Dr. Jorge Rubén Béjar Cornejo

CONGRESO

UROMAR DE CORTEZ

DRENAJES PÉLVICOS.DIFERENTES ABORDAJES.

INTRODUCCIÓN

Los grandes avances en las técnicas de imagen han facilitado el progreso en radiología intervencionista.

Tratamientos novedosos, minimamente invasivos, con poca comorbilidad, excelentes resultados, accesibles y económicos.

DRENAJES PELVICOS GUIADOS POR IMAGEN.

TC VS ULTRASONIDO

Localización precisa.Alto grado de certeza

diagnóstico. Menor variabilidad

interobservador.

Localización precisa Imagen en tiempo real Portabilidad del equipo Método seguro para

niños Posibilidad de repetir

PUNCION GUIADA POR IMAGEN.• “La forma más simple de obtener una muestra para su análisis citoquímico, bacteriológico y citopatológico antes de embarcarse en

una terapeútica “

INDICACIONES PARA PUNCION O DRENAJE.

Absceso sintomático

Pacientes en que se desea

evitar la cirugía.

Complemento del Tx

quirurgico

Colecciones no infectadas

Son relativamente pocas, principalmente son:

CONTRAINDICACIONES

Falta de cooperación del paciente.

Coagulopatías que no pueden corregirse.

Paciente con grandes volúmenes de liquido o gas.

Tratamiento definitivo de las colecciones donde es una conexión con el intestino o del tracto urinario.

Trocar

Seldinger

MÉTODOS GENERALES

TROCAR

Esta técnica utiliza un catéter que es directamente montado sobre un

trocar

Una pequeña incisión y disección roma, hasta el punto de entrada de

la aguja se realizan antes de la inserción del trocar y el catéter.

El catéter se hace avanzar mientras simultáneamente retirar el trocar.

TECNICA DE TROCAR. ¡¡¡NO ES TAN MALO COMO PARECE!!!

Principalmente utilizado para procedimientos angiográficos

una aguja hueca se inserta en la cavidad del absceso bajo guía de ultrasonido

seguido por un alambre de guía

La aguja se retira entonces, una pequeña incisión en la piel se hace

Se coloca un catéter sobre el alambre dejado in situ

SELDINGER

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Esencial un conocimiento anatómico completo– Para cualquier técnica o ruta– Para la introducción del catéter y su manejo

• ¿Qué debe conocer el operador?– Localización del absceso– Estructuras anatómicas vecinas– Estructuras que se pueden encontrar en el camino

de la aguja

En US:Esencial identificar

el Absceso y las estructuras

vecinas

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Reconocer diferencias entre:– Sexo del paciente– Edad del paciente

• No atravesar estructuras pélvicas:– En Especial: Colon y vasos sanguíneos

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Anatomía

• Saco Rectovesical: Hombres– Pared peritoneal anterior de Recto y posterior de Vejiga.

• Saco de Douglas: Mujer– Pared peritoneal anterior de Recto y posterior de Útero.

Extraperitoneales(Colon y Vejiga)

Intraperitoneales(Intestino delgado y

estructuras neurovasculares)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Siempre favorer el drenaje a declive. ¿Por qué?Gravedad

• Lugares más propensos– Saco rectovesical– Saco de Douglas– Espacios de Retzius

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Cuando no es fácilmente visible por US– Usar TC para planeación

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Misma preparación para diferentes procedimientos– Sólo algunas variaciones

• Todos: Pruebas de coagulación 24 hrs anticipación. .

• Profilaxis: antibióticos• Consentimiento informado

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Sedación:– Adultos: algunas veces– Pediátricos: casi siempre*Reduce niveles de ansiedad y mejora la cooperación– Equipo de anestésico de soporte y de resucitación• Necesarios

– Ambientes cálidos.

RUTAS DE ACCESO

• Percutáneas:– Transabdominal– Transgluteal– Transperineal

• Endocavitarias– Transrrectal– Transvaginal

RUTAS DE ACCESO

PercutáneasTransabdominal

• La más usada• La más práctica y cómoda para el paciente• Poca o nada de sedación necesaria• Problema más común: Intestino delgado• Vejiga: se puede descomprimir• Permite usar sondas y catéteres estándar.• Catéteres más cómodos de asegurar (sin suturas)

RUTAS DE ACCESOPercutáneas

Transglutea.• Acceso a zonas más

profundas (posterior al recto y sigmoides)

• Agresión de músculos glúteos

• Más complicado: trayecto muy cerca al nervio ciático

• Uso de TAC (por grado de dificultad.

