MANEJO DE EPILEPSIA EN EMERGENCIA

Dra. Alicia Tirado ChavarriaPediatra H.R.D.T.

DEFINICIONES Epilepsia: Trastorno del cerebro caracterizado por predisposición

duradera a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales; el diagnóstico requiere la ocurrencia de, al menos, una crisis epiléptica.

Crisis Epiléptica: Evento transitorio de signos y síntomas debido a actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro.

Estado Convulsivo: Crisis epiléptica que persiste un tiempo prolongado (30 minutos o más) o crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia entre las crisis.

Enfermedad Epiléptica: Condición patológica con etiología específica y bien definida.

Encefalopatía Epiléptica: Condición en la cual las anormalidades epileptiformes contribuyen por si mismo al disturbio progresivo de la función cerebral.

Convulsión febril: Crisis convulsiva tónico clónica generalizada que dura menos de quince minutos, acompañada de fiebre en niños madurativamente normales con edad entre los 3 meses y los 6 años, ocurre una sola vez durante un episodio febril, no dejan deficiencias postconvulsivas y no se deben a infección del sistema nervioso central.

Primaria: no hay lesión cerebral identificableSintomática: Cuando las convulsiones se deben

a una lesión cerebral identificable.idiopática: Sin causas identificables aguda o

remota, probable carga genética, examen normal, inteligencia normal, RMN normal.

Criptogénica: Sin causa identificable, pero con elementos clínicos, historia evolutiva o antecedentes que sugieren causa subyacente.

Síndrómica: más de un tipo de crisis convulsivas.

Características de las crisis parciales simplesActividad anormal que se origina en una

región focal de la corteza cerebralSin pérdida de la concienciaSignos o síntomas variables de acuerdo al

área cerebral involucrada en la descarga: motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos, vegetativos

Puede evolucionar a una crisis parcial compleja o generalizada

Características de las crisis parciales complejas

Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral.

Aura (Crisis parcial simple).Perdida de conciencia.Anormalidad focal en el EEG.Duración breve.Automatismos, movimientos repetitivos o

comportamiento sin un objetivo. específico, mirada fija.

Amnesia del episodio.Periodo postictal con confusión y recuperación

gradual.

Características de las crisis generalizadas

Compromiso de ambos hemisferios cerebrales

Causa genética, mas frecuente en la infanciaImplican compromiso de conciencia, excepto

las crisis mioclónicas

Características de las crisis tónico-clónicas generalizadasSin pródromo.Pérdida de la conciencia.Patrón ictal: 1 a 3 minutos.Fase tónica.Apnea, cianosis.Fase ciánica.Incontinencia de esfínteres, salivación,

broncorrea.Coma postictal y recuperación gradual.

Características de las crisis de ausencia

Pérdida de conciencia frecuentes,breves y bruscas (5 a 20 segundos).

Suspensión temporal de la actividad.Mirada perdida.Manifestaciones mioclónicas sutiles.Automatismos simples en crisis de duración

más prolongada.Sin efecto postictal.

Convulsiones neonatales movimientos anormales ( crisis clónicas,

mioclónicas, tónicas), apnea o automatismos(crisis sutiles: desviación de la mirada, mirada fija, parpadeo, masticación, succión, deglución, movimientos que semejan pedaleo, nadar, remar, caminar), no desencadenados ni interrumpidos por estímulos externos, acompañados de alteraciones en las funciones vitales y de crisis electrográficas.

Estado epiléptico

GeneralizadoConvulsivaTónic

aClóni

caTonica- clónica

No convulsiva

ausencia

ParcialSimple

Episodios motores sin compromiso de la conciencia

ComplejaEpisodios repetidos focales

motores, sensoriales, cognitivos con compromiso de la conciencia.C

LA

SIF

ICA

CIO

N

ETIOLOGIA DEL STATUS EPILEPTICO SEGÚN EDAD

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SíncopeEnsoñacionesParasomniasMigrañaEspasmo del sollozoEpisodios isquémicos transitoriosTrastornos vestibularesReflujo gastroesofágicoTrastornos del movimiento (tics, coreoatetosis paroxística)Alucinaciones e ideas delirantes psicóticasEpisodios no epilépticos (seudoconvulsiones)Ataques de pánico.

