y evolución de la diabetes mielitis es la infección, la cual debe ser prevenida o tratada de acuerdo a cada caso, obligatoriamente.Reacciones SerológicasLas reacciones serológicas son realizadas con suero del propio paciente, buscando alteraciones específicas de determinadas enfermedades. De esta manera, las hipótesis de diagnóstico deben ser bien orientadas para determinarla indicación de cualquiera de estos exámenes.Actualmente existe una gama muy amplia de relaciones serológicas, sin embargo, poco usadas en la consulta diaria del odontólogo, quedando relegado este estudio hacia especialidades como: estomatología, cirugía, traumatología, entre otras.A continuación describiremos una relación de algunas enfermedades que pueden ser diagnosticadas a través de las reacciones serológicas:

Sifilis VDRL (Venereal Dísease Laboratoríes) Test de Nelson .

. Test de Meyer - TPI FTA-ABS (Fluorescence Treponema pallídum Absorptíon Test) TPH (Treponema pallidum

Haemoglu-tination Assay)

. Elisa (Enzyme-Línked Immuno Sorbent Assay)

Fiebre Amarilla . Reacción de inhibición de hemo-aglutinación

. Reacción de Fijación de complemento. Reacción de Neutralización.

Parotiditis Epidémica . Reacción de Fijación de complemento

Mononucleosis Infecciosa - microscopia con inmunofluorescencia indirecta o ensayo inmuno- enzimático.

. Reacción de Paul Bunnel

Leihsmaniasis Test de inmunofluorescencia indirecta.

Enfermedad de Chagas . . Hemo-aglutinación Inmunofluorescencia . Test de Machado Guerrero

Toxoplasmosis Reacción de inmunofluorescencia indirecta con pesquisa para anticuerpo tipo IgG o IgM . . Reacción de fijación de complemento Reacción de inhibición de hemoaglutinación

Paracoccidioidomicosis . Reacción serológica por la técnica de inmuno- difusión doble en gel de agar . Reacción de

fijación de complemento

Histoplasmosis . Reacción de fijación de complemento

Rubéola . Demostración de anticuerpo s de neutralización . Reacción de inhibición de hemo-aglutinación Elisa . Reacción de fijación de complemento

Sarampión . Test serológico de inhibición de hemoaglutinina. .Titulo de anticuerpo s neutralizantes

Reacción de fijación de complemento

Varicela . Test serológico como ensayo inmuno-absorbente relacionado a enzimas (Elisa) . . Reacción de fijación

de complemento. Test para inmunoglobulina M (IgM) antivaricelazoster (VZ)

Cultivo y AntibiogramaCultivo es el crecimiento microbiano realizado en el laboratorio, en condiciones ideales. Este método se usa con la finalidad de saber cuales son los microrganismos responsables por la infección.La recolección del material (secreciones purulentas, saliva, etc.) debe ser realizado con material e instrumental completamente estéril y colocado en tubos de ensayo, el cual enviaremos al laboratorio con la descripción clínica del caso.En caso de que el paciente este recibiendo antibióticos, debemos referir cuales son los antibióticos usados por el paciente.

La capacidad de poder predecir la respuesta clínica favorable al uso de un determinado agente antimicrobiano a través del antibiograma in vitra, siendo el mismo de gran importancia clínica en lo que se refiere al tratamiento de infecciones graves. La antibióticoterapia seleccionada a partir de la sensibilidad in vitro del microbio frente a los agentes terapéuticos, ofrece mejores condiciones en cuanto a la rapidez y eficiencia del tratamiento, dependiendo del antimicrobiano usado ydel estado inmunológico del paciente.Durante la realización del antibiograma, los antibiótico s usados para los Gram-negativos y los Gram-positivo son aproximadamente 10, sin embargo otros agentes son agregados, dependiendo del lugar de la infección. Cuando estosucede, debemos dar preferencia a los medicamentos disponibles y no tóxicos. El resultado del antibiograma mostrará el microrganismo encontrados en el cultivo, así como la relación de la sensibilidad de estos microrganismos con diferentestipos de antibióticos.El antibiograma debe ser siempre realizado cuando una infección bucal no ceda ante los antibióticos usados de rutina en la clínica odontológica, o ante la sospecha de infecciones ocasionadas por determinados microrganismos como por ejemplo: estafilococo s, enterobacteriaceae, bacterias de crecimiento lento, bacterias anaeróbicas.

