Drenaje y drenar son vocablo y dcci6n que hancalado muy hondo en la terminologia medica y,por su especial condici6n, en la quirurgica. Por 10mismo se han extendido a muchas pnicticas que di-fieren del antiguo ubi pus, ibi evacua. Hoy tanto seemplea el «drenaje de la via biHar» 0 «drenar elest6mago tras vagotomia con una intervenci6n deri-vativa», 0 «drenaje del conducto toracico», comoantafio pod ria usarse el «drenaje del absceso» 0«drenar Ja colecci6n». Cuando mas avanza la ciru-gia, mayores son las oportunidades de drenar en eJsentido de aflorar al exterior 0 a un 6rgano cavita-rio, cavidades, 6rganos luminales y conducciones dehumores. Su problematica va mas aHa de liberaral organismo de colecciones purulentas; es muyempleado el drenaje en terapeutica y profilaxis.

Confiando en el resultado de los antibi6ticosasi como en una mayor y mas depurada tecnica ytactica quirurgicas, el drenaje gana en indicacio-nes, que no son s610 las de la cavidad 0 colecci6nseptica, y pasa a ser un factor mismo del ordena-miento tactico y de la programacion conceptualde una intervenci6n, teniendo en cuenta que, porejemplo, se «drena» un conducto toracico paratratar de conseguir un descenso de una hiperten-si6n portal, u obtener material para fabricar sueroantilinfocitario; 0 se confecciona una amplia anas-tomosis coledocoduodenal para el drenaje de unmegacoledoco 0 de un coledoco at6nico; 0 se es-tablece un drenaje externo del conducto de Wir·sung; 0 se drena un peritoneo para una dialisis, etc.

Pero dejando aparte este concepto amplio deldrenaje y limitandonos a su sentido c1asico, si bien

ha enriquecido sus indicaciones u oportunidades •drenaje sigue en debate en muchos aspectos: «i,dre-nar, 0 no?», pero partiendo siempre de que e1 dre-naje nunca ha de ser un simple formulismo, sinuna tecnica de meditada reflexi6n, un sopesar Sl.'S

ventajas teniendo presentes sus complicaciones, U2

sereno juicio de 10 mas conveniente dejando aparteel prurito de «yo no dejo drenaje».

No cabe duda que la cirugia ideal esta exentzde la necesidad de drenaje y de que la antibioterpia es un aliado eficacisimo en cuanto alas supura-ciones 0 colecciones purulent as por germenes. Perno siempre es posible esta cirugia ideal ni tampolos antibi6ticos son la panacea frente a todos losgermenes. De ello se deduce que hay que ser preca-vido y un tanto temeroso, y que el ultimo pensa-mien to debe ser el de que un error pOl' defecto en·trafia un grave riesgo, a veces mortal, frente al ex-ceso siempre subsanable con la buena tecnica decolocacion y vigilancia postoperatoria.

POl' otra parte, en ocasiones la misi6n del dre·naje adem as es terapeutica; control de una heroo-rragia en sabana con un drenaje con mechas degasa a modo de taponamiento, 0 aislar en una ca-vidad peritoneal un foco septico buscando provo-car adherencias que 10 bloqueen, 0 simplementeprofilactico, como pOl' ejemplo, en la cirugia massimple de la via biHar conviene dejar un controlde una bilirragia postoperatoria que en el momen-to quirurgico pasara desapercibida, 0 como porejemplo, en el control de una linforragia cuandose ha desperitoneizado una gran superficie de se-rosa, 0 se ha actuado en una zona rica en vasos lin-faticos, por ejemplo, en un hilio hepatica en unaintervenci6n derivativa portal; en estos ultimos ca-

: s se espera del drenaje que sirva de aviso 0 impi-un futura coleccion de uno u otro liquido y que

:;jQmpre es origen de complicaciones.

EI uso del drenaje es probablemente tan antiguo co-la cirugfa. Hipocrates describio el uso de canulas pa-

'" drenaje en el tratamiento del empiema.Celsus utilizaba tub os de laton 0 plomo para tratar la

·sciris. Eran conicos y los rellenaba con tapones para re-~ .ar su flujo.

En el siglo XVI A. Pare construyo tubos de oro y~--ra de drenaje, a los que asociaba una mandril.

El siglo XVI! vio el inicio del drenaje capilar por me-de telas 0 hilos permeables, formando la «tienda»

~ 105 cirujanos de esta epoca, como Sculteto, que 10•. 0 ampliamente. En 1719 Heister usa hilos de lino en'on de tubos, 10 que suponfa el inicio del drenaje mix-

-. En 1866 Sims inicia el drenaje a traves de la vagina:;= evacuar las colecciones serosanguinolentas tras las- - ·ectomfas. Von Ort en 1878 dedica un estudio expe----------entalmuy completo al drenaje peritoneal. Hegar en

~-I introduce una novedad: el drenaje mixto, tubocapi-- • empleando antisepticos asociados al drenaje: gasa yo-

'=-:ormada 0 algodon fenicado dentro de tubos de vidrio= :ie goma indurada. En 1885 Houzel inicia el drenaje~ - tivo al aplicar a un drenaje tubular un mecanismo== ilion.

