Dr. Humberto Vázquez Cuenca, Ecuador - DSpace de la...

I

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y

CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

TEMA

TRABAJO DE INVESTIGACION SOBRE HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA

AUTOR

Carlos Bolívar Mayorga Ángel

TUTOR

Dr. Humberto Vázquez

Cuenca, Ecuador

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

II

DR. HUMBERTO VAZQUES

DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACION

CERTIFICA:

Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: CARLOS BOLIVAR

MAYORGA ANGEL, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose

a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que

autorizo su presentación.

Cuenca, Septiembre 2013

f)…………………………

DIRECTOR


III

AUTORIA

Yo, CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, como autor del presente

trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y

resultados vertidos en el mismo.

f)………………………

AUTOR

C.I. 0704983410


IV

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo, CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, declaro ser autor del presente trabajo y

eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes

legales y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.

Cuenca, Agosto 2013

______________________

AUTOR

C.I. 0704983410


V

Dedicatoria

Se dedica este trabajo a Dios por todo lo que ha hecho en mi vida, a mis padres

quienes me brindaron su apoyo y paciencia incondicional, a mi esposa, a mis

pequeños hijos y a mi familia en general quienes con un granito de arena supieron

apoyarme durante mi carrera universitaria.


VI

AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer infinitamente a mis padres que les debo todo por el apoyo

brindado durante todo este tiempo, ya que sin ello no hubiese logrado lo que me

propuse, puesto que me supieron dar mucha fuerza, confianza y sobre todo

optimismo sin bajar la cabeza ante nada y mirar siempre adelante.

También a mis maestros quienes me brindaron todos sus conocimientos y paciencia

durante toda mi carrera estudiantil.

A todas aquellas personas que me supieron dar un consejo.

GRACIAS

- 7 -

ÍNDICE DE CONTENIDO

Portada o Caratula………….…………………….…………………………...…...............I

Certificación……………………………...............……………………..……………………II

Autoría………..………………………………………………...........................................III

Exoneración de Responsabilidades………………………….……...............................IV

Dedicatoria……....…………………….……………………………………………………..V

Agradecimiento……………………………………………………………………..............VI

Índice…………………………………………………………………………………………..7

Resumen……………………………………………………………………………………...9

Introducción……………………………………………………………..………….............11

1.1. Planteamiento del Problema……………………………………….…….............13

1.2. Justificación………………..……………………………………………….............14

2. Objetivos…………………………………..…………………………………….............16

2.1. Objetivos generales………………………………………………………….............16

2.2. Objetivos específicos…………………………………………………………...........16

3. Marco Teórico……………………………………………………………………………17

3.1. Hemorragia digestiva alta………………………………………………….…………17

3.2. Definición………………………………………………………………………............17

3.3 Epidemiología…………………………………………………………………………..17

3.4 fisiopatología……………………………………………………………………………18

3.5. Etiología………………………………………………………………………………...19

3.5.1. HDA secundaria a hipertensión portal……………………………………...........19

3.5.1.1 Várices Esofagogástricas…………………………………………………………19

3.5.1.2. Gastropatía de la Hipertensión portal…………………………………………..20

3.5.1.3. Varices ectópicas…………………………………………………………...........20

3.6.1. HDA no secundaria a HTP…………………………………………………………20

3.6.1.1. Úlcera Péptica………………………………………………………….………...20

3.6.1.2. Síndrome de Mallory-Weiss…………………………………………….……….20

3.6.1.3. Hernia de hiato……………………….……………………………………….…..21

3.6.1.4. Esofagitis……………………………………………….……………………….…21

3.6.1.5. Gastropatía erosiva y hemorrágica………………………...............................21

3.6.1.6. Neoplasias………………………………………………………………………...21


- 8 -

3.6.1.7. Fístulas aorto-entéricas……………………………..…………….……………..22

3.6.1.8. Alteraciones vasculares…………………………….....……………….………..22

3.6.1.9. Lesión de Dieulafoy…………………………………..……………………..……22

3.7. Formas de presentación………………………………….…………………………..23

3.8. Factores de Riesgos……………………………………….…………......................24

4.1. Diagnóstico…………………………………………………………….......................24

4.1.1. Anamnesis y Exploración física…………………………………………………...24

4.1.2. Datos de laboratorio……………………………………..………..........................27

4.1.3. Endoscopia………………………………………………...………………………..27

4.1.3.1. Clasificación Forrest…………………………………...………………………....28

4.1.4. Exploración general y analítica……………………………………......................31

5.1. Tratamiento…………………………………………………...………………………..32

5.1.1. Tratamiento médico………………………………………………………………...32

5.2.2. Tratamiento endoscópico………………………………………….......................33

5.2.3. Tratamiento Quirúrgico……………………………………………………………..35

6.2. Conclusiones…………………………………………………………………………..37

6.3. Recomendaciones………………………………………………………………….…38

6.4. Bibliografía……………………………………..…………...………………………….39


- 9 -

RESUMEN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión situada

entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. El diagnóstico de este

síndrome se basa en la anamnesis que es fundamental para sospechar la existencia

de hematemesis, melenas o hematoquecia y diferenciarlas de hemorragias de otro

origen, pseudohematemesis, pseudomelenas y hemorragia digestiva baja; la

exploración física orienta hacia la causa de la hemorragia y permite valorar la

gravedad de la misma. Debe hacerse siempre tacto rectal y colocar una sonda

nasogástrica. Los datos de laboratorio útiles son el hemograma, urea, cociente

urea/creativita, estudio de coagulación y test para la detección de hemorragia oculta.