RUTAS DE ACCESO

PercutáneasTransgluteal

• Paciente en posición prono• Mayor dolor: Fentanyl y Midazolam• Tubo rectal y catéter urinario: disminuir tensión

– Optimiza la ventana sonográfica• Establecer puntos óseos, palpar coxis

– Punto de entrada: tan cerca y caudal como se pueda del coxis, sonda (3 a 5MHz)

RUTAS DE ACCESO

PercutáneasTransglutea

• Entre más cerca de huesos sacrococcígeos:– Menor riesgo de daño neurovascular.

• Técnica de Seldinger– Trocar: sin precisión en lugares de pequeño acceso.

• Catéter: puntos superiores al ligamento sacroespinoso– Mayor dolor

• Una vez colocado el catéter, se fija posterior en muslo.

RUTAS DE ACCESO

PercutáneasTransgluteal

• Ventajas: – Aceptación de pacientes (Transcavitario)– Menor exposición de Radiación por TC– Rango de éxito: 81% (En TC y US)

• Complicación más común: daño del paquete neurovascular

• Evitarse en pacientes obesos– Grasa subcutánea profunda.

RUTAS DE ACCESO

PercutáneasTransperineal

• Originalmente usada para biopsia de próstata– También para drenaje prostático y abscesos profundos

• Se prefiere a la endocavitaria.• Posición de litotomía.• Fentanyl y Midazolam• Punto de entrada: cerca de la línea media.– Nervios pudendos

RUTAS DE ACCESO

PercutáneasTransperineal

• Trocar: aceptada– Abscesos pequeños

• Ventaja: Gravedad Mejor drenaje• Catéteres de 12F o mayores también son aceptados

– Fijación: piel de periné o muslo.• Rango de éxito: 100%• Pocas complicaciones: neuralgia perineal o expulsión del

catéter por mala fijación.

DRENAJE ENDOCAVITARIO: TRANSVAGINAL Y TRANSRECTAL

INTRODUCCIÓNAbordaje transabdominal es utilizado cuando es

posible.• Requiere menos sedación• Cuándo no es útil

Rutas endocavitarias son una alternativa:Transvaginal Transrectal

ABORDAJE ENDOCAVITARIO

• Es más seguro: se evita la región de principales nervios y vasos, que pasan por el agujero ciático mayor.

• Genera menor dolor• Drenaje transglúteo: más

largo, costoso, uso de TC

¿ ALTERNATIVAS EFICACES Y SEGURAS?Ruta transvaginal y transrectal

- Sonda endocavitaria ofrece excelente visualización de colecciones profundas.

- Visualización de arquitectura Interna no posible con TAC

¿Qué vía utilizar? 1. Preferencia del paciente2. Experiencia del radiólogo3. Ubicación de la colección4. Acceso a la imagen preliminar

Intervenciones por el recto: limitada a

colecciones posteriores y presacrales.

Vía transvaginal no recomendada para

drenaje de colecciones altas (intestino, vejiga)

• Procedimiento bien tolerado y aceptado por el paciente.

• Uso de sonda endocavitaria 7-MHz

Acceso transvaginal Paciente en decúbito supino, con un cojín para levantar área de nálgas fuera de la cama, permitiendo mejor manipulación de la sonda.

Acceso transrectalPaciente en decúbito lateral izquierdo

¿EMPLEO O NO DE ANESTESIA? No hay consenso sobre la

necesidad de utilizar anestesia local o sedación.

Hay quienes sugieren el uso de

lidocaína al infiltrarse

transvaginal.

Otros sugieren que de forma habitual se

utilice sedación consciente.

Algunos dicen que la anestesia local es

innecesaria.

TÉCNICALa sonda está cubierta por un preservativo estéril y una vaina

de peelaway, unidos a la guía de la aguja estándar.

1. Fijar la vaina en su posición con bandas de goma2. Identificar la colección y la ruta de acceso, (vasos, nerviso o

estructuras que intervendran)

No es necesaria la incición para la inserción del catéter.

TÉCNICA

3. Se mantiene la sonda en posición.4. Se avanza con el catéter del trocar

montado, a través de la vaina.5. Se hace todo en visualización

tiempo real.6. Se llega hasta la colección7. Se retira el trocar8. La colección comienza a aspirarse.

