Dr. Martín Arcila Martínez.

DIDASCALIA Comunidad Terapéutica Talita Kum

Universidad Andrés Bello Hospital El Pino

Principios generales.

Lactancia.

Síndrome alcohólico fetal.

Teratogenicidad conductual

Neurodesarrollo

Alteraciones del neurodesarrollo

¿Qué hacer?

Desarrollos futuros

Conclusiones.

PRINCIPIOS GENERALES Toda mujer en edad reproductiva, en plan de

embarazarse, embarazadas o en postparto se les debe brindar psicoeducación respecto al consumo de sustancias, tanto legales como ilegales, haciendo especial énfasis en el tema del consumo de alcohol y de tabaco.

En todas las mujeres en embarazo y lactancia debe indagarse sobre el consumo de alcohol, tabaco y drogas legales e ilegales

PRINCIPIOS GENERALES A toda mujer con consumo de sustancias (legales e

ilegales) se le debe brindar atención en salud digna, tolerante y comprensiva.

El cuidado que se le brinda a la mujer en embarazo o en postparto debe incorporar tanto los derechos de la madre como los derechos del hijo.

PRINCIPIOS GENERALES Se le debe recomendar a las mujeres en embarazo el

cese del consumo de sustancias legales e ilegales.

El alcohol es inseguro en durante todo el embarazo y lactancia, no hay dosis segura.

Es prioritario el desarrollo de programas oportunos y efectivos para el control de la natalidad en el postparto inmediato en las mujeres con consumo de sustancias.

LACTANCIA • Todas las sustancias son susceptibles de pasar a la

leche materna.

• Todas las sustancias que pasan a la leche materna son susceptibles de ser absorbidas por el sistema gastrointestinal del hijo.

• Todos los niños amamantados por madres que consumen sustancias son susceptibles a sufrir los efectos de la sustancia.

LACTANCIA Se debe tener en cuenta la cantidad de sustancia en

leche, la fracción absorbida por el niño y la fracción libre en sangre en el niño.

Las drogas, para fines de este análisis, deben ser consideradas como sustancias químicas, de igual forma que los medicamentos.

LACTANCIA • A diferencia de los medicamentos las drogas no han

sido testeadas adecuadamente.

• Se estima que se excreta en leche el 0.1% de lo consumido.

• Es fundamental buscar formas de facilitar y profundizar la relación madre hijo en la madre consumidora.

LACTANCIA

• Se considera a la maternidad como la razón motivante más importante para el abandono de las sustancias.

• El mantenimiento de la lactancia debe ser considerado como un factor facilitador tanto de la relación madre hijo, como del mantenimiento de la abstinencia

LACTANCIA • Se deben explorar formas lógicas, adecuadas,

plausibles biológicamente de mantener la lactancia materna aun en aquellas mujeres que consumen.

– se debe evaluar esta situación desde la perspectiva de riesgos beneficios.

• Se debe disponer de dispositivos de apoyo permanente a las mujeres con consumo de sustancias durante el postparto.

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL HISTORIA

Aristóteles afirmaba que los hijos de madres alcohólicos eran débiles mentales

1720 a 1750 la epidemia del gin en Inglaterra, se paso de 2 millones de galones a 11 millones de galones. Se asocio a abortos, muertes neonatales y a malformaciones de los niños.

1834 en Inglaterra la cámara de los comunes reportaba niños imperfectos de madres alcohólicas

1899 el Dr William Sullivan reporta aumento de alteraciones en el embarazo, mortinatos y epilepsia en hijos madres alcohólicas.

1946. el JAMA decia: “se ha comprobado que los hijos de alcohólicos tienen defectos, no por el alcoholismo de los padres, sino porque los propios padres vienen de estirpe defectuosa”

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL HISTORIA

1957 la pediatra francesa Jacqueline Rouquette escribe sobre las consecuencias del consumo de alcohol en las mujeres en embarazo.

1968 el Dr. Paul Lamoine publica un estudio en en la revista Quest Medical (1958), de 127 niños afectados por el consumo de alcohol de sus madres.