En 1906 Yates revisa el problema del drenaje abdo--' y, basado en experimentos en ani males, determino---= el drenaje de toda la cavidad abdominal es fisica

:-"iologicamente imposible. concluyendo que: «el dre--~:~ peritoneal debe ser local y, a menos que pueda ga--- _~ algo haciendo una zona extraperitoneal 0 de que

zona sea de paso seguro y de menos resistencia que~e al exterior, aparte de la hemostasia no hay justifi--'n para su empleo».'::;J 1938 Wayne Babcock fue el primer propagandista1 drenajes por succi on aire-vacio. En 1940 Chaffin

ujo el doble tubo en canones de escopeta: un tubo- la introduccion del aire y el otro para aplicar la-on. En 1954, H. Redon y G. lost presentan ala Aca--a de Cirugfa de Parfs su metodo de drenaje por me-e una canula perforada de polietileno acoplada a un

receptor con vacio.

~=:ironeal. ..... retrope-rironeo

~ ~al. ..... mediastino-:-d ulares-==ri ardias

=ningea=::05, etc.

Las indicaciones, co-locacion, tipos, etc., sonmateria de cada especia-1idad quirlirgica, por 10que seran descritos ensucesivas partes de estaobra.

A. TEJIDOS DE REVESTIMIENTO Y SOSTEN:

a) Tejido celular subcutaneo (abscesos super-ficiales: los situ ados bajo estructuras dermicas fi-nas se detectan fluctuantes inmediatamente; absce-sos profundos: escondidos bajo gruesa piel 0 der-mis, de mayor compromiso, pues no se detecta sufluctuacion facilmente, ya que crecen hacia pIanosprofundos; abscesos de la region perineal).

b) Tejido muscular. Recordaremos aqui lagrave gangrena gaseosa que no necesita solo de undrenaje, sino de una exeresis.

c) Tejido oseo. Absceso osteomielitico.B. EN ORGANOS PARENQUIMATOSOS 0 MACIZOS.

Colecciones de la mas variada etiologia que se 10-caIizan en el espesor de un organo macizo, bien seaconstituido con una membrana propia (quiste hi-datidico 0 parasitario en general), 0 con una pi6-gena (reaccion del organo frente a la agresion yque tiende a bloquear los germenes y sus toxinasy detritos y el resto de componentes del pus: leu-cocitos y fermentos amilJ.oHticos, proteoliticos y Ii-politicos), 0 por la supuracion de una estructuraan6mala al organo que se trate, lipoma infectado,absceso intrahepatico por necrosis central de unaneoplasia y secundariamente infectado.

Abscesos en parotida, mama, higado, pulmon,rinon, cerebral, etc.

3. Organos 0 estructuras luminales. Aqui nosolo con el sentido de aflorar, sino a veces con in-tencion de aporte, aunque se haya sobrepasado elestricto sentido del drenaje.

Asf se habla de drenaje del arbol biliopancrea-tico, abocamientos del tubo digestivo y de la viarenal excretora (las divers as ostomfas), ventriculoscerebrales, etc.

Dentro de este grupo cabe incluir los diversoscateterismos mas 0 menos permanentes del arbolarterial, venoso y linfatico (drenaje del conductotoracico, cateterismo arterial, p. ej., con la finaH-dad de aporte a una zona de gran concentracion decitostasicos).

1. Exteriorizaci6n 0 avenamiento de colee-ciones. Uquidas en su mayoda, pero no menosimportante puede ser el drenaje de una colecciongaseosa (un neumotorax a tension, un absceso pli-

trido 0 un £lem6n gaseoso); purulentas (abscesos,supuraciones); parasitarias, y de liquidos organi-cos: desde el simple hematoma licuado, a los quepueden comprometer la funci6n de un 6rgano (co-lapso pulmonar en un derrame pleural 0 en un neu-mot6rax espontaneo) 0 aquellos que por no discu-rrir por sus cauces normales son irritantes ynoci-vos (bilis en peritonea libre, causa del grave cole-peritonea, en especial por su elevada osmolaridad).

2.· Indicaci6n hemostatica. Drenaje tapona-miento. En ciertos momentos 0 circunstandas,cuando no se puede controlar una hemorragia porla causa que fuere, no queda mejor recurso que co-locar y dejar unas mechas de gasa en un lecho san-grante.

En el enrejado de la malla de gasa, ayudadopor la presi6n con que se deja esta y por el blo-queo de estructuras vecinas, se forma un coagulosuficiente con una consistente red de fibrina quedetendra la hemorragia en sabana 0 la hemorragiade una estructura laxa, friable 0 insuturable (elcaso de una rotura hepatica).

En estos casos puede ser conveniente afiadir altaponamiento un tubo entre las gasas para que unavez lograda la hemostasia se convierta en disposi-tivo de drenaje (aspirativo 0 no) a traves del tuba,con 10 que se evita que se retengan posteriormen-te colecciones.

3. De bloqueo. El drenaje como cuerpo ex-trafio, especialmente ciertos materiales (gasas), pro-voca a su alrededor una reacci6n de defensa y blo-queo por creaci6n de adherencias y proliferaci6nconjuntiva, que a su vez afsla el foco septico dre-nado del resto de estructuras no contaminadas.A la vez las mechas de gasa actuan drenando porcapilaridad al exterior. Es el caso del drenaje deMickulicz.