ALTERNATIVAS

• Método lento y doloroso. • Mala manipulación de los

cables durante las maniobras.

• Útil en casos de colección pequeña, o proximidad de estructuras neurovasculares.

Una técnica alternativa al trocar sería la técnica de Seldinger.

Paciente postoperado de prostatectomia radical complicado con formación de un absceso pélvico paravesical derecho. Fue drenado por vía percutánea abdominal por pared abdominal anterior con técnica de Seldinger.

El catéter 8F son los más utilizados.

Contenidos viscosos uso de catéter más grande:

No más de 10F

Mantenimiento de la posición del catéter después de la implementación es más difícil con los drenajes endocavitarios.

Conveniencia de suturar el catéter a la piel del muslo

interno.

NECESIDAD DE CATETER.

• Se han informado excelentes tasas de éxito de drenaje por sonda endocavitaria.

• La aspiración sola es igual de exitosa, usa menor tiempo y tiene menos complicaciones.

¿Se trata de fluidos viscosos o fístulas?

ES MEJOR EL DRENAJE POR

CATÉTER

CATETER DE DRENAJE TRANSVAGINAL- Seguro - Baja tasa de complicaciones.

¿No se logró el drenaje adecuado de contenidos muy engrosados?

Quizá requiera el uso de otras vías de acceso como la transglútea.

COMPLICACIONES

- Paciente febril- Incompleta recolección de

drenaje

Complicaciones menores: - Transgresión de vejiga - Infección de una colección- Dolor por el uso del catéter.

Indicación de repetición del procedimiento

DRENAJE PROPIAMENTE DICHO

Una vez que el catéter está asegurado:

Aspirar a sequedad Riego con pequeñas lícuotas (10-15 ml) de sol. Salina

0,9%, con repetición. Conectar catéter a tubo de conexión y bolsa de

contenido.

Fluido a infundir = < que el volúmen aspirado Evita aumento de presión intracavitaria y posible bacteriemia.

Lavado regular con 5-10 ml de Sol. Salina, 2-4 veces al día.

Dejar catéter in situ hasta la reducción del drenaje 10-15 ml/día y que exista mejora en la condición del paciente.

RADUCIRÁ LOS DESECHOS ACUMULADOS Y EVITA

BLOQUEOS.

DRENAJE PROPIAMENTE DICHO.

CUIDADOS

¿Cese del drenaje repentino?Pensar en posible bloqueo¿Mayor volúmen de drenaje?Posible formación de fístula¿Monitoreo de fiebre, con prolongación > 72 hr?Pensar en coexistente fuente de sépsis

Recuento de glóbulos blancos Parámetros favorables que indican el retiro del catéter.

RETIRO DE CATÉTER

Decisión por equipo clínico

y requiere intervención del radiólogo

El seguimiento puede revelar loculación o

persistencia de absceso.

Ultrasonido confirmatorio de resolución. Seguimiento

con TC.

Guía ecográfica es muy

superior, no dañina para el

paciente.

CONSIDERAR USO DE FIBRINOLÍTICOS-Estreptoquinasa 120.000U -Ateplasa 2-6 mg -Uroquinasa (500.000 U)

CONTRAINDICADO: Pacientes con cirugía reciente, embarazo o AVC hemorrágico.

Si existe refractariedad de los abscesos, y además se trata de un Dx. Diferente: tumor maligno necrótico

CONCLUSIONES.• 1.- CON LA TECNOLOGIA DE IMAGEN ACTUAL ES FACTIBLE

PUNCIONAR Y DRENAR CUALQUIER COLECCIÓN INTRA O RETROPERITONEAL ABDOMINO PELVICA.

• 2.- NO ES SUPERIOR EL USG O TC DEBE INDIVIDUALIZARSE. • 3.- EL DRENAJE PERCUTANEO PELVICO O TRANSCAVITARIO

ES UNA OPCION ACCESIBLE PARA EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS O PROCESO PELVICOS COMPLICADOS.

• ES ECONOMICA.

CONCLUSIÓNLA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA COMO TRATAMIENTO DE ABSCESOS PÉLVICOS Y COLECCIONES :

1. Menos compleja

2. Reduce morbilidade la cirugía.

3. US ha incrementado su uso por ser más accesible hasta el absceso más inaccesible

4. Beneficios claros: paciente pediátrico, es versátil

5. Deben ser reconocidas sus limitaciones

6. La intervención del radiólogo puede decidir si la ECO será útil y práctica