BiopsiaLa biopsia en la mucosa bucal, al contrario de la mucosa de la piel, no deja cicatriz visible, cicatriza más rápido, de tal manera que está especialmente indicada en casos que acometen piel y mucosa concomitantemente, como por ejemplo el pénfigo vulgar, el cual muchas veces ocurre en la mucosa bucal en forma de vesículas y ampollas hasta un año antes de aparecer en la piel.La biopsia, aparte de permitir casi siempre el diagnóstico definitivo de una lesión, indica el grado de diferenciación, tipo histológico, infiltrado, bordes, etc., de las lesiones malignas Muchas veces el cuadro clínico puede simular variaslesiones, las cuales solamente el examen histopatológicapuede determinar. Es importante aclarar que la biopsia es un examen complementario, que ayuda, auxilia al clínico en sus observaciones.El diagnóstico clínico se establece en función de una serie de datos, mientras que el examen histopatológico, realizado a través de la biopsia, es un examen auxiliar, complementario, que en ningún momento sustituye al examen clínico.

Nociones sobre Cirugía aplicada en laBiopsia.La finalidad principal de la biopsia es el diagnóstico, utilizándose maniobras quirúrgicas como un medio y no como un fin. Es completamente erróneo hablar de la biopsia como un tratamiento.El tratamiento es quirúrgico donde se realiza una biopsia excisional.Los principios quirúrgicos deben ser respetados. Siempre que sea posible, ciertos procedimientos, dependiendo de la situación, son realizados sin el rigor que una cirugía exige, como por ejemplo: antisepsia, la cual no es realizada durante labiopsia, con la misma rigurosidad que la cirugía preconiza, como veremos mas adelante.

Indicaciones y limitaciones de laBiopsia.La biopsia es realizada por la posibilidad de remover un tejido vivo para observado microscópicamente.Este examen se puede realizar en tejidos vivos o fijados a través de formol al 10%. Cuando se trata de estudiar reacciones, como por ejemplo la inmunofluorescencia u otras reacciones, que nos muestran resultados dinámicos de la fisiología tisular y celular, no se usa sustancia fijadora. El material es enviado envueltoen una hoja de aluminio y debe ser examinado rápidamente para que no se deteriore. El material con examen en fijador, se limita a la observación de estructuras, aún usando colorantes de rutina histológica o a través de reacciones histoquímicas.Es limitación de este examen el resultado, el cual muchas veces es descriptivo, sin obtenerse, en algunoscasos, el diagnóstico final.

Concepto 11

1 La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnóstica a través de la remoción de tejido vivo para el estudio macro y microscópicoIndicacionesEs indicada en principio, para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros métodos o que de alguna

forma tornan el diagnóstico parcial, fallo o impreciso, através de estos métodos..Como ayuda en la evolución diagnóstica de enfermedades infecciosas, micóticas y bacterianas, las cuales no responden a los exámenes de laboratorio realizados para esta finalidad. Para determinar el tipo de tumor malignoo su grado de malignidad en la Clase V de Papanicolaou.

.En lesiones con sospecha de cáncer; . Ulceras que no cicatrizan

.Nódulos de crecimiento rápido (Figuras 4-

ContraindicacionesDe una manera general, no existe ninguna contraindicación para la realización de una biopsia, principalmente por ser el retiro de la lesión más importante para el mantenimiento de la propia vida del paciente, que aquel factor queeventualmente contraindicar a este examen para la elucidación diagnóstica.Podemos afirmar que para las lesiones de pequeño tamaño, cuando se realiza la remoción total (biopsia excisional), interviniendo en áreas vecinas del tejido normal, no existe contra-indicación.Aún cuando exista la posibilidad de diseminación de la lesión durante la remoción parcial para el examen, se debe evaluar la necesidad de un diagnóstico precoz, así como la seguridad de poder establecer la terapia adecuada. En otras palabras, aún con el riesgo de diseminar la lesión, no se puede dejar de realizar la biopsia. Hoy se sabe que la biopsia "no activa" a las células cancerosas, ya que estas son mutantes y de comportamiento predeterminado en lo que se refiere a la alteración nuclear y/o citoplasmática ocurrida.De la misma manera, las metástasis son determinadas por mecanismos complejos y no por la simple presencia de eventuales células desprendidas durante el procedimiento de la biopsia.Existe una situación en la que se observa la exacerbación violentísima y rápida de la lesión sometida a injuria, como veremos más adelante en el caso de los melanomas. De un modo general, podemos afirmar que no existe contra-indicación para la realización de una biopsia. De todas maneras, haremos referencia de algunacontra-indicación:

Generales (o sistémicas)

.cuando las condiciones sistémicas del paciente no son compatibles con la maniobra quirúrgica. Tal es el caso del

paciente diabético, hipertenso, cardiópata, anémico, hemofílico, etc., no compensados.

