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LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

Dr. D. Fernando Vicente Fuentes

Cartagena, 12,13 y 14 de noviembre de 2013


Doctor en Derecho. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.

Master en Dirección General de Empresas. IESE. Universidad de Navarra.

Vocal Asesor de la Dirección General del IMSERSO.

Profesor colaborador. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.

Profesor colaborador. Universidad Europea de Madrid.

Algunos puestos desempeñados:

Director General de Recursos Humanos. Instituto Nacional de la Salud.

Director General de Recursos Humanos y Servicios Económico-Presupuestarios.

Ministerio de Sanidad y Consumo.

Director General de Recursos Humanos. Ayuntamiento de Madrid.

Director General de la Inspección General de Servicios. Ayuntamiento de Madrid.

Ponente: Dr. D. Fernando Vicente Fuentes

LOS SERVICIOS SOCIOSANITARIOS EN EL SIGLO

XXI

Redefinición de las relaciones entre la sanidad y los servicios sociales: Cambios en la gobernanza, cambios en la gestión, experiencias mixtas público-privadas,

programas pilotos, etc…

En este proceso cambio, el sector de sanidad ha emprendido un camino sin retorno hacia la eficiencia, sin embargo el sector de los servicios sociales tienen un largo camino aún por recorrer:

Acreditaciones y requisitos de calidad, cambios en la gestión, implantacion de las tecnologías de

la información, el servicio publico sanitario como derecho, servicio publico vs beneficencia, etc.

LA ATENCION SOCIOSANITARIA

RIESGO EPISODIO

Social

Sanitario

Cambios

Paradigmas

ENFERMEDADES

DOMINANTES

1

CONCEPTO

DE

SALUD

2 MODELO DE

ATENCIÓN

SANITARIA

3

MODELOS DE GESTIÓN

SANITARIA Y SOCIAL

4

MODELO

EDUCATIVO

5

MODELO DE

PACIENTE

6

ROL SOCIAL

DEL PROFESIONAL

8

MODELO SOCIAL

7


1. Enfermedades dominantes Agudas (infecciosas)

Epidemias Hambrunas Guerras

Mortalidad edades tempranas infantil adulto joven

Desarrollo antibióticos

Crónicas y degenerativas Mayor supervivencia Envejecimiento población

Prima la calidad de vida

Cambios

Paradigmas


2. Concepto de salud

Ausencia enfermedad Modelo biomédico

Bienestar integral (OMS 1948) Biológico Psicológico Social Ecológico

Cambios

Paradigmas


3. Modelo de Atención sanitaria

Generalizada e integral Órganos y aparatos Demanda internistas y generalistas

Selectiva y especializada Estructura, molécula, célula Proteína, gen Demanda especialistas y subespecialistas

“Súper-experto”

Medicina individualizada

Cambios

Paradigmas


4. Modelos de Gestión Prima criterio asistencial

No considera criterios económicos “administra” Predomina lo público

Prima criterio Economicista Procesos Coste relacionado con eficacia - eficiencia Re-emerge privado

Prima criterio Satisfacción Adecuación Oferta – demanda Unidades de especialización enfocadas a la persona Colaboración público-privada

Cambios

Paradigmas


5. Modelo educativo Mecenazgo

Selectiva y de privilegio Explotación

Magisterio - Maestría Respeto al maestro Valora trabajo - esfuerzo Consideración social

Mimetización Pérdida de autoridad del maestro Respeto al equipo / “colega” Se valora la satisfacción – inmediatez

Cambios

Paradigmas


6. Modelo paciente

Paciente Modelo de atención paternalista Ajeno a gestión de su salud

Paciente-Usuario-Cliente Más informado Oferta-exigencia satisfacción Participa en la gestión de su proceso Reivindicativo con:

Profesional Administración

Cambios

Paradigmas


7. Modelo social Cambios Demográficos

Cambio pirámide poblacional Globalización – flujos migratorios

Cambios Sociales Se prolonga la “adolescencia” (adulto joven) Acorta vida adulta y alarga la vida de mayor Cambio aspiraciones

mujer anciano mayor senior

Cambio del modelo familiar Interculturalidad

Cambios

Paradigmas


8. Rol social del profesional Profesión liberal

Gran prestigio social Mayor valoración de la labor sanitaria y social que de la

formación científica

Merma prestigio social “Reconversión” de Profesión liberal a funcionarial Incompatibilidades Precariedad en el empleo Consumo de recursos – “La tienda de la salud y de los

servicios sociales” Judicialización

Medios de comunicación Sensacionalismo – “Negligencias”

Cambios

Paradigmas


Rol social del profesional

Aumento del prestigio social del “experto” Boom del especialista Boom de las Sociedades Científicas Boom I+D+I