Para esta época se utilizaba el alcohol para evitar el parto prematuro. Infusión iv de etanol.

En el año 1973 Ken Jones, David Smith et al, propusieron el término Síndrome alcohólico fetal (SAF).

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL En la etapa preescolar los niños con SAF suelen ser

hiperactivos, impulsivos, con deficiencia en la función motora tanto en movimientos finos como groseros, deficiencia en el lenguaje y problemas de comportamiento. En todas las etapas se suelen evidenciar déficits en la atención y función intelectual encontrándose un rango del coeficiente mental medio (CI)

Cuando adulta los déficits en la función intelectual y cognitiva permanecen produciendo profunda alteración funcional.

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL TIPOS CLÍNICOS FAS: anomalías faciales, retardo en el crecimiento,

disfunción SNC. Anomalías Faciales típicas

• Hendiduras palpebrales cortas.

• Ptosis.

• Región maxilar aplanada.

• Nariz respingada.

• Surco nasolabial liso.

• Labio superior delgado

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SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL TIPOS CLÍNICOS Presentaciones incompletas.

FAE (efectos alcohólicos fetales)

ARBD (defectos congénitos relacionados al alcohol)

ARND (trastorno neuroconductual secundario a alcohol)

ESTAS EXPRESIONES CLÍNICAS EN SU CONJUNTO CONSTITUYEN EL ESPECTRO ALCOHÓLICO FETAL.

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SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

De todas las sustancias de abuso, es el alcohol las sustancia más teratogénica.

No hay certeza de la teratogenicidad de la marihuana ni del clorhidrato de cocaína.

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TERATOGENICIDAD CONDUCTUAL. DEFINICIONES Teratología: el estudio de los defectos en los RN.

Teratógeno, algún agente que causa una anormalidad en el desarrollo.

Teratogenicidad conductual: algún agente que causa alteración en el funcionamiento cognitivo, conductual, social, en las conductas sensoriomotoras.

Trastorno del desarrollo: la alteración o desviación significativa de la pauta normativa de evolución en cualquier dimensión

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TERATOGENICIDAD CONDUCTUAL EPIDEMIOLOGÍA Se estima que 3:1000 a 9:1000 nacidos vivos presenta

Espectro alcohólico fetal.

Se estima que el 12.5% de embarazadas bebe más de 7 tragos semanales.

La mayoría de los trastornos del neurodesarrollo asociados al alcohol sin dismorfías no son diagnosticados o son diagnosticados tardíamente como ADHD, autismo, trastorno de personalidad, alteraciones en el desarrollo.

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TERATOGENICIDAD CONDUCTUAL EPIDEMIOLOGÍA En un estudio en mujeres argentinas y uruguayas se

encontró un consumo de 53.9% en mujeres en embarazo (Miguez et al, 2010).

En España el 25% de las mujeres beben alcohol al 35% al 50% en Holanda, Irlanda y el Reino Unido

En mujeres australianas (Maloney et al, 2010) consumían alcohol el 29% de las embarazadas y 43% de las mujeres que amamantaban.

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TERATOGENICIDAD CONDUCTUAL EPIDEMIOLOGÍA Más del 50% de las mujeres que se embarazan no lo

habían planeado y se dan cuenta del embarazo entre la semana cuatro a la ocho.

Por lo tanto, no establecen medidas de autocuidado en este período

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TERATOGENICIDAD CONDUCTUAL EPIDEMIOLOGÍA En una experiencia realizada policlínico de Maipú, Chile, se

entrevistaron a mujeres que asistían a control prenatal entre Agosto de 1995 y Julio de 2000. Se entrevistó a 9628 (88%) de las 10,917 embarazadas que recibían control prenatal.

42.6% de las mujeres reportaron no beber.

57.4% reportaron algún consumo de alcohol durante el embarazo.

3.7% bebieron al menos un trago estandar (15 ml de alcohol absoluto) por dıa.

