Dra. Miriam E. Bruno

Infeccin hospitalariaEs la infeccin adquirida durante la internacin y que no estuviese presente o en perodo de incubacin en el momento del ingreso del paciente.

En las infecciones de sitio quirrgico las infecciones pueden manifestarse hasta 30 das o 1 ao despus de la ciruga, dependiendo de la colocacin o no de material protsico.

Infeccin hospitalariaConsideraciones generalesCambios en los agentes etiolgicosStaphylococcus aureus resistente a meticilinaEnterococo resistente a vancomicinaBacilos gram negativos multirrestentes

Cambios en el huspedInmunocomprometidos

Cambios en el ambiente hospitalarioUCICiruga

Infeccin hospitalariaFactores de riesgoProcedimientos generalesHigiene de las camasLquidos corporales derramadosJeringas, agujas y objetos corto-punzantes

Procedimientos clnicosTcnicas invasivas (vas EV, ARM, sondas, nebulizadores)Tcnicas no invasivas (higiene corporal, curacin de heridas)

Situaciones especialesPaciente quirrgicoInmunocomprometidosNeonatos

Control de Infeccin hospitalariaProblemasAumento de procedimientos invasivosUtilizacin de antibiticos de amplio espectroTiempo de hospitalizacinPersonal y recursos para el control de infecciones

Control de Infeccin hospitalariaPor qu falla ?Portacin endgena de bacterias intrahospitalariasAlteracin de la flora endgena por la utilizacin de antibiticos y/o alcalinizacin gstricaInduccin de resistencia bacterianaDescuidos de la asepsia en situaciones crticasDiseminacin por manos contaminadasDesconocimiento de reservoriosManiobras invasivas

Infeccin hospitalariaEs una afeccin endemo-epidmicaEs la infeccin que se desarrolla en el ambiente hospitalarioEs prevenible y controlableNo es erradicable

Los programas de vigilancia permiten realizar actividades dirigidas al control de las infecciones hospitalarias

Uso racional de los antibiticosEvaluacin adecuada de la infeccin probableToma de muestras adecuadas para el diagnstico bacteriolgicoConsideracin de los grmenes ms frecuentes relacionados al sitio de infeccinInicio oportuno de tratamiento empricoEvaluacin a las 48 hs del tratamiento empricoEvaluacin de la relacin entre costos y eficacia

Profilaxis antibitica Consideraciones generalesEvaluacin del riesgo de infeccinRiesgo de infeccin del sitio quirrgicoGravedad probable como consecuencia de una infeccin del sitio quirrgicoEficacia comprobada de la profilaxisEfectos adversos probables relacionados con la profilaxis

Profilaxis antibitica Consideraciones generalesDirigida hacia los agentes infecciosos ms frecuenteConocer niveles del antibitico en el sitio qurrgicoUtilizar en lo posible antibitico nico, de baja toxicidad y de menor costoInicio dentro de las 30 60 min previos al inicio del acto quirrgico (induccin anestsica)Una sola dosis generalmente es tilEl antibitico no reemplaza una adecuada tcnica quirrgica

Neumona intrahospitalariaDefinicionesFuese adquirida luego de 72 hs de internacin y no estuviese incubndose al momento de la admisin. Fuese adquirida luego de cualquier instrumentacin de la va area. Se manifieste hasta 7 das luego del alta hospitalaria y fuese causada por patgenos nosocomiales.

Rx. de trax con infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs)YAspirado traqueal purulentoYFiebre > 38CYLeucocitosis (>12.000) o leucopenia ( 105 UFC oLBA > 104 UFC 0 cepillo protegidode microorganismo potencialmente patgenoNeumona intrahospitalariaDefinicin

Neumona clnicaFiebre > 38C sin otra causa conocida Leucocitosis (>12.000) o leucopenia ( 70 aos: alteracin del sensorio sin otra causa conociday al menos 2 de los siguientes:Comienzo de esputo purulento o cambios en la caracterstica o aumento de las secreciones repsiratoriasComienzo o empeoramiento de tos, disnea o taquipneaRales o ruidos de respiracin bronquialDeterioro del intercambio gaseoso (desaturacin, aumento de la demanda de O2) o incremento en la demanda de los parmetros de ARMNeumona asociada a ARM Definicin

