Dr. Rolando Martínez López

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso

2009

TUMOR DE PANCREAS.Diagnóstico y tratamiento

Tumores de Páncreas.

Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos

Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología

90 % son irresecables al momento del diagnóstico

Resecciones pancreáticas no tienen impacto en la supervivencia

Tumores de Páncreas. Diagnóstico

C. Clínico

CABEZA CUERPO COLA

ICTERO DOLOR TUMOR

astenia, anorexia, pérdida de peso, tnos dispépticos, SMA, DM, depresión

Tumores de Páncreas. Diagnóstico x imágenes

US conv. / doppler

TAC dinámica convencional o helicoidal

CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo)

CPRM

Colangiografía percutánea transhepática

Tomografía por emisión de positrones

Ecoendoscopia (Biopsia aspirativa)

Indicaciones de CPRE ante sospecha de CP.

Normalidad de US y TAC con índice de sospecha alto de CP

Hallazgos equívocos, inespecíficos o dudosos por US o TAC

Dilatación aislada por US o TAC del CPP, VBP o ambas

Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prótesis

Hallazgos radiológicos (CPRE)

Técnicas imagenológicas

Técnicas imagenológicas

Técnicas imagenológicas

Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico

Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K

Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón

Oncogenes: K-ras

Genes supresores de tumor: p53

Proteinas oncofetales: CEA, AFP

Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4,

CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2

Lecitinas BPA y VVA

Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA)

Antimurinos (HAMA)

Laparoscopia

Arteriografía

BAAF guiada por US

Tumores de Páncreas. Otros métodos diagnósticos

Estadificación.

1.- TAC no evidencia lesión pancreática … RM para precisar T.

2.- TAC y Eco compatible con T. resecable … No precisa histología.

3.- TAC con T. irresecable o meta … Precisa histología para tto paliat.

4.- Si dificultad en vaciamiento gástrico …Endoscopia o Rx EED.

Tumores de Páncreas. Consideraciones

1. Ninguno de los procedimientos es infalible en el diagnóstico y estadificación. En general no detectan cáncer precoz.

2. Para el diagnóstico, estas técnicas son complementarias, no existe standard de oro.

3. En la práctica la utilización de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %.

4. No hay razón para que el paciente llegue a la cirugía o al diagnóstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnósticas. Esto aporta mayor costo asistencial así como aumenta el riesgo y molestias al paciente.

Tratamiento del CP.

Quirúrgico Endoscópico

Quimioterapia

Combinado

Radioterapia

Cirugía curativa

Pancreatoduodenectomía clásica (Whipple)

• Tumores de cabeza pancreática

• Solo 15-20% de candidatos

• Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5%

• Supervivencia media: 18-20 meses

• Supervivencia a 5 años: 10-25%

Resecabilidad: Ausencia de metástasis hepática o peritoneal

Adenopatias incluidas en pieza operatoria

No afectación de grandes estructura vasculares

Pancreatectomía distal

• Tumores de cuerpo y cola

• Resecable 10%

• Supervivencia media: 7-13 meses

• Supervivencia a 5 años: 10%

Laparoscópica:

• Pancreatectomía parcial

Tratamiento quirúrgico del CP.Complicaciones

• Fístula pancreática o biliar (10-20%)

• Sepsis (5-20%)

• Abscesos intra-abdominales

• Hemorragia de vena porta o arteria mesentérica (10%)

• Sangrado en sitio de anastomosis

• Dehiscencia de suturas

• Trastornos de evacuación gástrica (9%)

• Otras

Tratamiento paliativo.

COLESTASIS

DOLOR

VOMITOS

ISUF. EXOCRINA

DEPRESION

CPRE / Percutánea

Colecisto-yeyunostomia

Hepático-yeyunostomia

Gastro-yeyunostomia

Esplanicectomía toracoscópica

Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco.

Opiáceos (Morfina de liberación prolongada)

Procinéticos

Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal

Enzimas pancreáticas

25000-40000 UI Lipasa x c/ comida

Secundario a mal manejo del dolor.

Antidepresivo

Objetivos de la terapia endoscópica

Disminuir la colestasis mediante el drenaje de la vía biliar

Bypass

Tratamiento endoscópico

Esfinterotomía

Colocación de prótesis en VBP - CPP• Plásticas renovables

• Autoexpandibles

Ampulectomía

Tratamiento endoscópico.Complicaciones

Sangrado

Pancreatitis

Colecistitis

Colangitis

Perforación

Obstrucción o migración de la prótesis

Tratamiento radio-quimio del CP.

Radioterapia Quimioterapia

Resultados en control del dolor

Útil en 33 – 75 %

Respuestas parciales 4-14%

No tiene impacto en la sobrevida

Mejora estado gral y calidad de vida

Gemcitabina: beneficio clínico y en sobrevida, baja toxicidad

5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina

Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina

Se utilizan en protocolos de investigación

Sospecha Clínica de Cáncer de Páncreas

Ultrasonido Abdominal

CPRMTC Helicoidal con contraste

CPRE

Confirmación de Masa Pancreática

Sin Metástasis, ascitisni invasión vascular

Metástasis, ascitis o invasión vascular

PAAF Ecoendoscopia

Positivo Negativo

QuimioterapiaRadioterapia

Irresecable Resecable

Cirugía Conv. o Laparosc.

MetástasisInvasión vascular

Si No

By-passquirúrgico

Resección quirúrgica

Conducta a seguir en el Cáncer del Páncreas

Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP.

Procurar diagnóstico precoz: Avances en biología molecular

Nuevas tecnologías beneficiarán diagnóstico y estadificación

Actuales estudios evalúan combinaciones de alternativas:

• Inmunoterapia

• Quimioterapia

• Terapia génica

• Terapia antiangiogénica

Pueden demostrar efectos sinérgicos en el tto oncológico futuro