El tratamiento inmediato en urgencias incluye unas medidas generales del

tratamiento del enfermo chocado y unas medidas hemostáticas específicas como

son la administración de somatostatina, taponamiento esofágico o cirugía. Una vez

estabilizado el enfermo hay que administrar el tratamiento farmacológico específico

en la hemorragia no varicosa con inhibidores de la bomba de protones como

omeprazol, Pantoprazol o esomeprazol a dosis de 80 mg en bolo inicial, seguido de

infusión continua. Se indican las medidas especiales a tomar en enfermos con

hepatopatía crónica, las indicaciones de transfusión y de ingreso hospitalario.

La hemorragia digestiva es una de las principales causas de ingreso hospitalario por

enfermedades del tracto gastrointestinal. En la mayoría de casos se presenta de

forma aguda y con importantes repercusiones sistémicas, por lo que obliga a adoptar

medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento

específico adecuado. En los últimos años se han producido grandes avances en

este campo, fundamentalmente por el desarrollo de la terapéutica endoscópica, que


- 10 -

han permitido mejorar el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. No obstante,

la hemorragia digestiva sigue ocasionando una mortalidad elevada, que se acumula

en determinados grupos de riesgo como son los pacientes con edad avanzada y

enfermedades graves asociadas.


- 11 -

INTRODUCCIÓN

Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión

situada proximal al ángulo de Treitz. Clínicamente, se manifiesta en forma de

hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o, con

menor frecuencia, como hematoquezia. La causa más frecuente de hemorragia

digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica gastroduodenal, que representa

alrededor del 70% de los casos, pero también puede ser debida a lesiones agudas

de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, tumores o lesiones

vasculares.

El sangrado digestivo alto (HDA) es un problema frecuente de salud en el mundo y

es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos

etarios, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de

reportes que se encuentran en la literatura médica.

En los Estados Unidos de América, es una condición médica común con una alta

mortalidad y con altos costos de cuidado médico.

Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales

varía de 50 a 170 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50

hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes ingresados. En los Estados Unidos,

anualmente, 100 000 pacientes son admitidos a los hospitales para terapia por

sangrado digestivo alto. La enfermedad por úlcera péptica es la causa más común

de esta condición. Sin embargo, la proporción de casos causados por enfermedad

por úlcera péptica han disminuido. Se cree que esta disminución es debida al uso de

terapia con inhibidores de la bomba de protones y de la terapia contra helicobacter

pylori. En un estudio realizado en España que involucró todo el país, la

HDA fue seis veces más común que la hemorragia digestiva baja.


- 12 -

A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen antiinflamatorios no

asteroideos (AINES) son más propensos a presentar sangrado digestivo alto,

acompañado de otras afecciones como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda,

gastritis aguda y úlcera gástrica. Es importante señalar que el diagnóstico de HDA

se realiza por la presencia de melena con o sin hematemesis y sumado a esto una

endoscopia.

El riesgo es mayor en hombres, personas de 60 años o más. No se ha encontrado

diferencia estadísticamente significativa al asociar magnitud del sangrado con el tipo

individual de antiinflamatorios no esteroideo. Exponer la frecuencia etiológica basado

en el diagnóstico por endoscopia y correlacionar la edad con las etiologías más

frecuentes del sangrado digestivo alto, así como identificar que los pacientes que

consumen AINES con cierta frecuencia tienen mayor riesgo de padecer HDA, son

los objetivos principales de este trabajo.


- 13 -

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemorragia digestiva alta es un problema clínico muy frecuente. En los

países occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta es de 100

a 160 casos por 100.000 habitantes al año o de 36 a 100 hospitalizaciones

por 100.000 habitantes de la población general y es dos veces más

frecuente en la población masculina respecto a la femenina.

Un importante cambio en el manejo de la hemorragia digestiva alta no

varicosa (especialmente la ulcero péptica) ha sido el uso de la endoscopía

alta para determinar el riesgo de resangrado mediante la clasificación de

Forrest, lo que permite el manejo ambulatorio de los pacientes.

Ciertos cambios en la práctica clínica revelan que la estancia hospitalaria

ha decrecido significativamente y que más del 90% de pacientes con HDA

son sometidos a endoscopía dentro de las primeras 24 horas.

