Dr. Daniel Lombardo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C....

Dr. Daniel LombardoDr. Daniel LombardoDr. Daniel LombardoDr. Daniel Lombardo

Unidad Docente-Asistencial de GastroenterologíaUnidad Docente-Asistencial de Gastroenterología

Hospital “Ángel C. Padilla” - TucumánHospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

Terapéutica Digestiva:Terapéutica Digestiva:Reacciones adversas y efectos Reacciones adversas y efectos no deseados de los fármacos no deseados de los fármacos

digestivosdigestivos

Terapéutica Digestiva:Terapéutica Digestiva:Reacciones adversas y efectos Reacciones adversas y efectos no deseados de los fármacos no deseados de los fármacos

digestivosdigestivos

Terapéutica Digestiva:Terapéutica Digestiva:Reacciones adversasReacciones adversas

A) De los fármacos de uso A) De los fármacos de uso

digestivodigestivo

B) De otros fármacos sobre B) De otros fármacos sobre el aparato digestivoel aparato digestivo

Terapéutica Digestiva:Terapéutica Digestiva:Reacciones adversasReacciones adversas

A) De los fármacos de uso A) De los fármacos de uso

digestivodigestivo

B) De otros fármacos sobre B) De otros fármacos sobre el aparato digestivoel aparato digestivo





Barrera mucosa y Barrera mucosa y AINEsAINEs

Barrera mucosa y Barrera mucosa y AINEsAINEs

Factores Factores agresivosagresivos

Factores Factores defensivosdefensivos

Los AINES pueden provocar tres tipos de lesiones en la mucosa Los AINES pueden provocar tres tipos de lesiones en la mucosa digestiva: petequias, erosiones y úlceras.digestiva: petequias, erosiones y úlceras.

Pueden inducir:Pueden inducir: Dispepsia 10-20% de los casos Dispepsia 10-20% de los casos Pequeñas úlceras asintomáticas 15-25%Pequeñas úlceras asintomáticas 15-25% Complicaciones graves (úlcera, hemorragia, perforación) Complicaciones graves (úlcera, hemorragia, perforación) 3,5%-3,5%- 4,7%4,7%



Barrera mucosa gástricaBarrera mucosa gástricaBarrera mucosa gástricaBarrera mucosa gástricaSecreción de Secreción de

mocomoco

Secreción de Secreción de HCOHCO33

Citoprotección-Citoprotección-angiogénesisangiogénesis

Perfusión de Perfusión de la mucosala mucosa

Membrana apical Membrana apical fosfolipídica-fosfolipídica-

hidrofóbicahidrofóbica

Uniones firmesUniones firmes

SurfactanteSurfactante

Célula parietalCélula parietal

Célula superficial

Célula superficial



FisiologíaFisiologíaFisiologíaFisiología

Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología

Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán

Fisiopatología de las lesiones de la Fisiopatología de las lesiones de la barrerabarrera


Hipoxia celularHipoxia celular

Alteración del moco

Alteración del moco

Alteración secreción de bicarbonato

Alteración secreción de bicarbonato

Alteración del “turn

over”

Alteración del “turn

over”

H+H+

Hipoperfusión

Hipoperfusión

Aumento de la

permeabilidad

Aumento de la

permeabilidad

Daño celular sin respuesta reparadora

Daño celular sin respuesta reparadora



Síntesis de Síntesis de Prostaglandina EProstaglandina E22

AAS - AINEsAAS - AINEs

Daño directoDaño directo

Inhibición irreversible Inhibición irreversible de COX 1 y 2de COX 1 y 2

Ingreso a las célulasIngreso a las células

Atrapamiento por Ionización intracelularAtrapamiento por Ionización intracelular

Daño mitocondrial con déficit de ATPDaño mitocondrial con déficit de ATP

Alteración de la permeabilidad de la Alteración de la permeabilidad de la membranamembrana

Retrodifusión de HRetrodifusión de H++

Daño indirectoDaño indirecto

Daño celularDaño

celular





¿Consenso estratégico para prevenir ¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?lesiones?




