DR: WILSON M. GIL ALARCON. MEDICINA INTERNA. HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA AMENORREA.

D R W I L S O N M G I L A L A R C O NM E D I C I N A I N T E R N A

H O S P I TA L R E G I O N A L D E C A J A M A R C A

AMENORREA

Concepto

La amenorrea como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual

Puede ser normal(fisiologica) o ser indicativo de enfermedad (patologica)

Definicioacuten de amenorreabullAusencia de menstruacioacuten a los 14 antildeos con retraso de crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundariosbullAusencia de menstruacioacuten a los 16 antildeos independientemente del desarrollo crecimiento y caracteres sexuales secundariosbullMujer que ya habiendo reglado le falte la menstruacioacuten durante el equivalente a tres intervalos intermenstruales o a 6 meses

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUALAmenorreaausencia de menstruacioacutenHipomenorreamenstruacioacuten de escasa

intensidad (lt30 ml)Opso u oligomenorreaciclos entre 40-60 diacuteasHipermenorrea menstruacioacuten de gran

intensidadProio o polimenorreaciclos de lt 24 diacuteasMenorragiamenstruacioacuten intensa y duraderaMetrorragiasangrado uterino sin relacioacuten con

el ciclo

Etiologia

Es mas frecuente la amenorrea secundariaLa causa de amenorrea primaria mas

frecuente es la disgenesia gonadalLa causa de amenorrea secundaria es el

embarazo

Etiologia

Alteracioacuten en cualquiera de los compartimentos que regulan la funcioacuten menstrual

- COMPORTAMENTO I UTERO Y VAGINA - COMPORTAMENTO II OVARIOS - COMPORTAMENTO III HIPOFISIS ANTERIOR - COMPORTAMENTO IV HIPPOTALAMO-SNC

C I

GnRH

C II FSH y LHC III Estroacutegenos y ProgesteronaC IV

SNC

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

ANTERIOR

OVARIO

UTERO

Clasificacioacuten

En funcioacuten del momento de aparicioacutena) Amenorrea Primaria (03) Mujeres que nunca tuvieron menstruacioacutenb) Amenorrea Secundaria (3) Mujeres que dejan de menstruar despueacutes de una eacutepoca de ciclos regulares

En funcioacuten de la normalidada) Amenorrea fisioloacutegicabull Embarazobull Puerperio (sobre todo si la mamaacute da leche de sus pezones al nintildeo)bull Menopausiab) Amenorrea patoloacutegica Debida a una alteracioacuten funcional u orgaacutenica de la fisiologiacutea femenina

En funcioacuten del escaloacuten fisioloacutegico alterado encontramosbull Amenorreas Perifeacutericas (tracto genital)bull Amenorreas gonadalesbull Amenorreas hipofisariasbull Amenorreas hipotalaacutemicasbull Amenorreas adrenales yo tiroideas

MECANISMOS BASICOS DE LA MENSTRUACIOacuteN

COMPARTIMENTO I1 Tracto reproductivo normal iacutentegro y permeable que permita el flujo menstrualComprende a vagina canal vaginal cuello del uacutetero y cavidad uterina2 Endometrio receptivo a la accioacuten de las distintas hormonas producidas por el ovario que producen la descamacioacuten endometrial y demaacutes procesos que intervienen en la menstruacioacuten

COMPARTIMENTO II3 Ovarios funcionales capaces de producir estroacutegenos y progesterona

COMPARTIMENTO III4 Integridad de la Adenohipoacutefisis encargada de la produccioacuten de gonadotropinas (FSHLH)

COMPARTIMENTO IV5 Integridad del eje hipotaacutelamo - SNC encargado de la produccioacuten de GnRH que activa la produccioacuten de gonadotropinas

AMENORREAS PERIFEacuteRICASa) AMENORREA HIMENEAL

(Durante la peacuterdida de virginidad o el primer tampax introducido en la nintildea lo maacutes normal es que el himen NO sangre)Pueden darse las siguientes caracteriacutesticasbull Himen imperforado Es un tapoacuten que no deja salir el flujobull Apareceraacute lo que llamamos criptomenorrea la nintildea tiene menstruacioacuten (ciclo) pero no fluye al exterior por obstruccioacuten del tracto genitalbull Dolor coacutelico cada mes (3-4 diacuteas) Seriacutea la presencia del ciclo menstrual con el tiacutepico dolor pero sin que expulse sangrebull Hematocolpos (hematoma en vagina) hematometra (hematoma en uacutetero) hematosalpinx (en la trompa) Al no expulsarse la sangre se forman estas tumoraciones abdomino-peacutelvicasque pueden ser detectadasTratamiento incisioacuten en cruz en el himen

b) AMENORREA VAGINAL SIacuteNDROME DE ROKYTANSKY

Descartada la amenorrea himeneal debemos pensar en la causa vaginalAquiacute habriacutea una malformacioacuten de uacutetero y vagina del siguiente modobull Rudimento uterino endometrio presente en ocasionesbull Vagina soacutelida no cavitadabull Ovulaciones y caracteres sexuales normalesTratamiento Se hace una neovagina mediante injertos muacuteltiples y soporte psicoloacutegico

c) AMENORREA CERVICALCausada por agenesia oacute aplasia de ceacutervix

d) AMENORREA UTERINACausasbull Secuela de infeccioacuten tuberculosa (Siacutendrome de Netter)bull Tras realizar legrados repetidos se crean adherencias causantes de amenorrea (Siacutendrome de Asherman)