Locales

.dos casos pueden ser citados como clásicos. .hemangioma: si fuera realizada remoción de parte de la lesión (biopsia

incisional), habrá sangramiento, muchas veces difícil de controlar con maniobras hemostáticas locales. Sin embargo, no existe contra-indicación para la remoción total de una lesión con sospecha de hemangioma, siempre y cuando se tomen los cuidados específicos anti-hemorrágicos, tales como cercar el área a través de ligadura de los vasos que alimentan a esta lesión, identificado a través de angiografía

.melanomas: al realizar la remoción parcial del tumor (biopsia incisional) puede ocurrir proliferación celular en el

interior de los vasos en 24 horas y ocurrir así la metástasis. En lesiones negras sugestivas de melanoma, siempre que seaposible se debe realizar biopsia excisional con margen de seguridad. En el caso de lesiones de grandes dimensiones se realizara biopsia incisional en un centro quirúrgico y el material será examinado inmediatamente por el método de congelación, obteniendo el resultado en breves minutos, de esta manera, en caso de que sea confirmado el melanoma, intervenir inmediatamente quirúrgicamente, retirando la lesión con gran margen de seguridad (Figuras 4-28 hasta 4-30).Resumiendo, la biopsia incisional es en lesiones con sospecha de hemangioma o de melanoma, son clásicamente contra-indicadas, ya que en el hemangioma debe haber un sangramiento incontrolable y en el caso de melanoma, la posibilidad de metástasis.Clasificación

En cuanto a la cantidad de material retirado: .incisional: cuando se retira un fragmento de la lesión.

Existe un tipo de biopsia incisional, que por si misma ya es el tratamiento. Es el caso de las marsupializaciones, en la cual,

se remueve tejido quístico dejando una ventana. Este procedimiento se realiza con el fin de aliviar la presión intra.-

quística. escisión: remoción total de la lesión. En cuanto al posible contenido de la lesión y material utilizado:

.sólidos: -bisturí

- instrumento cilíndrico cortante

.liquido: - punción con jeringa y aguja de

grueso calibre - curetas En cuanto al tipo de líquido contenido:

.citrino: marrón o gris oscuro, transparente o turbio, con o sin sangre: quístico.

.sangre: hemangioma, lesiones muy vascularizadas

.saliva: mucocele, ránula

.pus: abscesos

Por CongelaciónSe entiende por biopsia por congelación el retiro de material y su estudio inmediato, después de someter la pieza operatoria removida al frío intenso, para luego cortarla y examinarla, durante el acto quirúrgico.Por lo que el patólogo debe estar atento, esperando el material. Se debe hacer el examen microscópico y escoger el área a ser seccionada, colocando el fragmento sobre un recipiente, sobre el cual se lanzara un chorro de CO2, congelándolo.Con el micrótomo, se realizaran cortes los cuales serán teñidos, examinados y leídos inmediatamente, obteniendo de esta manera el resultado en minutos, durante el mismo acto operatorio. Este procedimiento es de gran valor durante la cirugía, para determinar por ejemplo si la lesión es maligna, en cuyo caso se deberá extender el margen de seguridad, y aún en elcaso de lesiones malignas, confirmada previo a la cirugía, la biopsia por congelación se realiza para determinar si el margen de seguridad fue suficiente y si no quedaron restos en el lecho de la lesión. (Figuras 4-81 hasta 4-84).TécnicaLa biopsia es un procedimiento de elucidación diagnóstica que emplea maniobras quirúrgicas, en la cual siempre deben ser observados los principios de la cirugía buco-maxilo-facial.

. Asepsia: los cuidados son esencialmente para mantener campo, instrumental, etc., completamente estériles, así como

hacer uso de guantes estériles, gorro y tapa-boca.

