Dr.Héctor Hernández PozoServicio de UrologiaHospital Residència Sant Camil

HEMATURIA

� Se define la hematuria como la presencia de hematíes en la orinaprocedentes de cualquier lugar de la vía urinaria desde el glomérulohasta el esfínter urinario externo.

� Durante el período menstrual, sólo se podrá hablar de hematuria si laorina es recogida mediante cateterismo vesical.

� La uretrorrágia es la pérdida de sangre que se produce por debajodel esfínter urinario externo, sin mezclarse con orina. Origentraumático.

CLASIFICACION� MICROHEMATURIA: diagnosticada a través del sedimento

� > 3 hematies/campo en 2-3 muestras.� Tira reactiva exactitud del 99%. Si positiva: sedimento� Orina rosada no hematuria : remolacha, setas, vitaminaB,

rifampicina, flutamida.

� MACROHEMATURIA: a partir del aspecto macroscópico� Todas tumorales hasta que no se demuestre lo contrario en

ausenciad e � Traumatismo� Fiebre y signos de ITU

� 30%Riñón� 60% TUS� 84% Vejiga

ORIENTACION DIAGNOSTICA

� La hematuria puede ser:

� 1.inicial (de origen uretro-prostático) cuando se produce al inicio de la micción

� 2.terminal (de origen vesical) al final de la micción y

� 3.total (de origen reno-ureteral y vesical) durante toda la micción.

HISTORIA CLINICA� La presencia de síntomas irritativos, secreción uretral y de

dolor perineal o suprapúbico nos orientará hacia una inflamación uretral, prostática o vesical.

� Historia de traumatismo o de ejercicio intenso

� Toma de fármacos anticoagulantes o ciclofosfamida

� Historia familiar de litiasis, poliquistosis renal y drepanocitosis.

� Dismorfia eritrocitaria 80% origen renal (irá asociada a cilindros y proteinas)

ETIOLOGIA1.- Hematuria por nefropatías

Por afectación del glomérulo: Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger) Glomerulonefritis mesangioproliferativa Glomerulonefritis proliferativa segmentaria focal Nefritis familiar (Síndrome de Alport) Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Esclerosis segmentaria focal Lupus eritematoso sistémico Endocarditis bacteriana subaguda

Por afectación del intersticio y el sistema pielocalicial:

Pielonefritis aguda Pielonefritis crónica

Por lesión del sistema arteriolar renal:

Hipertensión arterial Panarteritis nodosa Angeítis de Wegener

Por enfermedades médicas que no producen nefropatía:

Anemia de células falciformes Trastornos de la coagulación

Se tratan en general de hematurias poco abundantes que se acompañan de elementos clínicos y de laboratorio que permiten llegar a un diagnóstico etiológico.

2.- Hematuria por tumores Tumores prostáticos: En el adenoma se produce debido a la congestión prostática. Aparece en hombres de más de 50 años. Suele ser una hematuria inicial y poco abundante, que se acompaña de disuria y polaquiuria. En el cáncer de próstata es muy orientador el tacto rectal.

Tumores vesicales: Suelen producir hematurias muy abundantes con coágulos. No se acompaña de otra sintomatología. Si la hematuria es poco abundante suele ser terminal.

Tumores de riñón y de la vía excretora superior: Suele tratarse de una hematuria total que puede acompañarse de coágulos alargados que toman la forma del uréter. En los tumores de vía excretora superior es frecuente la aparición de dolor en fosa lumbar, debido a la obstrucción que producen el tumor o los coágulos.

3.- Hematuria por litiasis No suele ser muy abundante y la causa de esta hematuria es el roce que producen los cálculos en el urotelio.

4.- Hematuria por procesos infecciosos

Procesos específicos: Tuberculosis (piuria ácida) Procesos infecciosos agudos o crónicos no específicos Esquistosomiasis

5.- Hematuria por procesos que producen renomegalia no tumoral

Hidronefrosis Quiste renal seroso Poliquistosis renal

6.- Hematuria por traumatismos

7.- Hematuria secundaria a fármacos

Anticoagulantes Ciclofosfamida

8.- Hematuria por embolismo y trombosis arterial

9.- Hematuria por trombosis venosa

10.- Hematuria por fístulas arteriovenosas

11.- Hematuria por estrés (hematuria de los deportistas)

12.- Hematuria esencial

Se denomina hematuria esencial a la hematuria cuya causa no puede precisarse. Actualmente no sobrepasa el 5%.