AAS - AINEsAAS - AINEs

EdadEdad

EsteroidesEsteroides

AnticoagulantesAnticoagulantes

Tiempo de usoTiempo de uso

Historia previa de ulcusHistoria previa de ulcus

AsociacionesAsociaciones

Helicobacter PiloriHelicobacter Pilori

Otros antiagregantes plaquetariosOtros antiagregantes plaquetarios

DispepsiaDispepsia

>60 años>60 años

IndependienteIndependiente



StressStress



SIN HC de ED previaSIN HC de ED previa

CON factores deriesgo

CON factores deriesgo

SIN factores de riesgo

SIN factores de riesgo

NO gastroprotecciónNO gastroprotecciónAINEsAINEs Otros agentesOtros agentes

GASTROPROTECCIONGASTROPROTECCIONIBPs – SucralfatoIBPs – Sucralfato

GASTROPROTECCIONGASTROPROTECCIONIBPs – SucralfatoIBPs – Sucralfato



Terapéutica antidiarreicaTerapéutica antidiarreicaTerapéutica antidiarreicaTerapéutica antidiarreica



Durante décadas, la terapéutica farmacológica de la diarrea ha estado dirigida primariamente a inhibir lo que

se pensaba que era su elemento esencial: la hipermotilidadhipermotilidad intestinal.

Actualmente, el síndrome diarreico se considera el resultado de una alteración que concierne sobre todo a

los procesos de secreción y absorción secreción y absorción intestinales (sólo secundariamente a la motilidad

refleja del intestino).El objetivo prioritario de su tratamiento es restablecer la

secreción y absorción, aliviando o tratando con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y

nutritivas y sus agentes causales, ya sean agudas o crónicas. Sólo en segundo lugar y si la situación particular

del paciente lo aconseja, se recurrirá a deprimir la motilidad intestinal.

Antidiarreicos – Principios Antidiarreicos – Principios generalesgenerales

Aporte diario: 2l.

Resorción: 800 ml.Secreción:

Salival, gástrica, biliar,

pancreática, etc.7 l.

Absorción: 8 l.

En válvula íleo-cecal: 1l.

Heces: 200 mlHeces: 200 ml



Principios generalesPrincipios generalesObjetivos Objetivos

terapéuticosterapéuticos

Frecuentemente motora, de etiología con frecuencia mal definida. Administrar fármacos que corrijan los mecanismos fisiopatológicos aliviando los síntomas. Dentro de ella se encuadra la EII.

Diarrea aguda

Reposición de líquidos y electrolitos

Tto anti-infeccioso

Sintomático

Reposo intestinal

Anti-diarreicos

Diarrea crónica



Principios Principios generalesgenerales



1.-GASTROINTESTINALES1.-GASTROINTESTINALES 1.1.Antiácidos con MgAntiácidos con Mg 2.2.LaxantesLaxantes 3.3.MisoprostolMisoprostol 2.-CARDIACOS2.-CARDIACOS 1.1.DigitalDigital 2.2.QuinidinaQuinidina 3.3.ProcainamidaProcainamida 4.4.HidralacinaHidralacina 5.5.BetabloqueantesBetabloqueantes 6.6.IECAIECA 7.7.DiuréticosDiuréticos 3.-ANTIBIOTICOS3.-ANTIBIOTICOS 4.-QUIMIOTERAPICOS4.-QUIMIOTERAPICOS 5.-HIPOLIPEMIANTES5.-HIPOLIPEMIANTES 1.1.ClofibratoClofibrato 2.2.GemfibrocilGemfibrocil 3.3.LovastatinaLovastatina 4.4.ProbucolProbucol 6.-NEUROPSIQUIATRICOS6.-NEUROPSIQUIATRICOS 1.1.LitioLitio 2.2.FluoxetinaFluoxetina 3.3.AlprazolamAlprazolam 4.4.A. valproicoA. valproico 5.5.EtosuximidaEtosuximida 6.6.L-DopaL-Dopa 7.-OTROS7.-OTROS 1.1.TeofilinaTeofilina 2.2.H. TiroideasH. Tiroideas 3.3.ColchicinaColchicina 4.4.AINEAINE Modificado de Harrison. Principios y Práctica de Medicina. 13ª Ed. 1996.Modificado de Harrison. Principios y Práctica de Medicina. 13ª Ed. 1996.

