Dr.Vega.R 1

Embarazo de Alto Riesgo

Métodos de vigilancia fetal

“Hasta hace no mucho tiempo, el principal objetivo de la asistencia obstétrica, era la prevención de la muerte materna…, cuando la mortalidad perinatal había disminuido de una forma espectacular, ha podido dedicarse más interés al feto” Eskes, 1992.

2Dr.Vega.R

Embarazo de alto riesgoconcepto

Todo aquel embarazo en que hay factores maternos o fetales que afectarán de manera adversa los resultados de la gestación antes, durante o después del parto.

3Dr.Vega.R

Impacto en la Mortalidad Perinatal

Constituye mas o menos el 20% del total de embarazos

Son responsables del 70 a 80% de la morbimortalidad perinatal

¿Hay diferencia?

Schneider, 1988: Tasa mortalidad perinatal 22,4% en

población no vigilada, 11,8% en población de alto riesgo vigilada.

Fetos muertos al nacer sin vigilancia 11,1%; con vigilancia 2,2% corrigiendo para anomalías congénitas. De los 18 fetos muertos dentro de los 7 días luego de la prueba, mayoría por anomalías congénitas y abruptio placentae.

Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 315. 4

5Dr.Vega.R

Que se debe saber

1. Como es un control prenatal de rutina

2. Como identificar pacientes de ARO

3. Que elementos se necesitan para alcanzar una buena supervivencia materno-fetal.

4. Como prestar atención adecuada a la madre y al recién nacido

6Dr.Vega.R

Que se debe saber

1. Identificar los puntos críticos que llevan a la mortalidad infantil.

2. Tratar de influir en ellos para su disminución y corrección.

3. Concebir el proceso de salud enfermedad como el resultado de la interacción de factores, biológicos de conciencia de conducta, sociales económicos, ecológicos.

0

10

20

30

40

50

60

47

5355

43

2622 21

1620 19

28

16

2320

Número de casos de MMC nacidos vivos en el período 1995-2008 en Costa Rica

Fre-cuencia

Fuente: Base de datos de la Clínica de Espina Bífida, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

Fortificación ácido fólico

Valoración estadística

Resultado de la prueba

Resultado perinatal

RN normal RN anormal (muerte intraútero)

Normal(Negativo)

AVerdadero negativo

BFalso negativo

Anormal(Positivo)

CFalso positivo

DVerdadero positivo

Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 317-8.

Sensibilidad

D

D + B

Especificidad

A

A + CVPN

A

A + B

VPP

D

C + DSensibilidad: Prueba será positiva o anormal si enfermedad presente.

Especificidad: Prueba será negativa y enfermedad no está presente.

VPP: Proporción pacientes con prueba anormal que tiene la enfermedad.

VPN: Proporción pacientes con prueba normal que no tiene la enfermedad.

8

9Dr.Vega.R

Mortalidad materna (tasa 2,67 muertes por cada 10.000 nacimientos*

2009 ) Causa principales

Preeclampsia Eclampsia Bronco aspiración Sangrado Infección Aborto

Ministerio de Salud-INEC 2009

Muertes Maternas Anuales en América Latina y El Caribe (23.000) comparada

con países Desarrollados

Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131

Hipertension 26%

Sepsis 8%Aborto 13%

Hemorragia 21%

Otras Directas 15%

Indirectas 5%Embolis 0.6%

Parto Obstruido 12%

Hipertension 17%

Sepsis3%Aborto 8%

Hemorragia 14%

Otras Directas 27%

Indirectas 31%Embolis 15%

América Latina y El Caribe Países Desarrollados

Causa principal de en LA.

8,6

6,5

17,5

39,8

12,5

4,2

11,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

Emb.Ectopico

Hemorr 3erTrim

HemorrPostparto

Preeclamp -Eclamp

SepsisObstet

Sepsis noObstet

Otras

Total de casos = 338

Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG

24 %

CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA

www.clap.ops-oms.org

CLAP - SMROrganización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

Momento de ocurrencia de la muerte materna.

50% 1as. 24Hs. post parto

20% entre el 2º y 7º día

25% durante el embarazo

5% entre la 2ª y la 7ª sem.

UNICEF, 1999

13Dr.Vega.R

Mortalidad perinatal

Prematuridad.

Anomalías congénitas

Parto pélvico DPPNI Preeclampsia

Eclampsia Gemelar Pielonefritis Polidramnios Placenta

previa

Muertes Fetales

Mayoría de muertes fetales < 32 de gestación.

Clasificación: Anteparto (70-90%):

Asfixia crónica 30%. Malformaciones congénitas 20%. Complicaciones sobreañadidas del embarazo

30%. Desconocida 20%.

