Dra. Liliana P. Castro Zorrilla

Jefa Departamento Inmunología Instituto de Tisioneumonología Prof. Dr. Raúl Vaccarezza

UBA- Hospital F. J. Muñizlczorrilla@yahoo.com.ar

Inmunodeficiencias Primarias (IDP)

INMUNODEFICIENCIASINMUNODEFICIENCIAS

Grupo heterogéneo de enfermedades que comprometen el desarrollo y las

funciones del sistema inmune

PRIMARIAS SECUNDARIAS

INMUNODEFICIENCIASINMUNODEFICIENCIAS Secundarias o Adquiridas

*NO HIV• Asociada a patología sistémica Metabólicas (Diabetes) Infecciosas Enfermedades neoplásicas• Secundarias acción terapéutica Inmunosupresores Corticoides AINES Otras Drogas (anticonvulsivantes)• Combinadas Trauma Cirugía Estrés psíquico y depresión (+ eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y citoquinas proinflamatorias: IL-1, IL-6, TNF-,

con desviación H2)

*HIV SIDA

INMUNODEFICIENCIAS Secundarias NO HIVNO HIV

• Asociadas a patología sistémica:Asociadas a patología sistémica: Metabólicas:Metabólicas: Malnutrición calórico proteicaMalnutrición calórico proteica Deficiencia vitamínica/oligoelementos Diabetes mellitus Deficiencias enzimáticas Enfermedades renales Enteropatía perdedora de proteínas

INMUNODEFICIENCIAS Secundarias NO HIVNO HIV

• Asociadas a patología sistémica: InfecciosasInfecciosas Virus: sarampión, EBV, CMV, Herpes, HBV, HAV,

HCV, influenza, rabia, rubéola, etc. Bacterias: Mycobacterium tuberculosis,

entero/endotoxinas (SuperAg) Hongos: cándida, histoplasma Parásitos: histo/hemoparásitos (Tripanosoma

cruzi)

Enfermedades neoplásicasEnfermedades neoplásicas Linfoproliferativas: Hodgkin, leucemias

INMUNODEFICIENCIAS Secundarias NO HIV

• Secundarias acción terapéuticaSecundarias acción terapéutica

Inmunosupresores

Ciclosporina, tacrolimus, metrotexato, ciclofosfamida

Corticoides

AINES IgG

Otras Drogas: : Anticonvulsivantes, talidomida, aminoglucósidos, tetraciclinas

INMUNODEFICIENCIAS SecundariasINMUNODEFICIENCIAS Secundarias NO HIV

• Combinadas

Trauma Cirugía

Estrés físico agudo (descarga catecolaminas y cortisol) Ruptura barrera mecánica de piel y mucosas Alteraciones metabólicas/hidroelectrolíticas secundarias a injuria tisular

Estrés psíquico y depresión

ESTRÉS Y SISTEMA INMUNE

Estrésagudo

• Dura minutos u horas• Es INMUNOESTIMULANTE• Redistribución de leucocitos al “lugar correcto” (herida, infección)

Hipersensibilidad retardada (resp. celular) Respuesta humoral primaria y secundaria Respuesta inmune innata y adaptativa

Estréscrónico

• Dura muchas horas, días, semanas, o meses• Es INMUNOSUPRESOR

Hipersensibilidad retardada (resp. celular) Producción de anticuerpos Actividad de los macrófagos Actividad de las células NK

• 1998 Marshall• Describió que ante el estrés crónico

secundario a exámenes finales en estudiantes sanos→ desregulación del perfil de citoquinas hacia las H2

• 2002 Kilpelainen →10.667 estudiantes demostró como el estrés favorecía las manifestaciones de asma y conjuntivitis alérgicas.

• 2006 Kimata: niños expuestos a situaciones estresantes (videojuegos de combate 2hs o llamadas repetidas a un celular en 30’) ↑ el nivel de TH2, neuropéptidos y neurotrofinas

SIDA Y ESTRES• La rápida progresión de enfermedad:

está relacionada al patrón de citoquinas H2: (secreción local noradrenalina que inhibe IL-12): caquexia, síndrome de desgaste metabólico, génesis de tumores de células B, infecciones EBV, demencia, etc

• Los que mejoran espontáneamente: buena respuesta CD8+, perfil citoquinas H1

DEPRESIÓN

• Perfil inmunológico, endócrino y bioquímico semejante al del estrés.