Fármacos que Fármacos que producen producen diarreadiarrea

La OMS, en su La OMS, en su «Selección de Líquidos y Alimentos para «Selección de Líquidos y Alimentos para Terapia Casera para Prevenir la Deshidratación por Diarrea: Terapia Casera para Prevenir la Deshidratación por Diarrea: Pautas para Desarrollar una Política Nacional» Pautas para Desarrollar una Política Nacional» de 1993, la de 1993, la OMS todavía favorece a la SRO:OMS todavía favorece a la SRO:«Cuando sea posible, debería promocionarse un líquido que «Cuando sea posible, debería promocionarse un líquido que contenga sal como, por ejemplo: contenga sal como, por ejemplo:

Solución de SRO Solución de SRO Bebida salada Bebida salada Sopa salada Sopa salada

La solución de SRO es muy eficaz como terapia casera para La solución de SRO es muy eficaz como terapia casera para prevenir la deshidratación. Debería promocionarse si los prevenir la deshidratación. Debería promocionarse si los sobres de SRO estuvieran disponibles fácilmente y fuesen sobres de SRO estuvieran disponibles fácilmente y fuesen asequibles, y las madres supieran, o se les enseñara, cómo asequibles, y las madres supieran, o se les enseñara, cómo mezclar y dar la solución de SRO.»mezclar y dar la solución de SRO.»

OMS, OMS, The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for

Developing a National PolicyDeveloping a National Policy, 1993, p. 2. , 1993, p. 2.

Re - hidrataciónRe - hidratación



INGREDIENTESINGREDIENTESAguaAgua1 litroAzúcarAzúcar

40 g. - 2 cucharadas soperasCloruro de sodio Cloruro de sodio

3,5 g. (sal de cocina) - ½ cucharadita de téBicarbonato de sodio Bicarbonato de sodio

½ cucharadita de téPotasioPotasio

se obtiene del jugo de 1 limón o naranja pasado por colador

(aporta potasio, fósforo y algo de magnesio, entre otras vitaminas y

oligoelementos)

Re - hidrataciónRe - hidratación



Quería dar un vistazo …Quería dar un vistazo …

Y comprobar…Y comprobar…

si aún están despiertos ... !!!si aún están despiertos ... !!!

Antidiarreicos – Motilidad - Principales Antidiarreicos – Motilidad - Principales OpioidesOpioides

Codeína:Codeína: antitusígeno y, como todo analgésico menor, con potente acción antidiarreica. Dosis: puede llegar hasta 60 mg, 3 veces al día. Contraindicaciones:Contraindicaciones: diverticulosis, SII (aumenta la presión intraluminal y las contracciones musculares). Efectos secundarios:Efectos secundarios: náuseas, mareos y otros síntomas centrales. Debe usarse con precaución en los niños.

Difenoxilato:Difenoxilato: derivado de la meperidina que, a dosis bajas, (2,5-5 mg) sólo presenta acción periférica antidiarreica, mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia física, etc.). Se administra en asociación con la atropina. Dosis inicial: es de 10 mg, seguida de 5 mg cada 6 horas. Efectos secundarios:Efectos secundarios: pueden aparecer signos atropínicos (en particular en niños) y depresión central.