TRATAMIENTO� Las hematurias poco importantes se pueden estudiar

tranquilamente para planificar su diagnóstico y tratamiento.

� Las hematurias francas y con coágulos requieren lacolocación de una sonda vesical de tres vías del mayorcalibre posible y la realización de un lavado vesical continuo aritmo rápido con suero fisiológico, que en ocasiones debe serfrío. Se ha de prestar suma atención al estado hemodinámicodel paciente para reponer todas las perdidas producidas.

� Hasta la fecha no existen datos concluyentes sobre el uso delácido aminocaproico, nitrato de plata o prostaglandinas. Enocasiones se han utilizado instilaciones con sales de alúmina oformalina, que deben ser reservadas al urólogo.

HBP

“¿por donde empezar?”

� IMPACTO PERSONAL STUI� REPRESENTACIóN DE UNA MICCIóN� STUI + ADENOMA + OBSTRUCCION OBJETIVABLE

HALD et al, 1991

El 5% de pacientes entre 41-50 años presentaba HBP con:

1. IPSS > 72. Q max < 15ml/s3. P > 30cc

Chicharro et al.

INTRODUCCION� La hiperplasia benigna de prostata (HBP) es una

enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática, que produce una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta clínicamente por los denominados síntomas del tracto urinario inferior (STUI)1.

� Es la enfermedad urológica mas frecuente en el varón

� La primera causa de consulta en urólogo ambulatorio.

� El tumor benigno mas frecuente en el varón � La segunda causa de intervención quirúrgica.

HBP� Incidencia

� 45-50 años: comienza la HBP� 50-60 años: 50% indicios HBP� 60-80 años: 78% HBP� >80 años: 90% HBP

� A pesar de su frecuencia, no se conoce por completo:� Etiopatogénia� Fisiopatología� Historia natural: imposible precedir rta al tto

� Fundamental coordinación AP-AE.� AEU-SEMERGEN-semFYC

HBP� Factores implicados:

� Edad� Factores hormonales (TST-DHT)

� Fisiopatología:� Obstrucción mecánica (no relacionado

con el tamaño)� Obstrucción dinámica (disfunción cérvico-

uretral, S-PS del plexo hipogástrico)� Respuesta al músculo vesical (alteraciones

del tono y acomodación vesical)

HBP� Fases del prostatismo

� Congestiva� Predominio síntomas irritativos� Pocos síntomas obstructivos� Hipertrofia del detrusor (vejiga de lucha)� No residuo post-miccional

� Retención crónica sin distensión� Claudicación del detrusor� Síntomas irritativos y obstructivos� Celdas y divertículos� Resido post-miccional y RAO

� Distensión vesical� Desfallecimiento del detrusor� Síntomas obstructivos (micción por rebosamiento)� Residuo importante� Dilatación del tracto urinario superior

HBP� Motivo de consulta

� Tipo de STUI?

� IPSS: cuantifica la sintomatología miccional(7/5)� Leves hasta 7� De moderados a graves de 8 a 19� Graves a partir de 20.� Umbral mínimo de mejoría clínica: 3 puntos.

Diagnóstico diferencial(STUI no prostáticos)� Diabetes� Insuficiencia cardíaca� Enfermedades neurológicas (Parkinson,esclerosis

múltiple)� Antecedentes de enfermedades de transmisión

sexual� Enfermedad vesical� Orquitis� Enfermedad rectal.� Anticolinérgicos, antagonistas del calcio� Diuréticos, antidepresivos tricíclicos

HBPClínica

� Síntomas obstructivos� Chorro fino� Dificultad de inicio de la micción� Chorro intermitente� Goteo terminal� Vaciado incompleto

� Síntomas irritativos� Urgencia miccional� Incontinencia por urgencia� Polaquiuria diurna y nocturna� Dolor suprapúbico

HBP� Exploración:

� Abdominal (cicatrices, globo vesical, dolor en fosa renal)

� Exploración de genitales (fimosis, estenosis de meato, masas escrotales)