.antisepsia: Los líquidos normalmente usados para antisepsia (timerosal, alcohol, yodo, etc.) puedem alterar la fisiología

celular, aparte de contener colorantes que pueden afectar a las células, alterando con esto el material para lecturadel patólogo, con lo que dificulta su interpretación. Anestesia: se debe realizar a distancia de la lesión, ya que si se

inyecta líquido anestésico en las proximidades, este puede afectar el lugar a ser examinado, introduciendo elementos

químicos, que pueden alterar la morfo-fisiología, o también produciendo una vasoconstricción que modificaría la

vascularización.

. Exéresis: es el acto de remover. Se puede realizar a través de pinzas de biopsia, las cuales actúan como saca-

bocado o a través de incisión. Si la lesión es submucosa u ósea, se debe realizar la incisión con bisturí, separar las

estructuras hasta llegar a la lesión y hacer la exéresis.

Hemostasia: los procedimientos son los que se realizan convencionalmente para contener una hemorragia local, a través de compresión con gasa, en caso de realizarla por electrocoagulación, solo podrá ser realizada despuésdel retiro de la pieza y sutura.

.Síntesis: son los procedimientos para reposicionar las áreas en las cuales se ha tomado la biopsia y realizar

la hemostasia. Una de esta maniobras es la sutura.

Cuidados que se deben tener con el material retirado (pieza para examen): .no comprimir; no dilacerar; . remover sangre y otros restos de material usando suero fisiológico; introducirlo inmediatamente en un frasco de

vidrio conteniendo solución fijadora en una proporción de diez veces mayor cantidad que el volumen de la pieza operatoria. El frasco de vidrio debe ser de amplia abertura, ya que la pieza después de la fijación adquiere tal rigidez, que causaría dificultades en su remoción del frasco. El líquido fijador consiste en formal al 10% o también se puede usarBouin. En ciertos casos, como en la inmunofluorescencia, no se usa fijador. La pieza debe ser analizada antes de la tisis residual.

.Cuidados post-operatorios: dependen del traumatismo causado por los procedimientos de la biopsia y estos

cuidados son los mismos que se realizan en la rutina de la cirugía buco-maxilo-facial.

Informe enviado al patólogo: se deben ofrecer todos los datos que ayuden en el examen histopatológico, para que

de esta manera el patólogo pueda: . escoger el área más representativa. direccionar los cortes . evaluar el tipo

de colorante o de reacción que utilizará frente a determinadas sospechas clínicas.Por lo tanto es fundamental que este informe conste de:

. identificación del paciente, conteniendo: sexo, edad, etnia, etc.

. breve relato clínico con la descripción de la lesión, lo más fiel que sea posible, así como su localización, etc.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

PROPEDEUTICA CLINICA

DIAGNOSTICO, PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

1.- Endodoncia. Luis Alvarez Valls. Cap. 8

2.- Medicina Bucal de Burket. Lynch y Col. 9ª Edición. Cap. 23

3.- Fundamentos de la Odontología. Periodoncia

Mariano Sanz, David Herrera. Facultad de Odontología. Pontificia

Universidad Javeriana. Año 2000 . Cap. 6 y 7

RESUMEN ELABORADO POR:

DRA. GLORIA ESTELA SANCHEZ MALDONADO

DIAGNÓSTICO :

La práctica de la Odontología descansa en dos pilares fundamentales: el diagnóstico y el tratamiento. El más importante es el diagnóstico ya que del mismo depende la institución del tratamiento fin último y primordial perseguido por el clínico para la curación de la enfermedad.

La palabra diagnóstico deriva de dos voces griegas: diá que quiere decir a través y gnocein, conocer. Es pues el diagnóstico, el conocimiento o identificación de una enfermedad a través de sus signos y síntomas, diferenciándola de cualquier otra con la que pudiera tener analogías o semejanzas (1)

MEDIOS DE QUE NOS VALEMOS PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO

Los medios de que nos valemos para llegar al diagnóstico son:

1.- La investigación completa y detallada de los signos y síntomas, su identificación y reconocimiento. Esto se logra a través del llenado de la historia clínica: anamnesis, examen físico y clínico bucal y de los exámenes complementarios.

