Asma

Dr. Pablo Jinich

Servicio Medicina Familiar y Preventiva

Hospital Italiano de Buenos Aires

Fundación MF

Objetivos

• Repasar globalmente el manejo y tratamiento del asma en el consultorio de atención primaria

• Actualizar la discusión de la seguridad de los B2 adrenérgicos de acción prolongada

• Conocer nuevas opciones terapéuticas para asmáticos moderados no controlados

Definición

El asma es una enfermedad pulmonar crónica, resultado de la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales que determinan una inflamación crónica de la mucosa respiratoria, hiperreactividad bronquialy se manifiesta por exacerbaciones agudas de obstrucción reversible de la vía aérea

Definición

Inflamación crónica

Broncobstrucción Hiperreacti vidadreversible bron quial

Clasificación Clínica

• Asma intermitente

• Asma leve

• Asma moderada

• Asma severa

Asma persistente

La frecuencia y severidad fluctúan a lo largo del tiempo

Considerar severidad e intervalo intercrisis desde la última

2 o más por año0-1 añoExacerbacionescon corticoides

sistémicos

Riesgo

VEF1< 60 teórico

VEF160-80% teórico

NormalNormalFunción pulmonar intercrisis

Francamente limitada

LimitadaLevemente alterada

NormalInterferencia de la actividad cotidiana

Varias veces por día

Diarios no +1 día

> 2 vecesno diariono + 1 día

< 2 veces/ semUso de B2

7 sem+1 por noche

1-6 sem3-4 mes< 2 mesDespertaresnocturnos

ContinuosDiarios> 2 días/ sem no diario

< 2 días/ semSíntomasFEV/CVF

8- 19 85%

20-39 80%

40-59 75%

60-80 70%

SeveraModeradaLeve

PersistenteIntermitente

Clasificación Asma por severidad > 12 añosComponentes a evaluar

entre 2 a 4 semanas previasasignar a la mayor categoría

Objetivos manejo y tratamiento del asma

Control

• Mantener al paciente con una capacidad funcional qu e le permita desarrollar normalmente su actividad cotidiana y realizar actividad física

• Mantener al paciente con la menor cantidad de síntomas posible con la función pulmonar lo más normal posible, con la menor cantidad de drogas y l os mínimos efectos adversos

• Prevenir exacerbaciones o síntomas agudos

Asma controlada

Asma Parcialmente controlada

Asma Descontrolada

Síntomas diurnos

Menos de

2 veces /sem

Mas de dos veces por semana

Diarios

Síntomas nocturnos

Ninguno 1 por mes + 1 por semana

Actividad física Normal Ligeramente limitada

Limitada

Uso de B2 como rescate

Menos de

2 veces /sem

Mas de dos veces por semana

Diarios

Exacerbaciones Ninguna Hasta una por año

Frecuentes

Función pulmonar

(VEF1)

Normal < 80% de teórico

esperado

< 60 % del teórico esperado

Objetivos de manejo y tratamiento del asma

Rescate

• Estabilizar la función pulmonar lo más rápido posib le

• Restablecer el control

• Evitar la recaída

Pilares de manejo y tratamiento del asma

Educación

Tratamiento Seguimientofarmacológico

EducaciEducaci óón para el autocuidado y examen mn para el autocuidado y examen m éédico regulardico regularpara adultos con asmapara adultos con asmaGibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson, M, HaywoodP, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH . Cochrane Library, Oxford 30de enero de 2003

• Objetivo: Evaluar los efectos de los programas de autocuidado del asma junto a un examen médico regular sobre los resultados de la salud en adultos con asma

• Se identificaron 87 ensayos clínicos aleatorizados randomizados

• Se incluyeron 36 trabajos

Resultados

La educación para el autocuidado redujo:

– Hospitalización (RR 0,64; IC 95%: 0,50 a 0,82)

– Visitas a guardia (RR 0,82; IC 95%: 0,73 a 0,94)

– Visitas no programadas (RR 0,68; IC 95%: 0,56 a 0,8 1)

– Ausentismo laboral (RR 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,93)

– Asma nocturna (RR 0,67; IC 95%: 0,56 a 0,79)

– Costos indirectos

– Mejoría en la calidad de vida total

Conclusiones

• La educación para el autocuidado del asma, que incluye la automonitorización mediante el flujo espiratorio máximo o los síntomas, junto con un examen médico regular y un plan de acción escrito , mejora los resultados de la salud en adultos con asma

• Los programas de entrenamiento que permiten que las personas ajusten su tratamiento mediante el uso de un plan de acción escrito parecen ser más efectivos que otras formas de autocuidado del asma