� Tacto rectal (tamaño, forma, superficie, consistencia, márgenes, nódulos, dolor, reflejo miccional, tono anal)

HBP�Exploraciones complementarias:

� Sedimento de orina: descartar ITU� Urea/creatinina� RX simple abdomen� Ecografía abdominal (peso y residuo)

� RPM permanente� RAO con retirada infructuosa: cirugia� Estudio TUS y EU

� Ecografía transrectal (CP?)� Flujometría� Diario miccional

PSA zona transicional� Mayores de 50 años� Mayores de 45 años con un AF de 1er grado de CaP� Mayores de 40 años con 2 o mas AF de 1er grado de CaP� Varones de raza negra mayores de 45 años� En varones mayores de 70 años o con esperanza de vida

inferior a 10 anos no se recomienda

� PSA es > 4 ng/ml: biopsia� PSA entre 4 y 10 ng/ml, valorar

� cociente PSA libre/tota < 0’2l y la velocidad del PSA > 0’75ng/ml/año

� Si 5-ARI 6 meses x 2 PSA.

Actas Urol Esp. 2011;35(10):580---588

TRATAMIENTO

Tipo de paciente, severidad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida y el tamaño prostático.

TRATAMIENTO

�VIGILANCIA ACTIVA: síntomas leves sin impacto en su calidad de vida y sin complicaciones urológicas.

� Medidas higiénico dietéticas� Evitar sedentarimos� Restricción de líquidos por la noche� Disminuir café, alcohol y sustancias y

fármacos que aumenten la actividad del musculo liso.

� Reeducación vesical

� Control activo eco, PSA, flujo

TRATAMIENTO�Tratamiento farmacológico: síntomas lo

suficientemente molestos para aceptar un tratamiento crónico con finalidad temporal no curativa.

� Fitoterapia (mecanismo “desconocido”) � Serenoa repens� Pigeum africanum

� Bloqueantes alfa-adrenérgicos (relajan músculo liso, obstrucción dinámica)� Alfuzosina (Benestan)� Doxazosina (Carduran, Progandol)� Terazosina (Zayasel, Deflox)� Tamsulosina (Omnic, Urolosin) (alfa-1 A) SILODOSINA.

� Inhibidores de la 5α-reductasa (reducción tamaño prostático, obstrucción estática)� Finasteride (Proscar): DHT 70%� Dutasteride (Avidart): DHT 90% RAO 57% Cirugia 48%� Combinado: estudio combAT STUI moderados TR grande

HBPFármaco Ventajas InconvenientesFitoterapia •No tiene efectos

secundarios•Efecto terapéutico limitado

Alfa-bloqueantes •Rápido beneficio

•Antihipertensivo

•Hipotensión

•Mareos

•Alteraciones de la eyaculación

Inhibidores de la 5α-reductasa

•Reduce el tamaño prostático

•Alteraciones en la libido y potencia

•Altera el PSA

•Inicio del efecto a largo plazo

HBP� Tratamientos invasivos:

� Sondaje permanente� Dilatación con balón� Prótesis intraprostáticas� Hipertermia prostática� Trigono-cervico-prostatotomía� Ablación con láser� Radiofrecuencia� Vaporización prostática� Resección transuretral� Cirugía abierta (adenomectomía)

HBP� Causas de derivación al Urólogo:

� Elevación del PSA� Tacto rectal sospechoso� No respuesta al tratamiento médico� Hematuria� Infecciones de repetición� Retención aguda o crónica de orina� Litiasis� Divertículos� Afectación TUS� RPM� IPSS > 20 y/o mala calidad de vida� Creatinina >1’5mg/dl

Actas Urol Esp. 2011;35(10):580---588

Actas Urol Esp. 2011;35(10):580---588

DERIVACION ASISTENCIAL AP-AU

1. Confirmación del diagnóstico 98%2. Falta de respuesta al tratamiento 95%3. Alteraciones del PSA 91%4. Tacto rectal patológico5. Valoración de la prescripción de los 5-ARI 57%

DERIVACION ASISTENCIAL AU-AP

1.Seguimiento tras el diagnóstico 86%

UROCONCLUSIÓN

� Calidad de vida� Detección STUI prostáticos� Peso, RPM y PSA� Criterios derivación

Gracias por su atención