48 embarazadas que reportaban ser bebedoras de 48 g/d́ıa

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TERATOGENICIDAD CONDUCTUAL EPIDEMIOLOGÍA Las investigaciones lideradas por la Dra. María Mena

et al en Chile (1984) “ Síndrome alcohólico fetal como causa de retardo mental prevenible.” En este estudio realizado en las escuelas especiales de Concepción con 778 alumnos (69,2%) de un total de 1124, se encontró que 80 alumnos (10,2%) presentaban SAF: 30 completos y 50 parciales o EFA.

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¿Cómo afecta el alcohol al neurodesarrollo y la neurocognición?

EL CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO DEBE SER CONSIDERADO COMO LA PRIMERA CAUSA NO HEREDITARIA DE RETARDO MENTAL.

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NEURODESARROLLO Para esta exposición vamos a seguir a “the human brain:

prenatal development and structure” , Miguel Marín-Padilla.

El cerebro se desarrolla por estratos.

“son procesos estratificados y ascendentes que coinciden con la maduración funcional y ascendente de los diferentes estratos piramidales”

El desarrollo prenatal estructural y funcional del cerebro del mamífero evoluciona -de abajo hacia arriba. La estratificación funcional del cerebro comienza en las neuronas piramidales más profundas, más antiguas y más grandes y asciende progresivamente hacia las superficiales, más jóvenes y más pequeñas.

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NEURODESARROLLO Los procesos de desarrollo involucran un desarrollo

interrrelacionado de los componentes neuronales, vasculares, gliales. Este desarrollo se hace en capas.

Si se establece un daño en el cerebro en desarrollo compromete el desarrollo de los componenentes neuronales, vasculares, gliales y así mismo la conformación de las capas que constituyen el cerebro.

NEURODESARROLLO Para la 7 semanas la organización primordial está

establecida y es funcional. Se caracterizada por neuronas superficiales interconectadas funcionalmente.

De las 7ª a las 15ª semanas de embarazo, se forma progresivamente la llamada placa de neuronas piramidales del cerebro, que se extiende por todo el cerebro y que alcanzará un grosor de unas cien células.

Entre las 15ª y 16ª semana, las piramidales más profundas, más viejas y más grandes comienzan su maduración funcional, estableciendo el primer estrato piramidal funcional (P1) a través del cerebro humano.

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NEURODESARROLLO De las 18ª a las 22ª semanas se añade un segundo

estrato piramidal 2 (P2).

De las 22ª a las 30ª semanas, se añade otro estrato piramidal (P3) a los P1 y P2 ya existentes.

De las 30ª a las 34ª semanas otro estrato funcional piramidal (P4).

A las 35ª semanas de embarazo, otro estrato piramidal funcional (P5) se añade a los ya existentes (P1-P4).

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NEURODESARROLLO “El cerebro del niño recién nacido se caracteriza por la

maduración funcional de un estrato piramidal P6.

La formación del estrato piramidal P6 es específica y distintiva del cerebro humano.

Posterior al parto se formara el última estrato, el estrato P7.

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NEURODESARROLLO “En el hombre, la evolución postnatal de este estrato

piramidal residual (P7), junto con el estrato P6, podría explicar aquellas facultades motoras (hablar, escribir, pintar, componer e interpretar música, etc.) que son únicas y distintivas del ser humano. Estos dos estrato piramidales podrían representar el substrato anatómico de estas facultades o capacidades exclusivamente humanas.”.

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NEURODESARROLLO El daño cerebral una vez establecido daña desde el sitio del

daño e involucra la evolución de las regiones proximales y las regiones distales con las que el tenga conexión. Por lo tanto el daño se amplía en función de las relaciones de vecindad y de las relaciones de interconexión distal.

Los daños cerebrales van a estar determinados por la edad gestacional del daño, la extensión del daño. A más temprana edad más daño, esto debido a que el desarrollo del cerebro es progresivo, daños en etapas tempranas alteran el desarrollo de las etapas siguientes.

NEURODESARROLLO A mayor nivel de desarrollo filogenético en las

especies, mayor número de capas. Así por ejemplo los edentados tienen dos capas, los roedores tres capas, los carnívoros cuatro, los primates cinco y los humanos seis. Luego del nacimiento en el ser humano se incorpora una séptima capa.