Eclosión de los términos “profesional de la salud” “profesional de los servicios sociales”

Cambios

Paradigmas


Reorientación de Roles: Sanidad y Servicios Sociales

Curar

Consolar Aliviar

ESPACIO SANITARIO

ESPACIO SOCIAL



Curar

Aliviar

Cuidar ESPACIO SANITARIO

ESPACIO SOCIAL



Curar

Consolar Aliviar

Acompañar/cuidar

ESPACIO SOCIOSANITARIO


Contexto Europeo La necesidad de establecer mecanismos de colaboración y coordinación entre los sistemas

social y sanitario constituye una de las principales preocupaciones de los principales países europeos

• Reforzamiento del modelo sanitario de atención geriátrica y en la creación

de dispositivos estables de coordinación.

• Potenciación de atención primaria como primer interlocutor del paciente

geriátrico

Geografía Respuesta sociosanitaria iniciada

• Descentralización municipal de la atención a las personas mayores con

dependencia, consiguiéndose:

• Reducir los usos sanitarios del sistema de atención a las personas

mayores con dependencia,

• Retraso de la necesidad de institucionalización, mediante el

desarrollo de un modelo de atención domiciliaria multidisciplinar.

Francia

Suecia


“El aumento de las

enfermedades crónicas

requiere de un cambio de

modelo sanitario” Médico interactivo

"Internistas y médicos de

familia alertan a la

administración sobre la

creciente prevalencia de las

enfermedades crónicas“ Publiación: Acta Sanitaria

Contexto: Artículos de prensa

"España, junto a Italia

y Japón, está a la

cabeza en

envejecimiento de la

población a nivel

mundial“ Diario del Alto Aragón

"El interés de las

CCAA por la atención

a crónicos crece“ La verdad.es

El PP insta al Gobierno a crear un

espacio sociosanitario en el SNS

para permitir ordenar mejor el gasto

y atender a los mayores

dependientes en centros

residenciales, evitando así

mantenerlos ingresados en

hospitales


Envejecimiento y

discapacidad .

España envejecida: En 2050: un 44% >60 años y una mediana de edad de 55 años. El 17,3% > 65 años, y de ellos el 30% > de 80 años. El 32% de los >65 años y el 47,4% de las > de 80 presentan discapacidad.

United Nations. Department of Economic. World population prospects: the

2000 revision. Comprehensive tables. : United Nations; 2001 // INE 2011 // Volumen y tendencias de la dependencia asociada al envejecimiento en la población española. Revista Española de Salud Pública 2004; 78 (2):201-213.


Cronicidad y dependencia: un binomio creciente no resuelto.

En diez años las enf. crónicas constituirán la 1ª causa de discapacidad en el

mundo. En 20 años se duplicará la incidencia de éstas en mayores de 65. La mayor parte del gasto sanitario se dedica a la atención de la enfermedad crónica.

Prevalencia Enfermedad Crónica Artrosis, artritis y reumatismo Dolor de espalda crónico (cervical) Dolor de espalda crónico (lumbar) Diabetes Infarto de miocardio Otras enfermedades del corazón Bronquitis crónica, enfisema, EPOC Cataratas Incontinencia Urinaria Tumores malignos Osteoporosis Depresión crónica Ansiedad crónica Otros problemas mentales Embolia, Infarto Cerebral, Hemorragia Cerebral


Cuidados y Cuidadores.

• 90% de residentes con alguna discapacidad • 60% de residentes mayores de 80 años. • 71% con 11 o más discapacidades • > 70% presenta 3 o más discapacidades con grado de severidad total si no reciben ayudas técnicas. • El SNS gestiona el 80% de las camas de agudos, el 36% de las camas psiquiátricas, y sólo el 30% de las camas de larga estancia. • Casi 300.000 personas internadas en centros residenciales.


Avances en las iniciativas públicas hacia los servicios socio-

sanitarios coordinados e integrados.

Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (2006)

Ley 63/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, de cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización

Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LPAD)

Real Decreto Ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y a cohesión del Sistema Nacional de Salud, de contribución a la consolidación fiscal y de elevación de los avales del Estado para 2011


• Envejecimiento de la población: En la actualidad la población mayor de 75 años es del 17,7% del total. Hay más de 2.3 millones de personas mayores de 80 años. Para 2021 (habrá 9,3 millones de mayores de 65 años (20,4% de la población) y los mayores de 80 años serán el 6,23% de la población.

• Mayor esperanza de vida: Incrementos de esperanza de vida al nacer de 2,13 años y 1,62 años en los próximos 10 años, para varones y mujeres respectivamente. En España la esperanza de vida a los 65 años, es de 19,8 años para los varones y 23,6 años para las mujeres.

