Dra. Libertad Carreras Corzo Hospital Neumolgico B. Jurdicoe-mail: libertadcarreras@infomed.sld.cuGUA DE PRCTICA CLNICA DE

Contenido de la gua de prctica clinica de la EPOC DefinicinEpidemiologaClasificacin y patogeniaDiagnsticoManejo del paciente portador de EPOC: Intervenciones prioritarias, convencionales, recomendables y especialesAtencin del paciente en las exacerbaciones

Concepto de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso prevenible y tratable que se caracteriza por limitacin al flujo del aire no completamente reversible, a causa de anormalidades en las vas areas o del parnquima pulmonar.

Importancia de la EPOCSubestimacin del problema a causa de la ausencia de sntomas en etapas tempranasDesconocer la prevalencia, mortalidad entre pases, en aquellos pases donde el dato se recoge, la EPOC es un problema de salud. Costo econmico muy alto.

A ms consumo de tabaco ms EPOC

Factores de riesgo de la EPOC

Husped

Exposicin

Dficit alfa 1 antitripsinaHiperreactividad bronquialDesarrollo pulmonar

TabaquismoPolvo y sustanciasInfecciones

Hechos acerca de la EPOC El tabaquismo es la causa principal

La OMS estima que existen en el mundo 1.1 Billn de fumadores. Para el ao 2025 se incrementar a 1.6 Billn, en pases de bajo y mediano ingreso las tasa de incremento son alarmantes.

Hechos de la EPOCConsumo Mundial diario de cigarillos es de 15 Billones de unidades La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y Espaa(despus de las cardiovasculares el cancer y las cerebrovasculares).En 1990, EPOC se situ en el XII lugar de las enfermedades; para el 2020 se proyecta en el V lugar.

EPOC segn OMSExisten 80 millones de EPOC, moderada y graveEn el ao 2005 ocurrieron 4 millones de defunciones por enfermedades pulmonares crnicas, estas muertes se elevar al 10% en los prximos 10 aosEn el 2005 surge la alianza Mundial GARD

Muertes por EPOC y ASMA CUBAAo No. De Muertes Tasa1970 1070 12.51981 696 7.11993 1228 11.2 1998 742 6.71999 611 5.52000 506 4.5 En el ltimo quinquenio se mantiene 6ta causa de muerte

Prevalencia de tabaquismo en las AmricasVenezuela ------------- 40,5%Argentina -------------- 40,4%Panam ---------------- 38,0% Mxico ----------------- 34,4%Brasil ------------------ 33.9%Cuba ------------------- 31.9%

CNPES

CNPES

Prevalencia de tabaquismo.

Cuba 1995 y 2001

1995 2001

GENERAL: 36.8% -------- 31.9%

HOMBRES: 48.1% -------- 41.4%

MUJERES: 26.2% -------- 23.0%

CNPES

Obstruccin al flujo en la EPOCIRREVERSIBLEFibrosis y estrechamiento de la va.

Prdida del rebote elstico del pulmn debido a la destruccin alveolar.

Destruccin del soporte alveolar que mantienen las pequeas vas.

SntomasTosExpectoracinDisneaFactores de riesgo TabacoPolucinESPIROMETRIADiagnstico de EPOC

Espirometra: Normal y EPOC

0

5

1

4

2

3

Litro

1

6

5

4

3

2

FVC

FVC

FEV1

FEV1

Normal

EPOC

3.900

5.200

2.350

4.150

Normal

EPOC

FVC

FEV1

FVC

FEV1/

Segundos

Evolucin del VEF1 En no fumadores > de 25 aos: Descenso de 25 a 30 ml por ao.

En fumadores: Descenso de 50 ml por ao.

En fumadores con > riesgo de EPOC Descenso hasta de 100 ml por ao.

Indicadores de diagnstico de EPOC en APSInvestigar los factores de riesgoEvaluacin clnica (tos, expectoracin, y disnea)Radiologa de TraxEstudio funcional para medir la obstruccinLaboratorio clnico y bacteriolgico durante las exacerbaciones.

Estudios que se indican por ASS y ATS Gasometra arterialEstudio funcional Difusin de monxido de carbonoEcocardiograma y EKGTAC y Ganmagrafa pulmonarEstudio ergomtrico, Caminata de 6 minMedicin de la calidad de vida

BIOMARCADORES DE LA EXACERBACINMieloperoxidasaFactor de Necrosis Tumoral alfaInterleukina 8Protena C reactiva

Seleccin de personas a estudiar

Personas expuestas al humo del tabacoPacientes con tos y expectoracin persistentePacientes con disnea de esfuerzo de causa indeterminada

Escala de disnea Medical Research Council Ao 19990. Disnea slo con el ejercicioDisnea caminando rpido o cuesta arribaAndar ms lento que personas de la misma edad, detenerse a su paso y caminando llanoDetenerse a 100 M o pocos minutos caminando llanoDisnea para salir del domicilio, vestirse o desvestirse

Clasificacin de la severidadGRADO

0

I Leve CARACTERSTICAS

Espirometra normalCon sntomas

VEF1/CVF 80% predichoCon o sin sntomas

Clasificacin de la severidadGRADOII Moderado

III Grave

IV Muy GraveVEF1/CVF

Factores que miden la severidadLos sntomas.La obstruccin al flujo.Nmero de exacerbaciones.Las complicaciones.La insuficiencia respiratoria.Las enfermedades asociadas.Status general.Cantidad de medicamentos indispensables para el control de la enfermedad.