Las reglas de predicción clínica son un importante campo de investigación

clínica ya que el disponer de herramientas de bajo costo y alta eficiencia

constituye elementos fundamentales para la administración racional en

sistemas de salud con recursos económicos limitados

En la mayoría de pacientes, se detiene el sangrado espontáneamente. Sin

embargo, el diagnóstico temprano en pacientes con sangrado severo

puede facilitar maniobras terapéuticas que conduzcan a menores tasas de

mortalidad.


- 14 -

1.3. JUSTIFICACION

La hemorragia digestiva alta HDA según varios estudios internacionales es

una emergencia médica, esto hace que exista un elevado porcentaje de

pacientes que sean ingresados a centros hospitalarios y por ende el riesgo

de mortalidad.

En cuanto a los diferentes y sinnúmero factores de riesgos ha hecho que

la tasa de mortalidad en nuestro medio aumente. Por ello conocer y

establecer un criterio clínico inmediato, permitirá mejorar las estrategias y

protocolos establecidos por los diferentes centros hospitalarios

determinando una pronta recuperación en nuestros paciente y así evitar

errores.

En los últimos tiempos se han realizados varios estudios en cuanto a los

avances diagnosticos y terapéuticos de la hemorragia digestiva alta (HDA),

para tratar de predecir el riesgo de persistencia o recidiva del sangrado en

las lesiones digestivas.

Es así que la endoscopía ha condicionado un notable descenso en la

incidencia de resangrado, lo que disminuye la necesidad de tratamiento

quirúrgico. Lo cual los conocimientos actuales de la HDA están

produciendo mejorías significativas lo que ocasiona que la tasa porcentual

de ingresos a centros hospitalarios sea menor y por ende mejorar la

calidad de vida de la sociedad y de nuestros pacientes.

La reducción en el manejo de pacientes complicados por hemorragia

digestiva alta (HDA) estaría dado al determinar de manera oportuna y

efectiva un diagnostico definitivo, teniendo en cuenta los diferentes


- 15 -

factores de riesgos y comorbilidades de los pacientes, para aplicar un

tratamiento adecuado y prolongar la vida de los pacientes


- 16 -

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERAL

Determinar la forma de presentación de la hemorragia digestiva alta (HDA) y

las claves clínicas para evaluar la magnitud del sangrado y el pronóstico del

paciente que nos permita establecer pautas de actuación en el servicio de

emergencia hasta el momento del alta hospitalaria.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Conocer la evolución y pronostico de la Hemorragia Digestiva Alta por ulcera

gástrica o duodenal.

Analizar los factores que se asocian a los hallazgos endoscópicos en

pacientes con hemorragia digestiva alta.

Describir los diversos cambios anatómicos, fisiológicos que produce como

consecuencia la hemorragia digestiva alta.

Relacionar la severidad de las diferentes formas de presentación

(hematoquecia, melenas, hematemesis) de la hemorragia digestiva alta.


- 17 -

MARCO TEORICO

3.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3.2. DEFINICION

Se define la hemorragia digestiva como toda perdida hemática que ocurre en tracto

digestivo. Si esta pérdida se produce por encima del ángulo de Treitz se denomina

hemorragia digestiva alta (HDA) incluyendo hemorragias que ocurren por lesiones

en esófago, estomago y duodeno.

La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesión situada

entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4o porción

duodenal y el yeyuno). Este sangrado debe ser de suficiente cuantía como para

producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de

estructuras adyacentes que vierten a el su contenido hemático, en el espacio

comprendido entre los dos puntos referidos (por ejemplo por una fistula aorto-

digestiva).

3.3. Epidemiología

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médica frecuente, con una

incidencia anual de 50-150 casos por 100.000 habitantes. A pesar de las mejoras

conseguidas en el tratamiento médico de la patología péptica gastroduodenal, el

número de ingresos por hemorragia digestiva se ha mantenido e incluso ha

aumentado. Ello es debido, probablemente, al envejecimiento de la población y a

otros factores como el empleo generalizado de fármacos antiinflamatorios no

esteroideos que tienen una conocida capacidad gastrolesiva. Por otro lado, a pesar

del importante avance que supone el desarrollo de la endoscopia terapéutica, la


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mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los

últimos años, con unos valores que oscilan entre el 8 y el 14%. Esta mortalidad se

concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y,

sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo

ingreso hospitalario. No obstante, en series recientes de pacientes con hemorragia

digestiva alta se observa una tendencia a que disminuya la mortalidad (inferior al

5%) probablemente debido, por una parte, al desarrollo de la endoscopia terapéutica

que disminuye la recidiva hemorrágica en lesiones de alto riesgo y, por otra parte, a

la mejora en el tratamiento de estos pacientes en centros especializados con

personal entrenado.