4. Descarga 0 afloramiento de cavidades 0

corrientes. Drenaje de la luz gastrica, con gas-trostomfa en una dilataci6n aguda gastrica 0 pos-vagotomfa; drenaje del arbol biliar; ileostomfa 0

colostomfa de descarga; cistostomfa, ureterotomfa,pielotomfa y nefrostomfa de descarga, y drenaje deventrfculos cerebrales en casos de hidrocefalia obs-tructiva 0 no.

5. Drenaje para aporte de susIancias. Osto-mfas de alimentaci6n, drenajes para farmacos cis-tostasicos y drenajes de inyecci6n (de riego y as-piraci6n, como en el dispositivo de Tremoliere,para las ffstulas intestinales).

Son infinidad los que pueden utilizarse, a con-dici6n de comportarse como totalmente inertes anteel organismo.

En principio, y como condici6n sine qua non,no han de provocar reacci6n desfavorable algunaen las estructuras donde son colocados, ni sobreel estado general, y no han de ser atacados por losdiversos humores liquidos que han de conducir.

Hay que considerar, sin embargo, que en cier-tos moment os el cirujano esta particularmente in-teresado en que el elemento que compone el drena-je provoque una reacci6n que no ha de ir mas alIade unos limites previstos. Lo consigue especialmen-te empleando materiales de fndole organica de ori-gen vegetal derivados del algod6n, como es la gasa.Esta es la idea del drenaje de Mickulicz.

Los primeros materiales empleados como cire-naje fueron los metales nobles, oro y plata, en for-ma de tubo.

De ellos se pas6 a los materiales en forma dehilos y mechas de procedencia animal 0 vegetal,como con la crin y la gasa. Se ha usado tambien elvidrio hasta que la industria qufmica ha puesto enel mercado divers as sustancias ampliando enorme-mente la gama de materiales de drenaje. Primeromediante el caucho y celofan y ultimamente conlos plasticos (siliconas, poliamidas, polivinilos, po-litenos, etc.).

La salida 0 exteriorizaci6n del liquido coleccio-nado en una cavidad del organismo necesita unafuerza impulsora; esta fuerza motriz que pone encirculaci6n el liquido a traves del trayecto sefiala-do por el drenaje hasta el exterior del organismosera:

a) Unas veces la propia tensi6n a la que estasometido elliquido en el interior de la cavidad. Ha-bitualmente no es suficiente, pues en cuanto seiguale su presi6n a la atmosferica quedara liqlli-do remanente en la cavidad.

b) La fuerza de la gravedad.c) La capilaridad.d) Un juego de diferencia de presiones.Segun esto, los drenajesplleden ser:1. Simples (graved ad) : a) laminas y b) tubos.2. Por capilaridad.3. Por aspiraci6n (juego de presiones), presi6n

y eyecci6n en el foco 0 fondo.4. Mixtos.

1. SIMPLES

a) Superficies de deslizamiento. Entende-mos por tales las laminas 0 tiras de goma 0 cauchoplanas u onduladas, fragmentos de guantes, cilin-dros de latex 0 plasticos y celofan.

Sus ventajas radican en que, colocados correc-:amente, estan libres de originar complicaciones• r sf mismos, pues su blandura y flexibilidad los. a e inofensivos 0 poco traumatizantes de las es-

cturas u 6rganos con que contactan. Se limit ansu acci6n a mantener un trayecto y la brecha

=xrerna abiertos.

b) Tubos. Se han abandonado aquellos_ ya rigidez era causa de dano por decubito (tubas=-= metal 0 vidrio).

ctualmente s610 se utilizan tubos de latex,.: ho 0 de material plastico de diversa luz y Ion-

="'" d.Convienen muchas veces multiperforados con

-.=_jeros laterales para asegurar que se mantenga__ ~uz comunicante con el exterior. Aun as£, el H-_-= 0 a drenar sale a veces siguiendo la superficie

a del tubo en lugar de hacerlo por su inte-

En la practica quirurgica segun su 10calizaci6n- ~a empleado variedad inmensa de sondas, de:':::laS y dispositivos adecuados para la exteriori-, ., de un Hquido organico que discurre por un

::' 0 cauce de conducci6n, cuya ventaja respec-::' mbo simple es disponer de un dispasitivo de

-'aci6n 0 cabeza (Pezzer, Malecot, Marion,- -~ __t, Foley, Kehr).

R CAPILARIDAD (MECHAS, HILOS, TELAS)

"ie..' ricados con materiales de origen vegetal 0,,', pueden tener formas varias: desde el aglo-

-"':0 en forma de trenza de las crines, a la red- ;asa de algod6n como mas tfpico, Estos dre-- :i~nen una particular ventaja y es que actuan- bombas de aspiraci6n por acci6n de la ca-~d del material que los constituye, si bien

- - [Q ha quedado saturada s610 actuan, comoles, por efecto de la gravedad. Si no se tie-

,.,. resente y la brecha por la que salen fuese- - , puede incluso al cesar su acci6n de dre-

capilaridad quedar convertido en un ta--:.-~ impida el desagiie. Conviene por eso aso-~~ :ipo de drenaje a otro de distinto modo de

u extracci6n suele ser dolorosa por las ad-',,- a los tejidos organicos que ha originado.