2.- La interpretación de toda la información obtenida. No es suficiente reunir datos solamente, sino interpretarlos darles una explicación. Esta interpretación diagnóstica es el período más difícil y responsable del diagnóstico. Para ello se requiere de conocimiento, interés, intuición curiosidad, paciencia y sentido común. El profesional que establece diagnósticos exitosos debe tener sentidos agudos y el equipo necesario para el diagnóstico. (1)

TIPOS DE DIAGNÓSTICO (1)

DIAGNÓSTICO POR INTUICIÓN O DIRECTO

Es el diagnóstico que se hace por simple reconocimiento de los síntomas y signos de una enfermedad, sin razonamiento de ninguna clase. Es muy difícil y exige una gran experiencia (ojo clínico). Por su característica se puede prestar a errores, excepto en casos de lesiones evidentes o cuando se puedan valorar de una sola vez los datos suministrados por todos los medios de exploración. Ej. Caries, gingivitis, absceso.

DIAGNÓSTICO POR COMPARACIÓN O DIFERENCIAL.

Para realizar este tipo de diagnóstico, se compara el cuadro sintomático del enfermo con el que corresponde a las enfermedades más parecidas, precisando mentalmente las analogías y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad que más se asemeja o coincide casi exactamente con las características del paciente que se estudia. Ej. Absceso periodontal, absceso alveolar; úlcera bucal traumática, úlcera bucal infecciosa; leucoplasia, candidiasis oral.

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DIAGNÓSTICO POR HIPÓTESIS O TERAPÉUTICO

En aquellos casos en que no se ha podido llegar a un diagnóstico preciso, éste se sustituye por una hipótesis, esperando para rechazarla o confirmarla, el curso de la enfermedad o el resultado del tratamiento.

Debemos evitar utilizar en este tipo de diagnóstico ya que no es más que un diagnóstico presuntivo o provisional. Debemos insistir repetidamente en la observación y el estudio de la enfermedad para poder formular un diagnóstico definitivo.

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE

El estado físico del paciente debe ser analizado con el fin de valorar los peligros relacionados con procedimientos dentales o quirúrgicos bucales que se llevan a cabo bajo anestesia local o regional.

Se realiza clasificando al paciente luego del llenado de la historia clínica completa, basados en guías ya elaboradas siendo la de uso más común la de la American Society og Anesthesiologists (ASA)

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN FÍSICA (ASA PARA TRATAMIENTO Y ANESTESIA DENTALES.

CLASE ASA

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

EJEMPLOS CLÍICOS

ATENCIÓN SISTEMÁTICA

1 Paciente sin enfermedad sistémica

Paciente sin ningún tratamiento orgánico, fisiológico o psiquiátrico

Tratamiento dental rutinario, sin modificación.

2 Paciente con enfermedad general leve

- H. T .A. controlada - Notable obesidad - Trastornos psiquiátricos

Tratamiento dental rutinario con posibles consideraciones especiales como limitar el estrés y la duración de la cita.

3 Paciente con enfermedad sistémica grave pero no incapacitante

- Diabetes grave - Insuficiencia cardíaca- Insuficiencia renal avanzada.

Limitación estricta de procedimientos complicados. Cuidadoso control del

estrés.4 Paciente con enfermedad

sistémica incapacitante que es una amenaza constante para la vida.

- Hemorragia interna masiva. - Cáncer terminal

Únicamente atención de urgencia o paliativa, por lo general en un hospital.

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¿COMO SE REDACTA EL DIAGNÓSTICO ?

Una vez definido el diagnóstico, éste debe redactarse en la “Hoja de Diagnóstico” del expediente clínico. La redacción debe ser breve y clara. Debe

incluir los datos generales del paciente, continuando con un resumen del estado sistémico, clasificación ASA, y terminando con el o los diagnósticos

orales iniciando con el relacionado con la molestia principal y seguido por los problemas secundarios.

En el resumen diagnóstico no deben incluirse los aspectos de la historia clínica que no se relacionan con el problema actual y no tienen mayor importancia para la salud.

Es necesario informar al paciente sobre el diagnóstico, naturaleza, significado y tratamiento de la enfermedad diagnosticada.

EJEMPLOS DE DIAGNÓSTICO :

CASO No. 1

Paciente masculino de 18 años de edad, con buen estado de salud general, ASA 1. En cavidad oral encontramos múltiples caries y gingivitis

generalizada.