AMENORREAS GONADALES

DISGENESIAS GONADALES

Son la 1ordf causa de amenorrea primaria Caracterizada por la ausencia de ceacutelulas germinales(foliacuteculos) solo tienen estromaEstas pueden sera) Cromosoacutemicas Siacutendrome de Turner (45 X0)b) Geacutenicas Disgenesia gonadal pura (46 XX oacute 46 XY)c) Disgenesia gonadal mixta (45 X046XY)

1 Siacutendrome de Turner

Frecuencia 12500-5000 nintildeas El 50 son puros (45 X0) y el 50 son mosaicismosCaracteriacutesticas talla baja infantilismo sexual pterigium colli cubitus valgushellipAlteraciones cardiacas coartacioacuten de aorta estenosis mitral o pulmonar prolapso valvular aneurismasAnomaliacuteas renales rintildeoacuten en herradura rintildeoacuten peacutelvico duplicacioacuten pielocalicial reflujo aplasia renal unilateralTrastornos autoinmunes tiroiditis enfermedad de Addison hipotiroidismo diabetesEs interesante saber que estas mujeres a veces pueden tener hijos (tienen ovocitos)

2 Disgenesias gonadales puras

Desarrollo gonadal anoacutemalo cintillas gonadales fibrosasFenotipo femenino normalSe ven casos familiares con herencia autosoacutemica recesivaNo se muestran estigmas de siacutendrome de TurnerTipos

a) Cariotipo 46 XXbull Estatura normal o elevadabull Fenotipo femenino sexo hipoplaacutesicoAmenorrea primaria con aumento de gonadotropinasbull Sordera de tipo neuroloacutegicobull Insuficiencia renal hipertensioacuten arterialbull Microcefalia deficiencia mental

b) Cariotipo 46 XY (Siacutendrome de Swyer)

bull Existe una mutacioacuten del gen SRYbull Fenotipo femenino (por diferenciacioacuten pasiva)bull Desarrollo mamario parcialbull Tumores en un 20-30 de los casos gonadoblastomas disgerminomascarcinomas embrionarios Hay que quitarlos porque malignizan

3 Fallo Ovaacuterico PrematuroCese patoloacutegico de la actividad ovaacuterica (antes de la edad normal de la menopausia) con amenorrea secundaria de duracioacuten variable en una paciente de edad inferior a los 40 antildeosEtiologiacuteabull Hereditaria (no cromosoacutemica)bull Destruccioacuten de ceacutelulas germinalesbull Psiacutequica stress ligado al partobull Idiopaacutetica (Ahh)Fisiopatologiacuteabull Total aumento de gonadotropinas (FSH gt 40 mUmL)bull Temporal (habraacute una posterior reanudacioacuten (ovulacioacuten) e incluso puede quedar embarazada)

Cliacutenicabull Amenorrea bruscabull Ataxias menstruales

4 Hipoplasia ovaacuterica Dotacioacuten folicular disminuida Una vez se acaban los foliacuteculosaparece amenorrea 2ordf

5 Fallo ovaacuterico autoinmune Addison (anticuerpos antiovario) fallo tiroideo (anticuerposantitiroides)

6 Ovarios refractarios o resistentes (siacutendrome de Savage) Faltan receptores de gonadotropinas (son ovarios que no reaccionan)

AMENORREAS HIPOFISARIAS

1 ORGAacuteNICASbull Craneofaringioma calcificaciones en hipoacutefisisbull Prolactinomas PRLgt 100 ngmL siacutendrome amenorrea-galactorreai Grado 1 adelgazamiento corticalii Grado 2 aumento tamantildeo silla turcaiii Grado 3 invasioacuten seno esfenoidaliv Grado 4 silla fantasmabull Tumores productores de FSH y LH uarrGH acromegaliabull Silla turca vaciacutea