• Cursa con activación eje-hipotálamo-hipofisario-adrenal, y activación citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-) con desviación H2

INMUNODEFICIENCIAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS PRIMARIAS

(IDP)(IDP)Enfermedades que resultan de defectos primariosdel sistema inmune

• Más de 180 entidades bien definidas• La gran mayoría son hereditarias monogénicas• Se han identificado más de 110 genes alterados• Baja frecuencia: 1 en 10.000 nacidos vivos

Tres Niveles de Defensa

Lisozima en secreciones

Integridad de la piel

Clearance ciliar y mucus de las vías respiratorias

Presencia de comensales

Ph bajo estómago

Complemento

Neutrófilo

Células NK

Células T

Células B

DCDC

•Tipo de célula afectada•Etapa del desarrollo en la que ocurre el defecto

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Inmunodeficiencias Primarias

Defectos en la activación T y/o BDefectos en la activación T y/o B

Inmunodeficiencias Primarias

Inmunodeficiencias Primarias

EPIDEMIOLOGÍA: IDPEPIDEMIOLOGÍA: IDP

• Etapa temprana de la vida• 40% durante 1° año de vida• 95% antes de los 16 años.• 60-80 % Hombres: ligadas cromosoma X• Antecedentes familiares: infecciones

severas, muertes tempranas (25% portadores fliares)

• Infecciones recidivantes, prolongadas, graves, complicadas, microorganismos no patógenos, en diferentes localizaciones y sistemas

• Tipo de gérmen: correlación con tipo de ID

IDPIDP

EDAD DE PRESENTACIÓN

• 0 - 1 año 40 %• 1 - 5 años 40 %• 5 - 16 años 15 %

• > 16 años 5 %

Inmunodeficiencias Inmunodeficiencias PrimariasPrimarias• Mundial: 10 millones de casos.

• Argentina:: • 2005: 1319 pacientes (Registro Nacional de la SAP)• Humorales: 69,5 % (918 ptes)• Celulares: 3,94% (52 (Ptes)• Déficit selectivo de IgA : 561 ptes• Inmunodeficiencia Común Variable: IDCV: 127 ptes

Instituto Vaccarezza (1992-2012) 19 pacientes Inmunodeficiencia Común Variable (11 sexo masculino y 8 sexo femenino, 7

fallecidos) 21 pacientes Déficit Selectivo IgA

Argentina

Registro Latinoamericano de IDP

Agamma XL

IDCV 17,26 % Déf selectivo

IgA 17,45%

REGISTROLASIDOCTUBRE2011

Argentina38 % de casos(2005: 1319 ptes69,5% Def humorales)

Las principales categorías son: I. Deficiencias predominantemente de anticuerpos (>50%) II. Inmunodeficiencias Combinadas T y B (10-20%)III. Otros Síndromes de Inmunodeficiencia bien definidos (5-10%)IV. Defectos congénitos del número y/o función del fagocito (15-20%)V. Deficiencias del Sistema Complemento (2%)VI. Enfermedades por desregulación inmune VII. Defectos en la inmunidad innata VIII. Desórdenes autoinflamatorios

CLASIFICACIÓN DE IDPCLASIFICACIÓN DE IDP

IDPManifestaciones• Mayor

susceptibilidad a las infecciones

• Mayor incidencia de malignidad

• Mayor incidencia de autoinmunidad/inflamación

• Manifestaciones NO inmunológicas

• Reacciones adversas a vacunas

• (SABIN BCG)• RN: infección y tiempo de

caída cordón umbilical

Antecedentes familiares

• Muertes neonatales no explicadas.

