Introducción:• Desde la adopción del PSA mas hombres se han

diagnosticado de cáncer de próstata (CaP) y han sido sometidos a un tratamiento temprano.

• La prostatectomía radical (PR) y radioterapia (RT) son intervenciones para el CaP localizado.

• No hay evidencia concluyente de que un tratamiento sea superior al otro en términos de control del cáncer o resultado funcional.

Introducción:• La mortalidad y la morbilidad tiende a aumentar

precipitadamente una vez que se desarrollan MTS.

• Los procesos biológicos que subyacen el desarrollo de mts y afectan la evolución natural posterior de la enfermedad no se comprenden bien.

Este estudio analiza el impacto de la modalidad primaria de tratamiento en la

sobrevida especifica por CaP (SE) después de la metástasis.

Material y Métodos• Se usaron datos de vigilancia epidemiología y resultados

finales (SEER) vinculada a Medicare.

• SEER ofrece una muestra representativa de aproximadamente el 26% de la población de USA.

• Incluyó pacientes con CaP de entre 66 y 85 años entre 1994 y 2007.

• Pacientes con registros incompletos de Medicare durante el seguimiento del estudio fueron excluidos.

Material y Métodos• La muestra fue de 119.997 hombres diagnosticados con incidentalmente

CaP localizado.

• Se excluyeron los hombres que:– Fueron diagnosticados como CaP metastásico.– Recibieron tratamientos paliativos, prostatectomia radical(PR), radioterapia (RT) o

terapia de privación de andrógenos (ADT) de tratamiento antes del diagnóstico de CaP (n = 23 040).

– Estaban sin estatificación o datos de Gleason (n = 3331); o sin tratamientos primarios (n = 21 889).

– Recibieron RT distinta de braquiterapia, IMRT, 3D CRT, o una combinación (n = 4589).

– Recibieron tanto PR como RT durante el seguimiento (n = 656).

• Después de los criterios de exclusión, un total de 66 492 hombres fueron incluidos en el estudio.

Material y Métodos• El resultado primario fue la SE después de metástasis.

• La población de estudio se dividió en edades al momento del diagnostico:– De 66-69; 70-74; 75-79; y mayores a 80 años.

• El estadio clínico se clasificó en T1 o T2 con el American Joint Committee.

• Según Gleason se clasifico en – Diferenciado(2-4), moderadamente diferenciado (5-7) y pobremente

diferenciado (8-10) antes de 2003.– A partir de 2003, Gleason 7 se reclasificó de moderadamente diferenciado a

pobremente diferenciado.

Material y Métodos• Participación del Estado en la intervención fue

incluida como un indicador de pobreza.

• PSA no fue utilizado para clasificar los niveles de riesgo.

• Riesgo:– Pacientes con Ca bien o moderadamente diferenciado y

estadio < T2a se clasificaron como de bajo riesgo.– Los pacientes que no eran de bajo riesgo se agruparon

en la categoría intermedio - alto riesgo.

Resultados:• Características basales al momento del

diagnostico:–De 66.492 pacientes, 51.337 recibieron RT y

15.155 PR dentro del año del diagnóstico de CaP.– La mediana de seguimiento fue 7.3 años (rango:

4.7 a 9.9) a partir del diagnóstico.

• 2.802 fueron diagnosticados con metástasis durante el seguimiento.

Resultados:• Propensión a la MTS se calculo en estos hombres, con

una resultante 342 hombres en el grupo de bajo riesgo y 574 hombres en el grupo intermedio-alto riesgo.

Resultados:• Sobrevida especifica por CaP:

– La mediana de seguimiento es 33 meses (19-59) desde la MTS.

– De los 916 hombres en el estudio de propensión:

• 186 murieron de CaP durante el período de estudio

• 48 en el grupo de bajo riesgo y 138 en el intermedio-alto

– La mediana de supervivencia desde la metástasis fue:

• 30 meses (IQR: 10-95) en PR.

• 26 meses (IQR: 8-101) para la RT.

Resultados:• Hay poca diferencia en el tiempo hasta las

metástasis entre RT y PR.

• Sin embargo la SE después de la metástasis en el período de seguimiento fue:

– 86,2% para la PR y 79,3% para la RT entre los pacientes de bajo riesgo.

– 76,3% para PR y 63,3% para la RT entre los pacientes de riesgo intermedio-alto.

Resultados:• La mortalidad cáncer especifica (ME) sin ajustar para RP vs RT fue:

– HR: 0,58 (IC 95%, 0,37 a 0,92) para bajo riesgo.

