PCRDRA. MARISOL MUÑOZ

CURY HLCM

2016

CAUSAS

• EXTRAHOSPITALARIO

–Muerte súbita –Trauma –Obstrucción vía aérea –Inmersión

• INTRAHOSPITALARIA

–Obstrucción/ aspiración vía aérea –Trastorno metabólico-electrolítico –Cardiopatías congénitas –Perioperatorio

MECANISMOS DE PCR EN NIÑOS

1. ASISTOLÍA: – Más frecuente, peor pronóstico. Mayor daño neurológico – Falla respiratoria o estado de “shock”

2. FIBRILACIÓN VENTRICULAR: – < 10-15%. Mejor pronóstico – Cardiopatías, postoperatorio de cirugía cardíaca

3. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO – Hipoxemia y acidosis, trauma (hipovolemia severa, neumotórax,

taponamiento)

ASFIXIA

LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ARTERIAL Y

VENOSA DISMINUYEN Y EL CO2 Y EL LACTATO

AUMENTAN

EL FLUJO PULMONAR CONTINUO DE ESTA FASE

SÓLO AGOTA EL RESERVORIO PULMONAR DE OXÍGENO

EL PCR POR ASFIXIA RESULTA EN UNA HIPOXEMIA Y ACIDEMIA ARTERIAL

SIGNIFICATIVA ANTES DE LA RESUCITACIÓN

EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO NO PARECE PRUDENTE PASAR POR ALTO LA VENTILACIÓN

FV/TV

CONCENTRACIONES DE O2 SON NORMALES

LOS PULMONES SON UN RESERVORIO DE ALTO

CONTENIDO DE O2 Y BAJO CO2

MCE

LA SANGRE QUE FLUYE DESDE LA AORTA HACIA LAS CORONARIAS Y LA CIRCULACIÓN CEREBRAL ENTREGA OXÍGENO SUFICIENTE A UN PH ACEPTABLE

PRONOSTICO

Niños Adultos

Extrahospitalario 9-23% 1.2-86%

Intrahospitalario 15-65% 3-27%

UCI 13,7% 5-11%

Crit Care Med 1997;25:1951-1955

SOBREVIDA

! 6-10% extrahospitalario (estudio de Resuscitation Outcomes Consortium) ◦Trauma ◦ Sd. Muerte Súbita ◦Asfixia por inmersión

! Hasta 50% intrahospitalario (estudio NRCPR) ◦ 65% tiene un desempeño neurológico adecuado (Pediatric

Cerebral Perfomance Category.) ◦Difícil de establecer el outcome neurológico ●Niños pequeños ●Daño neurológico previo ●Valor predictivo de los exámenes de imagen son escasos

CADENA DE SOBREVIDA

ENFASIS DE LAS ULTIMAS RECONDEACIONES DE AHA 2015

Frecuencia adecuada

Profundidadadecuada

Permitir descompresión

torácica completa

minimizar interrupciones

de las compresiones torácicas

Evitar ventilaciones

excesivas

RCP de calidad

Paciente Pediátrico Subdivisión

Lactante:RN hasta el año de vida

Niño:1 año hastacaracteres primarios

Adolescente:Niño que

alcanza pubertad

FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD DE COMPRESIONES

• Frecuencia de compresiones

• 100-120 x min

• 1 reanimador 30:2

• 30x2x5=2 min

• 2 reanimadores 15:2

• 30 compresiones

• 2 ventilaciones

• 5 ciclos

30 x 2 x 5 = 2 min

Profundidad de las Compresiones

1/3 del diámetro AP del mismo en los pacientes pediátricos lactantes y niños

Lactante:4 cm

Niño:5 cm

Adolescente:Al menos 5cm

y máximo 6

Ventilaciones durante RCP con dispositivo avanzado en vía aérea

Sinsincronizar

Ventilaciones :1 cada 6 segundos

10 ventilaciones/min

Compresiones:

100 120 x min

Conclusiones…

• confirma C-A-B como secuencia preferida en reanimación pediátrica

• Nuevo algoritmo en cadena de reanimación con 1o 2 reanimadores en era de teléfonos móviles

• Establece límite de 6cm para compresiones en adolescentes

• Se mantiene frecuencia 100-120 x min para masaje

• Reitera con firmeza que debe realizarse en el SVB masaje y ventilación.

PARO PERIOPERATORIO

• Pro:

• Ambiente más seguro

• Experiencia calificada

• Apoyo Humano

• Paciente monitorizado constantemente

• Con:

• Variabilidad de pacientes y patologías

• Tipo de cirugía

• Múltiples drogas

• recambio de volumen importante

• Inexperiencia del operador

!En anestesia (POCA Pediatric Perioperative Cardiac Arrest):

! Error humano responsable en el 70% incidentes críticos

◦Mayor en el niño que en el adulto ●Menores de 1 año ●Menores de 1 mes (24%, mortalidad de 70%) ●Tipo de cirugía ●CCV ●Intrabdominal

INCIDENCIA HLCM

2002 - 2006 3,2:10000 2009 - SEPT 2013 3,89:10000 ABR 2014-DIC 2014 8,5:10000 ENE 2015- DIC 2015 2,5:10000

CAUSAS POR SISTEMAS

• Respiratoria

–Pérdida vía aérea en vía aérea difícil

–Inundación vía aérea

–Obstrucción vía aérea (anafilaxia, asma bronquial)