• Nuevas necesidades de servicios para cuidados de larga duración y enfermedad mental: 50% media de la OCDE de plazas/hab (21 plazas por 1000 mayores).

• Crecimiento de las enfermedades crónicas y neurodegenerativas: Se estima que un 78% de los ciudadanos españoles de más de 65 años, en 2020 tendrá, al menos, una enfermedad crónica.

Construir un nuevo Modelo de Atención y

Coordinación Sociosanitaria integral ,

de calidad, y adoptar medidas para garantizar los

servicios y el nivel de calidad a una población creciente que demanda

dichos servicios

¿POR QUÉ SE PLANTEA UN MARCO DE ATENCIÓN Y COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA?

Son todos ellos elementos fundamentales que nos obliga a plantearnos

Contexto


• Aumento en esperanza de vida • Relación entre discapacidad, género y edad • Papel de la colaboración público privada • Exigencia de eficiencia en la gestión de los recursos • Incremento de las expectativas de las personas en la elección y calidad de los servicios • Cambio en los modelos familiares

CAMBIOS EN EL ESPACIO SOCIAL

• Amplia experiencia de las Administraciones y de las entidades colaboradoras en la gestión de los servicios sociales • Accesibilidad a los dispositivos • Amplio respaldo institucional a los Servicios Sociales • Avance de los Servicios Sociales como un derecho a la atención personal y familiar • Avance en la profesionalización y cualificación de los servicios sociales • La familia como red de protección social

FORTALEZAS DEBILIDADES

• Falta conciencia del coste del servicio • Gap tecnológico (insuficiente integración de las TIC) • Insuficientes Programas de Prevención • Falta de formación en autocuidados • Falta de programas de ayuda y preparación para los cuidadores familiares • Necesidad de nuevos instrumentos de medida de la calidad y acreditación de los centros y servicios


Contexto Social

Necesidad de cuidados en aumento: • Envejecimiento: 17,7% > 65 años en

2012; 37% población en 2052 (INE) • Crónicos: 78% de población > 65 años

en 2020 • Esperanza vida al nacer: Incrementos

de 2,13 años a 1,62 años para 2020

Cambio del Modelo de Familia, disminución de cuidados del familiar, como consecuencia de inclusión mujer mercado laboral, poca conciliación laboral, etc. Ya no existe el cuidador familiar tradicional

Demográficos Modelo Social

Ley para la Autonomía y Atención a la Dependencia

Sin embargo… 1. Retraso en la puesta en funcionamiento por imposibilidad de responder al número de

demandantes; 220.000 dependientes con derecho valorados en espera de recibir una prestación

2. Falta de Sostenibilidad y financiación de la ley; Financiación concedida de 5.300 mill. € (2007-10) vs. un gasto real de 10.200m €

3.Desigualdad en el acceso y reconocimiento de los grados de dependencia por las CCAA: % dependientes varían del 9,8% al 22,4% en función de la CCAA 4.Incorrecto dimensionamiento de la Demanda Estimaciones de dependientes realizadas por el SAAD para 2015, superadas en la actualidad (1.258.955 dependientes) 5.Dificultades en la gestión de oferta de los servicios, infraestructuras y profesionales

DEBILIDADES DEL

SISTEMA

CAMBIOS ACTUALES

Se trata de dar solución con:

SOLUCIÓN Actual

• Incremento de la atención sanitaria a crónicos • Cambio del patrón epidemiológico • Aumento de la tasa de supervivencia • Exigencia de eficiencia en la gestión de los recursos • Irrupción de los nuevos modelos de gestión • Alta tasa de frecuentación asistencial por los mayores/crónicos

CAMBIOS EN EL ESPACIO SANITARIO

• Salud Pública: Programas de prevención y promoción de la salud con alto grado de consolidación • Asistencia Sanitaria: Un buen Sistema Nacional de Salud • Diversidad terapéutica de alta calidad frente a la cronicidad. • Accesibilidad a los dispositivos sanitarios. • Amplia red asistencial con diversidad de recursos • diagnóstico-terapéuticos. • Alta cualificación de los profesionales sanitarios

FORTALEZAS DEBILIDADES

• Diferencias de gasto/cápita entre CC.AA. • Falta de conciencia del coste del servicio • Gap tecnológico ( insuficiente integración de las TiC) • Necesidad de más programas de promoción de la Salud y autocuidados • Insuficiente autonomía diagnóstica en AP • Red asistencial diseñada para agudos • Necesidad de reforzar la cultura de trabajo en equipo • Problemas de continuidad asistencial • Diversidad en el acceso a prestaciones y servicios en el territorio nacional


