Dra. Silvana SolisDra. Silvana Solis

SANATORIO ALLENDESANATORIO ALLENDE

HOSPITAL CÓRDOBAHOSPITAL CÓRDOBA

Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2

• Es una enfermedad progresiva

• Al momento del diagnostico:

* 50% de los pacientes ya tienen complicaciones

* 50% de la función de la célula beta ya se ha perdido

• Con el actual manejo:

* 2/3 de los pacientes no alcanzan el nivel-objetivo

de HbA1c

• La mayoría de los pacientes requiere de múltiples

fármacos para alcanzar las metas de control glucémico

Retinopatía 17%

Nefropatía11%

Neuropatía

21%

MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Enfermedad cerebrovascular

9%

Lesión coronaria

Infarto

23%

Enfermedad vascular periférica

8%

1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

Prevalencia de las complicaciones de la diabetes en el momento del diagnóstico¹

Manejo: Equipo DiabetológicoManejo: Equipo Diabetológico

– Paciente– Médico – Enfermero– Nutricionista– Educador– Prof. Ed. Física – Podólogo– Salud mental– Otros especialistas

Pilares del Tratamiento de la Diabetes

Educación Diabetológica

Plan de alimentación

Actividad Física

MedicaciónAutocontrol

Antidiabéticos orales

A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

• Sulfonilureas

• Meglitinidas

• Incretinas

B.- FACILITADORES DE LA ACCIÓN INSULÍNICA

• Biguanidas

• Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA

• Inhibidores alfa-glucosidasa

ANTIDIABETICOS ORALES

1922 1950 1982-1985 1995 1996 2001 2003 2005-2007 2008

Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2

Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2

Cualidades del agente antidiabético ideal• Tener un potente efecto sobre HbA1c

• Restablecer la secreción insulínica

• Frenar deterioro de la célula beta

• Disminuir la resistencia a la insulina

• Actuar sobre otros trastornos fisiopatológicos

• Favorecer la pérdida de peso

• Tener efectos sobre FRCV

• Ser seguro

• Ser económico

INSULINOSECRETORINSULINOSECRETORESES

Hígado

Músculo

GlucemiaGlucemia

Captación muscularCaptación muscularglucosaglucosa

PHGPHG

Insulina

GlucosaGlucosaGLUT-4

Glucógeno Glucolisis

Ciclo KrebsCiclo Krebs

Glucosa

Gluconeogénesis

Glucogenólisis

Glucosa

Su

ReceptorSu

Cierrecanal K+

K+

Despolarización

Célula

Aperturacanal Ca++

Ca++

Secreción insulinaSecreción insulina

InsulinaInsulina(Ca++)

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNDE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS

SULFONILUREA 2ª SULFONILUREA 2ª GENERACIÓNGENERACIÓN

VIDA MEDIAVIDA MEDIA(Hs)(Hs)

META-META-BOLITOS BOLITOS ACTIVOSACTIVOS

COMP.COMP. (Mg)(Mg)

DOSIS DOSIS MÁXIMAMÁXIMA

GLIBENCLAMIDA 5 – 10 + 5 mg 20 mg

GLIPIZIDA 2 - 4 - 5 mg 15 mg

GLICLAZIDA17 - 60 mg

120 mg

GLIMEPIRIDA24 + 2 - 4 mg 8 mg

- Comienzo de acción rápido (30 min)

- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)

MEGLITINIDAS

Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima

(mg/día)

REPAGLINIDA (NOVONORM- SESTRINE) 0,5-1 0,5-1 1616

NATIGLINIDA (STARLIX) 30-6030-60 360360

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR lev - moderado y ancianos

Incretinas

Hormonas secretadas por el aparato digestivo, que liberan insulinas inducidas por nutrientes, cuando son administrados por vía oral - GLP-1 (glucagon-like-peptide)

- GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)

GLP -1

• Producido por células L del intestino y colon

• El principal estímulo para su secreción es la glucosa

• Los niveles basales son muy bajos y se incrementan a los pocos minutos de la ingestión de comida

• Degradado muy rapidamente por la enzima DPP - 4

Acciones de GLP - 1

ApetitoVaciamiento gástricoSíntesis de la insulinaProliferación de células ßApoptosis de células ßSecreción de insulinaSecreción de glucagon

INHIBIDORES DE DPP-IVINHIBIDORES DE DPP-IV

SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA

SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA

Incretinas y tratamiento de DM2

•Análogos de GLP–1Exenatide (Byetta)Liraglutide

•Inhibidores de DPP–4Vildagliptina (Galvus)Sitagliptina (Januvia)Saxagliptina (Onglyza)

- Inyectable - Oral

- Nauseas/vómitos - Buena tolerancia

-Saciedad y peso - Peso neutro

Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima

(mg/día)

ACARBOSA (Glucobay) 150150 600600

EFICACIA:

- Menor que sulfonilureas y metformina:

Reducción

- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales

glucemia basal: 25-30 mg/dl

glucemia postprandial: 40-50 mg/dl

HbA1c: 0,5 – 1%

SEGURIDAD:

- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)

- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.

INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA

INSULINOSENSIBILIZADOREINSULINOSENSIBILIZADORESS

Metformina – Mecanismo de acciónMetformina – Mecanismo de acción

Producción de Glucosa(HÍGADO)

Captación de Glucosa(MÚSCULO)

Absorción de Glucosa(INTESTINO)

Glucosa

Glucógeno

Glicolisis

Glucosa

Almidón

Glucosa

MTF

GLUCEMIA

MTF

- +

-

-

-

MTFMTF

?

Glucogenólisis

Gluconeogénesis

BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

METFORMINA 500500 25502550

EFECTOS FARMACOLOGICOS

• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)

• No afecta la secreción pancreática

• Mejora el perfil lipídico

• Disminuye el apetito y el peso corporal

FÁRMACO DE PRIMERA LINEA JUNTO A MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS!!

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIAA. LACTICAA. LACTICA

PESOPESO PESOPESO

SECRECION I.SECRECION I.IR IR

SULFONILUREASULFONILUREAMETFORMINAMETFORMINA

TZD

GLUCEMIA

Reduce la salida glucosa

Aumenta captación de

glucosa

A.GRASOS LIBRES

▼TG.

▼TG.

Tiazolidinedionas Mecanismo de Acción

PPAR

CELULAS ADIPOSAS + PEQUEÑAS y SENSIBLES A

INSULINA LIPOLISIS -

TNF

Acciones farmacológicas de las TZD

• Peso corporal

• Tejido adiposo subcutaneo

• Sensibilidad a la insulina en musculo

• Mejora perfil lipidico

• Hígado graso

- Monoterapia

- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea

- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima

(mg/día)

ROSIGLITAZONA 44 88

PIOGLITAZONA 1515 4545

Información sobre seguridad

• ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA)ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA)

SUSPENSION DEL MERCADO!!!

• FOOD AND DROG AGENCY (FDAFOOD AND DROG AGENCY (FDA))

LIMITACION EN EL MERCADO

BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS

COMPRENSION DE RIESGOS

ELEGIBILIDAD DE LOS PACIENTES

¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?

¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?

EASD- ADA DM 2 (2006)

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

CAMBIO ESTILO DE VIDA + CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINAMETFORMINA

SULFONILUREA GLITAZONA

HbA1c≥7%

GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL

+ METFORMINA

+ SULFONILUREA

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón

terapeútico si HbA1c > 7% durante

3 meses.

HbA1c<7%

OK

HbA1C>7% HbA1c≥7%

++ ++++

++++

INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL

INCRETINAS

Iniciar tratamiento con 1 ADO

Combinar 2 ADOs

Añadir

insulina

Combinar 3

ADOs

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

HbA1c < 7%

OK

HbA1c ≥ 7%

HbA1c<7%

OK

HbA1c≥7%

Conclusiones• Una HbA1c ≥ 7% debe ser un llamado de atención p/iniciar ó cambiar un tratamiento

• Se deben controlar los FRCV(dislipemia, hta, obesidad) más allá del control glucémico

• Rápida adición de drogas ó transición a nuevos tratamientos cuando los objetivos no se logran

• Inicio temprano de la terapia insulínica

MUCHAS GRACIAS !MUCHAS GRACIAS !