La hemorragia por várices gastroesofágicas constituye el 10 a 30% de casos de

sangrado del tracto gastrointestinal superior. Una hemorragia por várices se produce

en el 25 a 35% de los pacientes con cirrosis y representa entre el 80-90% de los

episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia por várices se asocia con

mayor morbilidad y mortalidad que con otras causas de hemorragia gastrointestinal,

así como con el mayor gasto de hospitalización

3.4. Fisiopatología

La hemorragia digestiva alta tiene los fenómenos propios de toda pérdida

sanguínea, pero además presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre

al tubo digestivo. La hemorragia, sobre todo si es mayor de 500 cc, produce

hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso y presión arterial, lo

cual activa mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensina-

aldosterona, o la liberación de catecolaminas. Todo ello conlleva a una

vasoconstricción periférica y un paso de líquido intersticial a la luz vascular;


- 19 -

compensando el sangrado. Si el sangrado es persistente, este mecanismo puede

conducir a un shock hipovolémico. Por otro lado, la sangre en el tubo digestivo

provoca un aumento del peristaltismo, las proteínas liberadas de la digestión de la

sangre son metabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberándose grandes

cantidades de amoníaco, que en el hígado será convertido en urea, elevándose sus

niveles plasmáticos. En pacientes con daño hepático, que no pueden llevar a cabo

esta transformación, el exceso de amoníaco en sangre provoca frecuentemente

encefalopatía.

3.5. Etiología

3.5.1. HDA secundaria a hipertensión portal:

3.5.1.1 Várices Esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirróticos de los

cuales un 30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años

después del diagnóstico. Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta

hasta en un 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión

de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus

(varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación

de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos

principalmente.


- 20 -

3.5.1.2. Gastropatía de la Hipertensión portal: Este sangrado suele ser crónico y

oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda.

3.5.1.3. Varices ectópicas: A nivel de intestino delgado y grueso.

3.6.1. HDA no secundaria a Hipertensión portal:

3.6.1.1. Úlcera Péptica: Es la causa más frecuente de HDA constituyendo el 50%

de los casos. Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que

de la úlcera gástrica. Como factores etiológicos más importantes de la hemorragia

secundaria a ulcus péptico se encuentran el Helicobacter pylori y la ingesta de

antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo este último el más importante. El

riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es dosis-dependiente y

también se correlaciona con otros factores como son una edad mayor de 70 años,

historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardíaca subyacente.

3.6.1.2. Síndrome de Mallory-Weiss: Es el desgarro a nivel de la unión

gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un 5 y

un 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de nauseas y vómitos


- 21 -

precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es

autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente

3.6.1.3. Hernia del hiato: Pueden llegar a ser causa de importantes sangrados

crónicos a partir de lesiones erosivas lineales

3.6.1.4. Esofagitis: Es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un

2% del total. Cuando se produce suele ser secundaria a úlceras esofágicas.

3.6.1.5. Gastropatía erosiva y hemorrágica: Son hemorragias subepiteliales y

erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES,

alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren

sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceras.

3.6.1.6. Neoplasias: Destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas,

carcinoide y pólipos adenomatosos. Son más propensos a producir sangrados

crónicos ocultos que grandes hemorragias


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3.6.1.7. Fístulas aorto-entéricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y

originadas a partir de un aneurisma aórtico. Y las secundarias más frecuentes y que

se originan principalmente a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara son los

cuerpos extraños). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de presentación

es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es característico da las fístulas

aortoentéricas la “hemorragia heráldica” en la que un sangrado autolimitado precede

a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que varía de horas a incluso

meses.

3.6.1.8. Alteraciones vasculares:

3.6.1.9. Lesión de Dieulafoy: Se denomina así a una arteria anormalmente grande

que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva

o recurrente. Su identificación es difícil salvo cuando está sangrando activamente o

presenta un coágulo adherido.


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3.7. Formas de presentación de la hemorragia digestiva alta:

Hematemesis o vómito de sangre: puede ser en forma de sangre fresca rutilante o

rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o puede ser en forma de restos

hemáticos oscuros similares al "poso de café", que habitualmente indica que la

hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo.

Melena: es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color

negro brillante, pastoso y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y

se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto

gastrointestinal.

Hematoquecia: emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o

de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma

aislada. La rectorragia es la emisión de sangre fresca rutilante, y suele tener un

origen rectal o en tramos distales del colon, mientras que el término enterorragia


- 24 -

suele emplearse en el caso de sangre color rojo vinoso oscuro y cuyo origen está en

colon proximal o intestino delgado.

Manifestaciones de hipovolemia o anemia: algunos pacientes pueden presentar

hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolemico, disnea o angina, sin que haya

exteriorización de sangre por el tubo digestivo.

Pérdidas ocultas: no produce cambios en el aspecto de las heces, y sólo se detecta

mediante un reactivo o cuantificando las pérdidas hemáticas mediante radioisótopos.

3.8. Factores de Riesgos:

Edad > 60 – 65 años

Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación).

Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes,

aspirina: más de riesgo de Hemorragia).

Antecedentes personales de úlcera.

Sangrado anterior.