Loperamida:Loperamida: atraviesa mal la barrera hematoencefálica; por ello no produce efectos en el SNC. En niños pequeños, sin embargo, dosis En niños pequeños, sin embargo, dosis terapéuticas pueden provocar efectos centrales, siendo preferible no terapéuticas pueden provocar efectos centrales, siendo preferible no utilizarla.utilizarla.Antipropulsora con efecto antisecretor muy intenso, inhibe la liberación de prostaglandinas y la respuesta a la toxina colérica. Incrementa el tono del esfínter anal y mejora la continencia fecal. Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 4 horas y se concentra en tubo digestivo e hígado. Su semivida es de 7-15 hs, por lo que su acción es bastante prolongada. La eliminación urinaria es escasa.Dosis inicial: es de 4 mg, seguida de 2 mg cada vez que ha habido defecación hasta un máximo de 16 mg/día. Uso continuado: 2 mg, 3 veces al día; puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias. En niños mayores de 8 años, la dosis es la mitad de la del adulto.Reacciones adversas:Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos tiene efectos centrales mínimos. En niños pequeños: intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias, etc.Unidad Docente-Asistencial de GastroenterologíaUnidad Docente-Asistencial de Gastroenterología




En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn, el uso de los En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn, el uso de los opioides ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica.opioides ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica.Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas

afecciones, porque pueden precipitar la instauración de un íleo y afecciones, porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una una dilatación aguda intestinal dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica.provocando una crisis tóxica.

Otros antidiarreicos: caolín, pectina, subsalicilato de Otros antidiarreicos: caolín, pectina, subsalicilato de bismuto:bismuto: Efectos secundariosEfectos secundarios Oscurecimiento de las evacuaciones. Estreñimiento.Oscurecimiento de la orina. Confusión.Diarrea seudomembranosa. ContraindicacionesContraindicaciones Embarazo y lactancia. Obstrucción intestinal. Insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática.





Terapéutica de la constipaciónTerapéutica de la constipaciónTerapéutica de la constipaciónTerapéutica de la constipación

Analgésicos:Analgésicos: morfina – codeínaAnorexígenos:Anorexígenos: sibutraminaAntiparkinsonianosAntiparkinsonianosAntiácidos con Aluminio o BismutoAntiácidos con Aluminio o Bismuto (Aludrox)AntihistamínicosAntihistamínicosDiuréticosDiuréticosAntidepresivos:Antidepresivos: Fluoxetina – AmitriptilinaAINEs:AINEs: Naproxeno–Diclofenac–Ketoprofeno–FenoprofenoBloqueantes del Calcio:Bloqueantes del Calcio: VerapamilAntihipertensivos:Antihipertensivos: Clonidina-PrazosínHipolipemiantes:Hipolipemiantes: Colestiramina-LovastatínAntiespasmódicosAntiespasmódicosAntianémicos:Antianémicos: Sulfato ferroso

Fármacos Fármacos que que

pueden pueden producirlaproducirla




Enemas:Enemas:Fosfatos – Ac. Mineral – Acuosas – JabonosasLaxantes formadores de volumenLaxantes formadores de volumenPsilliumPsillium:: Metamucil®, Motional®, Konsyl®, Mucofalk®, Normalax®, Agiolax®, Rapilax fibras® (+Cassia angusti.) Dosis: 2.5-7.5 gr./díaAgar-agar:Agar-agar: Agarol® (+ fenolftaleína, vaselina)Policarbófilo:Policarbófilo: Equalactin®Plántago ovata – Gomas – Salvado de trigoPlántago ovata – Gomas – Salvado de trigo

Laxantes osmóticos: Laxantes osmóticos: Salinos:Salinos: Mg (HO Mg): Milpar®. Sulfato de NA: Barex 70®. Fosfato de Na: Enemol®, Fosfo-Dom® Azúcares no absorbibles:Azúcares no absorbibles: Lactulosa: Lactulón®, Medixin®, Genocolan® Polietilenglicol: Barex 70®, Transipeg® Sorbitol – ManitolLaxantes lubrificantes:Laxantes lubrificantes: Vaselina Glicerina (supositorios)




Laxantes irritantes: Laxantes irritantes: Derivados de la Antraquinona:Derivados de la Antraquinona: Sen, C. sagrada, aloe, ruibarbo Dantron Derivados del Difenilmetano:Derivados del Difenilmetano: Bisacodilo: Dulcolax, Laxicona®, Engalax® Fenolftaleína: Agarol® Picosulfato de Na: Rapilax® Aceite de Ricino y de castor Aceite de Ricino y de castor




Otros fármacos: Otros fármacos: Proquinéticos:Proquinéticos: Cisapride, mosapride, clebopride, cinetapride Tegaserod



Se metabolizan a través del citocromo P 450citocromo P 450 (sistema de enzimas hepáticas): Diazepam, Warfarina, Difenilhidantoína, Ciclosporina, Teofilina, etc.