Intraparto.Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. P 314. 14

15Dr.Vega.R

Comportamiento mortalidad materno infantil

16Dr.Vega.R

Tasa mortalidad infantil 2000 a 2009

2000 78 178 798 10,21

2001 76 401 827 10,82

2002 71 144 793 11,15

2003 72 938 737 10,10

2004 72 247 668 9,25

2005 71 548 700 9,78

2006 71 231 691 9,70

2007  73144  735   10.05 

 2008      8,95

2009 75000 663 8.84

Año nacimientos Defunciones infantiles

Tasa de mortalidad infantil

De todas las muertes, las neonatales representan el 72,8%

17Dr.Vega.R

Principales causas de mortalidad infantil en el

hospital México1. Neumopatia por inmadurez. (atelectasia

pulmonar, con o sin membrana hialina).2. Bronconeumonia congénita.3. Hipoxia intra uterina (los cercanos al

termino sobre todo) aspiración de liquido amniótico secundario a hipoxia intrauterina. Estas tres causas, coexisten con prematuridad y con hemorragia cerebral secundaria a hipoxia.

4. Malformaciones congénitas ( destacando el sistema nerviosos central)

5. Infección sistémica.

Esperanza de vida al

nacer 79.2 años

Tasa de natalidad 16.9 /1000

hab.

Tasa mortalidad

infantil 8.95 /1000 nacidos

vivos

Tasa mortalidad materna

3.3 /10000 nacidos

vivos

Fuente :Indicadores Básicos 2009 Ministerio de Salud

Datos al 2009

19Dr.Vega.R

Preguntas a realizar al enfrentar la mortalidad

perinatal. Que fue lo que hicimos. Que fue lo que no hicimos. Que pudimos haber hecho. Tanto con la madre como con el

producto para evitar la mortalidad perinatal.

20Dr.Vega.R

Princiapales factores de riesgo

Factores medicos

1.cardiopatía materna grave

2.hipertensión 3.diabetes

mellitus4.enfermedad

renal grave5.Abuso de

alcohol

Riesgo obstetrico 1.historia negativa 2.malformación

uterina 3.I.I.C 4.Hemorragias 5.Sensibilización Rh 6.Embarazo

Múltiple 7.Crecimiento fetal

alterado 8.Polidramnios.

Historia clínica en control prenatal

21Dr.Vega.R

22Dr.Vega.R

Identificación clínica de factores de riesgo

23Dr.Vega.R

Causas para traslado de pacientes a tercer nivel

Patología medica materna Afecciones que requieren

procedimientos invasivos fetales Mala evolución recurrente del

embarazo Complicaciones obstetricas

especiales

24Dr.Vega.R

Métodos de Control Fetal en pacientes de ARO

OBJETIVOS 1. Determinar la edad gestacional2. Detectar anomalías congénitas3. Detectar anomalías de

crecimiento fetal4. Detectar la asfixia fetal aguda o

cronica

Dr.Vega.R 25

BIENESTAR FETAL

Pruebas principales

26Dr.Vega.R

Evaluación biofisica placentaria y fetal

Prueba no estresante (NST) Prueba estresante con contraccion(OCT-CST) Perfil biofisico fetal (PBF) Perfil biofisico modificado (PBM) Test de estimulacion vibro acustica (TEVA) Ecografia Doppler Recuento de los movimientos fetales

27Dr.Vega.R

Monitorización materno-fetal

28Dr.Vega.R

Monitorización fetal biofisica

La monitorización fetal continua de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina .

29Dr.Vega.R

Monitorización fetal biofísica

INSTRUMENTACION El registro externo de la actividad

uterina suele hacerse mediante un captor mantenido sobre la pared abdominal que recubre el fondo uterino con la ayuda de una cinta elástica. Este captor lleva un tocadinamometro capaz de transformar un fenómeno mecánico en una señal eléctrica que el monitor transforma en un valor numérico gracias a un indicador de aguja, y al mismo tiempo se registra sobre papel.

30Dr.Vega.R

Funcionamiento del monitor

Monitorización FCF

Se mide la FCF instantanea

Directa: electrodo en piel fetal

Indirecta:electrodo en pared abdominal materna

Monitor actividad contractil

Directa: presión intraamniotica con balón.

Indirecta:tocodinamometro en pared abdominal

31Dr.Vega.R

Monitoreo fetal interno.

32Dr.Vega.R

Estandarización del papel

3

Descripcion completa del MFE:

Descripcion completa del MFE:

Cualitativa y cuantitativa de: FCF basal Variabilidad de la FCF basal Acceleraciones ( Reactividad) Desaceleraciones (periodicas /

episodicas) Cambios temporales Contracciones uterinas

34Dr.Vega.R

Patrones de la FCF Depende de dos sistemas antagónicos entre si,de

acción continua y simultanea. Simpatico: acelerador

actúa automáticamente sobre el miocardio fetal inotropismo y cronotropismo positivos.

