Dr. Martín Magaña Aquino 11 A t 200911 Agosto 2009 · Agente causal de la tuberculosisAgente...

11/08/2009

1

Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar

Dr. Martín Magaña Aquino 11 A t 200911 Agosto 2009

Presentación

Agente causalEpidemiologíaFisiopatogeniaDatos clínicosDiagnóstico microbiológicoTratamientoConclusiones

11/08/2009

2

Agente causal de la tuberculosisAgente causal de la tuberculosis

ROBERTO KOCH• 24 de marzo de 1882

Anunció el descubrimiento del bacilo tuberculoso durante la reunión mensual de la Sociedad de Fisiología de Berlín

Tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis (M. t b l i M b i M f i )tuberculosis, M.bovis, M.africanum)Infección: Inhalación de aerosoles

IngestaPrimera enfermedad que en 1993 la OMS declaró “Emergencia global”OMS declaró Emergencia global

11/08/2009

3

La tuberculosis y el agente causal

Bacilo Gram positivo, delgado, curvo de 1 a 4 micrones pared celular complejamicrones, pared celular compleja

Susceptible a la luz solar, el calor y la desecación

Parásito estricto, aerobio,de multiplicación lenta

Historia natural

Exposición a un caso potencialmente contagiosocontagiosoUna vez expuesto el individuo:

factores de riesgo que determinan la infección factores de riesgo que determinan la probabilidad que el infectado desarrolle la TBfactores de riesgo que determinan la probabilidad que los enfermos mueran por TB

11/08/2009

4

InhalaciInhalacióón de n de M.tuberculosisM.tuberculosis

MuerteMuerte inmediatainmediata InfecciInfeccióónnde de MtbMtb primariaprimariaPPD(PPD(--)) (PPD+)(PPD+)

Figura 1. Fisiopatogenia de la tuberculosis

PPD(( ) ) (PPD )( )

EstabilizaciEstabilizacióónn Enfermedad Enfermedad DiseminaciDiseminacióón n (latencia)(latencia) localizada localizada de de MtbMtb

EstabilizaciEstabilizacióónn Enfermedad agudaEnfermedad aguda

90%

<5%

10%

EstabilizaciEstabilizacióónn Enfermedad agudaEnfermedad aguda(latencia)(latencia) (meningitis, miliar)(meningitis, miliar)

ReactivaciReactivacióónn(TB post(TB post--primaria)primaria)

Adaptada de: Clin Microbiol Rev. 2002;15(2):294-309

5-10%

Historia natural de la Infección Historia natural de la Infección

1º EnfermedadProgresiva < 5 %

Reactivación 5-10%

I f ió l t t 90%

Bac

teria

Aguda Crónica

Infección latente 90%

Innata PPD -Específica PPD +

Tuberculosis.2003;83:98-106

11/08/2009

5

Mayor riesgo de desarrollar enfermedad TB

Dos primeros años tras la infección TBEdad: Primeros meses/años de vidaUsuarios de drogasInmunosupresión

Infección por VIH -nivel de CD4-Infección por VIH nivel de CD4Tratamiento con esteroides, linfomas …Diabetes mellitus

Epidemiología de la TBEpidemiología de la TB

Conceptos de importancia p p1. Infección –PPD positivo-

2. Enfermedad –Síntomas y signos-

3. Reinfeccióna) Endógena b) Exógena

4. Recaída

11/08/2009

6

El primer contacto...El primer contacto...

P tí l d 5P tí l d 5Partículas de 5 u.Partículas de 5 u.

Contienen 1Contienen 1--400 400 M. tuberculosisM. tuberculosis

Infection and Immnity.2003:126-131

Epidemiología de la tuberculosisEpidemiología de la tuberculosis

11/08/2009

7

Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING

11/08/2009

8


11/08/2009

9


11/08/2009

10



11/08/2009

11

Epidemiología global – 2007 -

Casos nuevos notificados en 2007Estimado 9 27 millones (139/100 000 hab)Estimado 9.27 millones (139/100,000 hab)4.1 millones casos nuevos bacilíferos

13.7 millones de casos prevalentesDecremento < 1.0% anual25 % muertes preveniblesp18 % mortalidad (1.9 millones en 2007)3ª. Causa de muerte 15-59 años

Epidemiología nacional – Mexico -

Casos nuevos informados 2007Prevalencia estimada: 45,710Mortalidad estimada: 4,769

11/08/2009

12

Epidemiología nacional

Casos nuevos notificados 2006: 22,473

Estimaciones de la OMS1990 Incidentes 51,467

Prevalentes 85,521Mortalidad 8,380

2006 Incidentes 22,473Prevalentes 26,711Mortalidad 2,128

Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo

y otras enfermedades graves

El compromiso: Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la tuberculosisHaber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la tuberculosis