Ingesta de alcohol.

4.1. Diagnóstico

4.1.1. Anamnesis y Exploración física

Una adecuada anamnesis y exploración física son de vital importancia a la hora de

valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar la

hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusión, como son la

hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que,


- 25 -

efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el

paciente toma hierro de forma habitual, así como los alimentos ingeridos

recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones las

heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro, pero que sea interpretado como

tal por el paciente. La anamnesis debe recoger también las enfermedades

concomitantes y una revisión de todos los medicamentos que toma el paciente, con

especial interés en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o fármacos

gastrolesivos.

La exploración física permite confirmar la presencia de melenas mediante la

realización de un tacto rectal. Una herramienta que puede ser de utilidad es la

aspiración de contenido hemorrágico del estómago con un sondaje

nasogástrico, aunque su uso sistemático es controvertido, ya que un hallazgo

negativo no implica que no haya existido una HDA. Es imprescindible valorar la

intensidad de la hemorragia y su repercusión hemodinámica para una correcta

reposición de volumen. Para ello debemos medir la presión arterial y la frecuencia

cardiaca en decúbito y en bipedestación siempre que el estado del paciente lo

permita.

Las características de la hemorragia nos pueden orientar sobre la magnitud de la

pérdida hemática. Así, una hematemesis abundante de sangre fresca o

manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1.000-

1.500 mL, mientras que el vómito en "poso de café" acostumbra a indicar que la

hemorragia ha cesado o su débito es muy bajo. Debemos interrogar al paciente

sobre posibles hábitos tóxicos (alcohol), ingesta de fármacos potencialmente

gastrolesivos, historia previa de enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia

ulcerosa, presencia de una hepatopatía crónica. Una rápida exploración física


- 26 -

permitirá detectar palidez de piel y mucosas, hepatomegalia, esplenomegalia,

ascitis, estigmas de hepatopatía crónica. Mediante el tacto rectal podremos

confirmar la presencia de melenas. La colocación de una sonda nasogástrica será

de gran utilidad para confirmar la presencia de sangre y estimar la actividad de la

hemorragia, al tiempo que permitirá vaciar el estómago para evitar posibles

broncoaspiraciones con el vómito.

La hematemesis suele expresar un episodio hemorrágico de superior cuantía y

gravedad al que origina la melena. Para que esta última se produzca es preciso un

sangrado lo suficientemente lento como para que la sangre permanezca en el tubo

digestivo durante al menos 8 horas y tenga lugar la oxidación de la hemoglobina con

formación de hematina. Cuando existe un tránsito acelerado por la abundante y

rápida presencia de sangre en el tubo digestivo, la hematoquecia puede ser

expresión de HDA. Para que esto suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc

y producirse en menos de 1 hora, con una permanencia en el tubo digestivo menor

de 5 horas.

Pruebas de laboratorio Bioquímica: el cociente BUN/creat > 30 orienta a HDA.

Hemograma seriado. La determinación inicial permite valorar de manera provisional

la presencia de anemia y/o plaquetopenia.

Estos datos iniciales deben reevaluarse en las siguientes horas de para determinar

la posible necesidad de transfusión de hemoderivados. La presencia de leucocitosis

puede orientar hacia una patología de origen inflamatorio y/o isquémico.

Hemostasia. La alteración de la coagulación puede ser subsidiaria de corrección con

vitamina K, plasma fresco congelado y/o factores de coagulación.


- 27 -

Pruebas cruzadas.

4.1.2. ENDOSCOPIA:

En los últimos años, la endoscopia diagnóstica y terapéutica ha tenido un vertiginoso

desarrollo en sus diferentes áreas; los trabajos presentados en la DDW 2012

tuvieron como objetivo evaluar pruebas diagnósticas, métodos de escrutinio mejoría

de las habilidades y destrezas del entrenamiento endoscópico en diversos modelos,

presentación de prototipos, factibilidad de nuevas técnicas endoscópicas o híbridas,

tratamiento endoscópico de las complicaciones, etc.

La EDA tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. El diagnóstico de la lesión

se efectuará al menos en el 80% de los casos, aumentando este porcentaje con la

precocidad de la endoscopía (12 Hs) y la experiencia del operador, diferenciándose

dos grupos: HDA Variceal y no variceal, lo cual plantea una terapéutica y pronostico

diferente.

El estudio Endoscópico deberá realizarse con el paciente termodinámicamente

estable y en una sala de Endoscopia Digestiva provista de todos los elementos

necesarios para realizar cualquier terapéutica que se requiera. En todos aquellos

pacientes a los que se les realiza un tratamiento endoscópico y resangran en las

próximas 48Hs, se puede intentar un segundo procedimiento estando alerta el

equipo quirúrgico. La intubación durante el procedimiento y el requerimiento de

Anestesia se reserva en los casos de deterioro del sensorio (Excitación y/o

Depresión) con riesgo de aspiración o sangrado masivo; decidiendo el Endoscopista

y Terapista en que pacientes utilizarla y en qué momento de la Hemorragia.