Tratamiento Farmacológico del Asma

Medicación de rescate

•• B2 B2 adrenadren éérgicos de accirgicos de acci óón intermedia n intermedia

•• Corticoides sistCorticoides sist éémicos micos

Medicación de Control

•• Corticoides Inhalatorios Corticoides Inhalatorios

•• Inhibidores de leucotrienos Inhibidores de leucotrienos

•• Corticoides sistCorticoides sist éémicosmicos

•• B2 de acciB2 de acci óón prolongadan prolongada

VIVIIIIIINivel tratamiento

CI dosis intermedia+ Inhibidor leucotrieno

Dosis baja + Inhibidor

leucotrieno

CI dosis intermedia+ B2 AP

CI dosis baja+ B2 AP

+ CS+ anti IG e

CI dosis altas

CI dosis intermedia

CI dosis baja

oInhibidor

leucotrieno

-Control

B2 de acción

rápida a demanda

B2 de acción rápida a demanda

B2 de acción rápida a demanda

B2 de acción rápida aDemanda

B2 de acción rápida a demanda

Rescate

SeveraModeradaLeve

Asma PersistenteAsma intermitente

Seguridad de los B2 acción prolongada

• Serevent nationwide surveillance study: Comparison of salmeterol with salbutamol in asthmatic patients wh o require regular bronchodilator treatment.

BMJ. 1993 Apr17;306 (6884):1034, Castle W et al.

• Aumento de eventos adversos estadísticamente no significativos

• Múltiples Advertencias de la FDA 1998 - 2005- 2010

Controversia B2 acción prolongada

• The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol.

Chest. 2006 Jan; 129 (1): 15-26 Nelson HS et al.

• 26.355 pacientes, hubo que detenerlo por temas de seguridad

• No hubo diferencias estadísticas en el resultado pr imario (muertes y/o problemas graves respiratorios combina dos)

• 50 salmeterol vs 36 placebo RR = 1.40; 95% CI 0.91 - 2.14

Seguridad de los B2 acción prolongada

• The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial.

Chest. 2006 Jan; 129 (1): 15-26 Nelson HS et al.

Aumento pequeño pero estadísticamente significativo en:

• Muertes respiratorias (24 vs 11; RR 2.16 95%CI 1.0 6-4.41)

• Muertes por asma (13 vs 3; RR 4.37 95% CI 1.25-15.3 4)

• Muertes por asma combinado con episodios casi fatal es (37 vs 22 RR, 1.71 95% CI 1.01 - 2.89)

• La mayoría de los eventos ocurrió en población negra que no usaba corticoides inhalatorios

Seguridad de los B2 acción prolongada

• Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12 Salpete r SR

• 19 estudios placebo control, 33 826 adultos y niños

• Aumento exacerbaciones que requirieron hospitalización (OR 2.6 95% CI, 1.6 - 4.3)

• Exacerbaciones casi fatales (OR, 1.8 CI, 1.1- 2.9)

• Hospitalizaciones (OR 1.7 CI, 1.1 - 2.7) -8.8) RA 0.7% (CI, 0.1%- 1.3%)

• Riesgo de muerte relacionada a asma (OR, 3.5 CI, 1.3- 9.3)

Seguridad de los B2 acción prolongada

• Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deat hs. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12 Salpet er SR

• Conclusiones: los B2 adrenérgicos de acción prolong ada generan un incremento severo en los episodios de as ma potencialmente fatal, exacerbaciones y muertes asociadas a asma . .

Seguridad de los B2 acción prolongada

Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in ad ults andChildren where background therapy contains varied o r noinhaled corticosteroid. Waters EH y col . Cochrane DatabaseSyst Rev. 2007 Jan 24(1)

Conclusiones: Los B2 de accion prolongada son efec tivosen la vida real paral el control del asma.

Sin embargo existen aspectos sobre la seguridad de losmismos que hacen que nos cuestionemos su uso , particularmente en aquellos asmáticos que no recibe n corticoides. No queda claro por que los asmáticos a fro americanos difieren de los caucasicos en relación a lamortalidad por asma y riesgo de asma casi fatal.