18.2

22.1 22.320.2

17.3

16.7

18.5

18.3

22.7

17.116.717.617.3

24.8

10

15

20

25

30

Tasa de incidencia y de mortalidad por tuberculosis, 1990 - 2003

Metas 2015

Incidencia: 5.6

Mortalidad:1.5

Incidencia: 5.6

Mortalidad:1.5

3.23.23.43.44.04.44.65.05.25.35.76.16.47.5

0

5

10

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Incidencia MortalidadTasa por 100,000 habitantes

11/08/2009

13

BC9

10Mortalidad: Tasa por 100,000 habitantes

Mortalidad Mortalidad alta eMortalidad alta e

Incidencia y mortalidad por tuberculosis, 2003

Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves

BC

Nay

VerChisOax

T

NLGroSLP

ChhCoah Son

Tab SinBCS

4

5

6

7

8

e incidencia alta

Mortalidad alta e Mortalidad alta e incidencia bajaincidencia baja

TamBCSAgs

ZacPue

Tlax

MéxGto

MichD.F.

Yuc QroDgo

CamCol

MorHgoJal QRR

0

1

2

3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Incidencia: Tasa por 100,000 habitantes

Mortalidad e incidencia baja

Mortalidad baja e incidencia alta

Nal = 3.2

Nacional = 16.7

Diagnóstico

de la

b l iTuberculosis

11/08/2009

14

¿Que se Necesita para hacer un Dx de TB?

Necesario incluir la TB en el Diagnóstico gDiferencial de las condiciones clínicas que hagan sospechar TB:

Virtualmente siempre en presencia de síntomas respiratorios y signos sistémicos

Necesidad de Pruebas SENSIBLES:Síntomas clínicos, Rx Tórax, histopatología

Necesidad de Pruebas ESPECIFICAS:Bacteriología

1. Valoración Clínica

Diagnóstico de la enfermedad

Clínica

4. Prueba de la Tuberculina

2. Microbiología

3. Radiología

Microbiológica

Radiológica

6. Métodos No Convencionales5. Anatomía Patológica

Histopatológica

Contactos

11/08/2009

15

Manifestaciones clínica de la tuberculosis

Depende de la localizaciónDepende de la localización

Pulmonar

Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngea …

C l i ó t jid d f tCualquier órgano o tejido puede afectarse

Diseminada o miliar. Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias

Diagnóstico de tuberculosis en niños

Datos clínicosDatos epidemiológicosCriterio radiológico

Dificultad para obtener muestras

11/08/2009

16

Datos clínicos de tuberculosis

Tos con expectoración durante más de 2 semanas2 semanasOtros síntomas

RespiratoriosHemoptisis, disnea, dolor torácico …

GeneralesAstenia, hiporexia, pérdida de pesoFebrícula vespertina, fiebre, sudoración profusa …

De otros órganos: Depende de la localización

11/08/2009

17

¿Porque, de entre todos los Síntomas de la TB,se seleccionan los SR como base de la Detección?

- Porque son los Síntomas más Frecuentes (Tos y/oExpectoración prolongada) de la forma de TBmás Frecuente (TB Pulmonar)

- Porque son los Síntomas que más Contagianq q g(Tos) de la forma de TB que más Contagia(TB Pulmonar)

La Búsqueda Pasiva de los

Sintomáticos Respiratorios

(Tos y/o Expectoración +15d)

es una labor Fundamental

en la Detección de Casos

11/08/2009

18

E N iEs NecesarioPENSAR en

TUBERCULOSIS

11/08/2009

19

La TB no conoce FronterasLa TB no conoce Fronteras

DiagnósticoDiagnóstico

microbiológicomicrobiológico

de lade la

tuberculosistuberculosis

11/08/2009

20

Microbiología de la TB

1. Examen directo: BAAR

2. Cultivo “Estandard de Oro”a) Identificación de especies

b) Prueba de sensibilidad

3. Otras técnicas diagnósticas

11/08/2009

21

Métodos Métodos DiagnósticosDiagnósticos para TB para TB Pulmonar,Pulmonar,

dependiendo del Número de BKdependiendo del Número de BKFrecuencia

0 1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000AFB per ml of sputum

X-Ray and clinical (15%)

Poor microscopy (30%)

Excellent microscopy (65%)

Culture, PCR (85%)

Rx y Clínica (15%)Cultivo, PCR (85%)

Baciloscopia Excelente (65%)