- -:: iorma de especial colocaci6n y ordenaci6n- :ipo de drenaje es el clasico saco de Micku-

licz para las operaciones pelvianas. No es :.nas queuna gasa de gran dimensi6n, que forma una bol-sa 0 saco que se rellena con mechas 0 patas, tam-bien de gasa, moldeando con ellas la cavidad quese drena.

La descripcion que de el hizo Mickulicz fue: «Tornoun trozo simple de gasa yodoformada al 20 % del tamafiode un panuelo grande. En su centro se fija un gruesohilo de seda aseptico y antes de la operacion se Ie colocaen una solucion fenicada al 5 %. Terminada la operacionabdominal se dispone en el vientre la gasa ampliamenteabierta, con su hilo en la parte interior; se introduceel centro de la compresa con una pinza larga, recta 0curva, y se lleva hasta la pequefia pelvis, tratando dedesplegar bien el saco de gasa, que de inmediato va a serrellenado con largas vendas de gasa yodoformadas (de 2a 5), haciendo de modo que el saco exterior quede encontacto directo con las v!sceras y dejando 10s extremosde las vend as exteriorizadas en la herida operatoria as!como tambien quedan fuera los extremos del saco y elhilo de seda, que servin'! para realizar la extraccion delsaco» (fig. 9-1).

El drenaje aquf empleado es un sistema de con-ducci6n, cuya condici6n esencial y basica para sufuncionamiento es no colapsarse por la presi6nnegativa, manteniendo su luz intacta.

La presi6n existente en el lugar a drenar (ex-tremo interno) siempre ha de ser superior a la delextremo externo del drenaje.

Por 10 general la anterior condici6n se logracreando una presi6n negativa (inferior a la presi6natmosferica) en el extremo externo del drenaje,y es la presi6n atmosferica la que impele el Hqui-do al exterior.

Esta presi6n intracavitaria puede aumentar porefecto de la tos 0 respiraciones profundas, inter-mitentes pero a veces suficientes, y de la presi6natmosferica; si las colecciones son superficiales ysituadas bajo pIanos que dejen actmtr a la presi6natmosferica sobre el foco a drenar, actuara la as-piraci6n por presi6n negativa en el extremo deldrenaje (este es el caso del drenaje de Redon).

Si las colecciones son profundas 0 situadas encavidades en las que existe una presi6n inferior ala atmosferica (cavidad pleural, espacio subdiafrag-matico), la presi6n negativa creada en e1 extremoexterno del drenaje serfa ineficaz totalmente si nofuera completada con e1 artificio de una admisi6nde aire que equivale a crear una presi6n positiva,que es la atmosferica (fig. 9-2).

Para obtener las condiciones hidraulicas ante-dichas, e1 ingenio del cirujano ha ido crean do mul-titud de dispositivos.

Fig. 9-1. Drenaje de Mickulicz. 1) Saco e hilo extractor. 2 y 3) Disposicion del saco y su inrroduccion en la cavida4) Rellenado del saco en una de sus patas. 5) Extraccion del saco.

Tienen en comun la condieion esencial: untubo 10 suficientemente rigido que no se colapse(fig. 9-3).

Fig. 9-2. Artificio para crear una presion positiva. A)La presion negativa por aspiracion en el extrema externodel drenaje no consigue movilizar la coleccion. B) Alacoplar un tubo de admision de aire, la presion positivaatmosferica permite la circulacion de la coleccion hacia la

presion negativa del vacio por aspiracion.

La toma de aire se hace habitualmente con 0tubo. Se colocan bien adosados, uno junto a or(Chaffin), 0 uno en el interior del otro de mas cat-bre (Babcock). Otro tipo (Devine) incorpora ~filtro de aire (algodon 0 gasa, que inc1uso pued"empaparse 0 humedecerse ligeramente con un an .septico) que retiene al menos las particulas mayres que de otro modo irian a parar al fondo de Ie:.cavidad y la contaminarian.

Las ventajas del drenaje aspirativo son: in '-sian de salida de drenaje, minima; permite la ill"-

dicion de 10 drenado; previene la lesion de la pi"=por maceracion, contaminacion, etc., de1liquido aspirado; sus elementos son de facil obtencion y pre-paraci6n en el mismo quir6fano; inc1uso pueden algun momento dar entrada par el tubo de a -mision de aire a otro liquido antiseptico, antibi I

tieos, solucion Tremolieres can fines terapeutic =en el fondo de la cavidad, manteniendo por el 0

tuba la aspiracion-succion y de esta forma la con-tinua circulacion del liquido hacia e1 exterior.

En el extremo del tubo de aspiracion se cruna presion inferior a la atmosferica, negativa, qu~pone en marcha la hidraulica del mecanismo.

obtiene con cualquier aparato de vacio 0 succi6n:trompa de agua, aspirador botellas-Fritz, aspiradorelectrico con una baterfa de botellas, botella cerra-

a unica con vacio mas 0 menos intenso, etc.