• Familiares con ID• Consanguinidad• Factores de riesgo VIH• Patrón herencia: AD,

AR, LX

IDPIDPInflamación• Aftas orales• Eccemas• Dermatitis seborreica• Artritis inflamatoria • Enfermedad intestinal• Sarcoidosis like• Meningitis

Maliginidad 4-40%• Linfomas• Leucemias• Carcinomas

Autoinmunidad • Citopenias • PTI AHA Coombs+• Neutropenia autoinmune• Enfermedad celíaca• Endocrinopatías,

Hipotiroidismo• Vasculitis No inmunológicas• Cardíacas. cabello azúl• Deformaciones óseas,

neurológicas

IDP Examen físicoIDP Examen físico

• Detención crecimiento: estatura, peso de acuerdo a percentilos.

• Presencia o no de tej linfoideo: amígdalas, ganglios periféricos.

• Hepatoesplenomegalia• Abscesos recurrentes• Telangiectasias• Marcha atáxica• Albinismo

IDP: InterrogatorioIDP: Interrogatorio

Manifestaciones Infecciosas:• Localización• Frecuencia (recurrencia, cronicidad)• Mayor gravedad, duración• Evolución, respuesta tratamiento• Complicaciones, secuelas• Microorganismos

IDP: INFECCIONES IDP: INFECCIONES RECURRENTES VÍAS RECURRENTES VÍAS

RESPIRATORIASRESPIRATORIAS• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 1-Malformaciones Congénitas Quiste Broncogénico- Secuestro Pulmonar

2-Déficit -1 antitripsina

3-Fibrosis Quística (50% de Bronquiectasias)

4-Disquinesia Ciliar 5-Inmunodeficiencia Primaria

IDP: PATRÓN RADIOLÓGICOIDP: PATRÓN RADIOLÓGICO

• Engrosamiento pared bronquial 60%

• Bronquiectasias 40%• Engrosamiento pleural 24%• Atelectasias 5%• Cavidades 3%• Bullas 3%

Obregon RG Chest 1994,106:490-495

IDCVIDCV

Dra Liliana Castro Zorrilla

IDP: TAC HRCTIDP: TAC HRCT

• Engrosamiento pared bronquial 90%• Bronquiectasias cilíndricas 90%• Opacidades en vidrio esmerilado 42%• Atrapamiento aéreo 40%

Obregon RG Chest 1994,106:490-495

HISTORIA CLÍNICA : IDPHISTORIA CLÍNICA : IDP

Aparato digestivo• Diarrea crónica (Giardias)• Sindrome de malabsorción• Retraso pondo-estatural

¿Cuando sospechar ¿Cuando sospechar una una

Inmunodeficiencia Inmunodeficiencia Primaria ?Primaria ?

¿Cuántas infecciones deben ser consideradas para pensar en una Inmunodeficiencia?

• > de 4-5 infecciones respiratorias/año• >más de 1 infección por un patógeno

inusual

• 1 infección prolongada puede dar indicio de mal funcionamiento del sistema inmune

Ocho o más infecciones óticas en menos de un año

Dos o más sinusitis graves en menos de un año.

Dos meses a más de tratamiento con antibióticos con poco efecto

Dos o más neumonías en menos de un año.

Curvas de peso y talla inadecuadas en los niños.

Abscesos en órganos internos y/o cutáneos profundos recurrentes

Aftas bucales o lesiones cutáneas persistentes, después del primer año de vida.

Necesidad de administrar antibióticos EV para erradicar las infecciones.

Dos o más infecciones severas en un año.

Historia familiar de alguna inmunodeficiencia primaria.

IDP: déficit predominante AC

• Agammaglobulinemia LX (Enf Bruton)

• Sind Hiper IgM no ligado al sexo• Deleción genes cadenas pesadas Ig• Mutación cadena Kappa• Déficit selectivo subclases de IgG• Déficit de Ac con Igs normales• Inmunodeficiencia Común Variable • Deficit selectivo de IgA• Hipogamma transitoria de la infancia• Agammaglobulinemia autosómica

recesiva

• Déficit selectivo de IgA: Déficit selectivo de IgA: – 1:700 en caucásicos1:700 en caucásicos– 1:18.500 japoneses1:18.500 japoneses– Patrón hereditario variable (asociado a Patrón hereditario variable (asociado a

haplotipos de HLA)haplotipos de HLA)– Pacientes asintomáticos o con infecciones Pacientes asintomáticos o con infecciones

sinopulmonares, gastrointestinales, urinarias.sinopulmonares, gastrointestinales, urinarias.– IgA ausente o muy disminuída; IgG e IgM IgA ausente o muy disminuída; IgG e IgM