RadiologaDos o ms Rx. de trax con al menos uno de los siguientes:Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs)ConsolidacinCavitacin

Comprobada microbiolgicamenteHemocultivo positivo no relacionada a otro focoCultivo de lquido pleural positivoCultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con > 104 ufc/ml> 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelularesNeumona asociada a ARMDefinicin

Impacto de la Neumona intrahospitalaria0,6 5/1000 admisiones13% - 18% de las infecciones intrahospitalariasVariabilidad de acuerdo a las caractersticas de la InstitucinEs una causa frecuente en la indicacin emprica de antibiticosMayor riesgo de mortalidadIncremento del tiempo de internacinIncremento en los costos/paciente

Impacto de la Neumona asociada a ARM30% de las infecciones intrahospitalarias en la UCI1% - 3% /da de ARM1 causa de IH en UCIsVariabilidad de acuerdo a las caractersticas de la UCIFrecuente indicacin emprica de antibiticosMayor riesgo de mortalidad (20% - 50%)Incremento del tiempo de internacinIncremento en los costos/paciente

AspiracinInculo bacterianoVirulenciaColonizacinorofarngeaColonizacingstricaHuspedCirugaAntibiticosProcedimientos invasivosNeumonaBacteriemiaDefensa pulmonarTraslocacin

*Neumona nosocomialFactores de riesgoIntubacin endotraqueal y ventilacin mecnica Factores que favorezcan la colonizacin orofaingea o gstrica :Administracin of antibioticosAdmisin a UCI

Condiciones que favorecen la aspiracin bronquial o reflujo GI:Posicin supinaSonda nasogstrica Intubacin y extubaciones no programadasInmobilizacinCiruga de cabeza, cuello, torax o abdomen superior

*Neumona nosocomialFactores de riesgoCondiciones que determinen el uso prolongado de ventilacin asistida Exposicin a dispositivos contaminados Contacto con manos contaminadas

Factores del huped:Edad > 60 aosMalnutricinInmunosupresinCo-morbilidadesDeterioro neurolgicoEnfermedad pulmonar crnica

Neumona nosocomialDiagnstico radiolgicoSensibilidad y especificidad limitadasRx. previaEn pacientes en ARM los signos ms sensibles son:Inflitrado alveolarBroncograma areoAparicin de nuevo infiltradoEmpeoramiento de infiltrado previo

TAC

*Neumona asociada a ARMDificultades para el diagnsticoCaractersticas clnicasNo estudios publicados comparando la sensibilidad y especificidad de la definicinCriterio clnico poco definido.Comorbilidades frecuentesFactores microbiolgicosHemocultivos (

Neumona asociada a ARMDiagnstico microbiolgicoMtodos de diagnsticoPresencia de bacterias intracelulares S: 30% E: 95%Aspirado endotraqueal S: 90% E: 40% m-BAL con presencia de bacterias intracelulares S: 90% E: 88% El aislamiento de bacterias en el aspirado endotraqueal no diferencia entre colonizacin e infeccinEl m-BAL es un procedimiento seguro con mnimos eventos adversos

Neumona intra-hospitalaria tempranaMicrobiologaPatgenos ms frecuentesStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureusVirus

Adquiridos en la comunidadSensibles a antibiticos de espectro ms reducido

Neumona asociada a ARMMicrobiologaPatgenos ms frecuentesStaphylococcus aureus (35% - 40%)Pseudomonas aeruginosa (15% 20%) Enterobacter sp. (35%)Klebsiella sp. (20%)PolimicrobianoHongosVirus

Neumona asociada a ARMTratamientoBajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes< 7 das de internacin en el hospital< 4 das de internacin en UCI< 48 hs de antibioticoterapia los ltimos 15 dasSin factores de riesgo para colonizacin orofarngea por grmenes muntirresistentes