EXAMENES AUXILIARESBioquímica:

Glucosa, urea, creatinina y electrolitos, función hepática, renal

Hematológico: HemogramaAnálisis toxicológicos AGA y orina

P.L. si se sospecha de infección del SNCNeuroimágenes:

TAC Cerebral RMN para lesiones pequeñas y signos de

focalización Electroencefalograma

MANEJO

Medidas Generales Asegurar la adecuada oxigenación, ventilación y función cardiovascular. Establecer acceso vascular Para administrar medicamentos y tomar

muestras sanguíneas. Infusión EV de Dextrosa 5% con electrolitos (Na: 50 m Eq/L, K: 20

mEq/L) a razón de 100 a 150 ml/Kg/día en menores de 10 Kg o 1,000 a 1,500 ml/m2/día en mayores de 10 kg.

No interfiera con sus movimientos: Tome su cabeza y evite que se golpee.

No trate de abrir la boca a la fuerza ni de colocar otros objetos entre los dientes.

Coloque al niño de costado. Esta posición deja libre las vías aéreas y no obstruye la respiración y si vomita no se atragantará con el vómito

Saque los objetos cortantes, duros y peligrosos que tenga el niño. Retire los lentes, afloje cuellos, corbatas, cinturones, collares, pero no

interfiera con sus movimientos.

MANEJO

Medidas Generales Asegurar la adecuada oxigenación, ventilación y función cardiovascular. Establecer acceso vascular Para administrar medicamentos y tomar

muestras sanguíneas. Infusión EV de Dextrosa 5% con electrolitos (Na: 50 m Eq/L, K: 20

mEq/L) a razón de 100 a 150 ml/Kg/día en menores de 10 Kg o 1,000 a 1,500 ml/m2/día en mayores de 10 kg.

No interfiera con sus movimientos: Tome su cabeza y evite que se golpee.

No trate de abrir la boca a la fuerza ni de colocar otros objetos entre los dientes.

Coloque al niño de costado. Esta posición deja libre las vías aéreas y no obstruye la respiración y si vomita no se atragantará con el vómito

Saque los objetos cortantes, duros y peligrosos que tenga el niño. Retire los lentes, afloje cuellos, corbatas, cinturones, collares, pero no

interfiera con sus movimientos.

Si el niño llega convulsionando considerar que la crisis tiene más de cinco minutos

de duración. - Estabilizar y monitorear las funciones vitales durante todo el proceso. Medicación: o Vía endovenosa: Diazepam 0.3 mg/kg (máximo 10 mg/dosis; riesgo de depresión respiratoria). Administrar lentamente en un lapso de 3 minutos (8). o Vía rectal: Diazepam 0.5 mg/kg/dosis. o Vía intranasal o intrabucal: Midazolam 0.2- 0.3 mg/kg (9, 10). o Una segunda dosis de diazepam estará indicada si la crisis no cede luego

de 5 minutos de la primera dosis. Ante la persistencia manejar la crisis como estado epiléptico. - Tras ceder la convulsión o si el niño llega en estado postictal se debe

garantizar la adecuada apertura de la vía aérea, oxigenoterapia, manejo y estabilización de las funciones vitales.

Anticonvulsivantes Diazepam: Dosis inicial de 0,1 — 0,4 mg/kg/dosis EV sin

diluir (dosis máxima 10 mg).Repetir cada 5 a 10 minutos hasta 3 dosis; puede usarse la vía rectal a dosis de 0,5 mg/kg, dosis máxima de 20 mg.

Difenilhidantoina: Dosis de impregnación: 15 - 20 mg/kg, diluido en solución salina. Administrar en 20 - 30 minutos (no mayor de 1 mg/kg/min). Dosis de mantenimiento: 5-8 mg/kg/día cada 8 - 12 horas VO o EV.

Fenobarbital: Dosis de impregnación: 10 - 20 mg/kg EV lento (no más de 100 mg/min), dosis máxima 200 mg, dosis de mantenimiento: 4 - 6 mg/kg/día.

Midazolam: Dosis inicial: 0,1 — 0,3 mg/kg en bolo EV, luego infusión continua: 0,75- 11,0 ug/kg’/min.

Antiepilépticos en crisis neonatales primera línea: fenobarbital EV o IM 20 mg/kg con bolos

adicionales de 5 a 10 mg/kg ( hasta un total de 40 mg/kg, vigilando el patrón respiratorio).

Si no se dispone de fenobarbital o si no hay respuesta a éste, usar fenitoina EV 15 – 20 mg/ kg, administrada a una velocidad de 1 mg/kg/min., vigilando presencia de bradicardia, arritmias e hipotensión.