NormalNormal– Se supone defecto en la diferenciación de Se supone defecto en la diferenciación de

células B. Células T Normales.células B. Células T Normales.– Asociación con patología autoinmune (LES, Asociación con patología autoinmune (LES,

AR) enfermedad celíaca, asma y alergiasAR) enfermedad celíaca, asma y alergias

– Asociado a déficit selectivo subclases IgG2 e IgG4.

Inmunodeficiencia Común Variable

• Todas aquellas inmunodeficiencias humorales de presentación clínica tardía de la vida.

• La OMS la define como una entidad con “función deficiente de anticuerpo (condición sine qua non para el diagnóstico), generalmente acompañada de hipogammaglobulinemia y ocasional compromiso celular T”

• “TARDIA” desarrollo posterior 24 meses de vida; lo habitual es presentación en adultos jóvenes

• “COMÚN” por su frecuencia• “VARIABLE” en cuanto a grado de inmunodeficiencia

humoral y cuadros clínicos• 1 cada 50.000 nacidos vivos

IDCV: etiopatogeniaIDCV: etiopatogenia

• Componente genético, por lo que se considera una IDP, aunque no se conoce su patrón preciso de herencia.

• Las células B no maduran hasta convertirse en células plasmáticas.

• Bloqueo de la maduración de células B hasta la etapa de células plasmáticas o incapacidad de éstas para producir las formas secretorias de inmunoglobulinas.

• Mutaciones: ICOS, TACI, BAFF-R, CD19.

IDCV: InfeccionesIDCV: Infecciones

• no asociada al sexo y presentación clínica tardía en la susceptibilidad a las infecciones. • sinusopulmonares (sinusitis, otitis, bronquitis y

neumonías) por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.,

• infección por micobacterias, hongos y Pneumocystis jiroveci.

• herpes simple e infecciones graves por citomegalovirus

• septicemia e infecciones recurrentes en la piel, articulaciones, aparato urinario y sistema nervioso

• meningoencefalitis de evolución tórpida y desenlace fatal asociado a infección por echovirus

IDCV: Manifestaciones gastrointestinales

• 20% infección e inflamación asociado a síndrome de malabsorción .

• 10% de infecciones por Salmonella, Campylobacter, o Giardia lambia .

• 40% de infección por H. pylori , asociada a dispepsia (ausencia IgA mucosa)

• 5% la inflamación GI simula una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa (2%)

IDCV: Manifestaciones autoinmunes

• 20 a 25% desarrollan uno o más fenómenos autoinmunes: artritis reumatoidea, LES hasta una variedad de citopenias, hepatitis, vitiligo y alopecía areata

• 4-5 % tromobocitopenia idiopática y anemia hemolítica.

• 6% tienen varias enfermedades autoinmunes e incluso se han descrito síndromes poliautoinmunes .

• 8-20% granulomas no caseosos (sarcoid-like)

IDCV: neoplasias

• 8%:linfoma Hodgkin • 24 diferentes tumores, inlcuyendo

cáncer de mama, de próstata, carcinoma de células escamosas, melanoma y carcinoma de células basales.

• 30 a 400 veces mayor el riesgo a desarrollar hiperplasia nodular linfoide (HNL).

• 50 veces más: ca gástrico

IDCV: diagnósticoIDCV: diagnóstico

• Laboratorio: Laboratorio: nivel sérico de las concentraciones nivel sérico de las concentraciones

de IgGde IgG, , • rangos reducidos rangos reducidos (< 100 mg/dL(< 100 mg/dL) hasta ) hasta

justo por debajo del rango normal de justo por debajo del rango normal de 500-1200 mg/dL500-1200 mg/dL

IDCV: diagnósticoIDCV: diagnóstico

• Nivel I • Hemograma, proteinograma.• Determinación sérica de IgG, IgM, IgA e

IgE (estudio cuantitativo) • Búsqueda de anticuerpos preexistentes:

Isohemaglutininas (antiA y antiB), Anti-estreptolisona O (ASTO), Anti-toxina tetánica, Anti-toxoide diftérico.