Contexto Sanitario

Sin embargo… 1. Desigualdad por CCAA: Gasto 1.164 € /persona de Andalucía vs. 1.877 de la Rioja 2. No hay concienciación del coste del servicio: inexistencia de medidas de concienciación

(p.e. ticket moderador como Francia, Alemania, Suecia…) 3. Necesidad de sostenibilidad financiera a futuro; Copago social no extendido a la sanidad 4. Retraso tecnológico; Inexistencia de sistema información único, expedientes digitales… 5. Insuficiente atención en programas de prevención 6. Atención Primaria insuficiente dotación médica y autonomía de diagnostico

Necesidad de prestaciones en aumento: • Atención hospitalaria de enfermos crónicos en aumento 78% de los ciudadanos 2020 • Dificultades futuras en la financiación pública; 60% incremento periodos medios pago,

9.400 M de deuda en material sanitario y medicamentos, déficit sanitario previsible en 2020 de 60.000 M/anuales…

• Sobreutilización del servicio de urgencias y atención primaria 9,5 visitas media anuales en España vs. 6,8 visitas en países OCDE

• Casos más difíciles en la sanidad pública versus la privada • Mayor tasa utilización servicios sanitarios por envejecimiento de la población

Atención hospitalaria

CAMBIOS ACTUALES

Que les tratan de dar solución:

SNS y Cobertura Sanitaria prestada por las CCAA SOLUCIÓN

Actual

DEBILIDADES DEL

SISTEMA

• Aumento de enfermos crónicos con exclusiva atención sanitaria

• Aumento de la Oferta: crece el nº de servicios que se ofrecen (cartera de servicios en aumento)

CONTEXTO SOCIOSANITARIO

• Aumento de las necesidades de cobertura de cuidados de larga duración

• Se comparte el coste del servicio con el usuario, con garantía de atención a quienes no tengan ingresos

Espacio Sanitario Espacio Social

Necesidad de una atención sociosanitaria coordinada, eficiente (sanitaria, social y económicamente) y sinérgica

•Personas con necesidades comunes que necesitan cuidados de forma integral, social y sanitaria en muchos casos. •¿Por qué no prestar el servicio de forma más eficiente y además con mayor calidad a los ciudadanos, a los que trataremos su problema de forma integral? • No solo se cuidará a la persona, asignándole a la sanidad para su curación, ni sólo se le curará, asignándole un servicio social para cuidarla, sino que se les dará solución integral

Existen personas con necesidades sociosanitarias no cubiertas integralmente por ambos espacios, cuya atención sería más eficiente desde un contexto sociosanitario, aplicando recursos sanitarios y sociales adecuados al perfil

de dichas personas


ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

La atención sociosanitaria comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos

y facilitar su reinserción social.

(art.14.1 Ley de Cohesión y Calidad del SNS)

COMPROMISO SOCIOSANITARIO: Pacto Social y Sanitario


CONSTRUCCIÓN DEL MODELO Modelo único de atención a la persona crónico/ dependiente desde una concepción de atención

sinérgica y eficiente en la que es el centro, utilizando como palanca de cambio las nuevas tecnologías

Enfermos Crónico

Dependientes Dependientes Crónicos

Cuidar Curar Servicios Sociales

Cuidar & Curar

Adelgazar Engordar

Estrategia: Contener derivación Estrategia: Derivar casos

Servicios Sanitarios

Teleasistencia Telemedicina Teledomótica

Integrar la Atención de crónicos/dependientes desde servicios sociales y dotación sanitaria suficiente

utilizando la tecnología como palanca de eficiencia

Digitalización Expedientes Repositorio único de información Desarrollo servicios sociosanitarios …

Tecnología

Estrategia: Puesta en valor de la Tecnología


LA COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Objetivos

• Mejorar la calidad de vida de las personas, las familias, sociedad y contribuir a la mejora de la esperanza de vida en buenas condiciones de salud.

• Mejorar la continuidad de los cuidados a todas las personas que requieren atención sanitaria y de los Servicios Sociales, contribuyendo así a una atención y cuidados de larga duración integral y más personalizada.

• Mejorar la efectividad y eficiencia de los Sistemas de Servicios Sociales y de Salud mediante su adecuada coordinación.

• Mejorar la calidad de los servicios prestados y la satisfacción de los usuarios, incrementando la competencia de los profesionales y su grado de implicación.


LA COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Contenido

• Debe entenderse como un conjunto de acciones coordinadas, dirigidas a ofrecer una respuesta integral a las personas que requieren algún tipo de actuacíón donde confluyen los dispositivos sociales y sanitarios.

• No se trata sólo de sumar recursos, ni de crear nuevas estructuras, sino de construir una forma organizativa y de gestión diferente de la atención a las personas, para el correcto aprovechamiento de los recursos sanitarios y sociales, lo que representa un cambio cultural.