NEURODESARROLLO

Mattson et al (1997, 1998) todos los niños expuestos al alcohol en el embarazo presentaban alteraciones en sus desempeños cognitivos, independiente si presentaran o no dismorfias.

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NEURODESARROLLO Alteraciones postuladas

Decremento de la neurogénesis. Déficit en la crecimiento y diferenciación neuronal Alteración en la migración neuronal.

Migración glia Bajos niveles de factores neurotróficos

Alteración mielinización Disrupción de la sinaptogénesis. Alteración en los factores de crecimiento, división y sobrevida

celular. Aumento de la apoptosis errónea. Rudden K. In CDC FASD competency based curriculum, 2009

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ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS Estas alteraciones del neurodesarrollo se expresan en

el postparto: (Fetal Alcohol Spectrum Disorders: Interdisciplinary

perspectives. edited by Barry Carpenter OBE, Carolyn Blackburn, Jo Egerton)

Inteligencia general

Uno de los hallazgos más robustos es la disminución de las funciones intelectuales.

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ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS Alteración en las funciones ejecutivas:

Planeación

Alteración en las respuesta inhibitorias

Disminución en la flexibilidad cognitiva

Alteraciones en el razonamiento abstracto

Alteración en la memoria de trabajo

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ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS Como consecuencia de lo anterior:

Dificultad resolución de problemas

Incapacidad de elaborar planes

Incapacidad de inhibir respuestas

Disfunción en la elaboración de conceptos

Disminución en la fluencia verbal

Disminución en la capacidad de aprendizaje

Disminución en la capacidad de memoria

Empobrecimiento del lenguaje

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ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS

ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS

ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS

¿QUÉ HACER?

¿Qué hacer frente a esta situación?

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¿QUÉ HACER? PREMISAS El consumo de alcohol debe ser considerada una

conducta trasgeneracional, es posible encontrar a varios miembros de la familia afectados (por consumo y efectos de consumo en el embarazo).

Junto al consumo de alcohol es frecuente encontrar consumo de otras sustancias como tabaco y otras drogas.

Se asocia además a malos cuidados prenatales, bajo nivel educacional, pobreza, violencia.

¿QUÉ HACER? PERSPECTIVA DEL PROBLEMA DESDE LA MADRE

Problema 100 % prevenible.

Es imperativo el diagnóstico temprano.

Se debe pesquisar el consumo de alcohol en el 100% de las mujeres en embarazo.

Deben existir dispositivos de salud específicos para esta población.

Se debe realizar seguimiento.

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¿QUÉ HACER? PERSPECTIVA DEL PROBLEMA DESDE EL HIJO

Programas de detección temprana para los niños.

Asistencia de rehabilitación neurocognitiva para los niños.

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DESARROLLOS FUTUROS PREMISA.

LAS MADRES ESTÁN A CARGO DE LA FORMACIÓN VALÓRICA.

ACCIONES

LAS MADRES A CARGO DE LA FORMACIÓN EN ESTRATEGIAS DE CONSUMO DE BAJO RIESGO DE ALCOHOL DE SUS HIJOS

DESARROLLOS FUTUROS SE DEBE PSICOEDUCAR A TODAS LAS MUJERES

EN ESTRATEGIAS DE CONSUMO DE BAJO RIESGO.

SE ESPERA QUE ELLAS TRANSMITAN A SUS HIJO O NIETOS ESTRATEGIAS DE CONSUMO DE BAJO DE ALCOHOL

EJEMPLO DE SALUD ORAL

CONCLUSIONES El consumo de alcohol en mujeres en embarazo es alto

en Chile y en todo el mundo.

Teóricamente es un problemas 100% prevenible.

El efecto del alcohol en el neurodesarrollo de los bebes produce serio deterioro cognitivo.

Es la segunda causa de retardo mental en niños.

Se hace indispensable el desarrollo de programas de intervención en el problema.

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CONCLUSIONES Las mujeres como foco de desarrollo de estrategias de

psicoeducación a sus hijos y nietos.