Dr. Jorge Demetrio Muñoz Hinojosa.

Flores Aguilar Aarón R1CG.

Hospital Angeles Lomas.

Epidemiología.

- Mayor incidencia en pacientes críticos.

- Postoperados de cirugía cardiaca.

- Pacientes politraumatizados.

- Hombres.

- Tasa de mortalidad mayor al 30%.

- Representa el 50% a 70% de los casos de colecistitis aguda enniños.

Colecistitis acalculosa aguda.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Jason L. Huffman, Steven Schenker, Acute acalculous cholecystitis:a review, Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume8, Issue 1, January 2010, Pages 15-22.

Colecistitis acalculosa aguda.Enfermedades asociadas a CAA.

- Diabetes mellitus.

- Vasculitis.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Postreanimación de choque hipovolémico o paro cardiorespiratorio.

- IRCT.

- Cáncer. (metástasis a sistema Porta hepático).

- Infecciones.

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Colecistitis acalculosa aguda.Patógenos asociados a CAA.

Bacterias.

- Brucella.- Campylobacter jejuni.- Coxiella burnetii.- Leptospira spp.- Mycobacterium tuberculosis, M. bovis.- Salmonella spp.

Hongos.

- Candida spp.

Virus.

- Virus de Hepatitis A, B.- Epstein - Barr

Parásitos.- Ascaris lumbricoides.- Echinococcus spp- Plasmodium spp.

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Colecistitis acalculosa aguda.Patogénesis.

a) Estasis biliar.

- Por depleción de volumen.

- Analgésicos opiáceos (espasmo del esfínter de Oddi).

- Pacientes con VMI PEEP altos.

- Lisofosfatidilcolina y b glucuronidasa aislados en la mucosa de lavesícula biliar.

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Colecistitis acalculosa aguda.Patogénesis.

b) NPT.

- La estasis biliar pueden ser agravada por NPT.

- La incidencia de la CAA durante la NPT a largo plazo puede sertan alta como 30%.

- La formación de lodo y cálculos de la vesícula biliar se produceentre el 50% de los pacientes con nutrición parenteral a largoplazo a las 4 semanas.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Jason L. Huffman, Steven Schenker, Acute acalculous cholecystitis:a review, Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume8, Issue 1, January 2010, Pages 15-22.

Colecistitis acalculosa aguda.Patogénesis.

c) Isquemia.

- Central en la patogénesis de la CAA.

- Hipotensión, deshidratación, o la administración de drogasvasoactivas.

- Isquemia e inmovilización hipoperfusión.

- Presión intraluminal presión de perfusión.

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Colecistitis acalculosa aguda.Patogénesis.

c) Isquemia.

- Aumento de la concentración de Fosfolipasa A2 y la actividad dela superóxido dismutasa.

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Fallo en microcirculación.

Hipoxia celular. Necrosis Perforación.

Colecistitis acalculosa aguda.Patogénesis.

- Arteriografía.

- Colecistitis aguda litiásica: dilatación arterial y venosa.

- CAA: múltiples oclusiones arteriales y venosas.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Jason L. Huffman, Steven Schenker, Acute acalculous cholecystitis:a review, Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume8, Issue 1, January 2010, Pages 15-22.

Colecistitis acalculosa aguda.Diagnóstico.

- Sospecha en pacientes críticos.

- SRIS, sepsis, ictericia.

- Diagnóstico rápido y preciso.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011; 70(1): 183-8.

Colecistitis acalculosa aguda.Diagnóstico.

- Examen físico y análisis de laboratorio poco confiables.

- Fiebre, leucocitosis, ictericia.

- Diagnóstico diferencial: colestasis intrahepática por toxicidad(sepsis) drogas e hígado graso inducido por NPT.

- Enzimas hepáticas de poca ayuda.

- Confirma por estudios radiológicos.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011; 70(1): 183-8.

Colecistitis acalculosa aguda.Diagnóstico.

- Ecografía modalidad más precisa para diagnosticar la CAA enpacientes en estado crítico.

- Engrosamiento: especificidad del 90% (3 mm) y 98,5% (3,5 mm)sensibilidad del 100% (3 mm) y 80% (3,5 mm).

- En consecuencia, el espesor de la pared vesicular mayor o igual a3,5 mm es generalmente aceptado para diagnóstico de la CAA.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011; 70(1): 183-8.

Colecistitis acalculosa aguda.Diagnóstico.

- Ecografía.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.

Diagnóstico.

Criterios de imagen para CAA.

Ultrasonido.2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores.

Criterios mayores.- Engrosamiento de la pared más de 3mm.- Edema de la pared vesicular.- Murphy sonográfico positivo.- Líquido pericolecistico.- Gas intramural.- Desprendimiento de la mucosa.

Criterios menores.- Dilatación de la vesícula mayor a 5 cm.- Lodo biliar.

Colecistitis acalculosa aguda.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011; 70(1): 183-8.

Criterios de imagen para CAA.

TAC.2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores.