• Recuento de Linfocitos B por expresión de antígenos de diferenciación tales como CD19, o CD20 (estudio cuantitativo)

IDCV: diagnósticoIDCV: diagnóstico

• Nivel II • Respuesta de anticuerpos a la

inmunización activa con toxoides tetánico, diftérico, polisacáridos de neumococo, hepatitis, sarampión (pruebas funcionales).

• Producción de inmunoglobulinas in vitro mediante estimulación con mitógenos tales como el PWM (prueba funcional).

• Determinación de subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (estudio cuantitativo).

DIAGNÓSTICO IDP

Evaluación RI celularEvaluación RI celular• Linfocitos/mm3Linfocitos/mm3• Dosaje LT: CD4 CD8 CD3Dosaje LT: CD4 CD8 CD3• RHR (PPD, candidina, tricofitina)RHR (PPD, candidina, tricofitina)• CultivosCultivos• Dosajes citoquinasDosajes citoquinas• Actividad enzimática (ADA)Actividad enzimática (ADA)

Agamaglobulinemia Congénita de Bruton o ligada al X

1 cada 200.000 nacimientos

Identificada en 1952Enfermedad ligada al cromosoma X, mutación puntual en el gen de la tirosina quinasa de Bruton (BTK)

Bloqueo de la maduración de linfocitos pre-B a linfocitos B con Ig M de superficie

Ausencia o de: centros germinales en ganglios linfáticos células plasmáticas en tejidos

LB (<2%) sangre periférica y tejidos linf

Inmunoglobulinas IgG < 200 mg%• CARACTERISTICAS: artritis crónica, meningoencefalitis

enterovirus, dermatomiositis.

• Ausencia total de inmunoglobulinas séricas.

• Ligada a cromosoma X, afecta sólo a varones.

• Infecciones recidivantes y graves desde los 8 o 9 meses de edad.

• Patógenos piógenos (estafilococos, Haemophilus influenzae, etc).

• Conjuntivitis, faringitis, otitis, bronquitis, neumonías, infecciones cutáneas).

• Otras enfermedades asociadas (virales, y autoinmunitarias).

• Ganglios linfáticos y bazo con ausencia centros germinales.

• Ausencia de células plasmáticas en ganglios, bazo, médula ósea y tejidos.

• Amígdalas mal desarrolladas.

Agamaglobulinemia Congénita de Bruton o ligada al X

Gammaglobulina Gammaglobulina parenteral en el parenteral en el

tratamiento de las IDPtratamiento de las IDP

Gammaglobulina Endovenosa (GGEV)

Producto derivado pool plasmático de miles de donantes.

Contiene diversidad de moléculas de IgG elaboradas en respuesta a

a) agentes infecciosos prevalentes de una región b) a vacunaciones. Logrando cubrir el mayor margen posible de acciones

fisiológicas de las Inmunoglobulinas: efectos antiinfecciosos, regulación inmunológica, red idiotípica, etc

De c/litro plasma se obtienen 2-3 g de Igs (para 25 g Inmunoglobulina se necesitan: 50-75

litros plasma) 5.000 a 10.000 donantes

GGEV: Mecanismo de acción

• Actividad antígeno específica: posee Ac con 10 millones de especificidades diferentes cumplen funciones de opsonización, neutralización y activación del complemento

• Acción inmunomoduladora• Solubilización de IC’ circulantes y

depositados en tejidos.• Bloquea receptor Fc

Uso de la gammaglobulina

• Sustitutivo como terapia de reemplazo:

– Inmunodeficiencias Primarias

– Inmunodeficiencias Secundarias

• Anti-inflamatorio / inmunomodulador:

– Enfermedades autoinmunes

– Enfermedades inflamatorias

GGEV: Indicaciones1. IDP/ID Humoral terapia reemplazo: Agammag,

IDCV, Sind Hiper IgM, Def AC antipolisacáridos, Sind Hiper IgE, Wiskott-Aldrich)

2. PTI: púrpura trombocitopénica idiopática3. IDS: LLC a cél B: con IgG e infecciones.4. Prevención infecciones bacterianas niños HIV+ 5. Trasplante MO: septicemias, neumonías

intersticiales y GVHD.6. Síndrome de Kawasaki: prevención aneurisma

coronario7. Prevención sepsis neonatal.

