Dr. Julio Morón Castro

Cirujano Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón INCOR

Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM y UPCH

REVASCULARIZACION DE MIOCARDIOConsideraciones quirúrgicas en el manejo postoperatorio

Consideraciones Fisiopatológicas

By pass cardiopulmonar Hipotermia

Respuesta Inflamatoria Sistémica

Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea

1. Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA

2. Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca.

3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonarATELECTASIA DISTRESS

4. SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%)

4. Riñones Disminución de la depuración IRA

5. Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulaciónCOAGULOPATÍA.

7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

H i p o t e r m i a

1. Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye el umbral para TV.

2. Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones de llenado ventricular.

3. Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de C02.

3. Produce deterioro de la cascada de coagulación.

TRANSPORTE DESDE SOP A LA UNIDAD DE POSTOPERADOS

MONITOREO ECG

PRESION ARTERIAL INVASIVA

PRESION VENOSA CENTRAL

PRESION DE ARTERIA PULMONAR

PULSOOXIMETRIA

OTROS ASPECTOS PREVENCION DEL DOLOR

REVERTIR RELAJANTES MUSCULARES

POSICION DE FOWLER

DRENAJES PERMEABLES

VENTILACION MANUAL O MECANICA DURANTE EL TRANSPORTE

PERMABILIDAD DE SNG Y SONDA URINARIA

Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca

1. Fi02 de 1.0.

2. Revisar tubo endotraqueal y ventilación

3. Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado.

4. Revisar todas las infusiones.

5. Chequear drenajes.

6. Información del acto quirúrgico y anestésico.

7. Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min.

8. Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax

F l u i d o t e r a p i a

1. Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normalo salino en 24 h.

2. Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L.

3. Mantener Mg++ entre 0.8 - 1.5 mmol / L.

4. Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg.

5. Mantener Hto > 25 – 30%.

6. Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

V e n t i l o t e r a p i aLo ideal es la extubación precoz.Criterios de extubaciónNeurológicos Conciente

Obedece órdenes Ausencia de DCV

Hemodinámicos EstableAusencia de sangrado o < de 100 ml/hPA m 70 – 90 mmHgInotrópicos en bajas dosis

Respiratorios pH >7.32P02 > 80 mmHg a 50% Fi02PC02 < 55mmHg con ventilación expontáneaFR > 8 – 20 / min

Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax.

Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

Taponamiento cardiaco

Manejo quirúrgico urgente

Causas y Tratamiento de la Hipertensión

Causa Tratamiento

Dolor Analgesia

Hipercarbia Aumento de ventilación

Hipoxia Aumentar Fi02, PEEP, verificarNeumotórax o intubación bronquial

Ansiedad Sedación

Estado adrenérgico Sedación, vasodilatadores, betabloqueadores

E s c a l o f r i o s

Recalentar el ambiente (colchón térmico)

Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV

Propofol, EV lento

Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ) , sedación, y recalentar

A r r i t m i a s

Fibrilación auricular- Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico y autocontrolado.- Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir

la FC.- Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis

reducen la incidencia.- La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener

la FC pero no para mantener el ritmo sinusal- El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA- La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA

Arritmias

Arrimias ventriculares-Frecuentes después de CABG

-Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentanal 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación).

-Causas : -Isquemia -Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos)-Estado hiperadrenérgico- Cicatriz de IMA

-Tratamiento : - Lidocaina y procainamida- Amiodarona EV es efectiva

IMA perioperatorio

-Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil.

-Mortalidad postoperatoria de hasta 10%.

-Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico.

-Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándaren los casos no complicados.

-Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG).

- Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.

ASISTENCIA VENTRICULARASISTENCIA VENTRICULAR

REQUISITOS PARA ASISTENCIA REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIACIRCULATORIA

POSTCARDIOTOMIAPOSTCARDIOTOMIA1.. Procedimiento quirúrgico completo y Procedimiento quirúrgico completo y adecuado.adecuado.

2. Corrección de los desórdenes metabólicos . Corrección de los desórdenes metabólicos - -

electrolíticos.electrolíticos.

3. Imposibilidad de salir de bypass . Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de cardiopulmionar a pesar de máximo uso máximo uso de drogas .de drogas .

4. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2

ASISTENCIA VENTRICULARASISTENCIA VENTRICULARCLASIFICACIONCLASIFICACION

1.Balón de contrapulsación intra-aórtico.1.Balón de contrapulsación intra-aórtico.

2. Dispositivos no pulsátiles.2. Dispositivos no pulsátiles.

Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000

3. Dispositivos pulsátiles.3. Dispositivos pulsátiles.

Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate,

Corazón artificial total (TAH).Corazón artificial total (TAH).

BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO

En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular

Complicaciones del Bypass CardiopulmonarComplicaciones del Bypass Cardiopulmonar

1. Accidente cerebrovascular.

2. Inmunosupresión.

3. Respuesta inflamatoria difusa.

4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria.

5. Insuficiencia renal.

6. Insuficiencia respiratoria

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR

INSTITUCION CABG C/CEC % CABG S/CEC % TOTALINCOR ESSALUD 24 30.30 55 69.6 79CLINICA SAN PABLO 13 37.1 22 62.8 35TOTAL 37 32.4 77 67.5 114

PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Gráfico 5. Datos postoperatorios

C/CEC (# 127) 0% 8.60% 10.20% 12.50%

S/CC (# 15) 66% 0% 6.60% 0%

Extubac.<3h Bajo gasto IMA periop Rev. Hemost

REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREAEXTRACORPÓREA

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

Gráfico 6. Datos postoperatorios

CEC ( # 127) 7.80% 3.90% 6.20% 2.30%

S/CC (# 15) 0% 0% 0% 0%

Confusion ACV Mortalidad Mediastinitis

REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)casos)

Gráfico 7 Arterias anastomosadas

100%

64.8%

56.7%

27.0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Desc. Anterior

Marginal

Diagonal

C. derecha

REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

BuffoloSao Paulo.

Brazil

CalafioreChieti Italia

CartierMontreal.Canadá

Hart,Spooner,Edgerton,

USA

ArdehaliUCLA -USA

MorónLima-Perú

Pacientes 1274 122+158= 280 140 374 26 37

Período 1981-1994 1993-1997 1996-1997 1997-1998 1998 1999-2000

FE % 55 54 55 49 55

N° injertos/ p 1.7 1.7 2.0 3.1 1.9 3 2.4

1 vaso 40% 20.7% 37.4% 0 10%

2 vasos 52% 12% 31.8% 33% 40%

3 vasos 8% 47.8% 24.1% 50% 37%

4 vasos 0.4% 19.2% 6.7% 16% 10%

Mortalidad (30 d) 2.5% 0.7% 0.2% 0% 0%

IMA oper 4.8% 2.7% 0% 8%

Estanciahospitalar

5.2 4.4 6.6 4.9 7.3

CABG sin Bypass CardiopulmonarCABG sin Bypass Cardiopulmonar

BeneficiosBeneficios

1. Menor tiempo de UCI y hospitalización.1. Menor tiempo de UCI y hospitalización.

2. Menor uso de componentes sanguíneos.2. Menor uso de componentes sanguíneos.

3. Reducción de la respuesta inflamatoria 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica.sistémica.

4. Reducción de costos.4. Reducción de costos.

5. Reducción de complicaciones neurológicas.5. Reducción de complicaciones neurológicas.

¡MUCHAS GRACIAS...!¡MUCHAS GRACIAS...!