Dra. Laura Santos y Dr. Manuel Linares

Ningún punto de la Tierra

dista de otro más de 36

horas de viaje, tiempo

inferior al periodo de

incubación de la

mayoría de las

enfermedades infecciosas

Importancia de las Enfermedades Emergentes

Chagas Chikungunya

Malaria Fiebre Crimea-

Congo

Zika Fiebre Tifoidea

El papel de Atención Primaria

Estudiar el papel de los profesionales españoles de atención

primaria (médicos y enfermeras) en relación con el manejo del

paciente viajero y de la patología tropical

El tipo de consejo proporcionado en sus consultas. Las fuentes de

información y consulta utilizadas. Formación específica recibida al

respecto. Evaluar el manejo dado al paciente viajero. Identificar

necesidades en estos campos.

Salud del Viajero en las consultas de Atención Primaria

Resultados

Algo de Historia

• Problema de salud global.

• 40% de la población mundial vive en áreas de riesgo (3000 millones de personas expuestas)

• 219 millones de episodios clínicos anuales en 87 países (2017)

• 435.000 muertes en 2017 (85% en edad pediátrica)

• África alberga el 92% de los casos de malaria y el 93% de las muertes

• En los últimos años descenso progresivo de su incidencia

• Sigue existiendo en riesgo de brotes epidémicos

Algunos datos

El parásito

Mapas de malaria y su vector

Y su ciclo biológico

La malaria en España y Europa

Mecanismos de transmisión

“ … La primera señal de un inminente ataque de malaria es una inquietudinterior que empezamos a experimentar de repente y sin ningún motivo claro.Algo nos pasa, algo malo. Si creemos en los espíritus, sabemos qué es: haentrado en nosotros un espíritu maligno y nos ha embrujado. Nos haparalizado y clavado. Por eso no tardamos en sentirnos entumecidos, pesadosy sumidos en el marasmo. […] En un segundo empezamos a sentir frío, un fríoterrible, espantoso, espectral. Empezamos a titirar, a temblar, a agitarnos. Sinembargo, no tardamos en darnos cuenta de que no se trata del mismo temblorque conocemos de experiencias anteriores - de cuando, por ejemplo, pasamosmucho frío en la intemperie de un invierno-, sino que nos atenazan unasvibraciones y convulsiones que al cabo de poco tiempo nos desgarrarán enjirones. Y para intentar salvarnos, empezamos a suplicar ayuda ”

Ébano. Ryszard Kapuściński

Clínica

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Es URGENCIA CLÍNICA. Sin tratamiento es potencialmente mortal.

Debe tratarse incluso en ausencia de confirmación parasitológica.

Fármacos de acción específica antimalárica

Las artemisinas (recomendadas por la OMS) han reemplazando a fármacoscuya utilidad se había reducido por la aparición de resistencias (Cloroquina,sulfadoxina-pirimetamina)

– Arteméter - lumefantrina

– Dihidroartemisina - piperaquina

– Artesunato-mefloquina (usado principalmente en Sudeste Asiático)

– Artesunato – amodiaquina

Medidas para garantizar el manejo de las complicaciones clínicas derivadas.

Esquizonmicidas tisulares (primarios y secundarios) (Primaquina)

Resistencias y cambios ambientales

Prevención

B Bites: Medidas de proteccion personal

A Atencion: Ser conscientes del riesgo

C Cumplimiento: Quimioprofilaxis

D Diagnostico rápido y tratamiento rápido

Conocer al enemigo

Aedes sp.DengueChikungunyaZikaFiebre amarilla

Pica de día. Medios urbano y rural.Interiores y exterior.

Anopheles sp

MalariaPica de noche.Medios ruralesInteriores y exterior.

Culex Encefalitis JaponesaWest Nile virus

Pica al atardecer y noche

¿Cómo protegerse?

MEDIDAS GENERALES

Ropa larga holgada. Mosquiteras. Calcetines sobre pantalones (garrapatas).

• Poner tras la absorción de la crema solar (15 min)

• Porcentaje: duración del efecto.

• Aplicación (no mucosas)

Quimioprofilaxis ¿Por qué? ¿Con qué? ¿Cómo? ¿Cuándo?

Atovacuona-proguanil.

– Profilaxis causal

– Un día antes de salir y una semana al retornar

– Seguro, escasos efectos adversos

– Limitación de tiempo

Mefloquina.

– Profilaxis supresiva

– Administración semanal

– Ventajas: Uso prolongado seguro

– Efectos adversos: Neuropsiquiátricos (pilotos y submarinistas) o interacciones con fármacos cardiológicos

Quimioprofilaxis ¿Por qué? ¿Con qué? ¿Cómo? ¿Cuándo?

