Dr. Milko Ugaz Zegarra Medico Internista H.N.A.A.A.

Dr. Milko Ugaz ZegarraMedico Internista

H.N.A.A.A.

• 30-60% de los pacientes hospitalizados por problemas agudos estan desnutridos

• Ademas su estado nutricional se deteriora durante su estancia hospitalaria.

• Las causas son:– Pobre reconocimiento del estado nutricional– Falta de monitoreo del estatus nutricional y de los efectos

de las intervenciones ejecutadas– Inadecuada ingesta de nutrientes durante la estancia

hospitalaria– Inadecuado calculo de las necesidades calorico-proteicas– Ayuno prolongado: proceso diagnostico y/o perioperatorio– Fluidoterapia prolongada

Prealbúmina

Riesgo nutricional, Malnutricion establecida.A.S.P.E.N

FE.LA.N.PE

monitoreo

Evaluación nutricional

,NRI, MUST,NRS 2002,PINI: IMC,ingesta,peso,Pre alb.,albumina,injuria.

Escreening nutricional

Conceptos y definiciones

Evaluación Global subjetiva(SGA)

• Paciente con alta posibilidad de desnutrirse en pocos dias por las altas demandas calorico-proteicas de la enfermedad que padece y la marcada reduccion de su propia ingesta nutricional .Esta condicion requiere detener el proceso morbido y optimizar la ingesta calorico-proteica efectiva que cubra las demandas y requerimientos del caso.

• La ASPEN lo define como el proceso de identificar a los pacientes malnutridos o con riesgo de mal nutricion y determinar si requiere una detallada evaluacion del estado nutricional.

A.S.P.E.N.clinical guidelines.Nutrition Screening, assessment, and Intervention in AdultsJournal of Parenteral and enteral nutrition.Vol 35.N 1 January 2011: 16-24.

• Paciente en condición de desarrollar complicaciones

de una pobre condición nutricional y que requiere inmediato soporte nutricional terapeutico.

• Los Expertos definen ” Malnutrición como un estado agudo, subagudo o crónico de nutrición en el cual varios niveles de sobrenutrición o subsnutrición con o sin actividad inflamatoria ,conducen a un cambio de la composición corporal y a un deterioro de la funcionalidad”.Estos cambios se relacionan con descenlaces clínicos desafortunados.

A.S.P.E.N.clinical guidelines.Nutrition Screening, assessment, and Intervention in AdultsJournal of Parenteral and enteral nutrition.Vol 35.N 1 January 2011: 16-24.

• La ASPEN define como una completa y

detallada evaluación de la historia nutricional y los parametros fisicos y bioquimicos para definir problemas nutricionales.

• La evaluacion nutricional debe ser continua e incluye la reevalucion y el monitoreo durante la estancia hospitalaria.

• La desnutricion puede ser:

– Malnutrición relacionada al Ayuno: ayuno crónico sin inflamación

– Desnutrición relacionada a enfermedad crónica( existe inflamación crónica)

– Desnutrición relacionada a injuria aguda (inflamación aguda y severa)

ASPEN clinical Guidelines: nutrition Screening,Assessment, and Intervention in AdultsJournal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 35,N 1.January 2011 .16-24.

The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care:March 2003.vol6.Issue2 .211-216.

Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation .N.Engl.J.Med.1999 Feb 11;340(6):448-54..

Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the Assessment of malnutrition in hospitalized patients,clinical Chemistry 52:12. 2006.2281-85.

Inflamatoriocatabolico Anabolico

• Es virtualmete inutil en la evaluacion o monitoreo nutricional del paciente. Pero si es un indicador de Riesgo nutricional.

• Su vida ½ esde20 dias.Su pool coorporal es abundante. Luego de depletado ,su normalizacion serica podria tomar al menos 2 semanas.

• La hipoalbuminemia Tiene relacion con mal pronostico post quirurgico.• El factor de mayor influencia en el nivel serico de la albumina en

pacientes es el nivel de escape transcapilar al intersticio.( 300% en shock septico)

• El nivel de ETI elevado sucede en condiciones sistemicas inflamatorias y en neoplasias.

• Mas inflamado ,mas ETI, menos albumina serica , Mayor Riesgo nutricional y peor pronostico.

Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury.The Lancet .vol325.Issue 8432.April 1985.781-84.

