RECOMENDACIONES DE USO DE ANTIAGREGACIÓN Y

ANTICOAGULACIÓN EN LAS EAS CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS Y CLÍNICA RELACIONADA

Dra. Eva Esteban

Servicio de M. Interna. Unidad de Autoinmunes

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)

Aparición de trombosis de repetición (arteriales, venosas o de pequeño vaso)

Morbilidad en la gestación

Alteraciones hematológicas

Aparición de trombosis de repetición (arteriales, venosas o de pequeño vaso)

Morbilidad en la gestación

Alteraciones hematológicas

Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF)

Anticuerpos Anticardiolipina (AAC)

Anticoagulante Lúpico (AL)

Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF)

Anticuerpos Anticardiolipina (AAC)

Anticoagulante Lúpico (AL)

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

El SAF puede ser primario o asociado a otra EAS ( LES 20-30%)

SAF catastrófico

Se considera actualmente al SAF una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas

Una profilaxis secundaria de forma indefinida, mediante anticoagulación

El SAF puede ser primario o asociado a otra EAS ( LES 20-30%)

SAF catastrófico

Se considera actualmente al SAF una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas

Una profilaxis secundaria de forma indefinida, mediante anticoagulación

DIAGNÓSTICO

Situaciones clínicas de sospecha de SAF

Criterios clasificatorios del SAF

Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

Situaciones clínicas de sospecha de SAF

Criterios clasificatorios del SAF

Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF

1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia:

2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal

3.- Pacientes con complicaciones obstétricas

4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo

5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas

6.- Pacientes con LES

1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia:

2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal

3.- Pacientes con complicaciones obstétricas

4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo

5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas

6.- Pacientes con LES

En un paciente < 50 años

> 50 años que no tienen FRCV( HTA, DM, DLP)

Trombosis es recurrente

TV sin causa desencadenante clara

Trombosis en combinación.

De localización atípica

Antecedentes familiares de fenómenos trombóticos

SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF

1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia:

2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal

3.- Pacientes con complicaciones obstétricas

4.- Pacientes con trombocitopenia periferica, excepto la secundaria a hiperesplenismo.

5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas.

6.- Pacientes con LES.

1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia:

2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal

3.- Pacientes con complicaciones obstétricas

4.- Pacientes con trombocitopenia periferica, excepto la secundaria a hiperesplenismo.

5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas.

6.- Pacientes con LES.

CIR

DPM

Pre- eclampsia

Hematoma retrocorial

SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF

1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia:

2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal.

3.- Pacientes con complicaciones obstétricas.

4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo

5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas

6.- Pacientes con LES

1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia:

2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal.

3.- Pacientes con complicaciones obstétricas.

4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo

5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas

6.- Pacientes con LES

Livedo reticularis

Endocarditis trombótica no bacteriana

AHA

Úlceras cutáneas trombóticas

Deterioro cognitivo y trastorno neurológico no filiado

HTA maligna

DIAGNÓSTICO

Situaciones clínicas de sospecha de SAF

Criterios clasificatorios del SAF

Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

Situaciones clínicas de sospecha de SAF

Criterios clasificatorios del SAF

Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF

1.- CRITERIOS CLÍNICOS:

- Fenómenos trombóticos: 1 o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso. Debe confirmarse con imagen, doppler o histológico

1.- CRITERIOS CLÍNICOS:

- Fenómenos trombóticos: 1 o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso. Debe confirmarse con imagen, doppler o histológico

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF

Manifestaciones obstétricas:- Muerte fetal, sin explicación alternativa

- Prematuridad ( preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria)

- 3 o más abortos espontáneos inexplicables y consecutivos

Manifestaciones obstétricas:- Muerte fetal, sin explicación alternativa

- Prematuridad ( preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria)

- 3 o más abortos espontáneos inexplicables y consecutivos

CRITERIOS DE LABORATORIO DEL SAF

1.- AAC a título moderado-alto en 2 o mas ocasiones, separadas al menos 12 semanas

2.- AL en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas, determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia

3.- Ac Anti-ß2GPI a título moderado-alto en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas

1.- AAC a título moderado-alto en 2 o mas ocasiones, separadas al menos 12 semanas

2.- AL en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas, determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia

3.- Ac Anti-ß2GPI a título moderado-alto en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas

DIAGNÓSTICO

Situaciones clínicas de sospecha de SAF

Criterios clasificatorios del SAF

Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

Situaciones clínicas de sospecha de SAF

Criterios clasificatorios del SAF

Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE SAF CATASTRÓFICO

1.- Evidencia clínica de 3 o más órganos afectados

2.- Evolución en < 1 semana

3.- Confirmación AP de la oclusión de vasos de pequeño calibre al menos de 1 órgano

4.- Presencia AAF

1.- Evidencia clínica de 3 o más órganos afectados

2.- Evolución en < 1 semana

3.- Confirmación AP de la oclusión de vasos de pequeño calibre al menos de 1 órgano

