DR. ISMAEL RAMIREZ10 de marzo del 2011

Obesidad en cifras…5-7% de la población adulta = obesidad

mórbida (USA)

Crecimiento exponencial de la Cirugía Bariátrica

IMC > 30 OBESIDADIMC > 35 OBESIDAD MORBIDA MAS

COMORBILIDADIMC > 40 SIN COMORBILIDAD

• AÑO 2001 – 2004 : 20-74 Años: 66% sobrepeso > 40% 32% obesidad. > 200%. 22

años.

2002 : 72.000 CX. 2006: 171.200

REDUCE COMORBILIDAD ASOCIADA

• AÑO 2002:

COSTO CX BARIATRICA:

2 BILLONES

100 BILLONES TRATANDO LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD.

CLASIFICACIÓN.- Procedimientos Restrictivos: Se reduce sustancialmente el volumen gástrico,

disminuyendo la ingesta calórica, produciendo un estado de saciedad temprana.

Procedimientos de Malabsorción: Se altera quirúrgicamente el tracto

gastrointestinal para inducir malabsorción, y por lo tanto disminuir la ingesta calórica.

Bypass Gástrico en Y de Roux.-

Griffen 1977Técnica de aplicación más frecuente en USA (88%)Procedimiento mixto (componente restrictivo y malabsorción)

. Formación de bolsa gástrica 15-30ml, retirada del estómago remanente (división física o funcional con grapas Qx)

. División del yeyuno 30-40cm distal al lig de Treitz Gastro-yeyunostomía con BG = Rama de Roux (eferente) antero o retrocólica.

. Rama aferente o “bucle ciego” yeyunostomía 100-150cmdistal de la gastroyeyunostomía.

Bypass Gástrico en Y de Roux.-

PO 1 día: RX Fluoroscopia (Gastrografin.)Evaluar pérdida proximal en GY y distal en YY

Bypass Gástrico en Y de Roux.-

CÁLCULO DEL VOLUMEN DE LA BOLSA GÁSTRICA: V = 0.3 S2 L

Koehler y col. Radiographic Abnormalities after Gastric Bypass. AJR: 138, February 1982

Bypass Gástrico en Y de Roux.-PO tardío: Fluoroscopia o TCUso TC: Fluoroscopia equívoca Sospecha de obstrucción intestinal o absceso

Normal: . Flujo retrógrado del contraste oral al asa aferente y al remanente gástrico. . Líquido gástrico o aire en el remanente gástrico.

Banda gástrica ajustable laparoscópica.-

2001Técnica de uso más frecuente en Europa, Australia, LatinoaméricaProcedimiento puramente restrictivo

. Colocación de banda de silicona ajustable forrada con un globoinflable alrededor del estómago superior: - Dividir una pequeña bolsa gástrica - Crear estoma ajustable con el resto del estómago ( 3-4 mm)

. Sutura de la pared anterior del estómago sobre la banda = evitardeslizamiento.

. El globo se conecta por un tubo a un puerto colocado SC en elabdomen: inyección o aspiración de solución salina = o eltamaño de la banda = diámetro del estoma gástrico ajustable.

Banda gástrica ajustable laparoscópica.-PO 1 día: RX Fluoroscopia

. Bolsa gástrica de forma simétrica, 3-4cm en máx distensión postcontraste

. Estoma 3-4mm de diámetro

. Vaciamiento de la bolsa 15-20 min postcontraste

Banda gástrica ajustable laparoscópica.-PO 1 día: RX Fluoroscopia.

Ángulo Phi: Intersección de línea paralela a la columna vertebral con una línea trazada en paralelo al plano de la banda gástrica en AP. VN: 4° – 58° / 4-5 cm por debajo del hemidiafragma izquierdo.

Gastroplastia vertical con banda.-

Mason 1982Procedimiento puramente restrictivoPartición vertical del estómago en la curvatura menor, mediante grapadora, para crear una pequeña bolsa gástrica.

. Grapadora circular que une las paredes anterior y posterior delestómago.

. Incisión de las paredes externas y creación de una ventanacircular.

. Colocación de malla de polipropileno alrededor del estómago y en la ventana para crear la pequeña bolsa gástrica y el estoma con elresto del estómago.

- Curvatura menor es mas gruesa y menos distensible que la mayor.

Gastroplastia vertical con banda.-PO inicial: RX Fluoroscopia Evaluar: Extravasación de contraste / Línea de grapas. Tamaño de bolsa gástrica. Paso de contraste por el estoma.