Aprobadas FDA 1-2-3-4-5-6

GGEV: Indicaciones

• Enfermedad de Kawasaki• Transplante médula ósea adulto• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria

crónica• Sindrome de Guillain-Barre.• Mieloma múltiple estable con riesgo de

infecciones• Sindromes vasculíticos sistémicos• Anemia hemolítica autoinmune • Púrpura trombocitopénica autoinmune• Neutropenia mediada por mecanismos inmunes• Miastenia gravis descompensada• Dermatomiositis y polimiositis

GGEV

• GAMMAGLOBULINA EV IgG monomérica < 1% IgA-

IgM 400 – 500 mg/kg/mes Mantener niveles de 600mg%

de IgG

Qué tipo de preparación y qué ruta?• Calidad de inmunoglobulinas disponibles• Contenido de IgA• Cantidad de sal, azúcar, productos

sanguíneos no Igs, agentes estabilizadores, conservantes, pH y osmolaridad.

CAUSA DE REACCIONES ADVERSAS!!!

Efectos adversos GGEV

Efectos menores• Cefalea• Nauseas• Malestar• Mialgias• Artralgias• Escalofríos• Ansiedad• Sudoración• Calambres

intestinales• Rash• Fiebre en bajo grado• Leucopenia

Efectos serios• Falla renal aguda• Accidente

cerebrovascular• Infarto de

miocardio• Trombosis venosa

profunda• Tromboembolismo

pulmonar• Anafilaxia• Meningitis aséptica

GGEV

REACCIONES ADVERSAS• Reacción tipo anafiláctica (Ac anti-IgA) (hidrocortisona IV (10 mg/ Kg) y

difenhidramina IV (1 mg /Kg)• Reacción flogística vasodilatadora (1 y el

15%): ansiedad, fiebre y escalofríos, eritema cutáneo, cefalea, mialgias, dolor lumbar o abdominal y vómito. Se las relaciona a altas velocidades de infusión.

• Cefaleas : días posteriores a infusión.

Velocidad de infusiónVelocidad de infusión

• Inicio: 60-80 ml/h

• Aumento de 30 ml/h cada 30m

• Máximo 200 ml/h

Dra Liliana Castro Zorrilla

GAMMAGLOBULINAS ENDOVENOSAS

• BAXTER

• BIOGAM Alemania• GRIFOLS España• PURISSIMUS

• UNC

• Kiovig c/g: 1153 $

• Citax F c/ g: 968 $

• Flebogamma 5%: c/g: 796$

• IgG c/ g: 495$

• Inmunoglobulina G endovenosa c/ g: 411$

GAMMAGLOBULINA

• CSL Behring • Beriglobina® P

Inmunoglobulina humana normal pasteurizada

• Privigen® 100 mg/ml (al 10%) solución para perfusión

• Vivaglobin® 160 mg/ml

Inmunoglobulina humana normal (subcutánea).

Procesos involucrados en la cobertura de GGEV

• Para alcanzar la autosuficiencia en hemoderivados es necesario contar con un nivel de 55 donantes/1000 habitantes/ año.

• Esta cifra conocida mundialmente debe ser interpretada por la comunidad en general y la comunidad científica como una meta a alcanzar.

• Se debe recordar que de cada litro de plasma se pueden obtener de 2 a 3 gramos de gammaglobulina, a partir de lo cual se puede calcular fácilmente que cantidad de donaciones necesarias para cada tratamiento.

Gammaglobulina• Dado que pertenecemos a un sistema de

delicado equilibrio, en donde la indicación inadecuada para un paciente perjudica inexorablemente la indicación de otro, todos los esfuerzos deben estar orientados a la optimización de este recurso tan valioso .