– HR: 0,68 (IC 95%, 0,52 a 0,90) para riesgo intermedio-alto.

• Los HR fueron casi idénticos cuando el grado del cáncer y su estadio se incluyeron como covariables

• En los score de propensión los HR comparando PR y RT fueron:

– 0.64 (IC 95%, 0,36-1,16) para bajo riesgo.

– 0,55 (IC del 95%, 0,39-0,77) en intermedio-alto riesgo.

Resultados: Imágenes y terapias• Los pacientes que recibieron RT como tto primario realizaron

mayor numero de estudios por imagen en el seguimiento.

• Desde 180 días posteriores a su tto primario hasta la MTS:– 13,3% de los pacientes con RT y el 14,6% de los pacientes con PR

recibieron quimioterapia.

– 17,8% de los pacientes con RT y 25,3% de PR recibieron ADT.

• Luego de las MTS:– 35,4% de pacientes con RT y el 38,7% de PR recibió quimioterapia– 9,4% de los pacientes con RT y el 12,9% con PR recibieron ADT.

Resultados: Sensibilidad

• Se utilizó el porcentaje de uso de quimioterapia y estudios de imagen después de la MTS para estimar los efectos de factores distractores en el HR.

• El análisis de sensibilidad se basan en la estimación de base para PR comparado con RT (0,57; IC: 95%, 0,45-0,73).

• Se uso porcentajes de 15, 40, 75 y 80% de prevalencia de un factor confundente al grupo PR.

Resultados: Sensibilidad

• La RR (0,5-2,0) se presentó en el estudio de análisis como el riesgo estimado asociado a factores de confusión no medidos.

• Luego del ajuste para factores confundentes, el riesgo de SE sigue siendo significativamente menor en PR (HR: 0.56, IC 95%, 0,36-0,71) en comparación con la RT.

Discusión: • Este es el primer estudio que demuestra que el tto primario

puede hacer una diferencia con respecto a la sobrevida post metástasis.

• En este estudio, los hombres que recibieron PR tenían menos probabilidades de morir por CaP post mts que los hombres que recibieron RT.

• El riesgo de ME después de la metástasis no está asociado con el riesgo del cáncer en el momento del diagnóstico.

Estos resultados deben ser considerados hipótesis y, se espera, impulsarán aún más

investigaciones.

Discusión: • Las metástasis son responsables de la mayoría de

las muertes y hay poco tto disponible.

• Los factores que regulan el desarrollo de metástasis no se han aclarado por completo.

• El proceso de self-seeding (auto siembra) del tumor con células tumorales (CTC) circulantes puede desempeñar un papel esencial.

Discusión: • Estudios de auto-siembra tumoral sugieren que los CTC son los

intermediarios entre tumores y mts.

Así, CTCs regresan a, y crecer en, los sitios de tumor primario de origen.

Células metastásicas pueden afectar patrones de expresión genéticos del tumor parental 1rio durante la

colonización metastásica

Acelerarían la progresión del tumor.

Discusión: • Así el self-seeding de la próstata irradiada llevaría a

aumentar el potencial metastasico de las células cancerosas.

• Auto-siembra puede ser más probable en RT donde la próstata intacta tiene gran volumen para impulsar este proceso y acelerar la progresión.

• Estudios previos ya demostraron que la presencia de células tumorales en el sitio primario contribuyen a la progresión tumoral.

Discusión: • Nuestros resultados se añaden a la creciente evidencia de que controlar

el sitio primario puede ser importante en pacientes con MTS.

• Sin embargo, el beneficio de SE es significativo en el riesgo intermedio-alto riesgo, pero no en el bajo.

• Una explicación posible es que la SE a 10 y 15 años es 98% y 93% según los datos recientes.

• Esto deja poco margen para evaluar efectividad de cualquier tratamiento.

Discusión: • Existe también una pequeña diferencia de tiempo

entre al tto primario y la mts a favor de la PR.

• Los factores confundentes tampoco pudieron explicar en el análisis multivariado la gran diferencia entre PR y RT.

• La tendencia al tratamiento mas temprano de pacientes con PR se podría asociar a:– Mejor tolerancia de estos a la terapias.– Mayor facilidad para la detección de recidiva bioquímica.

Conclusión:• Este estudio basado en la población sugiere que el

tratamiento primario del CaP puede afectar la SE después de la metástasis.

• Hombres que recibieron PR tenían una SE mayor que los hombres que habían recibido RT primaria.

• Nuestros resultados pueden tener implicancias potenciales en el momento y la naturaleza del tratamiento del CaP localizado.