Principales componentes del manejo de la EPOC1. Monitoreo de la enfermedad.2. Reducir los factores de riesgo.3. Control de la enfermedad: Educacin Terapia farmacolgica No farmacolgica4. Control de las exacerbaciones. 5. Reducir la mortalidad.

Atencin de pacientes EPOC en APSEducacin sanitaria de la poblacinEvaluacin clnica inicial. Escala de disneaEstudio epidemiolgico y nutricional a nivel del rea.Control del tratamiento farmacolgico o no, en ntima relacin con neumlogos del rea y tto. de exacerbaciones leves.Consulta de desabituacin tabaquica.Remisin a neumologa y hospitalizacin.Vacunacin, si posible

Programa educativo de pacientes EPOCBreve informacin anatmica y funcional de los Pulmones.EPOC y sus factores de riesgoValor de la adhesin al tratamientoBeneficios de los ejercicios y del abandono del tabaquismoNutricin, higiene, problemas socio-econmicos.Otros

Atencin de pacientes EPOC en ASS neumlogosLiderazgo, toma de decisiones.Confirmacin diagnstica definitiva.Pruebas complementarias y de exploracin funcional.Control peridico. Manejo insf. Resp. Crnica.Manejo farmacolgico especfico.Ventilacin mecnica no invasiva. Coordinacin de estudios especiales , ciruga, oxigenacin domiciliaria.

Tratamiento de la EPOCAbandonodel tabaco2 AC a demanadaAnticolinrgicoy/o 2 APGCE inhaladosRehabilitacinOxigenoterpiaTrasplanteLeveModeradoGraveMuy graveVEF1GOLD

Terapia farmacolgica de EPOC Leves Mod. GravesBroncodilatadores Beta2 agonista a.c. + + + Beta 2 agonista a.p. + +Anticolinrgico + + +Teofilina + + +Esteroides inhalados + + +Otros: Mucolticos, reguladores y expectorantes

TERAPIA NO FAMACOLGICA DE LA EPOC Leve Mod. GraveNutricin IMC 20K/M2 Consejera y tto s/necesario Med. Fisc. y Rehabilitacin + + +Deshabituacin Tab. + + + Oxigenoterapia domicilio Si IRC Si IRC Si IRC V.M.N.I. Si IRC Si IRCTratamiento Quirrgico - - S/P

Resultados de la rehabilitacin en pacientes con EPOC avanzadaAumento significativo de la tolerancia al ejercicioIncremento moderado de la capacidad de trabajoCambios bioqumicos de enzimas muscularesDisminucin de la disneaAumenta la calidad de vidaReduce el costo relativo en salud

Tratamiento de las agudizacionesBroncodilatadores Beta2 agonistas Anticolinrgicos MetilxantinaCorticoides sistmicos si VEF1

Ingreso hospitalario en el EPOCNeumona, TEP, Neumotrax, etc.,.Mala respuesta a tratamiento domiciliario de las exacerbacionesAgravamiento de la disneaDeterioro de la hipoxemia e hipercapniaIncapacidad de comer o dormirConfusin o alteraciones del comportamientoInadecuada atencin domiciliariaDudas diagnstica

Oxigenoterapia crnica domiciliariaPaO2 < 55mm Hg o SaO2 menor 88%

Pa02 entre 56-59 mm Hg o Sa O2 de 89% con Cor pulmonale, Insuficiencia cardiaca derecha o hematocrito > 56%

Hipoxemia durante el sueo o ejercicio

Estados terminales

Tratamiento quirrgico de pacientes EPOC La EPOC no es una contraindicacin absoluta, de ciruga, pero el riesgo entre 3-5%En intervenciones electivas realizar PFV Suprimir el tabaquismo 4-6 semanas el riesgoLa respiracin profunda, la movilizacin rpida, analgsicos y PP intermitente el riesgo de complicaciones.

Tratamiento quirrgico de EPOC BULECT0MA y CRV Mejora la espirometra, los volmenes pulmonares, la capacidad al ejercicio, la disnea, la calidad de vida y aumenta la sobrevida en pacientes seleccionados

Criterio de inclusin para ciruga de reduccin de volumenDisnea severa< de 75 aosVEF1 e/13-35% p y VR> 250%, CPT> 120% Y VR/CPT > de 0.77PaCO245 mm Hg.PSAP < de 55 mm Hg.IMC >16 y < 27 kg/M2 de superficieEsteroides < 20 mg al da y caminata 6> de 150 MConsenso Mexicano para el diagnstico y tratamiento de la EPOC

Criterio para trasplante pulmonar en EPOCEstadio avanzado de la enfermedadVEF1< 20% p, o cada rpidaHipoxia y/o hipercapnia (PCO2 > 55 mm Hg.)Deterioro progresivo de HAP Expectativa de vida limitadaConsenso Mexicano para el diagnstico y tratamiento de la EPOC

Terapia escalonada de la EPOCEPOC LEVECesacin tabquicaConsejo nutricionalRehabilitacinBroncodilatadores de a.c.ADISNEA HABITUAL Bloque A +B2 agonista de accin corta Anticolinrgico

B

Terapia escalonada de la EPOC Bloque A + B2 agonista de accin larga + AnticolinrgicoCONTROL INSUFICIENTEC2 O + EXACERBACIONES POR AO Bloque C +Corticoide inhaladoD

Terapia escalonada de la EPOCCONTROL INSUFICIENTE Bloque D + Teofilina + Valorar CirugaE

CNPES