• La atención sociosanitaria debe garantizar:

• La coordinación y atención integral y multidisciplinar, biológica, psicológica y

social. • La atención global mediante medidas preventivas, curativas, de cuidados y

rehabilitadoras. • La mutua complementariedad de los dispositivos. • La calidad en la prestación de los servicios.


LA COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Beneficios

• Favorece el reconocimiento mutuo de las competencias de los sistemas sanitario y de servicios sociales.

• Contribuye a optimizar la utilización de los recursos disponibles más adecuados para cada situación.

• Favorece la gestión y acceso a los recursos asistenciales de forma equitativa, con criterios homogéneos y participación de los profesionales.

• Favorece la cercanía a las necesidades de la persona.

• Favorece la implantación de nuevas metodologías de gestión:

• Nuevos modelos de financiación y optimización de costes.

• Modelos de gestión compatibles.

• Descentralización de la toma de decisiones.

• Diseño de protocolos específicos.

• Definición de estándares de calidad y herramientas de evaluación.

• Sistemas de información y valoración comunes.

• Equipos multidisciplinares para la gestión de casos. 34


EL MODELO DE COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Resultados

1. Mejora de la Calidad: Modelo de atención Integral a la persona (en el sistema actual se cuida o se cura, con el

nuevo modelo dispondría de ambos servicios coordinados). Bases comunes en todo el territorio, de autorización y acreditación de centros y servicios

sociosanitarios. 2. Mejora de la Eficiencia en la gestión:

Mayor eficiencia en el nivel de atención de estos ciudadanos. A través de la identificación de las necesidades de atención social y sanitaria precisas para estas personas, a través de la gestión de casos por equipos multidisciplinares.

Evitar duplicidades de servicios; la dependencia y la cronicidad necesitan simultánea o sucesivamente, asistencia sanitaria y cuidados, por lo que debe integrarse la atención desde ambos servicios con criterios de eficiencia (incluido el coste).

Mejora en la derivación desde los servicios sociales a los servicios sanitarios (con el nuevo modelo la asistencia se realizaría desde el servicio sociosanitario dotado con asistencia sanitaria).

Uso de Nuevas Tecnologías para desarrollar/apoyar los servicios. Mejora en la eficiencia relativa a aspectos económico-presupuestarios.


LA COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: NECESIDAD DE UN GRAN ACUERDO QUE DEFINA SU MARCO

Marco consensuado y efectividad de la integración funcional:

La elaboración de un marco, con el mayor grado de consenso posible que encauce estos

aspectos, en desarrollo del mandato contenido en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS y en la Ley de promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia, debe recoger el marco común de gestión y la articulación de las relaciones mutuas entre ambos Sistemas. Dicho marco clarificaría así, el elenco de actividades y prestaciones incorporadas a ambos Sistemas:

• Requiere la participación y un amplio consenso previo entre todos los Agentes intervinientes (CC.AA a

través de los Consejos Interterritorial y Territorial, Entidades de Profesionales, Entidades colaboradoras en la prestación de servicios (privado/tercer sector), asociaciones de pacientes, representantes y Asociaciones de la discapacidad y sus familias , Plataforma del Dialogo Civil y otros órganos de participación).

• La definición de la correspondiente cartera/catálogo de servicios sociosanitarios desde una perspectiva integral.

• Destacaría los aspectos relativos a una planificación, asignación y ordenación de recursos, con un carácter integrador.

• Establecería la regulación de las relaciones mutuas entre ambos Sistemas, dirigida a un mejor cumplimiento de los derechos de los ciudadanos.


La construcción de un modelo de Atención Sociosanitaria coordinado debe ser un instrumento idóneo para contribuir a resolver de manera eficiente y de calidad, algunos de los problemas sociales y sanitarios de una parte importante de la población en los que intervienen al mismo tiempo ambos Sistemas, fundamentalmente crónicos y mayores con pluripatologías, en los ámbitos de: financiación, cartera de servicios, eficiencia de procesos y del gasto, con el objetivo de lograr una adecuada atención, contribuyendo además a la viabilidad y sostenibilidad de ambos Sistemas. Para ello, es necesario desarrollar actuaciones en diferentes ámbitos: Político, legislativo, financiación, procedimientos/protocolos, revisión de carteras de servicio, recursos humanos, junto con la inclusión de nuevas tecnologías, en base a iniciativas que basadas en: • Elaboración un marco común que concrete la cartera/catálogo de prestaciones sociosanitarias. • Desarrollo de procedimientos de coordinación sociosanitaria en el ámbito de la atención primaria y especializada. •Creación de equipos y protocolos mixtos. • Potenciar el autocuidado de los enfermos crónicos, aprovechando las oportunidades que ofrecen las tecnologías de la comunicación y de la imagen. • Ordenación de la prestación de servicios sanitarios y de la provisión de medicamentos evitando la duplicidad de los servicios.