Baciloscopia Mala (30%)BK por ml de Esputo

Microbiología de la TB Limitaciones de las baciloscopias

Requiere de una carga bacilar elevada 1 10E41x10E4No específica para M. tuberculosisRequiere de expertosEl paciente debe regresar a las 48-72 horas para la lecturahoras para la lecturaAnergia

11/08/2009

22

Número de muestras requeridas

Tres vs. DosEst dio retrospecti o 246 pacientes conEstudio retrospectivo, 246 pacientes con cultivo (+)

120 pacientes tres muestrasSólo en 5, la muestra positiva fue la tercera

Estudio restrospectivo42 pacientes con recaída de la enfermedadp36 (81%) desde la primer muestra fue positiva1 en la segunda0 en la tercera

J Clin Microbiol 2000, 38:4285

Pruebas de liberación de interferón gamma (IFN-γ)

QuantiFERON Gold y T-Spot-TBCélulas T sensibilizadas con con antígenos de tuberculosis producirán IFN-γ cuando reencuentran antígenos de tuberculosisLa producción de niveles alto indica infecciónAntígenos no compatidos por BCG ni con micobacterias no tuberculosas

Pai, Clin Infect Dis 2007;44:74

11/08/2009

23

Diagnóstico de la tuberculosis

Histopatología

Radiología

de la

b l iTuberculosis

11/08/2009

24

92%90%

100%Kim et al. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 264-268

Porcentaje de BK+, confirmada por Cultivo,Porcentaje de BK+, confirmada por Cultivo,según severidad de la Rxsegún severidad de la Rx

35%

45%

68%64%

75%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0%

10%

20%

Minimal disease(n=81)

+/- advanced,non-cavitary

(n=157)

+/- advanced,cavitary (n=131)

Far advanced,non-cavitary

(n=88)

Far advanced,cavitary (n=520)

Total cohort (n=977)

EnfermedadMínima (n=81)

+/- Avanzada, No Cavitaria

(n=157)

+/- Avanzada, Cavitaria (n=131)

Muy Avanzada, No

Cavitaria (n=88)

Muy Avanzada, No

Cavitaria (n=520)

TOTAL(n=977)

11/08/2009

25

Manifestaciones Manifestaciones ClínicasClínicas de de TB. TB.

Importancia en el Importancia en el SeguimientoSeguimiento de los de los Enfermos y en laEnfermos y en laEnfermos y en la Enfermos y en la

Sospecha de Sospecha de FracasoFracaso

11/08/2009

26

Uso del PPD

Infección latente vs enfermedad activaUna prueba positiva no significa enfermedadUna prueba positiva no significa enfermedad

Una prueba negativa no descarta enfermedad

IndicacionesEstudio de contactos

Personal de riesgo (niños, inmunodeprimidos,Personal de riesgo (niños, inmunodeprimidos, trabajadores de la salud)

Quimioprofilaxis

11/08/2009

27

Tratamiento de la tuberculosis

Antecedentes de tratamiento

Nuevo o sin tratamientoNunca tratado

Tratamiento previo

Nuevo o sin tratamiento antituberculoso previo

• Recaída• Abandono recuperado• Fracaso al esquema primario

Crónico Paciente BK (+) después de un retratamiento supervisado.

11/08/2009

28

Bases bacteriológicas deltratamiento de la TB

Asociación de fármacosTratamiento prolongadoFase intensiva, fase de mantenimiento Administración en dosis únicaTratamiento Estrictamente Supervisado (TAES)

TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE

SUPERVISADO

11/08/2009

29

Pirámide de éxito terapéutico

Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005

Tratamiento primario acortado

En personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada


11/08/2009

30





11/08/2009

31

Fármacos antituberculosos de primera línea


Fármacos antituberculosis de segunda línea

AminoglucósidoAmikacina, kanamicina

PirazinamidaPolipéptidos

CapreomicinaFluoroquinolonas

Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino

Tioamidas

POTENCIA

Etionamida, protionamidaAnálogos de serina

CicloserinaOtros: tiacetazona, PAS


TOXICIDAD

11/08/2009

32

Conclusiones

La tuberculosis es una enfermedad aún fuera de controlde controlLos principales síntomas clínicos son respiratorios (tos crónica con expectoración)El método más accesible para el diagnóstico es la baciloscopía, el estándar de oro es el cultivoEl primer tratamiento: oportunidad de oroLa mejor estrategia de tratamiento y para evitar la resistencia es TAES

Dr. Martín Magaña Aquino 11 A t 200911 Agosto 2009 · Agente causal de la tuberculosisAgente...

Documents

Transcript of Dr. Martín Magaña Aquino 11 A t 200911 Agosto 2009 · Agente causal de la tuberculosisAgente...