Para aprovechar al maximo los anteriores me-anismos de drenaje se pueden combinar varios de

'lios, aumentando asi su capacidad de exterioriza-i6n y la seguridad del drenaje.

Lamina, goma, celofan ----j> Penrose con mechagasa

Tubo ) Cigarrillo de GoldmannTubo+hilos.-\spiraci6n - capilaridad:

a) Mickulicz que en su interior, en el centro,:e coloca un tubo conectado a un sistema de aspi-raci6n-vacio.

b) Drenaje capilar aspirador de Barraya (fig.9-4).

c) Drenaje de Pegulo-Pelissier (fig. 9-5).

CONDICIONES GENERALESDE COLOCACION DEL DRENAJE

Los drenajes se colocan segun dos circunstan-_:as:

a) Terapeuticamente para facilitar 0 provocar'" salida al exterior del organismo de liquidos exis-

- tes acumulados.b) Profilacticamente para prevenir una futu-

,=. acumulaci6n, evitando asi la posibilidad de que-~ desparramen Ifquidos organicos 0 colecciones::.:rulentas.

II

I I\.../

2

I-II

I I\....../

3

fig. 9-3. Drenajes aspirativos. 1) Tipo Chaffin.2) Babcock. 3) Devine.

Fig. 9·4. Drena-je mixto de Ba-

rraya.

Fig. 9-5. Drena·je mixto de Pegu-

10'Pelissier.

En el primer apart ado pocas objecciones se pue-den hacer al drenaje en sf. S6lo caben en cuantoal tipo mas adecuado, la forma de disponerlo, etc.

La discusi6n es posible en los que se empla-zan profilacticamente. Evidentemente toda la ciru-gia ideal es la que asegura una cura por primeraintenci6n, y es aquella en la que to do queda dis-puesto y a cubierto de riesgos 0 accidentes. En lapractica diaria esto es a menudo una utopia, peroel empefio del cirujano ha de ser acercarse el ma-ximo a ese ideal.

En epocas preteritas se mantenia como un axio-ma «cuando haya duda hay que drenan>, que elpaso del tiempo cambi6 hasta llegar a la posturadefendida por Mayo: «cuando haya duda no dre-nan>, seguramente exagerada. Hoy las circunstan-cias han variado y se cuenta con auxiliares muyeficaces, los antibi6ticos, se siguen tecnicas y !ac-ticas quirurgicas mas refinadas y depuradas y enespecial con equipos de cuidado y reanimaci6n queadvierten inmediatamente la necesidad de un dre-naje profilactico no colocado 0 inefectivo, 0 de lainutilidad de otro profilactico.

En resumen, creemos que el drenaje colocadocon intencion profilactica debe hacerse segun uncriterio absolutamente personal; el cirujano esquien mejor se conoce a si mismo, su manera deoperar, sus circunstancias y las del enfermo y am-biente en que seguira su postoperatorio, y sera portanto quien juzgara mejor la indicacion de un dre-naje profilactico.

'Debe seguirse un criterio que se ajuste al deltipo de drenaje que se coloque:

1, Los drenajes simples, aque110s que actuana favor de la fuerza de gravedad, han de ser em-plazados en la parte mas declive teniendo presentela postura que adoptara el enfermo, generalmenteen decubito supino; seguiran el trayecto mas direc-to y corto posible, claro esta que respetando y sinlesionar en su exteriorizaci6n estructuras nobles;se evitara su proximidad a vasos, nervios, tendones,etc, (fig. 9-6),

2. Los drenajes par capilaridad pueden co-locarse en situaci6n mas elevada, en contra de lagravedad, al igual que

3. Los aspirativos, cuyo fundamento de ac-ci6n esta en un mecanismo de diferencia de presio-nes; por sifonaje 0 succi6n, se obtiene una presi6nnegativa en el extremo externo del tubo de drenajemientras en el interno actua la presi6n atmosfe-rica.

En general todos los drenajes, y en especial laslaminas y gasas, conviene que no se exterioricen atraves de la herida operatoria, sino que deben ha-cerse salir al exterior por un orificio separado paraevitar la contaminaci6n de la herida principal (tan-to de dentro afuera, como de fuera adentro) conel consiguiente riesgo de fa110de sutura.

El lugar y dimensiones del orificio de salidadel drenaje estanln relacionados con las caracteris-ticas especiales del dispositivo que se coloque: bre-cha suficiente para las laminas y Olificio minimopara los tubos, sobre todo para los aspirativos,

Fig. 9·6. Emplazamiento de drenajes simples.1, 2 Y 3) Ineficaces. 4) Eficaz.

Fig, 9-7, Fijaci6n del .~xtremo .externo del drenaje. :Con un pun to que 10 flJa a la plel. 2) Con aguja im ~-

dible.

Debe ponerse cuidado especial en esta marr.:-bra, pues los movimientos del enfermo, los car::::bios de ap6sito y de ropa, etc., sobre todo los i:::::tempestivos, pueden originar un desplazamiento ~_drenaje y su inefectividad 0 su perdida en el in----rior del organismo.