Bypass yeyuno-ileal.-

Kremen 1954Técnica bariátrica originalProcedimiento de malabsorciónHoy en desuso por el edo. de malnutrición resultante y los efectos secundarios que inducía.

. Dividir el yeyuno proximal (35cm aprox).

. Yeyuno-íleo anastomosis: rama yeyunal corta – íleon terminal(aprox 10 cm proximal a la válvula íleocecal).

. Casi el 90% del intestino delgado está excluido.

- Todavía ahí pacientes al que se les realizo este procedimiento.

Bypass yeyuno-ileal.-Evaluación Fluoroscopia inicial: Posible estenosis o ulceración de la anastomosis Obstrucción del bucle eferenteEn casos dudosos: TC

Complicaciones

Complicaciones: 1. Fuga anastomótica.-Temprana / 2-5 %Hallazgo clínico más consistente: taquicardia (+ 120lat/min)+ Fx en la gastroyeyuno anastomosis

RX: Extravasación de contraste en el CSI (cuadrante de las fugas) Niveles HA adyacentes al sitio de fuga Formación de abscesos Aire o material de contraste en el drenaje Qx

IMPORTANTE: SNG distal en la rama de Roux impide visualización de fuga:incluir imágenes luego de retirar hacia atrás la sonda. Con fluoro. la única prueba RX de fuga es la opacificación del drenaje Qx con el material de contraste.

Complicaciones: 1. Pérdida anastomótica.-

TC: Niveles HA a lo largo del dren Qx y anterosuperior a la bolsa gástrica. Neumoperitoneo periférico. Reflujo del contraste al remanente gástrico. SNG en esófago.

Complicaciones: 2. Íleo postoperatorio.-Íleo adinámico es un hallazgo FxDilatación uniforme del intestino recubierto con material de contraste

Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.-3-9 %+ Fx en la gastroyeyuno anastomosisTemprana: por isquemia o edemaTardía: por adherenciasClínica: Náuseas, vómitos

RX: Estrechamiento de la anastomosis GY Dilatación de la bolsa gástrica Tránsito tardío del contraste en la rama de Roux

Mujer 42 años estenosis por edema.

Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.-

TC: . Estrechamiento de la anastomosis GY . Dilatación de la bolsa gástrica que comprime el remanente gástrico. . Reflujo esofágico del contraste . Obstrucción de la salida gástrica

Mujer 52 años estenosis por adherencias.

Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.-

Estenosis de la anastomosis YY es rara, 0.8%Clínica: Vómitos , dolor abdominal difusoRX / TC: Distensión de la rama de Roux Flujo retrógrado a la rama aferente y estómago remanente Dilatación de la bolsa gástrica / Reflujo GE

Dilatación de la rama de Roux opacificada por el contrasteAire en la rama aferente y en el remanente gástrico

Mujer 55 años POP 1 semana.

Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.-

TC: Sitio de la estenosis en la anastomosis YY . Distensión del remanente gástrico, rama de Roux y rama aferente proximal. Yeyuno distal de calibre normal.

Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas:. 0.7 – 8.3%. Interrupción de línea de grapas que separa la bolsa gástrica del estómago remanente.. Temprana: Técnica Qx subóptima o por isquemia gástrica.. Tardía: Distensión gástrica y tensión en la sutura por incumplimiento dietético del pte.

. División anatómica: Signos de irritación peritoneal. Extravasación de material de contraste a la cavidad peritoneal.

Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas.-División funcional: . Interrupción pequeña por lo gral . . Subclínica . Pérdida de la saciedad precoz y fracaso en la pérdida de peso . Contraste y aire llenando tanto la bolsa como el remanente gástrico

Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas:-

Complicaciones: 5. Obstrucción.- 5%Sitios potenciales: Anastomosis GY, Anastomosis YY, Ventana mesocólica, Espacio de Peterson (detrás de la rama de Roux)Mecanismos: PO Inmediato: Edema / Estenosis iatrogénica por exceso de sutura PO Tardío: Estenosis fibrótica / Hernias internas / Adherencias / Invaginación intestinal

Complicaciones: 5. Obstrucción.-

Obstrucción parcial por ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS GY Distensión de la bolsa gástrica Retardo en el paso del material de contraste

Mujer 38 años, POP 3 sem. 20 min después.