El objetivo terapéutico del procedimiento es la hemostasia definitiva, realizándose

con distintos métodos, alcanzándose con todos ellos un éxito de alrededor de un


- 28 -

90%. La tasa de resangrado postratamiento endoscópico se estima en un 12%, al

margen del procedimiento que se emplee. Según diferentes meta-análisis, esta

terapéutica es beneficiosa en caso de sangrado activo y/o la presencia de un vaso

visible.

Además permite realizar un diagnostico etiológico (98% de los casos), determinar el

tipo de lesión, su ubicación y a su vez nos permite clasificarlas según Forrest.:

4.1.2.1 Clasificación de Forrest

Corresponde a una clasificación de las lesiones halladas en la endoscopia, esta nos

orientara en la conducta y a su vez también nos entregara una probabilidad de que

la lesión vuelva a sangrar.

Forrest Ia:

Corresponde a una lesión con sangrado activo de tipo arterial, tiene

una probabilidad de resangrado de 90 – 100%. Tiene indicación de

tratamiento endoscópico urgente.

Forrest Ib:

Lesión con sangrado activo difuso, tiene una probabilidad de 80 % de

resangrar. Tratamiento endoscópico urgente.

Forrest IIa:

Vaso visible, solevantado, en el fondo de una ulcera, tiene una

probabilidad de 60% de resangrar. Tratamiento endoscópico.


- 29 -

Forrest IIb:

Lesión solevantada, blanquecina, con un coagulo antiguo, 50 % de

resangrar. Su tratamiento será de acuerdo a su contexto clínico.

Forrest IIc:

Maculas planas, las cuales pueden ser rojas o negras, < 50 % de

resangrar. Tratamiento según contexto clínico.

Forrest III:

Lesión que se encuentra cubierta por fibrina, tiene una muy baja

probabilidad de resangrar (10 %).


- 30 -

Riesgos y Contraindicaciones

Las complicaciones que pueden aparecer antes o durante la endoscopia incluyen la

broncoaspiración (especialmente en pacientes agitados o con depresión del nivel de

consciencia), la hipoventilación (generalmente asociada a sobresedación) y la

hipotensión. El riesgo de broncoaspiración es más elevado durante la gastroscopia.

Su prevención hace aconsejable la intubación orotraqueal en pacientes de alto

riesgo, básicamente pacientes con obnubilación, coma o hemorragia masiva.

Otras complicaciones como la inducción de hemorragia o la perforación pueden ser

la consecuencia de la propia terapéutica endoscópica. Finalmente, el riesgo de la

endoscopia es máximo en presencia de infarto agudo de miocardio, arritmias graves,

insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes incapaces

de cooperar.

4.1.3. Exploración general y analítica

Durante esta fase inicial es fundamental realizar una correcta evaluación de la

situación hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la tensión


- 31 -

arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, signos de mala perfusión

periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la cuantía de la pérdida hemática, sin

olvidar que en ocasiones la hemorragia digestiva se acompaña de una reacción

vagal transitoria, más frecuente en pacientes de edad avanzada, que cursa con

hipotensión y suele recuperarse rápidamente con expansores plasmáticos.

El siguiente esquema puede ser de utilidad en este sentido:

Hipovolemia leve: tensión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, frecuencia

cardíaca inferior a 100 lpm, discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de

hasta un 10% de la volemia.

Hipovolemia moderada: tensión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, frecuencia

cardíaca superior a 100 lpm. Se estima una pérdida de un 10-25% de la volemia.

Hipovolemia grave: tensión arterial inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca

superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25-35%

de la volemia.

5.1. Tratamiento

5.1.1. Tratamiento médico:

Medidas generales

Dieta y régimen de vida: la evidencia disponible indica que el tiempo en reiniciar la

alimentación no influye en el curso evolutivo, por lo que en pacientes con una úlcera

de bajo riesgo puede hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En casos de alto

riesgo, sin embargo, parece prudente mantener una dieta líquida hasta transcurrida


- 32 -

24 horas libres de hemorragia por si se hace necesario un nuevo tratamiento. La

actividad física se restablece de forma progresiva de acuerdo con el grado de

anemia posthemorrágica existente. La reanudación de la actividad laboral dependerá

de la recuperación de sus valores hemáticos y de las características del trabajo, pero

habitualmente puede reinstaurarse entre 15 y 30 días, si no existen otros problemas

que aconsejen prolongar el reposo.

Los resultados preliminares de 2 estudios europeos que emplearon omeprazol en

altas dosis 80mg en bolo seguido de 8mg/hs de infusión continua alcanzaron un Ph

gástrico por encima de 6, observando una disminución del sangrado sin reducción

de la mortalidad. Hasta el momento, sin embargo, se recomienda iniciar la terapia

antisecretora para favorecer el proceso hemostático y promover la curación una vez

que el diagnóstico de ulcera se haya realizado; es importante el agregado de

sustancias que actúan localmente sobre la lesión acelerando la cicatrización.