La fijaci6n del dispositivo de drenaje a la p'""puede hacerse:

a) Con un punto de material irresorbible armdado con garantfa.

b) Con una aguja imperdible que los atrayie-se; la aguja a su vez puede asegurarse con espara-drapo (fig. 9-7).

A veces conviene tambien la fijaci6n del extre-mo interno; puede hacerse anclandolo con punta:de catgut (material rewrbible) 0 bien con un puntcfiador que, despues de hacer pres a en una estructu-ra vecina al extremo interno del drenaje, 10 atra-viesa por su luz y se fija al mismo en el exterior(fig. 9-8).

De esta manera actua como mandril que guiahasta el final el recorrido deseado para el tuba.Al retirarlo se corta el fiador y salen tubo y guia.

La colocaci6n de un drenaje exige la vigilancianecesaria para que sea efectivo, controlando sufuncionamiento correcto.

1. En los simples debe cuidarse que se man-tenga la herida abierta mientras sea necesaria laacci6n de drenaje; se evitara, por tanto, la cica-trizaci6n demasiado rapid a de los pIanos superfi-ciales que ocluiran la salida.

2. En los drenajes por capilaridad hay querecordar que esta cesa pronto, en cuanto ha em-papado toda la longitud del elemento capilar, yque esto depende de la clase de Ifquido que se

e a la acci6n capilar, pues no es 10 mismo un"quido viscoso y espeso, como el pus, de evacua-

.: 'n dificil, que otro liquido, como linfa, bilis, de-icil exteriorizacion por la capilaridad de una gasa.7, posible prolongar esta funci6n si en contacto

el extremo de la gasa-drenaje se aplican otras_.":c prolonguen su capilaridad y pueden cambiarse- ~ entemente en cuanto esten empapadas. Si se=. ida este sencillo cuidado, el drenaje quedara

"ertido en un tap6n empapado, que se desecara;... idamente y que solo servira para introducir ger-

-~es del exterior, con la facilidad que les supone:: camino fraguado.

3. En los aspirativos hay que vigilar el meca--, 0 para que se mantenga la depresi6n sufiden-~. pero nunca exagerada, porque podria arrastrar= mas que los liquidos (formaciones fibrinosas,

.- , intestinales, epip16n) que obturarian los ori-- • 5 aspirativos. Para evitar este accidente, apar-~ e una correcta medida de la depresion, convie-

-~ olocar tub os polifenestrados; es tambien utH_ cmpleo de un doble tubo (v. mas adelante).

Hay que preocuparse ademas de que los tubos-:z rengan su luz y que no se ocluyan, por ejemplo,:--, grumos de pus, coagulos, fibrina, etc., y esto no

en el tubo de drenaje, sino tambien en los::= dmisi6n de aire. Cuando uno de estos drenajes

. uya bruscamente la cantidad de liquido,-~:.. temerse que se haya ocluido, por 10 que con-

"::e antes de retirarlo creyendo que se ha agota-.:.: la supuraci6n, asegurarse de su permeabilidad

_~ rando por su luz suero fisio16gico, una solu--.<.... antiseptica 0 antibi6tica para movilizar el ta-I si existe y en este caso reemprender la suc-- para el drenaje.

_·0 pueden establecerse criterios estrictos. El. sitivo de drenaje constituye siempre un cuer-

. Fijacion del extrema interno del drenaje. 1)punto perdido de material resorbible. 2) Con un

punta fiador.

po extrafio que provoca una exudaci6n por irrita-ci6n de las estructuras de su alrededor; esta nodebe confundirse con el liquido que se pretendedrenar: Conviene retirar el drenaje 10 antes po-sible, en cuanto sea inutil.

Su retirada dependera primeramente de si fuecolocado:

a) Profilacticamente, como medida de seguri-dad. Se retirara en cuanto se demuestre que nodrena nada, porque no se produjo la situaci6n quese temia 0 preveia. Esto ocurrira habitualmente enel primer 0 segundo dia del postoperatorio.

b) Terapeuticamente (0 los profilacticos quese convierten en terapeuticos al ocurrir la situacionque se preveia); se mantendran mientras dremmcantidades significativas, sin sefialar una fecha parasu retirada. Esta queda supeditada a las condicio-nes generales del paciente y a 10 que retire el dre-naje en cantidad 0 calidad.

Conviene actuar segun la pauta siguiente. Losdrenajes profilacticos se retiran completos, de unavez, sin acortarlos paulatinamente. La retirada delos drenajes terapeuticos, cuando se decida, seragradual; se intenta romper las adherencias que ha-yan fraguado, se retuercen y retiran progresiva-mente unos centimetros cada dia, 0 bien son susti-tuidos por otros de calibre y longitud inferior .

De esta suerte, el trayecto fraguado por el dre-naje ira cicatrizando del fondo a la superficie, con10 que se evita que se formen espacios muertos,bolsas que mantendrian material nocivo y que pue-den obligar a una nueva colocacion del drenajepara evitar la retenci6n. La observacion clinica ge-neral, especialmente del pulso y la curva termica,constituyen una guia eficaz para dirigir la progre-siva retirada de los drenajes terapeuticos.

Un drenaje colocado con indicacion correcta,de material adecuado, con un emplazamiento y unaexteriorizaci6n idonea, con un funcionamiento per-fecto y retirado en el momenta oportuno pocascomplicaciones puede ocasionar.