Digoxina:Digoxina: aumenta la biodisponibilidad en un 10%

Clopidrogel:Clopidrogel: algunos aconsejan la asociación con IBPs para evitar el riesgo de sangrado, otros (FDA) la desaconsejan porque aumenta su biodisponibilidad por bloqueo del P 450 2C19

Clostridium difficile y otras infecciones entéricas:Clostridium difficile y otras infecciones entéricas: inhibición de la secreción ácida e inhibición leucocitaria.

Neumonías hospitalarias y de la comunidad:Neumonías hospitalarias y de la comunidad: aumento del ph gástrico que favorece la colonización bacteriana.

Hipersecresión de rebote:Hipersecresión de rebote: por la hipergastrinemia con aumento de la población de células parietales.

Fracturas de cadera:Fracturas de cadera: ?

Déficit de complejo B:Déficit de complejo B: ?

Embarazo:Embarazo: son clase C. Hijos asmáticos por atopía?

Efectos adversos de los IBPsEfectos adversos de los IBPsEfectos adversos de los IBPsEfectos adversos de los IBPs

Hola! Solo quería saber...Hola! Solo quería saber...Hola! Solo quería saber...Hola! Solo quería saber...

... si aún estaban despiertos...... si aún estaban despiertos...



Efectos adversos de los Efectos adversos de los bloqueantes Hbloqueantes H22

Efectos adversos de los Efectos adversos de los bloqueantes Hbloqueantes H22

Se metabolizan a través del citocromo P 450citocromo P 450 (sistema de enzimas hepáticas): interactúan con los de rango terapéutico estrecho: Warfarina, Difenilhidantoína, Teofilina, etc. Ranitidina 1/6 menos que la Cimetidina.

Efectos adversos similares a los IBPs, aunque de menor intensidad. ¿Impotencia?

Fisiología del peristaltismo intestinalFisiología del peristaltismo intestinalFisiología del peristaltismo intestinalFisiología del peristaltismo intestinal



Fisiología del peristaltismo intestinal y sitio de Fisiología del peristaltismo intestinal y sitio de

acción de los fármacos proquinéticosacción de los fármacos proquinéticos

Fisiología del peristaltismo intestinal y sitio de Fisiología del peristaltismo intestinal y sitio de

acción de los fármacos proquinéticosacción de los fármacos proquinéticos





Agentes proquinéticosAgentes proquinéticosAgentes proquinéticosAgentes proquinéticosMetoclopramida:Metoclopramida: produce liberación de acetil colina en el plexo

entérico y es un bloqueante de los receptores D2 para dopamina a nivel central. Reacciones distónicas por efecto anti-dopaminérgico y síntomas extrapiramidales dentro de las primeras 48 hs. Movimientos parkinsonianos por uso prolongado.

Domperidona:Domperidona: bloqueante de los receptores D2 y D1. No atraviesa la barrera hematoencefálica. Prolongación del intervalo QT ¿Arritmias ventriculares? Galactorrea.

Mosapride: Mosapride: agonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT4. Prolongan intervalo QT.

Cinetapride:Cinetapride: bloqueante de los serotoninérgicos 5-HT2 y agonista de los 5-HT1 y 5-HT4. Se metaboliza en el P450 3A4 y 2C8. Somnolencia, parkinsonismo, prolongación QT

Clebopride:Clebopride: bloqueante D2 dopaminérgico y adrenérgico alfa2. Somnolencia, mareos, movimientos extrapiramidales, parquinsonismo (movimientos involuntarios de lengua y boca, blefaroespasmo, tortícolis, trismus, temblor de reposo, rigidez y bradiquinesia de los miembros). Hipoprolactinemia.

