DR. F JAVIER GARCDR. F JAVIER GARCDR. F JAVIER GARCDR. F JAVIER GARCÍÍÍÍA MIGUELA MIGUELA MIGUELA MIGUELServicio AnestesiologServicio AnestesiologServicio AnestesiologServicio Anestesiologíííía y Reanimacia y Reanimacia y Reanimacia y Reanimacióóóónnnn

ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

CRCRCRCRCRCRCRCRÓÓÓÓÓÓÓÓNICONICONICONICONICONICONICONICO

� Afecta al 70Afecta al 70Afecta al 70Afecta al 70––––80% de los adultos alguna vez en la vida.80% de los adultos alguna vez en la vida.80% de los adultos alguna vez en la vida.80% de los adultos alguna vez en la vida.� Autolimitados pero recurrentes.Autolimitados pero recurrentes.Autolimitados pero recurrentes.Autolimitados pero recurrentes.� 60 % de los pacientes de las Unidades del Dolor. Lumbalgias 60 % de los pacientes de las Unidades del Dolor. Lumbalgias 60 % de los pacientes de las Unidades del Dolor. Lumbalgias 60 % de los pacientes de las Unidades del Dolor. Lumbalgias especespecespecespecííííficasficasficasficas (15 % de las totales).(15 % de las totales).(15 % de las totales).(15 % de las totales).

� Principal causa de baja laboral en los paPrincipal causa de baja laboral en los paPrincipal causa de baja laboral en los paPrincipal causa de baja laboral en los paííííses de nuestro entorno ses de nuestro entorno ses de nuestro entorno ses de nuestro entorno cultural.cultural.cultural.cultural.

� FailedFailedFailedFailed back back back back surgerysurgerysurgerysurgery syndromesyndromesyndromesyndrome (FBSS) o S(FBSS) o S(FBSS) o S(FBSS) o Sííííndrome ndrome ndrome ndrome postlaminectompostlaminectompostlaminectompostlaminectomííííaaaa(15(15(15(15----30 % de los operados, seg30 % de los operados, seg30 % de los operados, seg30 % de los operados, segúúúún series).n series).n series).n series).

� Refractario a cualquier tratamiento.Refractario a cualquier tratamiento.Refractario a cualquier tratamiento.Refractario a cualquier tratamiento.

� Dolor espinal lumbar� Dolor espinal sacro� Dolor espinal lumbosacro◦ NO LOW BACKNO LOW BACKNO LOW BACKNO LOW BACK----PAINPAINPAINPAIN� Dolor espinal torácico (erectores de la columna)� Dolor pared torácica posterior� Dolor glúteo� Dolor “en los lomos” (loin pain)

◦ Contractura lumbar◦ Anomalías congénitas◦ E s p o n d i l o l i s i s / e s p o n d i l o l i s t e s i s◦ E s p o n d i l o a r t r o s i s :

� Estenosis de canal� Síndrome facetario

◦ Síndromes discogénicos� Síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión� Hernia del núcleo pulposo

◦ Hiperostosis anquilosante vertebral◦ Síndrome de dolor miofascial.

� Síndrome piramidal� Síndrome del psoas ilíaco

◦ Disfunción sacroilíaca◦ Síndrome iliolumbar

ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS

CAUSANTES DE DOLOR LUMBARCAUSANTES DE DOLOR LUMBAR

Tipo de dolorTipo de dolor

- El dolor lumbar es fundamentalmente musculoesquelético, con un patrón de irradiación generalmente no metamérico, pudiendo aumentar por las noches. Es mecánico, agravándose con las flexiones, extensiones y rotaciones de la columna.

- El dolor neuropático en la extremidad inferior se presenta frecuentemente de forma insidiosa y con un patrón de irradiación metamérico. Los pacientes suelen referir sensaciones alodínicas en la extremidad, objetivándose además con mucha frecuencia disminución de temperatura en la extremidad, tanto subjetiva como objetivamente.

- Existen paroximos de dolor y en ocasiones pueden aparecer cambios tróficos y vasomotores en la extremidad afecta.

Revisión de las Guías y evidencias

American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic PainManagement and the American Society of Regional Anesthesia andPain Medicine (2010)

Manejo farmacológico del dolor lumbar crónico. Síntesis de la evidencia (2011)

Revisión Cochrane para el dolor lumbar crónico (2013)

Manejo del dolor crónico no oncológico. Revisión Cochrane 2010

CONFLICTO DE INTERESESCONFLICTO DE INTERESESCONFLICTO DE INTERESESCONFLICTO DE INTERESES

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

NONOSSÍÍ

SSÍÍSSÍÍ

NONO

Paciente con dolor persistente y que busca ayuda Paciente con dolor persistente y que busca ayuda por ellopor ello

Causa conocidaCausa conocida Causa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas gravesCausa desconocida, excluidas graves Causa desconocidaCausa desconocida

No disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosNo disponibles tratamientos curativosYYYYYYYY