LA COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: NECESIDAD DE UN GRAN ACUERDO QUE DEFINA SU MARCO


EL MODELO DE COORDINACIÓN

PERSONA

SANIDAD SERVICIOS SOCIALES CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE

LARGA DURACIÓN

GESTIÓN DE CASOS Comisiones de Coordinación/Gestor de casos

• SERVICIOS DE ATENCIÓN EN EL DOMICILIO. • SERVICIOS DE ATENCIÓN FUERA DEL DOMICILIO. • PLANIFICACIÓN COORDINADA DE ALTAS HOSPITALARIAS. • CENTROS ORIENTADOS A LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA. • APOYO AL CUIDADOR PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL. • EFICIENCIA Y RACIONALIZACIÓN DEL GASTO. • UTILIZACIÓN INTENSIVA DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN.


Modelo de atención a la persona crónico /dependiente

HACIA UNA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA EFICIENTE

Definición Conceptual del Modelo SocioSanitario

Población diana

Catalogo de Servicios

Procedimientos

Definición de la Oferta

Telemedicina

Recursos Humanos

y Técnicos

Definición del Seguimiento

Historia Única Socio Sanitaria

Telemedicina Nuevos modelos

organizativos:

Servicios Compartidos


Definición del Modelo Conceptual, en torno a la identificación y definición de la población diana (personas mayores con pluripatologías y/o dependencia), de los profesionales garantes del servicio y procedimientos

Definir a a qué personas se va a atender desde el área SocioSanitaria, para ello:

Se identificarán los parámetros por los que se medirán los casos de necesidad (ej, edad, patologías, grados de dependencia, etc.

Se definirá la población diana(Ej. Mayores de 65 años con discapacidad a partir de 40%...)

Se definirán los colectivos que forman parte de la misma

Segmentación de la población objetivo

Población diana

Definición del Modelo Operativo y protocolos de atención

La elaboración de protocolos y guías clínicas conjuntas para los procesos mas frecuentes de derivación.

El acceso bidireccional a los historiales clínicos electrónicos a medida que éstos se implanten de forma generalizada.

El establecimiento de “Guías compartidas de prescripción” que faciliten una prescripción coordinada de medicamentos

Protocolos de atención

Recursos Humanos y Técnicos Procedimientos

Definir el perfil del Profesional SocioSanitario requerido, para:

Identificación de profesionales necesarios

Identificación de funciones requeridas

Definición de los Profesionales SocioSanitario

Plan de Asignación y reasignación de profesionales

Definir los equipamientos necesarias para la ejecución del servicio


Definición de la Oferta Sociosanitaria, que se dará al nuevo colectivo de Crónico Dependientes desde la Atención Sociosanitaria

Establecer un sistema de seguimiento y

monitorización especifico de pacientes con

dolencias crónicas (Ej. Diabéticos, EPOC,

etc.) para reducir el riesgo de

hospitalización, monitorizando parámetros

básicos (presión arterial, peso, etc.) y

trasladando recomendaciones de vida

saludable.

Los pacientes incluidos en el programa

tendrían un seguimiento personalizado por

parte del personal socio sanitario apoyado

en técnicas de telemedicina

Telemedicina

Definición de los servicios

Asistencia en Domicilio, Desarrollar un sistema de ayuda, asistencia, seguimiento y monitorización especifico de pacientes con dolencias crónico/dependientes a través de un servicio de proximidad (combinando la telemedicina con la asistencia en domicilio

Asistencia en Centros de Día y Noche

Asistencia en Residencias Sociosanitarias:

Definir el Modelo geográfico de ubicación de centros (localización , nº potencial de dependientes crónicos atendidos / centro…),

Diseñar el Diseño Business Case por cada Centro (usuarios potenciales…)

Definir los servicios existentes

Catalogo de Servicios

Se trataría de compartir los servicios de

apoyo:

• RR.HH (Nomina, Formación, etc.).,

•Gestión Económico Financiera

•Compras

En un centro (cuya naturaleza jurídica

podría ser el de una empresa pública)

para prestar estos servicios en régimen de

co-sourcing al conjunto de centros de la

red

Nuevos modelos organizativos:

Servicios Compartidos


Definición del seguimiento del paciente sociosanitario a través de una Historia Única que garantice la continuidad y calidad asistencial (mejora en los diagnósticos) mayor agilidad en la atención recibida (disminución duplicidad de pruebas, informes, etc), reducción de tareas administrativas, etc.