Mecanismo de acción de los Mecanismo de acción de los antieméticosantieméticos

Mecanismo de acción de los Mecanismo de acción de los antieméticosantieméticos

CV:CV: centro del vómito

NV:NV: núcleos vestibulares

ZQG:ZQG: zona quimiorreceptora gatillo



Además de enseñar, Además de enseñar,

enseña a dudar de lo que has enseñado. enseña a dudar de lo que has enseñado.

Ortega y GassetOrtega y Gasset

Además de enseñar, Además de enseñar,

enseña a dudar de lo que has enseñado. enseña a dudar de lo que has enseñado.

Ortega y GassetOrtega y Gasset



Agentes antiespasmódicosAgentes antiespasmódicosAgentes antiespasmódicosAgentes antiespasmódicosTrimebutina:Trimebutina: es un agonista opioide que estimula los receptores mu,

kappa y delta, liberando péptidos intestinales como la motilina y modulando la liberación de otros (PIV, glucagon y gastrina). EA:EA: somnolencia, retención urinaria, vómitos.

Bromuro de otilonio:Bromuro de otilonio: bloqueante de los canales de calcio y relajante directo de las proteínas contráctiles del músculo liso intestinal. EA:EA: glaucoma, midriasis.

Bromuro de pinaverio: Bromuro de pinaverio: derivado del nitrógeno cuaternario, bloqueante de los canales de calcio. EA:EA: sequedad bucal, somnolencia, esofagitis.

Hioscina:Hioscina: derivado del nitrógeno cuaternario, bloqueante de los receptores muscarínicos M3. No atraviesa la barrera HE. EA:EA: sequedad bucal, constipación, palpitaciones, taquicardia, glaucoma, visión borrosa, fotofobia, retención urinaria. Potencia los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos y de los antisicóticos típicos. Antagonista fármaco-dinámico de metoclopramida y clebopride.

Propinox:Propinox: bloqueante de los receptores muscarínicos M3. Igual a la hioscina.



SitioprotectoresSitioprotectoresSitioprotectoresSitioprotectoresSucralfato:Sucralfato: EA:EA: constipación. Acción nefrotóxica del Al. Altera la biodisponibilidad de difenilhidantoína, fluoroquinolonas, bloqueantes H2 y difenilhidantoína.

NeutralizantesNeutralizantesNeutralizantesNeutralizantesHidróxido de Al y Mg:Hidróxido de Al y Mg: neutralizan la acidez del medio digestivo (gástrico-esofágico). Al elevar el pH del medio disminuyen la actividad de la pepsina y el ácido clorhídrico y, consecuentemente, los síntomas de hiperacidez. Ambos hidróxidos pueden incrementar la presión del esfínter esofágico inferior y el de aluminio genera una actividad citoprotectora sobre la mucosa gástrica al estimular la secreción de prostaglandinas. EA:EA: Frecuentes: constipación leve y diarrea o efecto laxante (con dosis altas). Ocasionales: náuseas, vómitos, aclaramiento de las heces, cólico abdominal. Con dosis elevadas o prolongadas puede producirse: constipación severa, síndrome de depleción de fósforo, osteomalacia y osteoporosis secundaria, hipermagnesemia u otros trastornos electrolíticos. En pacientes bajo diálisis se han informado síntomas de neurotoxicidad. Unidad Docente-Asistencial de GastroenterologíaUnidad Docente-Asistencial de Gastroenterología




Sólo es posible avanzar cuando se mira lejos. Solo cabe progresar cuando se

piensa en grande.

Ortega y Gasset

Sólo es posible avanzar cuando se mira lejos. Solo cabe progresar cuando se

piensa en grande.

Ortega y Gasset

Dr. Daniel Lombardo Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología Hospital “Ángel C....

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