CESAREA ELECTIVA. INDICACIONES.

CUANDO EFECTUARLACONDUCTA A SEGUIR EN LA CESAREA PREVIA

DESDE UNA PERSPECTIVA ACTUAL

Dr.G.Merino Martín

Jefe de Sección de Obstetricia

EVOLUCION DE LA CESAREA

• PASADO: • ACTO

INFRECUENTE

• INSEGURIDAD

• PRESENTE: • EN AUMENTO

PROGRESIVO

• GRAN SEGURIDAD

MEJORASTECNOLOGICASCAMBIOS SOCIALESDESCENSO DE LANATALIDAD

AUMENTO DE TASAS

CAMBIO DEINDICACIONES

EVOLUCION DE LA ASISTENCIA CLINICA

• SOBRE TODO EN LOS ULTIMOS TIEMPOS SE HA OBSERVADO UN CAMBIO DE ACTITUD EN LA ATENCIÓN SANITARIA, PASANDOSE DE UNA RELACIÓN PATERNALISTA A UNA ACTITUD MAS AUTONOMISTA QUE ESTA BASADA EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y QUE TIENE EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE A LA HORA DE TOMAR DECISIONES TERAPEUTICAS. (Dr. A. Cañizo-1998)

QUE ES UNA CESAREA ELECTIVA

• ES ESCOGER O PREFERIR LA VIA ABDOMINAL DEL PARTO CON EL FIN DE EVITAR RIESGOS O SUFRIMIENTOS PARA LA MADRE Y PARA EL HIJO.

• REQUIERE:– INFORMACION CLARA, CONCISA, OBJETIVA

– INFORMACION SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS

– INFORMACION SOBRE ALTERNATIVAS

– ELECCION Y CONSENTIMIENTO

PREGUNTAS SOBRE LA CESAREA ELECTIVA

• ¿Qué es una cesárea electiva?

• ¿Puede elegirse la cesárea?

• ¿Quién elige la cesárea?

• ¿Quién debe elegir la cesárea?

• ¿Cuando realizarla?

TIPOS DE CESAREASPROPUESTA POR INDICACIONES

• CESAREA INDICADA (Se indica)• (POR INDICACIONES ABSOLUTAS)

• CESAREA ELECTIVA (Se elige)• (POR INDICACIONES RELATIVAS O ASOCIADAS)

• ANTEPARTO O PROGRAMADA (CLASICA)• INTRAPARTO A REQUERIMIENTO DE LA

PACIENTE• CESAREA NO INDICADA O INNECESARIA

• (POR OTROS MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS)

CRITERIOS ACTUALES QUE MUEVEN NUESTRAS ACTUACIONES

• MODIFICACION SOCIOCULTURAL Y EDUCACIONAL

• HUIR DE RUTINAS INCORPORADAS BASADAS UNICAMENTE EN LO QUE SE VIENE HACIENDO Y EN LA PROPIA EXPERIENCIA.

• INCORPORAR CRITERIOS DE GESTION Y EPIDEMIOLOGICOS: – MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

– RELACION COSTE/EFECTIVIDAD

– EFICIENCIA

– BIOETICA

EVOLUCION DE LAS INDICACIONES DE CESAREA ELECTIVA

• INCORPORACION MASIVA DE MUJERES OBSTETRAS (Encuesta de Al Mufty-Lancet-1997)

• WOMAN’S SEX LIFE, EN ALGUNOS PAISES• MENOS EXPERIENCIA OBSTETRICA DE LAS

NUEVAS GENERACIONES• CRITERIOS DIFERENTES M.PUBLICA VS

M.PRIVADA• IMPLICACIONES MEDICOLEGALES• PACIENTES MAS INFORMADAS

INDICACIONES MAS FRECUENTES DE CESAREA ELECTIVA

• CESAREA ANTERIOR• PRESENTACION PODALICA• A REQUERIMIENTO DE LA

PACIENTE• OTRAS INDICACIONES:

– INDICACIONES MATERNAS

– INDICACIONES FETALES

INDICACIONES MATERNAS DE CESAREA ANTEPARTO

• CICATRIZ UTERINA

• PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL

• DPPNI CON FETO VIVO

• PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO INDUCIBLE

• DCP EVIDENTE

• MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS

• ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES

• TUMORES PREVIOS

• CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA

• CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA

• HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL

• GESTANTES VIH POSITIVAS

INDICACIONES FETALES DE CESAREA ANTEPARTO

• MACROSOMIA FETAL PESO > 4500 GR.

• PREMATURIDAD EXTREMA < 30 S.

• MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR.

• RPMP < 30 S.