Seguridad de los B2 acción prolongada

• The Safety of Long-Acting ββββ-Agonists among Patients with Asthma Using Inhaled Corticosteroids : Systematic Review and Metaanalysis , Jaeschke et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med..2008; 178: 1009-1016

• 62 estudios relevantes del tema • 29,000 participantes • 8000 pacientes / año de seguimiento • Hospitalización OR, 0.74 (CI95% , 0.53–1.03)• Efectos adversos serios OR, 0.75 (CI 95%, 0.54–1.03 )• Mortalidad OR 1.26 (CI 95%, 0.58–2.74), • 14 muertes B2 AP vs 8 control

Seguridad de los B2 acción prolongada

• The Safety of Long-Acting ββββ-Agonists among Patients

with Asthma Using Inhaled Corticosteroids: Systemat ic Review and Metaanalysis ,Jaeschke et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med..2008; 178: 1009-1016

• Conclusión: El uso de B2 AP concomitante con CI en pacientes con asma moderada y severa, no incrementa el riesgo de hospitalizaciones por asma.

• Existe una muy pequeña diferencia en el número de l as muertes relacionadas o intubación en el grupo combinado que no puede atribuirse con los datos disponibles a los B2 AP

Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled stero ids forChronic asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Re v.2009 Jul 8;(3):CD006922.

Objetivo: Evaluar el riesgo de muerte y de eventosadversos graves no mortales en pacientes con asmacrónica que usan salmeterol y corticosteroides inha ladosen comparación con la misma dosis de corticosteroid esinhalados

Tipos de participantes: Pacientes con diagnóstico clínicode asma pertenecientes a cualquier grupo de edad, sinrestricción por gravedad de la enfermedad tratamien toanterior o actual

Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronicasthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson T J, Jaeschke R.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Resultados primarios • Mortalidad por todas las causas • Eventos adversos graves no mortales por todas las c ausas

Resultados secundarios • Mortalidad relacionada con asma• Eventos graves no mortales relacionados con asma• Mortalidad y eventos graves no mortales relacionado s con• problemas respiratorios• Mortalidad y eventos graves no mortales relacionado s con• Problemas cardiovasculares • Eventos no mortales, con riesgo de vida, relacionad os con

asma

Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronicasthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson T J, Jaeschke R.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Estudios incluidos 30 estudios de adultos y adolescentes (10 873 parti cipantes3 estudios de niños (1173 participantes)

La duración media ponderada fue de 31 semanas en los adultos y de 16 semanas en los estudios de niños

5710 pacientes con salmeterol / corticosteroides vs 5163 pacientes con corticosteroides inhalados mismadosis

Resultados primarios6 muertes vs 5 muertes OR 1,05; IC del 95%: 0,32 a 3,47)

Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronicasthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson T J, Jaeschke R.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Resultados primarios

Eventos adversos graves no mortales de cualquier causa 134 adultos con tratamiento salmeterol con corticoste roides inhaladosvs 103 adultos con tratamiento habitual de corticost eroides inhalados(OR de Peto 1,17; IC del 95%: 0,90 a 1,52)

3 niños con tratamiento salmeterol con corticosteroide s inhalados vs 4 niños con tratamiento habitual de corticosteroides inhalados(OR de Peto 0,75; IC del 95%: 0,17 a 3,31)

Conclusiones principales de los autores

No se encontraron diferencias significativas de los eventosadversos graves mortales o no mortales.

Aunque se incluyeron en los ensayos 10 873 adultos y 1173niños, el número de eventos adversos es pequeño y l osresultados son imprecisos para descartar con seguri dad unaumento relativo de la mortalidad o de eventos adve rsos no mortales

Por lo tanto, no es posible determinar si el aument o de loseventos adversos graves mortales y no mortalesinformados en el metanálisis anterior sobre salmete rolse suprime con el uso adicional de corticosteroidesInhalados

Seguridad de los B2 acción prolongada

¿Qué hacemos ?

¿Agregamos B2 de acción prolongada?¿Subimos los Corticoides inhalatorios?

¿Hay otras opciones ?

Tiotropium Bromide Step-Up Therapyfor Adults with Uncontrolled AsthmaStephen P. Peters et al, N Engl J Med 2010;363:1715-26.

VIVIIIIIINivel tratamiento

CI dosis intermedia+ Inhibidor leucotrieno

Dosis baja + Inhibidor

leucotrieno

CI dosis intermedia+ B2 AP

CI dosis baja+ B2 AP

+ CS+ anti IG e

CI dosis altas

CI dosis intermedia

CI dosis baja

oInhibidor

leucotrieno

-Control

B2 de acción

rápida a demanda

B2 de acción rápida a demanda

B2 de acción rápida a demanda

B2 de acción rápida aDemanda

B2 de acción rápida a demanda

Rescate

SeveraModeradaLeve

Asma PersistenteAsma intermitente

FIN FIN

Muchas gracias por su atenciMuchas gracias por su atenci óónn