• LEY N° 1.416 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

• Sanción: 12/08/2004• Promulgación: Decreto Nº 1706 del 13/09/2004• Publicación: BOCBA N° 2028 del 20/09/2004

• Caso 1: MP, sexo femenino, 42 años.• Consulta por infecciones vías respiratorias

altas y bajas a repetición. • Bronquiectasias localizadas. • Cinco años previos había sufrido lobectomía LID

por bronquiectasias sin aún diagnóstico de IDP.• Diarreas y síndrome de malabsorción. • Dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG: 163

mg %, IgA 19 mg % e IgM: 12 mg %.• IgG pos tratamiento: 875 mg %. CD19: 10%.• Lleva 10 años de tratamiento sin complicaciones.• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable• VN: IgG: 700-1600 -IgA: 80-380 –IgM: 60-260

• Caso 2: AL, sexo femenino, 40 años.• Consulta por infecciones vías respiratorias

altas y bajas a repetición. • Antecedente de carcinoma folicular tiroideo

y gástrico. • Los dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG:

400 mg %, IgA ND mg % e IgM: ND mg %. CD19: 8 %.

• IgG pos tratamiento: 900 mg %. • Lleva 15 años de tratamiento con

gammaglobulina parenteral sin complicaciones .• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable

• Caso 3: ML sexo femenino, 30 años.• Consulta por infecciones vías respiratorias altas y bajas

a repetición. Diarreas y síndrome de malabsorción.• Recibe durante varios meses gammaglobulina

intramuscular sin resultados. • Los dosajes de inmunoglobulinas: IgG: 100 mg %, IgA

ND mg % e IgM: ND mg %. CD 19: 8%. • Presenta bronquiectasias bilaterales e insuficiencia

respiratoria durante evolución, por lo que debe realizarse oxigenoterapia crónica. IgG pos tratamiento: 790 mg%.

• Una hermana consulta por granulomatosis pulmonar con diagnóstico de sarcoidosis.

• Fallece a los 7 años posteriores al tratamiento por insuficiencia respiratoria crónica.

• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable

Sexo femenino, 30 años, neumonías a repetición.Diarreas, sindrome malabsorción. GiardiasHermana con granulomatosis pulmonar Sarcoido-like

• Caso 4: AV, paciente sexo masculino, 50 años• Consulta por infecciones vías respiratorias altas

y bajas a repetición. • Diarreas y síndrome de malabsorción.

Bronquiectasias bilaterales. • Tuberculosis pulmonar sin confirmación

bacteriológica, recibe tratamiento empírico para tuberculosis.

• Los dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG: ND mg %, IgA ND mg % e IgM: ND mg %. CD 19: 5%. IgG pos tratamiento: 650 mg %.

• Realizó 17 años de tratamiento con gammaglobulina• Fallece por neumonía e insuficiencia respiratoria• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable

• Caso 5: VAG, paciente sexo masculino de 30 años

• Consulta por infecciones vías respiratorias altas leves y dermatitis eccematosa.

• Hermano con diagnóstico de IDCV y dos hijos varones con déficit de IgA selectivo.

• Los dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG: 336 mg %, IgA 58 mg % e IgM: 65 mg%. CD 19: 7%.

• Anticuerpos antipolisacáridos negativos• IgG pos tratamiento: 1000 mg %.. • Lleva 11 años de tratamiento sin complicaciones. • Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable

• Caso 6: LR, paciente sexo masculino, 20 años.• Consulta por endoftalmitis y neutropenia.

Antecedentes de la infancia: • vitiligo desde los 5 años, alopecia areata, sinusitis,

bronquitis, diarrea y síndrome de malabsorción. • A los 15 años padece una anemia hemolítica

autoinmune. • Los dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG: ND

mg %, IgA 10 mg % e IgM: ND mg %. CD 19: 3%.• Isohemaglutininas negativas. • IgG pos tratamiento: 800 mg%. • Durante la evolución padece cuadros a repetición

de AHA y púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

• Posteriormente se diagnosticó una enfermedad inflamatoria intestinal crónica semejante a enfermedad de Crohn y fallece por neumonía e insuficiencia respiratoria aguda a los 10 años de inicio del tratamiento con gammaglobulina.