4.- Presencia AAF

TRATAMIENTO

Medidas generales

1.- Controlar los factores de riesgo cardiovasculares

2.- Situaciones de inmovilización: profilaxis de la TVP con HBPM

Medidas generales

1.- Controlar los factores de riesgo cardiovasculares

2.- Situaciones de inmovilización: profilaxis de la TVP con HBPM

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL

Bemiparina Hibor

Dalteparina Fragmin

Enoxaparina Clexane

Tinzaparina Innohep

Nadroparina Fraxiparina

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS

1.- Portadores asintomáticos de AAF:

• AAs 100mg/día si existe

- AL persistentemente +

- AAC a títulos altos, sobre todo con Ac Anti-ß2GPI +

1.- Portadores asintomáticos de AAF:

• AAs 100mg/día si existe

- AL persistentemente +

- AAC a títulos altos, sobre todo con Ac Anti-ß2GPI +

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS

2.- Con historia previa de trombosis:

• En los últimos 5 años: Anticoagulación oral

• Trombosis se produjo más 5 años del diagnostico SAF. Individualizar

2.- Con historia previa de trombosis:

• En los últimos 5 años: Anticoagulación oral

• Trombosis se produjo más 5 años del diagnostico SAF. Individualizar

TRATAMIENTO DE TROMBOSIS AGUDA

ARTERIAL VENOSA Y TEP RECURRENTE a pesar de ACO efectiva

H. SÓDICA EV.

HBPM, si se descarta origen cardioembólico

O inestabilidad hemodinámica

al 5 día Sintrom con INR 2,5-3,5

HBPMAl 5 día Sintrom

TEP masivo o inestabilidad hemodinámica valorar Fibrinolíticos

ACO + AAS 100mg/día

WARFARINA

TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN VALVULAR

- Engrosamiento valvular sin vegetaciones → AAS 100 mg/día

- Vegetaciones → Sintrom ( INR 2,5-3,5 ) indefinido

- Engrosamiento valvular sin vegetaciones → AAS 100 mg/día

- Vegetaciones → Sintrom ( INR 2,5-3,5 ) indefinido

TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Existe clínica no claramente relacionada con la trombosis que se puede asociar con el AAF

Tratamiento específico de cada enfermedad, asociado a AAS(100mg/día) como portadores de AAF

Existe clínica no claramente relacionada con la trombosis que se puede asociar con el AAF

Tratamiento específico de cada enfermedad, asociado a AAS(100mg/día) como portadores de AAF

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS CON TROMBOCITOPENIA

El mismo esquema de la trombosis en cuanto al tratamiento anticoagulante

+

Plaquetas (< 50.000/ml) prednisona a dosis 0.5 y 1mg/kg/día

El mismo esquema de la trombosis en cuanto al tratamiento anticoagulante

+

Plaquetas (< 50.000/ml) prednisona a dosis 0.5 y 1mg/kg/día

PROFILAXIS DE LAS PÉRDIDAS FETALES

Síndrome-Complicación Obstétrica

Actitud Terapéutica

Síndrome Antifosfolipídico:

- Sin patología previa

- Abortos previos

- Abortos + AAS

- Muerte fetal

- Abortos/MF + AAS + *HBPM

- Fenómenos Trombóticos maternos

*(Heparina de bajo peso molecular)

AAS 100 mg/día

• *AAS 100 mg/día

•AAS 100 mg/día + HBPM

•AAS 100 mg/día + HBPM

• Inmunoglobulinas EV (repetir mensualmente)

• HBPM

*( iniciar AAS antes de concepción)

PROFILAXIS DE LAS PÉRDIDAS FETALES

Gestante con AAF y trombosis previa en tto ACO

Gestante con AAF y trombosis previas antiguas o dudosas y sin tto ACO

AAS100 mg/día + HBPM a dosis anticoagulante

ACO a partir del 2 trimestre y retirar en la semana 36

Reintroducir 4 semanas postparto

AAS 100 mg/ día + HBPM a dosis profilácticas

ALERGIA AL ÁC. ACETIL SALICÍLICO

Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel

En la embarazada : HBPM a dosis profilácticas o anticoagulantes

Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel

En la embarazada : HBPM a dosis profilácticas o anticoagulantes

SAF CATASTRÓFICOSAF CATASTRÓFICO

¿Grave situación de peligro vital?¿Grave situación de peligro vital?

NoNo

Heparina Na e.v. más corticoides a dosis elevadas

Heparina Na e.v. más corticoides a dosis elevadas

Mejoría clínicaMejoría clínica

SíSí NoNo

PDN y ACO

PDN y ACO

SíSí

Heparina Na ev + corticoides a altas dosis +GG y/o plasmaféresis

Heparina Na ev + corticoides a altas dosis +GG y/o plasmaféresis

Mejoría clínicaMejoría clínica

SíSí NoNo

CYC,Prostaciclina.

CYC,Prostaciclina.