(sulcralfato 30cc/4hs VO. o antiácidos en igual dosis).

Otras drogas como la somatostatina o su análogo sintético, la octreotida, se

emplearon en la HDA no asociada a várices. Estas drogas producen disminución del

flujo sanguíneo esplácnico, de la motilidad intestinal e inhiben la secreción ácida. Si

bien quedo demostrada su utilidad, su uso queda reservado para situaciones en que

la terapéutica anterior fracasa y el paciente es considerado de alto riesgo para la

Cirugía. El ácido Tranexamico inhibe la fibrinólisis y asociado a los Bloqueantes de

Bomba ha demostrado disminuir la mortalidad de un 40%.

Fármacos antisecretores utilizados en la HDA

Bloqueadores de los receptores H2:

• Ranitidina 50 mg/vía iv/cada 4 horas.

• Famotidina 40 mg/vía iv/cada 12 horas.


- 33 -

Inhibidores de la bomba de protones:

• Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv.

Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h.

• Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv.

Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h.

• Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg.

Después 40 mg/iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h.

5.1.2. Tratamiento endoscópico

Utilizando métodos térmicos, esclerosantes, etc. Pacientes con un sangrado activo

(Forrets Ia o Ib) o con signos de sangrado reciente IIa o IIb serán tratados en

primera instancia endoscopicamente con la inyección de AET y Adrenalina 1/10.000

observando en una Unidad de Cuidados Intensivos la evolución Clínico-

Hemodinámica con expectación Quirúrgica; en caso de existir un resangrado precoz

se puede realizar un segundo intento endoscópico como máximo y si el paciente no

evoluciona en forma correcta se debe indicar la Cirugía analizando previamente el

tipo de lesión, su ubicación y la asociación con enfermedades concomitantes.

Técnicas de hemostasia endoscópica

En el momento actual se dispone de numerosas técnicas de hemostasia

transendoscópica. Éstas incluyen básicamente técnicas de inyección (adrenalina,

esclerosantes, pegamentos), procedimientos térmicos de contacto

(electrocoagulación mono- o bipolar, termocoagulación) o no (láser, gas argón) y

procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura con bandas)


- 34 -

Mecanismos de acción

Básicamente, el mecanismo por el que se obtiene la hemostasia es la formación de

un trombo que ocluye el punto sangrante de la pared vascular. Éste es el objetivo

común de todos los métodos expuestos, al actuar sobre los tejidos por distintas vías,

incluyendo el estímulo químico (esclerosis), térmico (calor local) o mecánico.

También la inducción de vasoconstricción (principalmente con la inyección de

adrenalina) y el propio edema que comprime el vaso sangrante contribuyen a

obtener la hemostasia.

Los métodos térmicos de contacto utilizan el principio de coagulación coactiva:

inicialmente, la sonda comprime el vaso favoreciendo el contacto de las paredes

vasculares opuestas (hemostasia por compresión) y posteriormente se aplica el calor

para obtener el sellado final. Teóricamente la compresión física del vaso detiene el

flujo sanguíneo lo que facilita la aplicación de calor y potencia su efecto.

Cabe señalar que en los estudios experimentales, incluso los métodos térmicos han

resultado escasamente efectivos para conseguir hemostasia en los vasos de mayor

calibre (de más de 2 mm). Solo determinados métodos mecánicos. Sin embargo,


- 35 -

modelos de úlcera experimental no se adecuan suficientemente a la úlcera péptica

crónica de los humanos.

5.1.3. Tratamiento Quirúrgico

La cirugía está indicada cuando la hemorragia no se logra controlar con las medidas

terapéuticas farmacológicas o endoscópicas habituales. En la hemorragia por úlcera

péptica debe establecerse indicación quirúrgica en las siguientes situaciones:

Hemorragia masiva o exanguinante: se define como aquella que provoca un

estado de grave inestabilidad hemodinámica que no logra controlarse con una

reposición vigorosa de la volemia incluyendo transfusión (generalmente más de 6

concentrados en un intervalo inferior a 12 h).

Hemorragia persistente o recidivante: aunque no existe una definición

unánimemente consensuada, los términos de persistencia o recidiva de la

hemorragia quedan englobados, hoy en día, en el concepto de “fracaso del

tratamiento endoscópico inicial”. Este término se aplica a aquellos pacientes en

quienes después del tratamiento inicial existen signos de hemorragia (hematemesis

o melenas) junto con inestabilidad hemodinámica y anemización (más de 20 g/l en

un periodo inferior a 12-24 horas). La cirugía es obligada cuando el fracaso persiste

tras dos intentos de hemostasia endoscópica. En el contexto de la emergencia, la

cirugía de elección suele ser la sutura de la lesión sangrante asociada a una

vagotomía y piloroplastia. Si la condición clínica del enfermo es muy precaria y el

riesgo quirúrgico es prohibido, la angiografía con fines terapéuticos constituye una

opción alternativa. Un caso especial es el de la hemorragia causada por una fístula

aortoentérica. Ésta debe sospecharse en enfermos portadores de injerto aórtico,

aneurisma de aorta, cuerpos extraños enclavados en esófago, etc. Ante la mera


- 36 -

sospecha debe realizarse endoscopia urgente, y en caso de confirmación proceder a

la cirugía urgente. No es infrecuente (de hecho, suele ser habitual) que la

hemorragia inicial sea de escasa magnitud y de curso autolimitado, para dar paso en

pocas horas a una hemorragia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estos

enfermos la tomografía axial computarizada puede contribuir al diagnóstico.