Recomendado: Ampicilina/sulbactamAlternativa: Ceftriaxona o Levofloxacina

Neumona asociada a ARMTratamientoAlto riesgo de infeccin por grmenes resistentes> 7 das de internacin en el hospital> 4 das de internacin en UCI> 48 hs de antibioticoterapia los ltimos 15 dasCon factores de riesgo para colonizacin orofarngea por grmenes muntirresistentes

Recomendado: Meropenem Piperacilina/tazobactamAlternativa: Cefepime - Levofloxacina

Neumona asociada a ARMVigilanciaIndice de utilizacin de ARMN de das de ARM x 100N de das paciente

Tasa de Neumonas asociadas a ARMN de episodios de neumona asociados a ARM x 1000N de das de ARM

* Nmero Uno: Lavado de manosAl inicio de las actividadesAntes y despus de colocarse los guantes Antes y despus del contacto entre pacientes o con materiales del medio ambienteDespus de manipulear materiales contaminadosDespus de manipulear medicacionesAl finalizar las activiadesNeumona asociada a ARM Medidas de prevencin

Neumona asociada a ARM Medidas de prevencinUtilizar ventilacin no invasiva cuando fuese posibleCambiar los circuitos cuando funcionan mal o estn visiblemente contaminadosElevacin de la cabeza a 30 - 45Evitar la reintubaciones Los sistemas de aspiracin cerrados pueden ser mejor tolerados por los neonatos pero no hay diferencia en la colonizacin comparando con la aspiracin abiertaSucralfato o bloqueantes H2

*Modificacn de los factores de riegoMedidas de control de infecciones efectivas Educacin del personalAdherencia al lavado de manosAislamientos adecuados para disminuir la infeccin cruzada de patgenos multirresistentes.

Vigilancia de las infecciones en la UCINIdentificar y cuantificar los patgenos multirresistentes endmicos y los nuevos Establecer guas para el uso adecuado de los antibiticos

Implicancias de las Neumonas intrahospitalariasIncremento de los das de internacinIncremento en los das de ARMAumento de la posibilidad de DBPAumento del riesgo de otras infecciones Incremento en los costosIncremento en la morbilidad y mortalidad*

Proveen el acceso vascular necesario en pacientes que requieren terapia a corto o largo plazo.La terapia a corto plazo utiliza accesos intravasculares perifricos.La terapia a largo plazo puede utilizar tanto accesos vasculares centrales o perifricos.CATETERES INTRAVASCULARES

IMPACTO - IMPORTANCIALos catteres venosos centrales son responsables de la mayora de las bacteriemias nosocomiales.Es la tercera causa de infeccin nosocomial en UCIP. Producen 50% del total de las bacteriemias.Mortalidad atribuible 12 a 25%. En UCI P 35 %Hospitalizacin se prolonga en 10 a 40 das.El costo de tratar un episodio de bacteriemia relacionada a catteres es de U$S 2.800 a 35.000.

TerminologaVaso que ocupa (arteria, vena central, perifrica)Duracin (corta < 30 das o larga permanencia > 30 das).Sitio de insercin (subclavia, yugular, femoral).Trayecto ( tunelizado, no tunelizado)Nmero de lmenes (1, 2, 3).Caractersticas propias del catter (cuff, heparinizado, con ATB, filtros).Ej: CVC yugular, no tunelizado de corta permanencia heparinizado.

Am J Infect Control.1999; 27 :520 532

CATETERES PERIFRICOS: venosos y arteriales CENTRALES: corta duracin venosos por puncin (no tunelizados) centrales de insercin perifrica (PICC) centrales tunelizados de larga duracin totalmente implantables catteres arteriales -Swan Ganz catteres umbilicales

VIAS CENTRALES VENOSAS POR PUNCINSimple- doble o triple lumen.Se utilizan para infusiones mltiples.Se insertan directamente en una vena.Son accesos de corta duracin.