Su peligrosidad maxima estriba en que el ci-rujano puede olvidar el motivo que Ie impuls6 adejarlo, ofreciendose una falsa seguridad que serala causa de descuidar otras medidas terapeuticaso caer en el error de «estar a cubierto de riesgoscon el drenaje».

La colocacion de un drenaje no se debe inter-pretar como una remora 0 carga a una «cirugia

ideal», sino como «una circunstancia para la cura-cion» de un individuo determinado.

Evidentemente, el drenaje no esta exento decontratiempos, inconvenientes y peJigros. Sin em-bargo, no deben achacarsele los propios de la cir-cunstancia que motivo su colocacion, como eslaprolongaci6n de internamiento en el hospital, pues-to que este depende de que se trate de una enfer-medad grave 0 de lenta curacion. Tampoco es cier-to que obliguen actualmente a una inmovilizaci6nrigurosa del enfermo; esto puede ser cierto cuandose emplean los grandes dl'enajes preteritos, pero losactuales, sucintos y con posibilidad de acoples adistancia en los aspirativos, no bloquean los movi-mientos del paciente.

. Es casi obvio insistir en que hay que tratar alpaciente portador de un drenaje con las atencio-nes especiales que requiera; las correctas manera5quirurgicas son necesarias para evitar molestias, do-lor y reacciones por las cur as y retiradas del dre-naje.

Resenamos como accidentes 0 peligros inheren-tes y propios del drenaje:

A. Producidos pOl' el cuerpo extrafio. Aun-que sean empleados los materiales mas inertes po-sibles siempre provocaran una reaccion inflamato-ria en los tejidos, intentando la eliminacion delcuerpo extrano, su absorcion 0 enquistamiento.

Esta reaccion raramente puede ser grave, yaque cesa en cuanto se retira el drenaje.

Ademas la presencia del drenaje como cue!'poextrano puede:

1. Interferir la funcion de un organo; se ci-tan como ejemplos: ileo paralitico inmediato y sos-tenido en los grandes sacos de Mikulicz; fleo meca-nico debido al propio drenaje como agente oclusi-vo, 0 mas frecuentemente alas bridas y adheren-cias que ha originado; bloqueo de estructuras dedeslizamiento: deben evitarse los drenajes en lasvainas tendinosas y superficies articulares, siem-pre y cuando esto sea posible, previendo una cura-cion sin secuelas del proceso que en otro lugar nose dudarfa en drenar.

2. Interferir una correcta cicatrizacion si seemplaza en contacto con una sutura visceral, en lacual, pOl'decubito, puede ser la causa de una dehis-cencia.

3. Si el drenaje suma al efecto como cuerpoextrano un efecto lesivo pOl' su inadecuada rude-za, grosor, rigidez y mala colocacion, puede origi-nal' complicaciones pOl' compresion, pOl' decubitoy la consiguiente necrosis y escara que sahara, y

asi original', pOl' ejemplo, hemorragias secun '-o fraguar una fistula estercoracea.

4. POl' su naturaleza de cuerpo extr -retirar el drenaje debe tenerse la seguridad -~total recuperacion. Hay que cuidar este asp ~:>-

pleando materiales de optima calidad y cosolo en aquel que hayamos comprobado re5'~incluso despues de agujerearlo y disponerlo ta. __quedara en su emplazamiento.

Convendria que los drenajes fueran 5iradioopacos para su localizacion facil en cas- -perdida 0 de extraccion incompleta. En tal .casi siempre persistira la supuracion y un trl?:fistuloso que 10 delatara. Sin embargo, no _posible que sean totalmente tolerados.

B. Del trayecto. Los drenajes pueduna doble via de infeccion.

Los liquidos de drenaje, si son septicos, i.I::"=-taran la herida de dentro afuera. Es posiblebien el ingreso de germenes de fueri!. adentro, _contaminen 0 superinfecten una coleccion dre=-da. En este sentido son peligrosos los drenajes _capilaridad: una vez empapados porIa exudo supuracion que se drena, abren el camino ---cia el interior a los germenes del exterior portinuidad de la columna liquida. De ahi que t

los drenajes pOl' capilaridad requieran curas reO -radas cambiando las gasas externas. Si bien el _:-ligro es posible, es poco probable que ocurra _se mantiene un vendaje cuidadoso, aseptico e . -permeabilizado a germenes del exterior; es p _ademas la retirada precoz del drenaje.

Remos senalado ya que constituye un e .situar un drenaje que tenga su trayecto a traves -:la herida operatoria principal, porque el mis--:drenaje es ya una solucion de continuidad en ';herida; el trasiego de colecciones, sean 0 notaminadas, imbibe la herida, cuya reparacion sie:::pre queda afectada, y es posible, aunque poco pre-hable, la infeccion de fuera adentro pOl' el tray-del drenaje.

Todo ello contribuye a producir el seroma, e!.absceso de la herida e incluso la dehiscenciaevisceracion.

Tambien ha de evitarse que el trayecto del dr .naje coincida con estructuras braditroficas, de re-paracion lenta y de poca reaccion defensiva, comson el hueso 0 cartflago.