Repositorio único de información, relativo a la historia sociosanitaria de las personas crónico-dependientes:

Que facilite el intercambio de datos a través de mecanismos de interoperabilidad.

Soporte a la prevención y promoción de la salud y los cuidados.

Consolide la información social y clínica relevante de los ciudadanos para dar una continuidad asistencial.

Garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos personales.

Limitar las necesidades de cambio en los sistemas y procesos de información asistenciales existentes (solución no intrusiva).

Aportar beneficios a todos los agentes implicados (ciudadano, profesional sanitario, social, centros de salud, hospitales, centros residenciales, etc.).

Historia Unica SocioSanitaria


BASES DE PARTIDA DEL MODELO PROPUESTO

LIBRO BLANCO DE LA COORDINACIÓN

SOCIOSANITARIA EN ESPAÑA

MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL

E IGUALDAD

15 DE DICIEMBRE DE 2011

COORDINACIÓN Y ATENCIÓN

SOCIOSANITARIA

Informe

Madrid, 7 de marzo de 2013

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el

Sistema Nacional de Salud Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

SANIDAD 2012

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD MINISTERIODE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALESE IGUALDAD

GOBIERNO

DE ESPAÑA

www.msssi.gob.es

S

Estrategia para el abordaje

de la cronicidad en el Sistema

Nacional de Salud

SANIDAD 2012

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E

IGUALDAD


SOCIOSANITARIA

Informe


Estrategia para el abordaje

de la cronicidad en el Sistema

Nacional de Salud

SANIDAD 2012

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E

IGUALDAD


SOCIOSANITARIA

Informe del Consejo

Asesor de Sanidad



http://www.msssi.gob.es

http://www.msssi.es/

COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: Propuesta del modelo y su contenido

El Marco, gira en torno a: • La identificación y definición del perfil de la persona con necesidades de atención sociosanitaria. • La Definición de los servicios que incluirá: La cartera/catálogo de servicios sociosanitarios, tomando como Base de partida:

– Cartera básica de servicios sanitarios – Catálogo de referencia de servicios sociales

• Los requisitos básicos y comunes en todo el territorio nacional, que deben cumplir los prestadores del servicio, sus medios materiales y profesionales, así como la autorización y acreditación de centros, servicios y procedimientos. • Los instrumentos de gestión de casos a través de los que se coordinará y prestará la atención sociosanitaria. • Los sistemas de información adecuados para prestar una atención integral y coordinada.

Cartera/Catálogo de servicios sociosanitarios


• Quién, cómo y donde se presta

• Medios profesionales y materiales

• Dispositivos de atención

Cartera/Catálogo

de servicios

• Criterios básicos y comunes para todo el territorio

• Autorización única nacional y acreditación

Requisitos básicos y comunes

• Asignación, derivación, coordinación de los recursos sanitarios y sociales

• Gestor de casos, comisiones de seguimiento

Instrumentos

• Perfiles

• Patologías

• Situaciones de necesidad de atención

integral y continuada

Perfil de la persona

• Historia clínica sociosanitaria

• Las TIC al servicio de la Salud de las Personas

Sistemas de información

COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: Propuesta del marco y su contenido


Definir el perfil de la persona con necesidades sociosanitarias:

• Se identificarán los perfiles, necesidades y patologías que deben ser atendidas.

• Se definirán las características de dichas personas, segmentando de la población objetivo de atención, en especial personas con:

Pluripatologías.

Enfermedades crónicas larga evolución.

Demencias y trastornos cognitivos.

Recuperaciones o estabilizaciones postoperatorias superada la fase aguda.

Paciente geriátrico frágil.

Necesidad de cuidados de enfermería a domicilio.

Enfermedad mental, alzheimer, discapacidades.

Prevención y Atención a la Drogodependencia

• Elaboración de protocolos y guías clínicas conjuntas para los procesos mas frecuentes de derivación.

• Establecimiento de “Guías compartidas de prescripción” que faciliten una prescripción coordinada de medicamentos.

Definir cómo y quién los presta:

• Definir la tipología de las Unidades, Centros, Servicios y equipamientos necesarios para la ejecución del servicio.

• Autorización y acreditación de centros y servicios.

• Criterios comunes en todo el ámbito nacional.

Perfil de la persona Cartera/Catálogo

de servicios

Requisitos básicos y comunes

Definición de los servicios

• Servicios de Prevención.

• Servicios de Internamiento y Atención Residencial de Larga y Media Estancia:

Convencional.

Psicogeriátrica.

Enfermedades que comporten cuidados de larga duración asociadas a problemas sociales.

Paliativos.

• Servicios de atención diurna o nocturna.

• Servicios de asistencia en el domicilio.