–Extubación accidental (cirugía vía aérea)

• Hemodinámica –Perdidas mal evaluadas o masivas –Accesos venosos insuficientes o pérdida –Monitorización inapropiada o pérdida –Otros •Embolia aérea •Embolia CO2 • Shock obstructivo • Sd. reperfusión

• Drogas –Sobredosis inhalatorios. Inducciones prolongadas –Error drogas. Por ejemplo administración accidental de

dosis alta de cloruro de potasio) –Uso de Succinilcolina en miopatías no diagnosticadas –Absorción o inyección accidental de anestésicos locales

(bupivacaina –Absorción vasoconstrictores y uso β bloqueadores

– Niños no usar β bloqueadores, bloqueadores calcio ni dosis altas halogenados

• Anafilaxia –Relajantes Musculares –Antibióticos –Látex •Defectos tubo neural, cirugías repetidas •Tardía •Tto: Epinefrina, bloq H2, corticoides, β2 agonistas

“Escribir una cita aquí”PREVENCION

COMO ANTICIPARSE…

• Evaluación preoperatoria: Detectar condiciones de riesgo del paciente: cardiopatias, patologia respiratoria, patologia renal ( por ej, paciente en diálisis), patología metabólica. Paciente con estómago lleno

• Chequeo: de máquina y equipos antes del inicio de la anestesia

• Preparación de la bandeja: rotulando adecuadamente todas las drogas. Prevenir error de drogas

• Vía aérea segura. Material apropiado, ventilación simétrica, ausencia de ruidos agregados, tubo bien asegurado

• Circulación: acceso venosos seguros. (2 accesos al menos en caso de gran cirugía o cirugía neonatal). Purgar adecuadamente, evitar burbujas. Prever que quede acceso disponible cuando se pongan los paños quirúrgicos.

• Linea arterial: segura si se espera sangrado o trastorno circulatorio o ventilatorio o cirugía prolongada o paciente ASA III-IV

ALERTAS INTRAOPERATORIAS

•Caída del saturación o pérdida de la señal

•Caída del CO2 espirado

•Bradicardia al monitor

•Taquicardia brusca o ritmo “extraño” al monitor

•Caída de la presión arterial o pérdida de la señal

•Sangrado abrupto o persistente

•Hipotermia inadvertida menor a34ªC

•Ante cualquier signo Advertir inmediatamente al anestesiólogo •Importante tener un algoritmo de manejo PCR en la maquina anestesia

Caso Clínico 1

• Paciente de 1 año que se opera de extirpación de gran tumor abdominal. Durante la mantención de la anestesia presenta hipotensión, bradicardia y PCR.

• Dg?

• ¿cómo lo maneja?

Caso clínico 2

• Paciente de 7 años que será intervenido de cirugía cardiaca. En la sala presenta compromiso de conciencia brusco, no respira, no tiene pulso.

• Dg posible?

• Manejo?

• Manejo?

• Desfibrilar lo antes posible 2J/kg inicial luego 4 J/kg las siguientes

• RCP 2 min —> verificar ritmo

• Adrenalina 10 mcg/kg

• Amiodarona 5mg/kg en TV/FV refractaria

• Presentación: Amp 1mg/ml (1 ml) • Jeringa Madre: 1 mg en10 ml SF = 0.1 mg/ml

ó 100 ug/ml • Jeringa hija: 1 ml madre en 10 ml SF = 0.01

mg/ml ó 10 ug/ml

• SIEMPRE ROTULAR AMBAS!!!!!!!!!!

DOSIS en Colapso cardiovascular o PCR =

0.01 mg/Kg IV ó 10 ug/kg –Paciente 8 Kg……….

Otras drogas…

• Lidocaina: 1mg/kg

• Cloruro de calcio: 10mg/kg

• Bicarbonato de sodio: 1meq/kg

• Sulfato de Magnesio: 25mg/kg

• Vasopresina:

• No recomendada en paciente pediátrico

Desfibrilador…

Caso Clínico 3

• Paciente de 15 días hipoplasia ventricular izquierda operado, descompasado hemodinámicamente que debe ser sometido a cateterismo diagnóstico. En la inducción presenta PCR. En el monitor bradicardia sin pulso.

• Factores de riesgo?

• Diagnóstico?

DG?

MANEJO…

• RCP 2 min, buscar acceso venoso, ventilación efectiva

• Adrenalina 10 mcg/kg 3-5 min

• Buscar causas Nemotecnia H y T

Caso clínico 4

• Paciente de 3 años intervenido de un estrabismo, en la fase del despertar en el monitor destaca taquicardia brusca.

• Preguntas importantes?

• Dg?

• Manejo?

TSV

• Manejo?

• Estable o inestable?

• Medidas Físicas

• Medicamentos

• Adenosina 0,1 mg/kg

• Cardioversión eléctrica

• 0,5-1 J/Kg

Experiencia requerida para un anestesista de niños

Lunn JN. Implications of the national confidential enquiry into perioperative deaths for paediatric anaesthesia. Paediat Anaesth 1992 ; 2 : 69-72

MES SEMANA DIA ANUAL

Lactante < 6 meses

1 12

Niño < 3 años

1 50

Niño < 10 años

1 300

MUCHAS GRACIAS….