• COMPROMISO FETAL SEVERO

• MALFORMACIONES FETALES

• GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON ESTATICA ANORMAL DEL PRIMER GEMELO

• GESTACION MULTIPLE

CUANDO EFECTUAR LA CESAREA PROGRAMADA

• CONDICIONES ADECUADAS DE LA MADRE• CONDICIONES DE BIENESTAR Y MADUREZ

FETALES ADECUADAS• POR ENCIMA DE LA 37 S. DATADA

ECOGRAFICAMENTE• EN PATOLOGIA MATERNA O FETAL GRAVE,

CUANDO SE ESTIME OPORTUNO JUNTO CON NEONATOLOGIA

• EN DIABETICAS, PREVIO ESTUDIO DE FOSFOLIPIDOS

VENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA

• MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA

• MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS

• DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL

• MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR CONSENSUADA

• MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA CESAREA INTRAPARTO

• REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO

DESVENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA

• MORBIMORTALIDAD MATERNA > 10 VECES QUE UN PARTO NORMAL

– COMPLICACIONES QUIRURGICAS

– COMPLICACIONES ANESTESICAS

• MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN PARTO NORMAL– DISTRESS RESPIRATORIO

– TAQUIPNEA TRANSITORIA

– DEPRESION DEL SNC

– DIFICULTADES ALIMENTICIAS

• CONDICIONAMIENTO DEL FUTURO OBSTETRICO

• INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION

• DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA

CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTODATOS PROPIOS

• PERIODO JULIO-98 A JULIO-2000 (2 Años): 598 CESAREAS

• PORCENTAJE TOTAL DE CESAREAS: 20%• 56 CESAREAS ANTEPARTO (9,3% DE CESAREAS)• EN SU MAYORIA, INDICACIONES ASOCIADAS A

CONDICIONES MATERNOFETALES DESFAVORABLES.

CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO DATOS PROPIOS

26,8

19,6

14,3

8,9

5,3

3,6

21,5

PODALICA

CES.ANTERIOR

GEMELAR

CICATRIZ U.

HEMOR.III-T

MACROSOMA

OTRAS

26,8

19,6

14,3

8,9

5,3

3,6

21,5

PODALICA

CES.ANTERIOR

GEMELAR

CICATRIZ U.

HEMOR.III-T

MACROSOMA

OTRAS

COMPLICACIONES DE LAS CESAREAS PROGRAMADAS

DATOS PROPIOS

8,8% de complicaciones• HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR

ACRETISMO• HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ATONIA• INGRESO EN UCI POR SHOCK SEPTICO DEBIDO A

CORIOAMNIONITIS PREVIA• ANEMIA SEVERA CON TRANSFUSION• HEMATOMA SUBAPONEUROTICO

QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.1

• PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA:LINEAS BASICAS DE ACTUACION. ACOG-1995– CANDIDATAS UN 90%

– BENEFICIOS DEL TRABAJO DE PARTO SUPERIORES A LOS RIESGOS

– NO CONTRAINDICACIONES, POR EJ. INCISION VERTICAL

– INDICADA ANALGESIA EPIDURAL

– SI INDUCCION, CON OXITOCINA

– ÉXITO DEL 60-80%

QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.2

• CESAREA SI:– DESPROPORCION ACUSADA (Se repite indicación

anterior)

– INCISION VERTICAL PREVIA

– SI INDICACION ACTUAL DIFERENTE E INDEPENDIENTE (Aumento en la tasa media de cesáreas)

– DECISION POR LA PACIENTE ?

– 37% en 1999 (ACOG)

QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.3

• SIGUIENDO ESTAS LINEAS, EN EL MOMENTO ACTUAL, NO HAY EVIDENCIAS SUFICIENTES PARA DETERMINAR RIESGOS Y BENEFICIOS EN:

• GESTACION GEMELAR

• PRESENTACION PODALICA

• LA SOSPECHA PREVIA DE MACROSOMIA EN NO DIABETICAS

• USO DE PROSTAGLANDINAS

QUE HACEMOS EN LA P.PODALICA

• APLICAMOS EL T.A.N.

• INDEPENDIENTEMENTE DE LA PARIDAD

• INDUCCION CON OXITOCINA SI ESTA INDICADA

• NO EVIDENCIAS INCLUSO EN LOS PRETERMINO DE LA VALIDEZ DE LA CESAREA SOBRE EL PARTO VAGINAL

• TENER EN CUENTA METAANALISIS (Lancet 21/10/2000)

• FACTORES CLAVES DETERMINANTES:– EXPERIENCIA DEL OBSTETRA

– NO SOSPECHA DE DFP

– DECISION POR LA PACIENTE?

– APLICACIÓN DE VCE

CONCLUSIONES

• USAR EL SENTIDO COMUN

• BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS

• UTILIZAR MAS TIEMPO PARA EDUCAR E INFORMAR A LAS PACIENTES

• TENER EN CUENTA LA DECISION DE LA PACIENTE QUE ES QUIEN SE OPERA ¿Hasta dónde y en qué indicaciones?

• IDENTIFICAR FACTORES NEGATIVOS PARA EL PARTO VAGINAL (COMITES, PROTOCOLOS, PEER-TRIBUNALS):

• NIVEL EDUCACIONAL

• PREDISPOSICION PARA EL PARTO

• STATUS FISICO Y PSIQUICO