• Servicio de farmacia sociosanitario.

COORDINACIÓN Y ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: Propuesta del marco y su contenido


Historia Sociosanitaria única.

Será un instrumento de garantía de la continuidad y la calidad asistencial (mejora en los diagnósticos), consiguiendo una mayor agilidad en la atención recibida (disminución duplicidad de pruebas, informes, etc.), y una reducción de tareas administrativas.

•Repositorio único de información.

•Código identificador único para el acceso a los servicios.

•Conjunto mínimo de datos sociosanitarios.

•Acceso bidireccional a los historiales clínicos electrónicos a medida que éstos se implanten de forma generalizada.

•Inclusión de datos sociales en la Historia Clínica Digital.

•Sistema de seguimiento y monitorización basado en las TIC específico para prevención y atención.

•Seguimiento personalizado por parte de los profesionales.

El modelo de gestión de casos

Es una forma de avanzar y mejorar la atención integrada, coordinada y continuada, centrado en la responsabilidad compartida de coordinar los cuidados, recursos,

servicios y profesionales que confluyen en la atención

sanitaria y social. Deberán identificarse los profesionales

necesarios y las funciones requeridas. Objetivos generales: • Facilitar la coordinación de los planes asistenciales

sanitarios y sociales. • Fomentar la salud y los cuidados así como mejorar la

calidad de vida de las personas. Objetivos específicos: • Coordinación de cuidados. • Coordinación de intervenciones. • Gestión de citas. • Gestión de traslados. • Apoyo a cuidadores.

Instrumentos Sistemas de información

Propuesta del marco y su contenido


ESTRATEGIA DE TRABAJO: PROCESO DE DIÁLOGO Y PARTICIPACIÓN PARA EL ACUERDO SOCIOSANITARIO

1.

Identificación de los agentes

participantes

2.

Acuerdos previos sobre

contenidos

3.

Estudio de los impactos

económicos y presupuestarios

4.

Acuerdo sociosanitario suscrito por el CISNS y el

CTSSD


PROCESO DE DIÁLOGO Y PARTICIPACIÓN PARA EL ACUERDO SOCIOSANITARIO Identificación de los Agentes

Sector Público:

Administraciones públicas competentes en Sanidad y Servicios Sociales : Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consejerías competentes de las CC.AA.

Órganos de participación del Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud y del Consejo Territorial de Serv.Soc. y Dependencia

Organizaciones Profesionales:

Organizaciones Colegiales de ámbito nacional: Consejo General de Colegios de Médicos (Organización Médica Colegial), Consejo General de Colegios de Enfermería, Consejo General de Trabajadores Sociales, Consejos Generales de Fisioterapeutas , Psicólogos, Podólogos y otros.

Sociedades Científicas y Asociaciones Profesionales relacionadas con la cronicidad, los mayores (geriatría), los

cuidados de larga duración, la discapacidad y la terapia ocupacional y otras. Entidades colaboradoras en la provisión de servicios:

Sector Privado:

Proveedores de Servicios Sanitarios. Aseguradoras de Servicios Sanitarios. Proveedores de Servicios Sociales y Asistenciales.

Tercer Sector. Organizaciones Sociales. Asociaciones de Pacientes y familiares. Asociaciones de personas con discapacidad y sus familias.


EL ACUERDO SOCIOSANITARIO: Agentes, Proceso y Resultados

ADMINISTRACIONES PÚBLICAS COMPETENTES EN MATERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES

AGE: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

CCAA: Consejerías competentes en Sanidad y Servicios Sociales

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD

PROPUESTA CONJUNTA DEL MARCO Y CONTENIDO PARA DEBATE Y PARTICIPACIÓN

EN EL PROCESO DE DIALOGO

ACUERDO SOCIOSANITARIO ADOPTADO CONJUNTAMENTE POR EL CONSEJO

INTERTERRITORIAL DEL SNS Y POR EL CONSEJO TERRITORIAL DE SERVICIOS SOCIALES Y DEPENDENCIA

ENTIDADES COLABORADORAS

EN LA PRESTACION DE SERVICIOS:

ENTIDADES PRIVADAS Y TERCER

SECTOR

CONSEJO TERRITORIAL DE SERVICIOS SOCIALES

Y DEPENDENCIA

ÓRGANOS DE PARTICIPACIÓN Y CONSULTA DE AMBOS CONSEJOS

PLATAFORMA DEL

DIALOGO CIVIL

ORGANIZACIONES COLEGIALES

DE

PROFESIONALES SANITARIOS

Y DE SERVICIOS SOCIALES

ORGANIZACIONES SOCIALES

Y ASOCIACIONES DE FAMILIARES

Y PACIENTES

CONSEJO ASESOR

DE SANIDAD


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