2 FUNCIONALES

bull Insuficiencia hipofisaria total primaria enanismo hipofisario + amenorrea 1ordfbull Insuficiencia hipofisaria total adquirida Siacutendrome de Seehan agalactia asteniadescenso de pilificacioacuten (no les crece el vello) amenorrea Ejemplo en un partocon mucho sangrado disminuye la volemia no llega sangre a la cabeza yproduce necrosis de la hipoacutefisisbull Insuficiencia hipofisaria parcial deacuteficit aislado de Gn Siacutendrome de Kallman cursacon anosmia

bull Hiperprolactinemia funcional PRLlt 100 ngmL (si fueran mayores buscaremos untumor)1048707 2ordf a hipotiroidismo uarr TRH y en consecuencia uarr PRL1048707 Yatrogeacutenica- Neuroleacutepticos sulpiride- Antidepresivos- Antiemeacuteticos metoclopramida- Antiulcerosos cimetidina- Antihipertensivos alfametildopa reserpina

AMENORREAS HIPOTALAacuteMICAS

1 ORGAacuteNICA tumores traumatismo craneoencefaacutelico2 FUNCIONALbull Cronopatiacuteas Pubertad retardadaOligomenorreas fisioloacutegicasbull Alteraciones de la nutricioacuten delgadez constitucional peacuterdida excesiva de peso anorexia nerviosa obesidadbull Alteraciones psicoloacutegicas del stress agudocroacutenicobull Ejercicio fiacutesico de competicioacutenbull Pseudociesis embarazo psicoloacutegico

AMENORREAS ADRENALES Y TIROIDEASbull Siacutendrome de Cushingbull Hipotiroidismo uarr TRH uarr FSH uarr PRLbull Hipertiroidismo alteracioacuten SHBG (Sex Hormone Bindig Globulin) E2bull Siacutendromes androgenitalesbull Pseudohermafroditismos femeninosa) Con hiperplasia adrenal hiperplasia suprarrenal congeacutenita Deacuteficit de21-OH asa 11- β OH asa 3-β ol DHG Podemos encontrar hipertrofia decliacutetoris pequentildeo introito y fusioacuten de labios mayoresb) Sin hiperplasia adrenal hormonas exoacutegenas o tumores virilizantesdurante la gestacioacutenbull Pseudohermafroditismos masculinosa) Siacutendrome de insensibilidad a los androacutegenosTotal Siacutendrome de Morris tienen vagina corta son altas guapas y sinvello puacutebico oacute axilar Son el 10 de las amenorreas primariasParcial Siacutendrome de Reifensteinb) Deacuteficit de 5alfareductasac) Defectos de la siacutentesis testicular de androacutegenos

ESTUDIO DIAGNOacuteSTICO Y DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

ANAMNESISPreguntaremos sobreHistoria menstrual menarquiamenopausiaAntecedentes familiares anomalias geneacuteticas o ingesta materna de faacutermacos durante la gestacioacutenSiacutentomas asociados Dolores peacutelvicos hipotiroidismo alteraciones del olfatoEnfermedades croacutenicas diabetes enfermedades renales enfermedades cardiacuteacasAlteraciones emocionalesCambios de pesoActividad fiacutesicaRiesgo de gestacioacutenTratamientos farmacoloacutegicos neuroleacutepticos antidepresivos

EXPLORACIOacuteN CLIacuteNICA

bull Caracteres sexuales secundarios estadiacuteos de TANNERTelarquia (Crecimiento de mama y del pezoacuten)10-11 antildeos Tanner 1 no desarrolloTanner 2 botoacuten mamarioTanner 3 elevacioacuten mamariaTanner 4 montiacuteculo12-14 antildeos Tanner 5 mama adulta

Pubarquia (aparicioacuten de vello puacutebico)11 antildeos Tanner 1 no desarrolloTanner 2 labios mayoresTanner 3 escasamente vello sobre monteTanner 4 abundante sobre monte14 antildeos Tanner 5 como el adulto

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

bull Test de gestacioacuten (el ldquopredictorrdquo de toa la vida)bull Ecografiacutea abdominalvaginalbull Cariotipobull Analiacutetica hormonal FSH LH PRL E2 T3 T4 TSH 17-OH-Pbull Test de gestaacutegenos acetato de medroxiP (10 mgdiacutea x 5 diacuteas) a una mujer sin regla1048707 debe sangrar Si no sangra es porque no tiene estroacutegenosbull RMNbull TACbull Campos visualesbull HSG (histeriosalpingografiacutea)bull Histeroscopiabull Otras ECOrenal ECOcardiohellip

AMENORREA

Concepto

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Etiologia

Etiologia (2)

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Clasificacioacuten


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AMENORREAS PERIFEacuteRICAS

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2 FUNCIONALES bull Insuficiencia hipofisari

bull Hiperprolactinemia funcional PRLlt 100 ngmL


AMENORREAS ADRENALES Y TIROIDEAS


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Concepto

La amenorrea como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual

Puede ser normal(fisiologica) o ser indicativo de enfermedad (patologica)





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Etiologia



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