Poor nutritional status and inflamation:Serum Albumin: Relationship to Inflammation and Nutrition.Seminars in dialisis. Vol 17.Issue 6.Nov 2004.432-37.

• Sus niveles estan en relacion a ingesta calorico-proteica reciente independientemente de la presencia de inflamacion. Se eleva 1mg/dia si los requerimientos netricionales son alcanzados.

• Es un buen marcador de mejora de la ingesta y switch al anabolismo en el corto plazo: se puede monitorizar semanalmente.

• sus niveles caen si los requerimientos nutricionales no se alcanzan por 3 o mas dias.

• Vida media de 2 dias. Su concentracion puede caer al reducirse su sintesis rapidamente en casos de inflamacion donde se priorizan la sintesis de proteinas de fase aguda.

• Tambien sufre ETI. En situacion de inflamacion y por ello disminuye tambien.

• Su nivel serico a la admision hospitalaria <100 mg/L inidica severo riesgo de desnutricion aguda . niveles >170mg/L indican no riesgo.

Nutrition Assessment in critically ill patients.n utr Clin Pract 2008. 23: 635

• Screening de riesgo nutricional• Nutritional Risk Index (NRI)• Malnutrition Universal Screening tool(MUST)• Nutritional Risk Screening 2002(NRS-2002)• Prognostic inflammatory and Nutritional Index(PINI)

– Estos test cortos y rapidos no son dependientes del examinador. Representan el Riesgo de desnutricion y de potenciales complicaciones relacionadas


Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study.Clinical nutrition.25. 2006. 409-417

instrumento Antropometria/cambiode ingesta

Injuria/enfermedad/gravedad

sintomas GI u otrosSignos

NRI Peso basal y actual albumina

NRS2002 Perdida de peso, ingesta, IMC

Enfermedad/injuria ,gravedad

PINI PCR, Albumina, prealbumina, α1 glycoproteina acida.

MUST IMC, perdida de peso Presencia de injuria aguda


0

1

2

Riesgo Bajo=0Riesgo Mediano=1Riesgo Alto =2

Comparation of tools nutritional Assessment and Screening at hospital :Admission: a population Study.Cli.nical nutrition.2006 25, 409-417

NRI> 100= No Riesgo97.5-100= Riesgo bajo83,5-97.5= Riesgo

moderado<83,5= Alto Riesgo


1

2

3

0= no Riesgo0-1=bajo Riesgo3-4=Riesgo moderado>5=alto riesgo


Especificidad 93%VPP 85%VPN 79%

Nutrition Assessment in critically ill patients.n utr Clin Pract 2008. 23: 635

• Desarrollado por Detsky 1987.Instrumento clinico de

evaluacion de estado nutricional. Evaluación de pacientes sometidos a cirugia y predictor de complicaciones asociadas a malnutricion.

• Evalua desnutricion pre-existente.• Su utilidad actual esta demostrada en pacientes no quirurgicos y

pacientes críticos. Predice morbilidad , mortalidad y estancia hospitalaria.

• La ASPEN recomienda su uso en todo individuo en riesgo nutricional.

• Evualua alteraciones de : cambio ponderal, cambios de ingesta, sintomas GI, fuerza –actividad y composicion corporal.

Whatis Subjective global assessment of nutritional status? Detsky AS,.JPEN 1987.11. (1). 8-13.

• Evalúan y detectan malnutrición pre existente• Los cambios corporales y el estado de hidratación

cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y monitoreo en corto plazo en dias. Toma en cuenta el peso seco de los pacientes.

1. Peso2. Índice de masa corporal3. Otras: Pliegue del tríceps, circunferencia muscular del

brazo4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

• Peso• talla• IMC• Pliegue tricipital• Circunferencia del brazo

Todos ellos son parametros fisicos de estado nutricional previo y su interpretacion tiene importancia como basal durante el proceso de soporte nutricional.

Medimos el punto medio entre el acromion y el olecranon, en el brazo no dominante

Medir con una cinta de tela, no elasticaSe ajustara sin apretar el brazo.

< 15cm :severa deplesion de masa muscular16-19cm: moderada20-22cm: leve

Medimos el punto medio entreEl acromion y el olecranon, en el brazo no dominante

Marcamos el punto medio

Pellizcamos en el punto medio con los dedos índice y pilgar

Aplicamos el Calibrador y medimos

=< 3mm: severa deplesion de deposito graso4-8 mm: bordenline.

• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza

muscular activa y pasiva• En UCI se altera por sedo-

analgesia y poli neuropatías

• Parámetros de función inmunológica

• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada

estudio Poblacion cohorte Screening / OR desenlace utilidad

Kyle 2006 Agudos(medico y Qx)

995 MUST (OR3.1)NRS 2002 (OR2.9)

Estancia >11d.

predictor

Stratton 2006

Geriatricoagudos

150 MUST (p<.01)(p<.02)

Mortalidadestancia

predictor

Scheisser 2008

Cirugia GI, electiva

608 NRS2002(OR2,8) (p<,001) estancia

Morbilidad10 vs 4 d.

predictor

Amaral 2008

oncologico 130 MUST (OR3,24) estancia predictor

Ozcalbanli2009

Cirugia Ortopedic

256 NRS2002(OR4,1)SGA(OR3,5)

complicaci pot Qx.

predictor

sungerteki2004

Cirugia majorabdominal

100 NRISGA

complicaci pot Qx.

predictor


estudio Poblacion cohort Screening / OR desenlace utilidad

Martineau 2005

ACV agudo 73 SGA Estancia Complicacio.

Predictor indepnd. de albumina.

Kuzu 2006 Cirugia major electiva

460 SGA(OR3.09) Complicacio. infecciosas y no infecciosas

predictor

Kyle 2006 Agudos (medico y Qx)

995 SGA (OR2,4) Estancia > 11d.

predictor

Yang 2007 Hemodia. Ambulato

50 SGA (R2=0,20) mortalidad Predictor independ.de albumina y edad

wakahara2007

Enfermed GI 262 SGA(regresion multiple)

estancia Predictor mejor que , edad, albumina,pliege y circunferencia


• Se sugiere que el monitoreo de prealbumina sea : basal, al dia 3 y al dia 5 y semanalmente . claridad de la evolucion del estado de ingesta. Un aumento de >40mg/L en la primera semana refleja un swictha al estatus anabolico.

• Una elevacion en la prealbumina durante la fase aguda de enfermedad refleja :– Estar alcanzando al menos 66% del requerimiento caorico-

proteico – repriorizacion hepatica de la pre-albumina sobre las proteinas

de fase aguda.• En la fase de convalescencia : refleja un optimo y sostenido

aporte nutricional

Prealbumin. Is it a marker of nutritional status or of risk of malnutrition?Editorial.Clinical chemestry.52.n 12 2006.2177-79

• (PreAlbumina/ Proteina C reactiva) dia evaluado/ (PreAlbumina/ Proteina C reactiva) basal

• Este indicador tendria mayor relacion a mejoria de ingeste dietetica diaria o semanal que la prealbumina sola en casos de enfermedad aguda y cronica.

• Predice tempranamente las mejorias de estado nutricional objetivable a la 5 semana de soporte nutricional expresado por un incremento mayor a 0,2g% de albumina serica al final de este periodo

Efficacy of Corrected Rapid turnover Protein Increment Index(RCII)for early detection of improvement of nutrition status in patients with Malnutrition. J.Clin.Biochem.Nutr;45,44-48July 2009.

Efficacy of corrected rapid turnover protein increment Index(CRII)for detectionof improvement of Nutrition Status in Patients with Malnutrition.J. Clin.Biochem.Nutr.45,4448;July 2009.

*Grupo que mejoró su estatus nutricional a la semana 5.

PreAlb/PCRactual

PreAlb/PCRbasal

Probable utilidad Parámetro

Evaluacion nutricional basal Índice de masa corporal

Valoración subjetiva global

Renutrición Balance nitrogenado positivo

Pre albúmina Somatomedina

Proteína ligada al retinol , transferrina

Monitoreo de injuria y catabolismo

Excreción de urea

prealbumina persistentemente baja a pesar de soporte nutricional adecuado

Proteínas de fase aguda ,PCR alto, Urea

Monitoreo de anabolismo Prealbúmina en incremento corto plazo en dias

incremento de Albúmina a la 5 semana

incremento de Proteína ligada al retinol

Función muscular mejorada

Somatomedina

Pronóstico nivel serico de Albúmina

Muchas gracias por su atencion

Valeria Lucia

Dr. Milko Ugaz Zegarra Medico Internista H.N.A.A.A.

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