Criterios mayores.- Engrosamiento de la pared más de 3mm.- Edema de la pared vesicular.- Infiltración de la grasa pericolecistica.- Líquido pericolecistico.- Gas intramural.- Desprendimiento de la mucosa.Criterios menores.- Dilatación de la vesícula mayor a 5 cm.- Lodo biliar.

Cintigrafía Hepatobiliar.

Falta de visualización de la vesícula biliar después de 1 hora de la administración de ácido imidodiacético , en presencia de una adecuada captación hepática y excreción en el duodeno.

Se puede dar sulfato de morfina, 0,04-0,05 mg / kg IV, 30-40 minutos después de no visualizar la vesícula para aumentar la especificidad.

Colecistitis acalculosa aguda.Diagnóstico.

- Estudios con radionúclidos. Colecistogammagrafía con morfina;sensibilidad de 67% a 100% y una especificidad de 69% a 100%.

- Tomografía axial computada, es tan exacta como la ecografía enel diagnóstico de la CAA.

- La ecografía y la TC fueron comparativamente mas precisas ysuperiores a la imagen hepatobiliar.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011; 70(1): 183-8.

Colecistitis acalculosa aguda.Diagnóstico.

- TAC.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011; 70(1): 183-8.

Colecistitis acalculosa aguda.Tratamiento.

- La colecistostomía percutánea o abierta.

- Resuelve el cuadro en el 85 a 90% de los casos; se ha reportadocomplicaciones en el 8% a 10% de los pacientes como SIRA,peritonitis biliar, hemorragia, arritmias cardíacas e hipotensión.

- Siempre se debe sospechar de CAA en pacientes con sepsis sinorigen evidente.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.

Colecistitis acalculosa aguda.Tratamiento.

- La terapia con antibióticos no es un sustituto para el drenaje de laCAA, se debe realizar de manera conjunta.

- Bacterias más comunes: E. coli, Klebsiella spp, y Enterococcusfaecalis.

- Otros organismos: Pseudomonas, estafilococos y anaerobioscomo Clostridium, Bacteroides.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.

Colecistitis acalculosa aguda.Complicaciones.

- Gangrena. La prevalencia excede el 50%.

- EL 28% de los pacientes con colecistitis alitiásica puedenpresentar colecistitis enfisematosa.

- Perforación ocurre en el 10% de los pacientes.

- Se puede presentar una fístula colecistoentérica, abscesos yperitonitis generalizada.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.

Colecistitis acalculosa aguda.Complicaciones.

- Muerte; sepsis severa con falla orgánica múltiple.

- Otras complicaciones graves: pancreatitis aguda, perforación decolon, y obstrucción del conducto hepático común.

Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010) 343–357.

Colecistitis acalculosa crónica.Definición y epidemiología.

- Discinesia de la vesícula biliar, espasmo de la vesícula biliar,síndrome del conducto cístico.

- Entidad clínica caracterizada por dolor en el hipocondrioderecho o por síntomas de cólico biliar sin cálculos ni lodo biliar.

- La prevalencia del dolor biliar sin cálculos se aproxima al 2,4%predominando en mujeres.

Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 369–379.Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

Colecistitis acalculosa crónica.Fisiología y fisiopatología.

- Se desconoce, pero la teoría más aceptada lo atribuye a unaanomalía en la motilidad vesicular en respuesta a los estímuloshabituales.

- La alteración de la motilidad puede dar lugar a crecimiento decristales y finalmente, cálculos biliares o inflamación crónica.

- Obstrucción distal parcial o total.

- Disfunción del esfínter de oddi.

Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 369–379.Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

Criterios diagnósticos.

Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 369–379.Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

Criterios de Roma III. Disfunción funcional de la vesícula biliar.

Colecistitis acalculosa crónica.Criterios diagnósticos adicionales.

- Ausencia de lodo.

- Cálculos biliares.

- Microlitiasis biliar.

- FEVB menor del 40%.

Ultrasonografía endoscópica y muestreo biliar.

- Descartar microlitiasis.

- Sensibilidad del 96% especificidad del 86%.

Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 369–379.Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

Colecistitis acalculosa crónica.Provocación del dolor con colecistocinina.

- Infusión de CCK; reproducción de los síntomas en el hipocondrioderecho por los que consultó inicialmente el paciente.

Evaluación de los cambios de volumen por ecografía tras la infusiónde colecistocinina.

- Mide el volumen de la vesícula mediante ecografía en tiempo realdurante el ayuno y tras la infusión de CCK.

- No utilizado de manera habitual.

Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 369–379.Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

Colecistitis acalculosa crónica.Colescintigrafía con ácido iminodiacético y colecistocinina.

- Biomarcador radioactivo ácido imidodiacético hepático (HIDA)marcado con tecnecio 99 m para calcular la FEVB después deinfundir un bolo de CCK.

- Una FE anómala se considera menor al 40%, tras la admistraciónde 0,02 mg/kg de sincalida en 30 ml durante 30 min a pacientesque hayan ayunado durante 3 a 4 h.

Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 369–379.Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

Colecistitis acalculosa crónica.¿Predice la fracción de eyección de la vesícula biliar el éxito deltratamiento? .

- Fink-Bennett et al. revisión retrospectiva de 374 pacientessometidos a CG-CCK por dolor biliar recidivante sin cálculos. (1)

- 94% FE menor al 40% fueron sometidos a colecistectomíapresentando alteraciones histopatológicas en la pieza; mejoríadel dolor.

- Entre los pacientes que recibieron tratamiento conservador, el88% de aquellos con FE anómala continuaban con síntomas.

1. Fink-BennettD,DeRidderP,KolozsiWZ,etal.Cholecystokinin cholescintigraphy:detecion of abnormal gallbladder motor function in patients with chronic acalculous gallbladder disease.JNuclMed1991;32(9):1695–9.

Colecistitis acalculosa crónica.¿Predice la fracción de eyección de la vesícula biliar el éxito deltratamiento? .

- Paajanen H et al. Estudio prospectivo, controlado, de pacientescon trastorno funcional de la vesícula biliar, seguimiento de 4años. (2)

- 3 grupos: FEVB < de 35% sometidos a colecistectomíalaparoscopica. (32p).

- FEVB < del 35% tratados sin ciugía. (52p).

- FEVB normal pero con sintomatología. ( 38p).

(2) Paajanen H, Miilunpohja S, Joukainen S, et al. Role of quantitative cholescintigraphy for planning laparoscopiccholecystectomy in patients with gallbladder Functional Gallbladder Disorder dyskinesia and chronic abdominal pain. SurgLaparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(1):16–9.

Colecistitis acalculosa crónica.¿Predice la fracción de eyección de la vesícula biliar el éxito deltratamiento? .

- Resultados: más del 90% de los pacientes sometidos atratamiento quirúrgico tuvieron resolución de la sintomatologíacomparado con el 16% del grupo que no se sometió a cirugía, y33% del grupo de FEVB normal con síntomas.

- Conclusión: la colecistectomía laparoscópica es un tratamientoefectivo en pacientes con alta sospecha clínica de discinesiavesicular con FEVB menor del 35%.

(2) Paajanen H, Miilunpohja S, Joukainen S, et al. Role of quantitative cholescintigraphy for planning laparoscopiccholecystectomy in patients with gallbladder Functional Gallbladder Disorder dyskinesia and chronic abdominal pain. SurgLaparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(1):16–9.

Colecistitis acalculosa crónica.¿Predice la fracción de eyección de la vesícula biliar el éxito? .

- Carr and col. Estudio prospectivo, 93 pacientes, con trastornofuncional de la vesícula biliar con una FEVB menor del 35%. (3)

- 2 grupos, 61 p. síntomas típicos, sometidos a colecistectomía y 23p. con síntomas atípicos.

- 1 er grupo , en 58 p. (95%) resolución de los síntomas.

- 2° grupo, en 13p. (56%) resolución de los síntomas.

- Conclusión. Los síntomas clásicos son más predictivos de éxitodespués de una colecistectomía en pacientes con FEVB menor de35%.

(3) Carr JA, Walls J, Bryon LJ, et al. The treatment of gallbladder dyskinesia based upon symptoms: results of a 2-year,prospective, nonrandomized, concurrent cohort study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(3):222–6.

Colecistitis acalculosa crónica.Bibliografía.

- Philip S. Barie, MD, Soumitra R. Eachempati, MD, Acute Acalculous Cholecystitis, Gastroenterol Clin N Am, 39 (2010)343–357.

- Jason L. Huffman, Steven Schenker, Acute acalculous cholecystitis:a review, Clinical Gastroenterology and Hepatology,Volume 8, Issue 1, January 2010, Pages 15-22.

- Lauri Ahvenjarvi, MD, Vesa Koivukangas, MD, PhD, Airi Jartti, MD, PhD, Diagnostic accuracy of computedtomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients, J Trauma - 01-JAN-2011;70(1): 183-8.

- Stephanie L. Hansel, MD, John K. DiBaise, Functional Gallbladder Disorder: Gallbladder Dyskinesia, GastroenterolClin N Am 39 (2010) 369–379.

- Melina C. Vassiliou, MD, William S. Laycock, MD, Biliary Dyskinesia, Surg Clin N Am 88 (2008) 1253–1272.

- Fink-BennettD,DeRidderP,KolozsiWZ,etal.Cholecystokinin cholescintigraphy: detecion of abnormal gallbladder motorfunction in patients with chronic acalculous gallbladder disease.JNuclMed 1991;32(9):1695–9.

- Paajanen H, Miilunpohja S, Joukainen S, et al. Role of quantitative cholescintigraphy for planning laparoscopiccholecystectomy in patients with gallbladder Functional Gallbladder Disorder dyskinesia and chronic abdominal pain.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(1):16–9.

- Carr JA, Walls J, Bryon LJ, et al. The treatment of gallbladder dyskinesia based up on symptoms: results of a 2-year,prospective, nonrandomized, concurrent cohort study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(3):222–6.