Ineficacia terapIneficacia terapIneficacia terapIneficacia terapIneficacia terapIneficacia terapIneficacia terapIneficacia terapééééééééuticauticauticauticauticauticauticauticaYYYYYYYY

El dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vidaEl dolor deteriora la calidad de vida

Buscar diagnBuscar diagnBuscar diagnBuscar diagnBuscar diagnBuscar diagnBuscar diagnBuscar diagnóóóóóóóósticossticossticossticossticossticossticossticosOtros especialistaOtros especialistaOtros especialistaOtros especialistaOtros especialistaOtros especialistaOtros especialistaOtros especialistassssssss

Tratamiento adecuado oTratamiento adecuado oTratamiento adecuado oTratamiento adecuado oTratamiento adecuado oTratamiento adecuado oTratamiento adecuado oTratamiento adecuado oRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinarRemitir a U. Dolor multidisciplinar

••ValoraciValoraciValoraciValoraciValoraciValoraciValoraciValoracióóóóóóóón del componente mn del componente mn del componente mn del componente mn del componente mn del componente mn del componente mn del componente méééééééédico, psicoldico, psicoldico, psicoldico, psicoldico, psicoldico, psicoldico, psicoldico, psicolóóóóóóóógico y social del casogico y social del casogico y social del casogico y social del casogico y social del casogico y social del casogico y social del casogico y social del caso••ReuniReuniReuniReuniReuniReuniReuniReunióóóóóóóón del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguirn del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguir••Desarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolorDesarrollo del manejo del dolor••Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):

--------Nuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnNuevas pruebas diagnóóóóóóóósticassticassticassticassticassticassticassticas--------ReeducaciReeducaciReeducaciReeducaciReeducaciReeducaciReeducaciReeducacióóóóóóóón estilo de vidan estilo de vidan estilo de vidan estilo de vidan estilo de vidan estilo de vidan estilo de vidan estilo de vida--------MedicaciMedicaciMedicaciMedicaciMedicaciMedicaciMedicaciMedicacióóóóóóóón (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)n (racionalizar/optimizar)--------Estrecha relaciEstrecha relaciEstrecha relaciEstrecha relaciEstrecha relaciEstrecha relaciEstrecha relaciEstrecha relacióóóóóóóón con MAPn con MAPn con MAPn con MAPn con MAPn con MAPn con MAPn con MAP--------Bloqueos Bloqueos Bloqueos Bloqueos Bloqueos Bloqueos Bloqueos Bloqueos neuralesneuralesneuralesneuralesneuralesneuralesneuralesneurales. Sistemas . Sistemas . Sistemas . Sistemas . Sistemas . Sistemas . Sistemas . Sistemas implantablesimplantablesimplantablesimplantablesimplantablesimplantablesimplantablesimplantables--------Tratamiento psicolTratamiento psicolTratamiento psicolTratamiento psicolTratamiento psicolTratamiento psicolTratamiento psicolTratamiento psicolóóóóóóóógico/psiquigico/psiquigico/psiquigico/psiquigico/psiquigico/psiquigico/psiquigico/psiquiáááááááátrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapiatrico o Fisioterapia

Remitir a Remitir a Remitir a Remitir a Remitir a Remitir a Remitir a Remitir a MAP para MAP para MAP para MAP para MAP para MAP para MAP para MAP para seguimientoseguimientoseguimientoseguimientoseguimientoseguimientoseguimientoseguimiento

EVOLUCIÓN NIVEL DE ATENCIÓN

Aguda

1- 4 semanas

Primaria

Subaguda

4-12 semanas

Primaria (1ª alerta)

Crónica

7 semanas- 3 meses

Especializada (2ª aler)

Crónica

3-6 meses

Especializada (3ª aler)

Tratamiento. MTratamiento. Méétodos no farmacoltodos no farmacolóógicosgicos

- Reposo.- Escuela de columna.- Manipulación.- Tracción.- Ortesis.- Terapia de ejercicio.- TENS.- Tratamiento psicológico.- Acupuntura.

Tratamiento. MTratamiento. Méétodos farmacoltodos farmacolóógicosgicos

- AINEs.- Paracetamol.- Relajantes musculares.- Antidepresivos.- Anticonvulsivantes.- Opioides.

COADYUVANTES ADT; Anticomiciales; Ansiolíticos; Neurolépticos; Esteroides; Bifosfonatos; Estroncio.

AINE

DOLOR LEVE

1º ESCALÓN

DOLOR MODERADO

2º ESCALÓN

DOLOR SEVERO

3º ESCALÓN

NO RESPUESTA

4º ESCALÓN?