Cloroquina.

– Zonas donde no hay resistencia de p. falciparum.

– Profilaxis supresiva: Continuar 1 mes al salir de la zona de riesgo.

– Sí es activa frente a p. malariae, ovale y vivax (excepto en Indonesia Timor Oriental, Papúa Nueva Guinea, Etiopía...)

– NO actúa frente a formas latentes hepáticas

– Seguro, administración semanal

– Precauciones: Epilepsia, M. Gravis, Psoriasis, Fármacos antiarrítmicos, Tratamiento prolongado, Antagoniza vacuna de Rabia (sólo si se usa vía intradérmica)

Doxiciclina.

– Profilaxis supresiva

– Efectos adversos

• Digestivos: reflujo, esofagitis

• Fotosensibilidad

• Micosis

– Interacciones con:

• ACO

• Antiácidos

Efectos secundarios de la quimioprofilaxis

Me han dicho que las pastillas de la malaria tienen muchos

efectos secundarios…y por eso no las tomo

La mayoría son efectos secundarios menores no alteran las actividades del

viaje

A tener en cuenta…

Mefloquina Atovacuna-Proguanil

Cloroquina Doxiciclina

Alteraciones psiquiátricas (psicosis, convulsiones, depresión, insomnio) 1/10.000

No dar en I renal Grave (Acl Cr <30 ml/min)

Alteraciones neuropsiquiatricas

Fototoxicidad

Ampicilina, tetraciclina y metoclopramida niveles

RFP, rifabutina, IP y metoclopramida los niveles

psoriasis Vaginitis por candida

No dar junto la vacuna fiebre tifoidea oral

No recomendado en embarazadas ni < 11kg, ni lactancia

Esofagitis (tomar con agua)

Nauseas, vómitos, cefalea, transas, trombocitopenia

Dolor abdominal, diarrea y cefalea

Dolor abdominal, nauseas, vómitos, visión anormal

No dar en < 8 años, ni embarazo ni lactancia

Me voy durante un año a dar la vuelta al mundo, tengo que

tomar las pastillas para la malaria todo el tiempo?

Perfiles de viajeros de larga duración

• Alternativa a la QP en países de riesgo bajo-moderado

• Viajeros con itinerario incierto

• Viajeros que visiten zonas con diferente riesgo de transmisión

• Viajeros de larga estancia a destinos de riesgo moderado-alto que

rechacen/dudas de adherencia a la QP

• Viajeros en zonas sin acceso a atención médica inmediata

• Viajeros frecuentes de corta estancia a zonas de riesgo alto

Recomendaciones para la prevención de la malaria en viajeros 2018 (SEMTSI)

Autotratamiento o tratamiento de emergencia (TREM) ¿A quién?

Fiebre+ cefalea intensa, mialgias, , escalofríos, astenia

+Viaje a zona endémica por lo menos 7 días antes del inicio de los síntomas

+No tener posibilidad de atención médica dentro de las 24 horas siguientes al inicio

de los síntomas

Recomendaciones para la prevención de la malaria en viajeros 2018 (SEMTSI)

Valoración por profesional sanitario

Autotratamiento o tratamiento de emergencia (TREM) ¿Cuándo?

Estancias largas…..Valorar AUTOTRATAMIENTO.

Atovacuona-Proguanil4 comprimidos al día

durante tres días.(comida, lacteos)

Recomendaciones para la prevención de la malaria en viajeros 2018 (SEMTSI)

Autotratamiento o tratamiento de emergencia (TREM) ¿Cuál?

Artemeter+Lumefantrina 20mg/120m

(medicamento extranjero)

4 comprimidos cada 12 horas durante 3 días

Piperaquina+Dihidroartemisina

Recomendaciones para la prevención de la malaria en viajeros 2018 (SEMTSI)

Autotratamiento o tratamiento de emergencia (TREM) ¿Cuál?

Algunos mitos

Yo siempre tomo vitaminas antes y durante el viaje para

que me piquen menos los mosquitos

Vitamina B1

Coro F, Suárez S. Electronic repellents against mosquitoes: the propaganda and the reality]. Rev Cubana Med Trop. 1998;50(2):89-92. Review

Enayati AA, Hemingway J, Garner P. Electronic mosquito repellents for preventing

mosquito bites and malaria infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr

18;(2):CD005434.

Dispositivos electrónicos y pulseras

El ajo

Croft AM Malaria: prevention in travellers (non-drug interventions). BMJ Clin Evid. 2014 Nov 17;2014. pii: 0903.

Rajan TV, Hein M, Porte P, Wikel S. A double-blinded, placebo-controlled trial of garlic as a mosquito repellant: a preliminary study. Med Vet Entomol. 2005 Mar;19(1):84-9.