- 37 -

6.2. Conclusiones

Como conclusión de este trabajo de investigación en diversas literaturas sobre la

hemorragia digestiva ha permitido conocer a fondo las diferentes causas que pueden

producir esta patología, que en la mayoría de estudios presentaban casi los mismos

porcentajes y riesgos de muerte.

Es así que en la actualidad estos factores de riesgos fueron diagnosticados de

manera temprana mediante la endoscopia que aparte de servir de método

diagnostico sirve como terapéutica de la hemorragia digestiva alta con un alto

porcentaje de mejoría temprana y futura en los pacientes.

Estudiar a un paciente de forma individual es lo indicado, debido a que la mayoría de

manifestaciones son parecidas en unos y otros pacientes.

Este trabajo fue de mucha importancia permitiéndome abrir mis conocimientos sobre

dicha patología, haciendo que actué de manera eficaz y oportuna ante

sintomatología ya descrita para poder establecer estrategias y protocolos con el

objetivo de implementar terapéutica satisfactoria en los diferentes campos de la

medicina.


- 38 -

6.3. Recomendaciones

Las siguientes recomendaciones están enfocadas a disminuir las diferentes

complicaciones que pueden ocasionar la hemorragia digestiva alta.

Conocer y estudiar los diversos antecedentes que pueden aumentar los

riesgos de mortalidad en nuestros pacientes.

Tratar de evitar los ingresos intrahospitalarios, producto de un mal diagnostico

o manejo en pacientes con clínica de hemorragia digestiva alta.

Realizar de una manera objetiva y eficaz la anamnesis en pacientes de alto

riesgo de presentar causas que pueden ocasionar o producir complicaciones

que comprometan la vida de nuestros pacientes.

Tratar de evitar al máximo el desarrollo de los diferentes factores de riesgos

que llevan a producir hemorragias intestinales que pueden ser fatales.

Determinar una terapéutica, el cual permita que la evolución de la

enfermedad no avance y evitar la tasa de mortalidad en centros hospitalarios.

Ante todo la paciencia respectiva ante un paciente sea cual fuere la patología

para lograr la satisfacción, cura y calidad de vida de la sociedad.


- 39 -

6.4. BIBLIOGRAFIA:

1. Servicio de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San

Pau, Barcelona Centro de Investigación Biomédica en Red de

Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd) Unidad Clínica de

Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

2. Revista de Gastroenterología de México 2012; 77(Supl 1):67-69.

Gastroenterología y Endoscopia, Médico Adscrito al Servicio de

Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología, Profesor del Curso

de Endoscopia de la Universidad Nacional Autónoma de México.

3. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair

P. International consensus recommendations on the management of

patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern

Med 2010;152: 101-13.

4. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica (Sala X) - Facultad de Ciencias

Médicas - Universidad Nacional de Asunción. Cir. Parag. Vol. 37; Nº 1.

2013

5. Revista de Gastroenterología de México 2011;Supl.1(76):41-45.

6. MANUAL DE URGENCIAS QUIRÚRGICAS; 4ª edición mayo 2011

7. Factores asociados a sangrado digestivo alto. Servicio de

Gastroenterología. Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo

Arias Madrid. Panama. Abril-Septiempre 2009. Creative Commons

Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.

Permissions beyond the scope of this license may be available at

www.revistamedicocientifica.org.

http://www.revistamedicocientifica.org/


- 40 -

8. Servicios de Aparato Digestivo y Urgencias* del Hospital Clínico

Universitario “Virgen de la Victoria”. Campus Universitario de Teatinos.

Málaga 29010.

9. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):258-260

10. http://medicinainterna.wikispaces.com/ are licensed under a Creative

Commons Attribution Share-Alike Non-Commercial 3.0 License.

Portions not contributed by visitors are Copyright 2013 Tangient LLC.

11. Montero FJ. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias.

Emergencias. 2002;

12. El MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. AUTOR:

Enrique Omar Ferrer. INSTITUCIÓN: Hospital Interzonal General de

Agudos “Dr. Oscar Alende” Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina.

13. http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas

practicas/04_Hematemesis_y_melenas.pdf

http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0

http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0

http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas%20practicas/04_Hematemesis_y_melenas.pdf

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