CASO No. 2

Paciente femenino de 32 años, hipertenso controlado ASA 2, asiste a consulta presentando absceso alveolar en la molar No. 16 y caries dental generalizada la mayoría de piezas dentarias.

PRONÓSTICO (3,1)

La palabra pronóstico, se deriva del griego pro antes; gnocein conocer.Pronóstico es una predicción sobre el progreso, curso y término de una enfermedad.

Establecer un pronóstico es una de las funciones más importantes de la práctica clínica. Es un juicio sobre la futura evolución de una lesión, basado en varios factores:

a.- DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD :

La etiología, naturaleza, grado de evolución de la enfermedad, determinan su pronóstico.

b.- RESPUESTA DEL HUÉSPED :

La edad, vigor, salud, constitución, resistencia inmunitaria del paciente, influyen directamente en el pronóstico.

c.- COOPERACIÓN DEL PACIENTE :

Es decisiva para el pronóstico, ya que la evolución de muchas enfermedades depende directamente de este factor. Ej. La enfermedad periodontal.

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d.- MEDIO :

Existen enfermedades que son influidas directamente por el medio en que el paciente se desenvuelve.

e.- EXPERIENCIA DEL CLÍNICO :

El profesional debe tener los conocimientos, habilidades y la experiencia necesarias para tratar la enfermedad, lo cual repercute directamente el pronóstico de la misma.

TIPOS DE PRONÓSTICO

PRONÓSTICO FAVORABLE

Un pronóstico es favorable cuando es posible eliminar totalmente la enfermedad y su causa, devolviendo la salud y función del órgano afectado. Ej. Caries pequeña que es posible tratar restaurando el diente y devolviéndole la función.

PRONÓSTICO RESERVADO :

Cuando la devolución de la salud depende de factores que no sabemos si podremos controlar o porque el avance de la lesión es muy grande. Ej. Caries profunda, que ha destruido casi toda la corona del diente. Enfermedad periodontal avanzada ,en la cual no se asegura el éxito del tratamiento.

PRONÓSTICO DESFAVORABLE:

El pronóstico es desfavorable cuando no es posible eliminar la enfermedad, ni restablecer la función. Ej. Enfermedades incurables, extracciones indicadas.

PRONÓSTICO TOTAL, GENERAL O GLOBAL :

Se denomina pronóstico total, a aquel que se hace tomando toda la cavidad oral o toda la dentadura como una unidad.

PRONÓSTICO INDIVIDUAL :

Éste se refiere al potencial de supervivencia de un diente en particular. En este tipo de pronóstico se toma cada diente como unidad.

¿CÓMO SE REDACTA ?

Se redacta de forma breve especificando el tipo de pronóstico y justificándolo.

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EJEMPLOS DE PRONÓSTICO :

CASO NO. 1

Pronóstico global favorable pues con la colaboración del paciente, haciendo uso de medidas preventivas y restaurativas podremos devolver a su

función los dientes afectados por caries y la gingivitis cederá.

CASO NO. 2

Pronóstico individual para la molar No. 16 desfavorable, ya que la corona está demasiado destruída como para ser restaurada.

Pronóstico general favorable para los demás dientes cariados ya que son susceptibles de tratamiento restaurador.

PLAN DE TRATAMIENTO (3)

El plan de tratamiento es un programa organizado de todos los procedimientos o medidas terapéuticas recomendados para restablecer y mantener la salud oral.

Un buen plan de tratamiento incluye además de medidas curativas, medidas preventivas con el fin de limitar la recurrencia o progresión del proceso patológico y va encaminado tanto a las causas de la enfermedad como a los síntomas del enfermo. Por ello abarca tres grandes aspectos:

1.- Eliminación de factores etiológicos

2.- Corrección de defectos creados por la enfermedad.

3.- Establecimiento de medidas preventivas para evitar que la

enfermedad recidive.

El plan de tratamiento depende de factores como:

- Edad del paciente- Estado de salud general y factores de riesgo- Grado de cooperación e interés del paciente

- Naturaleza y extensión de la enfermedad diagnosticada

- El pronóstico individual de los dientes y en general del estado de salud oral.

- Las expectativas del paciente.- El factor económico (que rige las alternativas de tratamiento).

