Diabetes Gestacional

Dr. Derek Barragán

Programa de Atención a la Persona con Diabetes

Hospital San Gabriel

Diabetes gestacional (DG)

• La DG ha sido definida como cualquier grado de

intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo.

Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la

definición se aplica independientemente de que la

condición persistiese o no después del embarazo y no

excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa

no reconocida pueda haber comenzado, precedido o

aparecido en forma concomitante con el embarazo.

• Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la

población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado.

Prevalencia de Hiperglucemia en el

embarazo

IDF atlas 2013

IDF atlas 2013

Prevalencia de DMG

Diabetes Care 35:1492–1498, 2012

Incidencia de DMG

DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 2, JULY 2007

Criterios utilizados para Diagnóstico

de DMG

(126 mg/dl)

(95 mg/dl) (140 mg/dl)(154 mg/dl)(180 mg/dl)

(140mg/dl)

(190 mg/dl)(95 mg/dl)

(92 mg/dl)

(160 mg/dl)

(180 mg/dl) (153 mg/dl)

Criterio actual de la OMS• Recomendación 3

• El diagnóstico de la DMG en cualquier momento del

embarazo debe basarse en cualquiera de los siguientes

valores

– GPA entre 92 y 125 mg/dl

– Glucemia 1 h pos carga 75 g = 180 mg/dl

– Glucemia 2 h pos carga de 75g entre 153 y 199 mg/dl

Fisiopatología de la DMG

Resistencia a la Insulina

Deficiencia relativa de insulina

Diagnóstico de Diabetes Gestacional ALAD

Diferencia OMS y ALAD

OMS

• Glucemia en ayunas:

– 92 a 125 mg/dl

• 2 horas pos 75 g oral

– 153 – 199 mg/dl

ALAD

• Glucemia en ayunas:

– >100 mg/dl

• 2 horas pos 75 g oral

– >140 mg/dl

Metzger. NEJM, May 8, 2008 pp 1991-2002

Hyperglycemia Adverse Pregnancy

Outcomes Trial- HAPO

La diabetes manifiesta incrementa claramente el

riesgo de eventos adversos en el embarazo ¿Cuál

nivel de intolerancia a la glucosa, tiempo de diabetes

está asociado con el riesgo de RESULTADOS

adversos en el embarazo?

Estudio diseñado para evaluar la hiperglucemia

materna y su asociación con un riesgo incrementado

de resultados adversos en el embarazo Peso al nacer por encima de 90º percentil

Nacimiento por Cesárea

Hipoglucemia neonatal con diagnóstico clínico

Péptido C en cordón por encima de percentil 90º

Metzger. NEJM, May 8, 2008 pp 1991-2002

Hyperglycemia Adverse Pregnancy

Outcomes Trial- HAPO

• A las 24-32 semanas – PTOG 75 gramos– Si la GA < 105 o 2 H < 200 mg: datos a ciego

– Si mayor entonces se monitorizaba a la paciente

• En 15 centros por más de 7 años– Estados Unidis (CA, IL, OH, RI)

– Canadá (Toronto)

– Barbados; UK e Irlanda del Norte, Holanda

– Bangkok; Israel

– Australia, Hong kong, Singapur

Categorías de Glucemia en PTOG

Categoría GPA Gluc 1 hora Gluc 2 horasmg/dL mg/dL mg/dL

1 <75 < 105 <90

2 75-79 106-132 91-108

3 80-84 133-155 109-125

4 85-89 156-171 126-139

5 90-94 172-193 140-157

6 95-99 194-211 158-177

7 100+ 212+ 178+

Resultados del estudio HAPOPeso al nacer

Nacimiento por cesárea

Resultados del estudio HAPOHipoglucemia de diagnóstico clínico

Péptido C en cordón mayor a 90º percentil

HAPO trial, análisis de datos y publicación NEJM May 8, 2008

Panel de consnsoInternational Assoc. OfDiabetes and PregnancyStudy Groups (IADPSG)

2010 Publicación de Recomendaciones de Diagnóstico del IADPSG¿Aceptación mundial?

Consecuencias de los nuevos Criterios

Italia

¿En quienes se debe realizar la pesquisa?

• ¿Todas las mujeres embarazadas?

• ¿Solo en aquellas con factores de riesgo?

Diabetes Gestacional ALAD

Factores de riesgo para el desarrollo de

diabetes gestacional: Guías ALAD

Comparando el Diagnóstico de DMGpesquisa

Simmons, D. Diabetes Care, January 2010, pp. 34-37

ADA ACOG UK

A quién Mujeres de alto

riesgo en su

primera visita

buscando

elevación de

glucemia

Todas las

mujeres

embarazadas

entre la 24 y

28 semanas

Si DMG previa realice

un TTOG 75 g en la

semana 16-18pesquisar

Mujeres de riesgo normal entre la 24-29 semanas

No requiere en mujeres de bajo riesgo

Si IMC >30, antecedente de GEG.Familiar 1º grado con DM, si es asiático, afro, caribeño, del medio este TTOG 75g en semana 24-28

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Problemas con los Criterios

Diagnósticos de DMG

Falta de consenso mundial en los métodos y los valores de Glucemia para diagnosticar DMG

Muy difícil comparar los resultados de estudios

Dos valores anormales de glucemia son necesarios para hacer el diagnóstico, ¿qué pasa si solo uno es anormal?

¿Es realmente DMG cuando una mujer tiene elevación de la glucemia en el primer trimestre? ¿no es acaso diabetes previa no diagnosticada?

IADPSG recomendación:

Primer Trimestre

Realizar la prueba en mujeres con alto riesgo lo antes posible

Use cualquier criterio aceptado para diagnosticar diabetes

Ayunas > 126 mg/dL

HbA1c > 6.5%

PTOG 75 g con 2 h > 200 mg/dl

Diagnóstico de Diabetes manifiesta, implementar auto control

IADPSG Recommendations on Diagnosis and Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, March 2010

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

¿Se debe tratar la DMG?

Tratamiento

• Tratamiento Nutricional

• Insulina

• Glibenclamida ?

– Mayor hipoglucemia neonatal

• Metformina ?

– Menor peso al nacer

Am J Perinatol. 2012 Sep;29(8):643-8

Adv Med Sci. 2014 Mar;59(1):95-101

Obstet Gynecol. 2014 Jun;123(6):1177-84.

Terapia Nutricional: ALAD 2007

Tratamiento: ALAD 2007

Metas de Tratamiento

Prevención o Retraso de DM2DPP

Pacientes con IOG a AGA o A1C 5.7-6.4%

Referidos a programa de apoyo para pérdida de peso de 5 a 10% y aumento de actividad a 150 min/semana

Consejería en el seguimiento como factor importante

Standards of Medical Care. Diabetes Care Supplement 1, Jan. 2010

Conclusiones

• No hay un criterio mundialmente aceptado para

definir la DM gestacional y no existe una

evaluación de evidencia que sustente los nuevos

criterios

• El reconocer y tratar la DMG es favorable para el

producto

• Existe creciente evidencia sobre el uso racional de

agentes orales en DMG sin embargo la insulina es

el tratamiento recomendado

• Se puede retrasar o prevenir la aparición de DM2

en mujeres que han desarrollado DMG