PICC

Peripherally Inserted Central CatheterizationSitio de entrada: Insertado en venas basilica, cefalica, o braquial.longitud: 20 cm o mas, dependiendo del tamao del paciente Requiere cuidado de sitio de entrada; menores tasas de infeccin (0.4% - 2.4%); Puede permanecer semanas a un ao con la mantencin adecuada

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. OGrady et al. Pediatrics. Nov 2002

CATETERES TUNELIZADOSHickman/Brouviac- Groshong y QuintonTerapia a largo plazo.Tunelizado bajo la piel del traxPoseen bolsillo de dacrn ubicado encima del sitio de salida del catter. El bolsillo de dacrn inhibe la migracin de microorganismos hacia el catter, estimula el crecimiento de los tejidos circundantes, asegurando el catter y adaptndose a su ancho.Insertado en area estril.

Port-a-cathSitio de entrada: tunelizado a traves de la piel y con un dispositivo subcutaneo al que se accede con una aguja; implantado en vena subclavia o yugular interna.Longitud: 8 cm o msMenor riesgo de infecciones relacionadas a catter (0.05% - 0.18%); mejora la autoimagen del paciente; no se necesitan cuidados locales; puede permanecer por aos; se necesita ciruga para remover el catter

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. OGrady et al. Pediatrics. Nov 2002

TOTALMENTE IMPLANTABLES

CID 2002; 34:1232Mayo Clin Proc 2006;81:1159 Bacteriemia asociada a catter (BAC): n infecciones asociada a catter x 1000 das uso catter. En UCIP 5.3/1000 das uso catter.

InterfasePiel-catter

ColonizacinextraluminalVaina de fibrinapielvenaHematgenaInfeccin a distancia

Contaminacinde la unin de catteres

Contaminacin de los fluidos

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL HUESPEDEdad: 60 aos. Terapia inmunosupresora. Alteracin en la integridad de la piel. Severidad de la enfermedad de base.Deterioro del Estado InmunolgicoInfeccin a distancia.Trombosis.

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTOSitio de insercin: (central >perififrico) ( femoral> yugular > subclavia), (extremidades inf.> superiores). Pediatra femoral = indice infeccin que yugular o subclavia Clin Pediatr 1997;36:311-9. Tcnica de colocacin (canalizacion >puncin) Momento de colocacin (urgencia/electiva). Experiencia del operador.Tiempo de permanencia. Nmero de manipulaciones del sistema. Tipo de curaciones. Violacin de las tcnicas aspticas .

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL CATETERMaterial (PVC, polietileno > teflon, elastmeros de siliconas, poliuretano). Longitud.Nmero de ramas.Nmero de entradas en el sistema. Uso / funcin del catter.

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL MICROORGANISMOS.aureus: adhesin a protenas (fibronectina)S.epidermidis: produccin SlimeCndidas: produccin de Slime en presencia de fluidos conteniendo glucosa (NPT)

MicrobiologaCID 2002, 2:35

DEFINICIONESCatter colonizado: Crecimiento de ms de 15 u.f.c. en cultivo semicuantitativo ms de 1000 u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento proximal distal del catter en ausencia de sntomas clnicos acompaantes.No cultivar catteres sin sospecha de infeccinInfeccin del sitio de entrada: Eritema, dolor, induracin o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catter. Infeccin del reservorio: Eritema y/o necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catter implantable, a nivel subcutneo contenido purulento en el propio reservorio.

DEFINICIONESInfeccin del tnel subcutneo: Eritema, dolor e induracin del tejido celular subcutneo que rodea al catter, ms all de 2 cm desde su introduccin. Bacteriemia asociada a catter : Crecimiento del mismo microorganismo (idntica especie y antibiograma) en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catter y en hemocultivo (preferiblemente obtenido de venopuncin directa), en un paciente con sntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infeccin. En ausencia de confirmacin microbiolgica, la desaparicin de la sintomatologa tras la retirada del catter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infeccin de catter. Bacteriemia relacionada con infusin: Crecimiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en hemocultivos obtenidos de venopuncin directa, sin otra fuente evidente de infeccin.

DIAGNOSTICO: Mtodos con catter retiradoCultivo Cualitativo un segmento es inmerso en medio cultivo 24- 72 h, cualquier crecimiento es (+), no diferencia colonizacin, no recomendadoCultivo Semicuantitativo (Maki) 5 cm cateter, rodado 4 veces en sangre/agar 15 UFC colonizacin. De eleccin, sencillo, detecta grmenes extraluminalesCultivo Cuantitativo catter lavado con caldo cultivo, sonicacin, diluciones, incubado en agar/sangre, 1000 UFC, muy laboriosas

*Todos pareados con cultivo de sangre perifrica

DIAGNOSTICOMtodos manteniendo catterCultivo cuantitativo a travs catter hemocultivo, lisis-centrifugacin 100 ufc

Hemocultivos pareados cuantitativo catter y perifrico ambos cultivos positivos UFC catter 3-5 veces > sangre

Tiempo diferencial positivo Compara tiempo de incubacin diferencial de hemocultivos cualitativos con sangre perifrica y central.Indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial >2 hsRequiere sistema automatizado de hemocultivos

Ann Int Med 2005;142:451

Infeccin Primaria de la Sangre

MANEJO - CONDUCTARetiro del catter : CVP, CVC puncin.

Recambio por gua de alambre: se considerar en catteres disfuncionantes en ptes con escasos accesos venosos, y sin la presencia de bacteriemia.

Remocin del catter/tratamiento mdico: CVP, CVC

Tratamiento mdico SIN remocin: Implantable/semi-implantables

Antibiotic lock

Cuando Retirar el Catter?Shock spticoCultivo de sangre continua (+) a las 72 hs a pesar de un tratamiento ATB adecuado.Bacteriemia recurrente por el mismo microorganismo.Infecciones del tnel y/o bolsillo de catteres implantadosTromboflebitis u otras complicaciones supuradas.Infecciones: P. aeruginosa y otros organismos relacionados (Stenothrophomonas); Mycobacterium; e infecciones a hongos. Infeccion polimicrobiana.Infecciones por otros BGN y S.aureus ( relativa).

Catteres corto permanencia (CVC, CA) ante un episodio febril Complicada No complicada

Trombosis sptica, S. coagulasa (-) S. aureus Bacilos Gram (-) CndidaEndocarditis, osteo.

Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC+ATB +ATB sist. +ATB sist. +ATB sist. +Antifngicos 4 a 6 sem EB 5 a 7 das 14 das 10 a 14 14 del ltimo4 a 8 sem en Si el catter En endocard. Cultivo (+)Osteomielitis es retenido extender a ATB sist. +/- 4 a 6 sem lock 10 a 14 das

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:145

Catteres larga permanencia (implantables, semi-implantables) ante un episodio febril Complicada No complicada

Tunel, Endocarditis S.coagulasa (-) S.aureus Gram (-) Cndidainfeccin Port OsteomielitisAbscesos

Remover CVC Remover CVC Mantener CVC Remover CVC Remover CVCATB 10 a 14 das ATB 4-6 sem o ATB 10 a 14 das ATB 14 das ATB 10 a 14 das 6 a 8 sem +/-lock 10 a 14 d Salvataje Salvateje ATB 14 das ATB 14 das* +/- lock* Remover 14 das del ltimo (+)* Si presenta deterioro clnico o recada, es un huesped inmunocomprometido, o ETT se observan vegetaciones, retiro del catter y ATB por 6 sem. Descartar focos secundarios

Infecciones asociadas a CatteresTEI: Vancomicina (SAMR) + Cefalo 3 o 4 G, carbapenem (ptes gravemente enfermos, neutropnicos , quemados o colonizados con Gram (-).Ante la sospecha de MMR de acuerdo a la microbiologa prevalente en la institucin, cobertura de los mismos con Tto combinados.

Pacientes en quienes en la punta del catter desarrolla S. aureus pero con hemocultivos iniciales negativos deberan recibir un curso de 57 das de ATB y cercano monitoreo de signos y sntomas de infeccin, incluyendo nuevos hemocultivos.

Ecocardiografa transtorcica es insuficiente para descartar endocarditis, debe realizarse ETE.

El cuidado de las condiciones de higiene es fundamental para la prevencin de las infecciones intra-hospitalarias

***Otras complicaciones supuradas : endocarditis,