Todo plan de tratamiento incluye cinco fases o etapas:

1.- Fase de emergencia

2.- Fase sistémica

3.- Fase higiénica.

4.- Fase correctiva o restaurativa

5.- Fase de mantenimiento.

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FASE DE EMERGENCIA :

En esta fase se incluyen todas aquellas medidas terapéuticas que van en función de aliviar el dolor provocado por una urgencia.

Se consideran situaciones de urgencia aquellas asociadas con dolor e inflamación causadas por enfermedades de la pulpa o los tejidos perirradiculares y que afectan las labores diarias del paciente: trabajo, sueño, alimentación. Ejs: abscesos, fracturas.

Ejemplos de actividades que pueden realizarse en esta fase son:

- Exodoncias

- Drenaje de abscesos

- Remoción de caries

- Pulpotomías

- Pulpectomías

- Prescripción de antibiótico, analgésico, antinflamatorio.

FASE SISTÉMICA :

Al aplicar esta fase, debemos considerar el estado sistémico del paciente y su influencia en el tratamiento odontológico que se desea efectuar. Por lo tanto, incluye las medidas preventivas que se deben tomar tanto para el paciente como para el odontólogo, sin olvidar hacer las interconsultas médicas requeridas. Ej. Paciente diabético controlado (ASA 2): Aplicar protocolo de reducción del estrés, no utilizar anestésico con epinefrina, etc.

Algunas actividades que se realizan en esta fase son:

- Especificar la conducta a seguir según alteración sistémica que presente el paciente (considerar protocolos de tratamiento según la clase ASA).

- Hacer la premedicación en caso de ser necesaria.- Interconsultas requeridas.-

FASE HIGIÉNICA:

Corresponde a esta fase, la aplicación de todas las medidas terapéuticas necesarias para controlar y eliminar los factores causales de la enfermedad. A esto se le denomina ambientación de la cavidad oral.

Entre estas medidas tenemos :

- Educación en salud: Motivación al paciente, técnica de cepillado, uso del hilo dental, control de placa.

- Eliminación de cálculo supra e infragingival- Eliminación de caries y obturaciones defectuosas

- Elaboración de placas oclusales.- Ajustes oclusales- Realización de extracciones indicadas- Remisión a interconsulta con otras especialidades según el caso.

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FASE RESTAURATIVA O CORRECTIVA

Como el nombre lo sugiere, esta fase abarca aquellas medidas que van encaminadas a restablecer la salud oral y la recuperación de la función, es decir, el tratamiento de las secuelas de la enfermedad.

Algunas de estas medidas son:

- Restauraciones definitivas con resina o amalgama.

- Prótesis fija, removible, total.- Cirugía máxilofacial, periodontal, endodóntica- Tratamiento ortodóntico.

FASE DE MANTENIMIENTO

El objetivo de esta fase es la prevención de la repetición de la enfermedad. De nada sirve un tratamiento odontológico completo y de calidad si no recibe mantenimiento. Nosotros no podemos garantizar los resultados de un tratamiento si el paciente no regresa a chequeos periódicos con el fin de evaluar la respuesta de los tejidos a la terapia y el mantenimiento de la higiene oral.

Medidas que incluye:

- Controles clínico – radiográficos cada 6 meses

- Control de placa- Reinstrucción en higiene oral- Aplicación de fluoruros- Tartrectomía.

¿CÓMO SE REDACTA?

En nuestro expediente, a continuación de la hoja de diagnóstico existe una hoja de plan de tratamiento por fases. En ella se especificarán cada una de las actividades que pretendemos realizar ubicándolas en las fases

correspondientes. Puede ser más específico detallando las citas y fechas en que realizará cada actividad.

Este plan de tratamiento debe hacerse del conocimiento del paciente siendo claros en los procedimientos, posibilidades de curación, complicaciones y efectos secundarios de la terapéutica, tiempo necesario y costos (presupuesto).

Una vez elaborado el plan de tratamiento y presupuesto deben ser autorizados mediante una firma del docente encargado de supervisarlo.

En conclusión podemos afirmar que un plan de tratamiento es solamente una guía para programar las visitas. No es inamovible ni de estricto seguimiento, ya que situaciones imprevistas pueden modificarlo. Sin embargo es evidente que ningún tratamiento debe ser implementado sin antes haber establecido un plan a seguir, a excepción de las urgencias.