C. De su funci6n. Si el drenaje fracasa ac-tuara como un tapon interior de 10 que interesabaevacuar al exterior. Cabe la posibilidad de que un

drenaje aspirativo, por error de empalme 0 fa110del mecanismo de vacio, sea impelente e inyecte,habiendose descrito casos de insuflaci6n de aireen cavidad peritoneal con un drenaje colocadocomo aspirativo.

Si la supresi6n en los drenajes terapeuticos esbrusca, puede reactivarse el proceso y dar origena colecciones 0 absceso-residual.

Omitimos hablar del drenaje que este mal con-ebido (contra gravedad, con orificio estrecho de

salida, siguiendo trayecto no lineal, etc.), pues notendrfa complicaciones futuras, sino que de entra-da es un peligro y un elemento nocivo para el en-fermo.

Como colof6n de este apartado de los perjui-ios que puede originar el drenaje, insistimos que

seran minimos en todos sentidos y conceptos si.:e sabe justipreciar sus beneficios y se actua conuna tecnica y tactica id6neas y cuidadosas y no seregatea la vigilancia mientras se mantiene.

En el drenaje de la cavidad abdominal tieneyalidez y es aplicable todo 10 que se ha expuesto:iasta aqui.

No obstante, el drenaje de la gran cavidad ab-~ominal, por la diversidad morfo16gica de sus es-:ructuras, por la variedad topografica de sus espa-:10S, por su diferente capacidad de respuesta alas~esiones y por las notables diferencias anat6mi-

- y de orden dinamico-hidraulico, merece una=-enci6n particular, aunque sea en capitulo esque-=.1atico,en consideracion a la gravedad especial que~resenta la alteraci6n, aun en forma moderada,.:z cualquiera de las funciones desempenadas por~ organos en ella ubicados.

En principio hay que diferenciar en la cavidad-. ominal dos zonas con caracteres muy distin-

1. El gran saco peritoneal, que forma la cavi--::d en la que se disponen los 6rganos, tapizados:;;n- la serosa.

2. El tejido celular subyacente al anterior--~> sin formar cavidades, se amolda a la serosa

~ntiene en su seno 6rganos y estructuras vitales-= ndes vasos y cadenas nerviosas, rinones, supra-:: ales, pancreas y porciones del tubo digestivo,

::::no partes del duodeno, colon y recto). Al no- ~r cavidades, se configuran en 61 zonas impor-

--es con denominaciones especiales: celda re---', embudo de la baja pelvis, etc.

Cualquier proceso que ocurra en este tejido ce-lular sub 0 retroperitoneal tiene inmediata traduc-ci6n en el saco peritoneal; por otra parte, hay quesenalar como condici6n especial su escasa capaci-dad defensiva. Es bien conocida la graved ad de lascelulitis retroperitoneales. En consecuencia, la con-taminaci6n de este tejido ha de cuidarse sobrema-nera durante cualquier acto quirurgico, pues unavez ha sido regado 0 invadido por una colecciones imposible limpiarlo y ningun lavado 0 arrastremecanico consigue 11evarse todo el material, quesiempre queda retenido en parte en el enrejado ymarana de celdillas y granulos adiposos, sobre losque se iniciara la grave infecci6n con peligrososflemones gaseosos en caso de ser germenes anaero-bios los contaminantes.

La poca capacidad defensiva de este tejido estaen intima relaci6n con su minima reacci6n phis-tica. Pero aqui cabe recordar un fallo de esta rela-cion defensa-reaccion plastica, y asi en el tejidocelular subyacente al peritoneo se dan casos de in-tensa fibrosis retroperitoneal en la que existe unaincongruencia entre la desaforada reacci6n pl~sticay la minima defensa que proporciona ante la agre-sion no bien conocida todavia (Lg6rmenes?, Lauto-agresividad?, Laut6lisis?) desencadenante del cua-dro. Y asi como el tejido celular subperitoneal hade recordarse en especial por estas cualidades ne-gativas, debe reconocerse al saco peritoneal comoportador de valores positivos: la cavidad perito-neal es un «intersticio vivo», con una gran capaci-dad de respuesta y una enorme plasticidad. Cuan-do se habla de drenaje abdominal nos referiinoscasi siempre a drenaje intraperitoneal.

Como expresi6n de la dinamica plastica delperitonea y de su potencial de respuesta ante lasagresiones, al tratar del drenaje hay que partir deuna premisa: «el drenaje de la totalidad de lacavidad intraperitoneal es s610 temporal y de muycarta duraci6n». En efecto, el drenaje, como tadocuerpo extrano en la cavidad peritoneal, quedainmediatamente bloqueado par la reacci6n de laserosa a su alrededor, que tiende a aislarlo de lacavidad general en principio y a expulsarlo en de-finitiva. En concreto esto significa que el drenajecontinuado de toda la cavidad intraperitoneal esimposible de realizar y que s610 puede ser local,de la parcela que queda extraperitoneal a causa delpropio drenaje 0 porque de entrada estuviera yabloqueada por el resto de las estructuras endoperi-toneales.

A esta conclusi6n se lleg6 hace ya muchos arios, aun-que hasta fechas recientes aun hubiera 1 cirujano de ca-