Estoy embarazada y me voy de viaje a Etiopía. Puedo

tomar alguna pastilla para la malaria? ¿Cuál?

Embarazo y malaria

Me voy de viaje de novios a Namibia, puedo quedarme

embarazada si tomo pastillas de la malaria?

¿Qué quimioprofilaxis?

Mefloquina y segura en 2º-3º trimestre.

En áreas con transmisión exclusiva de P.vivax Cloroquina

¿Cuánto debo esperar antes de quedarme embarazada?

Doxiciclina: 1 semana

Artovacuona/Proguanil: 3 semanas

Mefloquina: 3 meses

Embarazo y malaria¡¡Mejor no viajar a zonas de riesgo de

malaria!!

La malaria puede aumentar el riesgo de problemas serios de embarazo, como el parto prematuro, el aborto espontáneo, la muerte fetal, bajo peso y la muerte de la madre (WHO)

Si el embarazo ocurre durante la profilaxis antipalúdica, esto no se considera una indicación para la interrupción del embarazo.

Niños

Viajo con un niño de 3 años, ¿puede tomar las pastillas

para la malaria?

Malaria y niños

La malaria es una urgencia médica en niños (clínica atípica, rápida)

Lactancia: Mefloquina y Cloroquina

>5Kg: Mefloquina

>11 Kg: Atovacuona-Proguanil

Doxiciclina contraindicada < 8 años

Dosis según el peso

¡¡Mejor no viajar a zonas de riesgo de

malaria!!

¿Novedades?

Tafenoquina

Nuevo antimalárico para el tratamiento y la profilaxis autorizado por al FDA

Mayores de 16 años

Mata los hipnozoitos hepáticos de P.vivax (evita recaidas)

No se puede dar en pacientes con déficit de G6PD anemia hemolítica

No embarazo ni lactancia, ni en antecedentes de trastornos psicóticos

Efectos secundarios: mareos, nauseas, vómitos, mareos, anemia

Vacuna RTS, S

P. Falciparum

Protecccion parcial

Medida complemetaria

Ensayos: efectividad del 40%

Ingresos hospitalarios

¿Las pastillas de la malaria entran por la Seguridad

Social?

Mefloquina

Todos se pueden prescribir desde Atención Primaria

No consigo cita en vacunación internacional,

¿me lo puede hacer usted?

Me han dicho que las pastillas para la malaria son más

baratas en India, así que las compraré allí

Sobre la falsificación de medicamentos

¿Y en esta zona de la India con esta sequía hace falta

que lo tome?

Destino:: AngolaEstancia : IntermitenteTipo de viaje: Trabajo. Auxiliar vueloNo profilaxis. Autotratamiento

Destino: SenegalDuracion : 2 mesesProfilaxis: Doxiciclina

Destino: AngolaDuracion : 7 dias para volver despues1 o 2 años-Profilaxis: Atovacuona proguanil sólo en el primer viaje

Destino: Guinea EcuatorialDuracion: IlimitadaProfillaxis: No

Destino: GhanaDuracion: IlimitadaProfilaxis : No

Caracterizar el riesgo

Ministerio de Asuntos exteriores

Centros de

Farmacovigilancia

Centros de

Vacunación

Internacional

Fuentes de consulta

CDC http://www.cdc.gov/MALARIA/

WHO http://www.who.int/topics/malaria/en/

ECDC http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/malaria/Pages/index.aspx

Malaria Vaccine Iniciative http://www.malariavaccine.org/

Roll Back Malaria http://www.rollbackmalaria.org/

Malaria Foundation International http://www.malaria.org/

Malaria Rapid diagnostic test http://www2.wpro.who.int/sites/rdt

International Society of Travel Medicine http://www.istm.org/

Guía de malaria de la SEMTSI

Fuentes de consulta

Red de trabajo en Medicina tropical y del viajero para médicos de atención primaria

Proporcionar conocimientos básicos acerca de la prevención de infecciones, precauciones con el agua y alimentos, botiquín de viaje, vacunas …

Consejo personalizado, valoración de riesgos específicos.

Actualización constante

Seguridad en el viaje

Dónde acudir

Contacto con Centros Especializados

Formación continuada

Viajarseguro.org

Consejos para tu consulta

Facilitar acceso

al diagnóstico

Coordinación

con unidades especializadas …

Utilizar

herramientas disponibles

(ConsultaWeb)

Formación y

recursos

(Tener un mapa…)

Información y

sensibilización

Antes, durante y después

Minimizar factores de riesgo

Identificación

de grupos de riesgo (VFRs)

Conocer entorno

social y

comunitario

www.fundacionio.org www.viajarseguro.org