Considerar uso de piridoxina 100 mg EV.Manejado el cuadro agudo, iniciar tto de mantenimiento: fenobarbital 3 – 6 mg/kg/ día EV o VO cada 24 horas.Fenitoína 4 – 8 mg/kg/día EV oVO 24 horas después de la

dosis de carga ( cada 8 a 12 horas en niños de mas de 7 días de edad)

Convulsiones febrilesControl de convulsiones: diazepam 0,3 mg/Kg/dosis Ev o

0,5 mg/Kg/dosis vía rectal.Control de la fiebre con medios físicos y antipiréticos por

vía parenteral o rectal.Manejo específico según etiología de la fiebre.Al terminar los movimientos cesa el ataque y el niño cae en

un sueño profundo, déjelo descansar.Muchos niños al volver al estado consciente se sienten

desconcertados y desorientados. Déle apoyo y confianza y permítale que se acueste y descanse.

Después de la primera convulsión febril, el tratamiento profiláctico con fármacos anticonvulsivantes y antipiréticos no disminuyen su recurrencia..

ESTADO CONVULSIVOEstabilización del paciente:

- Posición semipromo - Establecer vías aéreas respiratorias permeables - Oxigenación al 100% - Control de presión arterial - Colocar un T.E.T. - Establecer vías endovenosas - Toma de muestras de laboratorios - Balance hidroelectrolitico estricto - Control de diuresis - Estado general de hidratación

DROGAS DE PRIMERA LINEA DROGA VELOCIDAD VIA ACCION DURACION DOSIS MAXIMA ÉXITO

Lorazepan0.05-1 mg/kg0.1-0.4 mg/kg

1 a 2 mg/min

EV

Rectal

2-10 min 12 – 24 horas

4 mg 80%

Diazepan0.3-0.5 mg/kg 0.5 mg/kg

< 2mg/min EV

Rectal

1 min 15 min 10mg < 3años15mg > 3 años

80%

Fenitoina15-20 mg/kg

0.7-1 mg/kg/min<50 mg/min

EV 20 min 24 horas 1000 mg 65%

Fenobarbital10-20mg/kg

<100mg/min.<2mg/Kg./min

EV 5 – 15 min. 48 horas 30mg/Kg. < 750mg

88%

> 30 minutos: usar un segundo agente de larga duraciónFenobarbital 10 mg/kg, intubación si se da

dosis adicionales de 5 a 10 mg/kg cada 20 minutos, máximo total de 40 mg/kg ó 1g.

Evaluar resultados de laboratorio.

Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101–113

45 a 60 minutos: transferir a UCIMonitoreo constante con EEGMidazolam 0,15-0,2 mg/kg bolo EV seguido

de infusión continua 1 a 2 mcg/kg/minutoIncrementar cada 15 minutos, si las

convulsiones no cesan, en 1 a 2 mcg hasta 4 a 10 mcg/kg/minuto.

60 minutos: Coma barbitúrico Pentobarbital: 10mg/kg en 1 a 2 horas,

máximo de 30-40 mg/kg Infusión continua empezando

1-5mg/kg/hora para mantener el Coma. Anestesia general

ESTATUS EPILEPTICO REFRACTARIO

 

Ø      No hay respuesta a antiepilépticos de primera línea

Ø      No hay respuesta a dos dosis de lorazepam, seguido

de Fenitoina y Fenobarbital

Ø      Crisis que dura de 30 a 60 minutos después de

iniciar el tratamiento.

TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO MIDAZOLAN 0.1 - 0.3 mg / kg en bolo (hasta 2 veces)

0.05 - 0.4 mg / kg / hora (infusion) D 5% CINa 0.9% o L. Ringer(puede aplicarse IM 0.15 mg / kg)

PENTOBARBITAL 5 – 15 mg / kg EV dosis de ataque hasta conseguir patrón EEG: paroxismo -

supresión0.5 – 5 mg / kg / hora (infusion)

TIOPENTAL 5 - 8 mg / kg dosis de ataque EV1 – 14 mg / kg / hora (infusión)

MISCELANEA HALOTANO – ISOFLURANO – LIDOCAINAACIDO VALPROICO – V. ORAL o EVRECTAL de 10 – 20 mg / kg stat – luego c/ 8 horasPARALDEHIDOHIDRATO DE CLORAL

Pentobarbital: DI: 5 mg/kg EV en bolo, luego infusión continua 1-5 mg/kg/hora.

Diazepam: DI: 0,2-0,5 mg/kg EVLidocaína: DI: 2-3 mg/kg EV, luego infusión

continua 4-10 mg/kg/hora.Midazolam: DI: 0,1-0,3 mg/kg EV, luego

infusión continua 1-18 .ug/kg/min.Anestesia inhalatoria: Halotano, Sevorane

GRACIAS