• Fue considerado un síndrome poliautoinmune

• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable

• Caso 7: DR, paciente sexo masculino de 18 años• Consulta por infecciones vías respiratorias altas y

bajas a repetición. Diarreas y síndrome de malabsorción.

• Bronquiectasias bibasales.• Los dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG: 120

mg %, IgA ND mg % e IgM: ND mg %. CD 19: 0 %. • IgG pos tratamiento: 550 mg %. • En el interrogatorio: fallecimiento de hermano

sexo masculino por infecciones respiratorias recidivantes.

• Otro hermano también de sexo masculino a quien se le diagnostica una mutación del BTK.

• Realiza 4 años de tratamiento con internaciones por neumonías en 2 oportunidades.

• Fallece por neumonía asociada a Virus Gripe A• Diagnóstico: Agmmaglobulinemia LX o

Enfermedad de Bruton

• Caso 8: AG, 18 años , sexo masculino.• Antecedentes de otitis reiteradas desde

nacimiento, con pérdida oido izquierdo. Neumonía a los 11 años.

• Consulta por diarrea y sind malabsorción, en estudio por enf celíaca y fibrosis quística. Esplenomegalia.

• Isohemaglutininas neg.• Dosajes de Ig A G M no dosables.• Comienza gammaglobulina parenteral hace

2 meses y recupera 10 kilos en 40 días• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común

variable

• Caso 9: NR 57 años, sexo femenino• 2010 neumonía. Tos catarro a

repetición, asma bronquial . • Dosajes Igs: A 136, G 370 y M 155• Isohemag bajas. Hiperglucemia• Diabetes que requiere insulina• Diagnóstico: Inmunodeficiencia

común variable

• Caso 10: DVC , 36 años, sexo masculino • asma bronquial . • Derivado por un hallazgo en proteinograma

con ausencia banda gammaglobulinas• Dosajes Igs: A 20, G 375 y M 20• Neumonía bacteriana y adenopatías

mediastinales y axilares compatibles con linfoma

• Diagnóstico: Inmunodeficiencia común variable

• Caso 11: NA, sexo femenino, 51 años.• Antecedentes: sinusitis a repetición, bronquitis y

neumonía LMD. Bronquiectasias.• Hipotiroidismo. • Dosajes IgA ND, IgG 711, IgM: 31• Continúa con infecciones respiratorias.• 4 años posteriores al Diagnóstico de Inmunodef Selectiva

de IgA, en TAC TX de control, se observan múltiples adenomegalias mediastino superior y peritraqueales: Biopsia compatible con Sarcoidosis.

• Ultimo control Igs: IgA ND, IgG 491, IgM 24, con falta de respuesta a anticuerpos antipolisacáridos y toxoide tetánico: Diagnóstico Inmunodeficiencia común variable.

• Caso 12: NP paciente sexo femenino

• Consulta a los 20 años por infecciones vías respiratorias altas y bajas a repetición. Diarreas y síndrome de malabsorción.

• En la fecha del diagnóstico los dosajes de inmunoglobulinas fueron: IgG: 100 mg %, IgA 54 mg % e IgM: 85 mg %. CD 19: 6%. IgG pos tratamiento: 500 mg %.

• Presenta bronquiectasias bilaterales. Desarrolla una encefalitis viral crónica con demencia secundaria. Fallece a los 15 años posteriores al tratamiento.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS CONCLUSIONES

• Déficit Humoral Déficit Humoral NONO sólo en pediatría sólo en pediatría• Complicaciones más frecuentes :Complicaciones más frecuentes :• Infecciones recurrentes Vías Infecciones recurrentes Vías

Respiratorias Bronquiectasias EPOCRespiratorias Bronquiectasias EPOC• Causa de Muerte: Causa de Muerte: Insuficiencia Insuficiencia

RespiratoriaRespiratoria

The Persistence of Memory, 1931, Salvador Dali