Complicaciones: 5. Obstrucción.-

Obstrucción por ESTENOSIS DE LA VENTANA MESOCÓLICA 1-2%Colocación retrocólica de la rama de Roux. Dilatación de la rama de Roux proximal a la ventana mesocólica. Calibre normal de la rama aferente. Posible dilatación de la bolsa gástrica y reflujo GE

Mujer 44 años. POP 5 semanas.Adherencia mesocolica

Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.-Tardía / 2.2%Defecto mesentérico post-Qx. Asas de intestino delgado agrupadas y dilatadas. Distensión y herniación de la rama de Roux por encima de lo esperadoa nivel de la ventana mesocólica. Niveles hidroaéreos. Bolsa gástrica distendida

Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.-. Asas de intestino delgado agrupadas y dilatadas. No hay grasa recubriendo los bucles de intestino delgado

Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.-. Estiramiento y congestión de los vasos mesentéricos. Circuito cerrado de obstrucción de intestino delgado. Obstrucción de la rama de Roux

Complicaciones: 7. Intususcepción.-

. Tardía / Extremadamente rara.

. Múltiples causas: Deshicencia de la sutura, Adherencias, Edema submucoso, Desequilibrio HE, Alt motilidad intestinal.

. Situada en o distal a la yeyunostomía.

. Signo clásico: segmento de invaginación intestinal (intussusceptum) y su mesenterio en la luz del segmento que recibe (intussuscipiens).

. Obstrucción proximal del intestino delgado, bolsa gástrica o de la rama aferente, según el lugar.

Mujer 25 años. POP tardío 3 años.

Complicaciones

Complicaciones: 1. Perforación gástrica.-. Temprana / 0,1 a 0,8%. Clínica: fiebre, dolor, leucocitosis. Niveles HA. Fuga de material de contraste

Complicaciones: 2. Infección postoperatoria.-. Temprana / < 1%. Puede manifestarse como celulitis superficial o absceso intrabdominal Hombre 39 años. POP 21 dias

Complicaciones: 3. Estenosis estomal.-. Temprana o tardía / 8 a 11%. Causa: Edema gástrico postoperatorio. Depende del grado de estenosis, varía : Retraso en el tránsito del contraste y una bolsa gástrica normal. • Franca obstrucción, dilatación de la bolsa gástrica y reflujo GE.

Mujer 43 años. Disfagia .20 min post contraste.

Complicaciones: 3. Estenosis estomal.-Iatrogénica: Hiperinsuflación de la banda

Hombre 70 años.Vomito.

Complicaciones: 4. Deslizamiento de la banda.-. Tardía / 2 .3 - 13%

DESLIZAMIENTO POSTERIOR . Herniación superior del estómago distal . Dilatación excéntrica lateral de la bolsa gástrica . Ángulo Phi > 58° . Estenosis del estoma . Posible obstrucción

Complicaciones: 4. Deslizamiento de la banda.-DESLIZAMIENTO ANTERIOR . Herniación anterior del estómago distal . Dilatación excéntrica medial de la bolsa gástrica . Ángulo Phi < 4° . Estenosis del estoma

Complicaciones: 5. Fuga del sistema de banda.-

. Tardía / 1 – 5%

. Puede ocurrir a nivel de la banda, el tubo conector o el puerto de acceso.. Sospechar cuando: Pérdida de la restricción.. Causas: Trauma, Iatrogénica (reposicionamiento del puerto), Dispositivo defectuoso.

Complicaciones: 5. Fuga del sistema de banda.-

Fuga de material de contraste en el puerto de accesoy en el tubo conector. Banda en posición normal.

Complicaciones: 1. Estenosis Estomal.-. 0,4 a 20%. Temprana: Edema postQx.. Tardía: Inflamación crónica, Cambios fibróticos, Erosión de la banda.. Estrechamiento del estoma gástrico.. Retardo en el vaciamiento de la bolsa gástrica.. Dilatación de la bolsa.. Reflujo GE.

Mujer 51 años

Vomito 4 meses después.

Complicaciones: 1. Estenosis Estomal.-. Hallazgo menos Fx y de aparición tardía: Dilatación de la bolsa gástrica y del esófago distal Formación de divertículos en la bolsa gástrica

Mujer de 35 añosPOP 15 años.

Complicaciones: 2. Impactación de alimentos.-. Aparición tardía. Incumplimiento del régimen dietético. Los alimentos se alojan en el estoma . Obstrucción parcial o completa del estoma

Mujer 37 años. POP 3 años.15min postcontraste: Dilatación de la bolsa gástrica. Nivel HAsin movilidad. Defecto de llenado.