OPIOIDES DÉBILES

+ AINE

OPIOIDES POTENTES + AINE

FENTANILO TD

ESTIMULACIÓN M. INFUSIÓN ESPINAL BLOQUEOS NEUR NEUROABLACIÓN

RESCATE EN DOLOR

IRRUPTIVO TFB/CFOT

OXICODONA

HIDROMORFONA

BUPRENORFINA TD

SULFATO MORFINA

TRAMADOL CODEINA

Tratamiento. Bloqueos nerviososTratamiento. Bloqueos nerviosos

� A. En el síndrome del compartimento posterior◦ Bloqueo de facetas lumbares y cervicales◦ I n t r a a r t i c u l a r◦ Bloqueo del ramo medial - Te r m o c o a g u l a c i ó n◦ Bloqueo del ramo dorsal

� B. En el dolor radicular◦ Esteroides epidurales: cervical, lumbar, caudal◦ Bloqueo radicular selectivo

� C. En el síndrome del compartimento anterior (rotura anillo e inestabilidad )◦ Discografía provocadora◦ Bloqueo simpático - Te r m o c o a g u l a c i ó n◦ Bloqueo de los ramos comunicantes

� D. Bloqueo epidural con anestésicos locales

� E. Bloqueo de la articulación sacroilíaca

� F. Síndrome de dolor miofascial: infiltración de puntos gatillo◦ Síndrome iliolumbar◦ Síndrome piriforme◦ Síndrome miofascial cervical

SI, puede recomendarse No, no puede recomendarse Información insuficiente

Ejercicios en extensión

Tracción mecánica

Ejercicios específicos

-Escuela de espalda

-Masaje

- TENSEjercicios estiramiento

- Esteroides epidurales

- AcupunturaReposo en cama

- Infiltraciones facetarias

- Soporte lumbar- Ejercicios en flexión- AINES + BDP

-Mantenerse activo

- Antidepresivos- Analgésicos: opioidesdébiles y AINEs > opioides fuertes

- Ejercicios del disco (extensión)

- RM no BDP < BDP

- Medidas físicas (hielo, calor, diatermia, ultrasonidos)

- Esteroides epidurales para dolor radicular

- Manipulaciones vertebrales

- AINES

AUSENCIABAJOMODERADOELEVADO

Grado de evidencia científica

TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA (0TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA (0TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA (0TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA (0----4 SEMANAS)4 SEMANAS)4 SEMANAS)4 SEMANAS)

- OPIOIDES

SI, puede recomendarse No, no puede recomendarse Información insuficiente

- Tracción vertebral

- Infiltración puntos triger

- Reposo

- Esteroides epidurales

- AINES: eficacia más limitada en el control del dolor

- Medidas físicas (hielo, calor, diatermia, ultrasonidos)

- Terapia postural

- TENS- Manipulación vertebral

- Ejercicios

No mejor unos que otros

- Soporte lumbar-Acupuntura- Terapia multidisciplinar

- Terapia postural

Baja laboral tiende a cronicidad

AUSENCIABAJOMODERADOELEVADO

Grado de evidencia científica

TRATAMIENTO DE LUMBALGIA SUBAGUDA (4TRATAMIENTO DE LUMBALGIA SUBAGUDA (4TRATAMIENTO DE LUMBALGIA SUBAGUDA (4TRATAMIENTO DE LUMBALGIA SUBAGUDA (4----12 SEMANAS)12 SEMANAS)12 SEMANAS)12 SEMANAS)

SSSSííííndrome ndrome ndrome ndrome postlaminectompostlaminectompostlaminectompostlaminectomííííaaaa (FBSS)(FBSS)(FBSS)(FBSS)

� 15-20 % de los postoperados de espalda� Causas variadas y no únicas

✦No indicación✦Técnica inadecuada

✔Nivel erróneo✔Lateralización incorrecta✔Insuficiente descompresión radicular

� DuraciDuraciDuraciDuracióóóón de intervalo asintomn de intervalo asintomn de intervalo asintomn de intervalo asintomááááticoticoticotico

Cirugía no indicadaTécnica inadecuada

NINGUNO

Infección heridaDiscitis. Absceso epidural

S.dolor miofascialMala rehabilitación

DÍAS A POCAS SEMANAS

Recidiva herniaria. Nueva herniaExtrusión restos discales

Fibrosis (15 %). InestabilidadArtrosis facetaria sintomática

VARIOS MESES

DURACIÓN DEL INTERVALO ASINTOMÁTICO

INFUSIÓN ESPINAL

Bloqueos diagnósticos (facetarios)Rizotomía ramo posterior

Farmacológico (no opioides)Opioides

AXIAL (Nociceptivo)

INFUSIÓN ESPINAL

Bloqueos nerviososFarmacológico (no opioides)

Prueba con EMEOpioides

RADICULAR (Neuropático)

MIXTO

DOLOR

� Unidad del Dolor a partir del tercer mes una vez agotados escalones 1º y 2º

� El tercer escalón puede iniciarse, una vez realizada rigurosa selección del paciente

� Neurorreflexoterapia (Grapas Kovacs)� Radiofrecuencia pulsada selectiva� Infiltraciones facetarias RF convencional� TENS (predictivo de éxito para EME ?)� Estimulación medular (EME; SCS)� Infusión espinal (opioides; ziconotida)

Dolor de espalda por aplastamientos vertebrales

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS