D R A . S O F Í A V Á S Q U E Z HH O S P I T A L S A N J U A N D E D I O S

NEUROOFTALMOLOGÍA

TEMARIO

• Repaso anatómico• III Nervio• IV Nervio• VI Nervio• Edema de papila• Paresias múltiples• Síndrome de Horner• Examen de pupilas básico• Preguntas

ANATOMÍA: NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES

ANATOMÍA: NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES

ANATOMÍA: RELACIONES VASCULARES

ANATOMÍA: TRAYECTO DE NC

INERVACIÓN MÚSCULOS RECTOS

INERVACIÓN DE LA PUPILA

• Parasimpática (III NC): Músculo constrictor de la pupila miosis• Simpático (T2):

Músculo dilatador de la pupila midriasis

PARÁLISIS NC

ENFOQUE GENERAL

• Antecedentes: • Enfermedades cardiovasculares: DM2, HTA, dislipidemia• TEC

• Clínica:• Dolor ocular (paresias diabéticas)• Diplopia: SIEMPRE es patológica• Ptosis palpebral• HTE: cefalea, vómitos explosivos

• Examen físico:• Ptosis palpebral• Oculomotilidad• Reflejos pupilares• Meningismo• Edema de papila• Examen neurológico general

CÓMO DIFERENCIAR PARÁLISIS DE NC VS ESTRABISMO

• Estrabismos en niños son en general de larga data• ¡Niños con estrabismo no tienen diplopia!• Tienen mecanismos antidiplopia

• Por lo tanto, todo estrabismo con diplopia de reciente comienzo es una parálisis de nervio craneal hasta demostrar lo contrario

• Salvedad: niños no verbales, con estrabismo de inicio agudo, podría corresponder a compromiso de NC

PARÁLISIS DE III NC

III NC

EXOTROPIA

MIDRIASISPTOSIS Presente en

causas compresivas

EXOTROPIA EN PARÁLISIS III PC

• Siempre van a manifestar diplopia• En caso de ptosis palpebral podría pasar

desapercibida• La diplopia puede disminuir girando la cabeza

hacia el lado sano• El ojo enfermo se encuentra apuntando hacia temporal• El ojo sano puede aducir sin problemas

DOLOR OCULAR

• Puede preceder la aparición de la exotropia y la ptosis• Vasa nervorum inervado por el V NC• Isquemia de vasa nervorum general dolor• Se debe a causas microvasculares o metabólicas• Típico de paresias diabéticas

MIDRIASIS

• Presente en las causas compresivas• ¡Mucho más urgente si hay midriasis!• Existe riesgo vital inmediato• En un 5% de causas metabólicas podría haber

midriasis• También podría no haber midriasis en causas

compresivas• Ej. tumores de hipófisis, base de cráneo

ETIOLOGÍA

RFM NORMAL

Metabólicas • Diabético• Otras

cardiovasculares: HTA, dislipidemia

Infecciosas (raras)• Meningitis ACV (asociado a vías largas)

MIDRIASIS

¡Causas compresivas!• Aneurismas

intracraneales• Herniación de uncus

CONDUCTA

SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS PARA EVALUACIÓN

POR NEURÓLOGO CLÍNICA Y CON IMÁGENES: descatar riesgo vital

inminente

PARESIA IV NC

• Muy difícil diagnóstico• IV par inerva músculo troclear• Una de sus funciones es la mirada en convergencia a

inferor

• DIPLOPIA de reciente comienzo mayor en la mirada hacia abajo• Leer• Bajar escaleras…

• Antecedente de TEC• IV trayecto libre, en contacto con hoz del cerebelo

ETIOLOGÍA

• TEC reciente (incluso TEC leve)• Causas congénitas• No se manifiestan con diplopia (supresión), sino con otros

estrabismos secundarios

• Hidrocefalia• Causas metabólicas (menos común)

CONDUCTA

• Dependiendo del estado general• CEG + signos de alarma (TEC, hidrocefalia):

derivar a servicio de urgencias general• BCG, sin compromiso vital: • De reciente comienzo: a policlínico de choque de

oftalmología• >1 mes de evolución: policlínico de estrabismo

PARÁLISIS DE VI NC

• Diplopia de reciente comienzo• Aumenta al mirar hacia el lado enfermo• Disminuye al rotar la cabeza hacia al lado enfermo

• Endotropia, limitación a la abducción

• Síndrome hipertensión endocraneana• Síndrome meníngeo• Compromiso de vías largas• Antecedente mórbidos: DM2, HTA, dislipidemia

ENDOTROPIA EN PARÁLISIS VI NC

ETIOLOGÍA PARÁLISIS VI PAR

• Hipertensión endocraneana• Meningitis• TEC (en contexto de TEC grave)• Compresión por tumores o aneurismas• Metabólicas:• Diabetes• HTA• Dislipidemia

CONDUCTA

¡SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS!

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CON IMÁGENES PARA DESCARTAR CAUSAS

DE RIESGO VITAL

EDEMA DE PAPILA Y HTE

• Aparece luego de 48 a 72 hrs luego de inicio de la HTE• Signo de HTE junto a otros hallazgos clínicos• Visible para médicos de APS con oftalmoscopio

directo

PARESIAS MÚLTIPLES DE NERVIOS CRANEALES

• Asociado a vías largas: contexto ACV• Sd Benedikt: III + hemitemblor contralateral• Weber: III + vía piramidal contralateral• VI dorsal: VI + VII• Millard Gubler: VI + hemiplejia contralateral

• Síndrome de seno cavernoso

SÍNDROME DE SENO CAVERNOSO

• Afección del III + IV + VI + V1 + V2 + síndrome de Horner

• Causas:• Fístula carótido-cavernosa• Trombosis de seno cavernosa• Idiopáticas: síndrome de Tolosa Hunt

• Causas vasculares cursan con proptosis, dolor y congestión vascularCONDUCTA: COMPROMISO DE MÚLTIPLES PARES CRANEALES DERIVAR URGENTE A SERVICIO DE URGENCIAS PARA DESCARTAR RIESGO VITAL

SÍNDROME DE HORNER

HORNER

PTOSIS LEVE

ANHIDROSISMIOSIS

ETIOLOGÍA SÍNDROME DE HORNER

• Tumor del ápice pulmonar• Tumor en cuello• Disección carotídea• Síndrome del seno

cavernoso

CONDUCTA

• Siempre evaluar riesgo vital y síntomas de alarma• Ej. síndrome de seno cavernoso• Ej. dolor cervical brusco + Horner = disección carotídea

• Estudio con imágenes para descartar compresión de la vía simpática• TAC con contraste cerebro, cuello y tórax• Derivar a policlínico de neurologia

EXAMEN DE PUPILAS

• Iluminación lateral de cada ojo por separado, con el paciente mirando un objeto a distancia

• Normal: • Pupilas isocóricas• RFM normal y consensuado• Iluminación en uno ojo lleva a la miosis de ambos

• Anormal:• Anisocoria• Pupilas no reactivas• Midriasis o miosis uni o bilateral• DPAR

ANISOCORIA

Miosis

• Afección de vías simpáticas• Síndrome de Horner

• Lesiones pontinas vasculares• Farmacológica:• pilocarpina

Midriasis

• Lesión de III NC• Farmacológica: • Tropicamida

• Pupila de Addie

DPAR

• Iluminar cada ojo de forma

alternada, de igual forma

que en el RFM, unas 5

veces

• Iluminación del lado

enfermo lleva a dilatación

de ambas pupilas

• Traduce lesión de la vía

aferente visual

CONCLUSIONES

• Toda diplopia de reciente comienzo con estrabismo asociado debe ser evaluado en un servicio de urgencias• Descartar etiologías con riesgo vital

• Evaluación multisistémica • Fiebre, CEG• Examen neurológico: síndrome meníngeo, síndrome de

HTE, asociación de PC o vías largas, compromiso pupilar

• Integrar hallazgos clínicos