Parasimpático: desacelerador. X par craneal modulando los nodos sinusal y atrioventricular

del corazón fetal. Tiene efectos cronotopico e inotropico negativo que son

acentuados por la hipoxia.

El equilibrio de ambos sistemas permite registros de aspecto sinuoso y no rectilíneo dando origen a las oscilaciones.

Los desequilibrios de ambos sistemas originan cambios en el trazo del monitoreo.

Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

La media fcf con incrementos de 5 lat/min que se mantiene

1. Durante 10 minutos en ausencia de aceleraciones periódicas, desaceleraciones

2. Entre dos contracciones sucesivas de al menos dos minutos.

3. Entre dos alteraciones de la FCF como variabilidad.

36Dr.Vega.R

Línea de base

Bradicardia 110 lat por

minuto por 2 o mas minutos

Es la respuesta principal a la hipoxia

Causas: Asfixia fetal Arritmia fetal farmacos

Taquicardia 160 o mas latidos por

minuto Causas: Asfixia fetal Prematuridad Infección fetal Arritmia fetal Fiebre materna Fármacos tirotoxicosis

Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

37Dr.Vega.R

Línea de base

38Dr.Vega.R

Características de la línea de base

(variabilidad)

Es el indicador clínicamente mas significativo del estado fetal. Son fluctuaciones rítmicas y rápidas que se sobreponen a la

frecuencia fetal basal irregulares en amplitud y frecuencia consecuencia del equilibrio dinámico simpático parasimpático, es

pues la sinuosidad del trazado de la FCF basal. Se cauntifica en latidos por minuto a travez de los picos de fcf a

travez del trazo.

Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

Tipos de variabilidad

39Dr.Vega.R

Ausente : amplitud y rango indetectableMínima: amplitud y rango detectable pero ≤ 5 lat/ min.Moderada: amplitud y rango 6-25 lat/minMarcada: amplitud y rango > 25 lat/min

Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

Variabilidad: Fluctuaciones irregulares de la FCF

basal Rango de las oscilaciones

Ausente

Minima(hasta 5 lpm)

Moderada(6 a 25 lpm)

Marcada(mas de 25 lpm)

Interpretacion de MFE: Interpretacion de MFE:

La presencia de variabilidad

requiere:

La integridad anatomica de:

1. Corteza cerebral

2. Tallo cerebral

3. Nervio vago

4. Sistema de conduccion cardiaca

Adecuada perfusion del sistema

42Dr.Vega.R

Tipos de variabilidad minima: amplitud

menor de 5 lat/min Recibe el nombre de

ritmo silente Se observa durante

el reposo fetal fisiológico o farmacologico siempre que corrija con el movimiento fetal, de no ser así indicara hipoxia

43Dr.Vega.R

Tipos de variabilidad

Moderada Amplitud 6 a 25

lat/min Fluctuaciones de 10 a

25 lat\min. Es la llamada frecuencia

ondulatoria normal. Se considera un patrón

de FCF capaz de adaptarse a todas las exigencias habituales

44Dr.Vega.R

Tipos de variabilidad Marcada Denominado

también ritmo saltatorio y son oscilaciones de mas de 25 lat\min

Aquí el corazón fetal esta bien pero debe suponerse que los factores que han provocado esta gran fluctuación serán peligrosos a largo plazo para el feto

45Dr.Vega.R

ReactividadAceleracion

Son ascensos transitorios de la FCF. Que pueden presentarse de modo

Espontaneo o ser inducidos por la Actividad uterina o fetal. Son de corta duración +\- un minuto de unos

15 a 20 lat\min y en general indican buen pronostico fetal.

Reactividad de la FCF: Reactividad de la FCF:

32 sem 0 Mas de 15 lpm por al menos 15 seg < de 2 min

Si < 32 sem: 10 x 10 seg pero < 2min

47Dr.Vega.R

Tipos de Reactividad

Tipo omegaTienen forma de V invertida

aparecen secundarias a estímulos fetales y cumplen ascensos de 15 lat por al menos 15 segundos pero menos de 2 min.

Indican bienestar fetal.

Tipo lambdaTienen la forma

de la anterior mas una imagen en espejo de la misma

Indican inmadurez fetal o patología funicular.

48Dr.Vega.R

Tipos de Reactividadaceleraciones

Tipo epsilon ( prolongada)

O en huso son de pendiente mas suave que las omega y duración> 2 por min pero < 10min.

Si la aceleración es > 10 min es un cambio de línea de base.

La ausencia de reactividad puede ser causada en un 20 a 30% por insuficiencia placentaria sobre todo de tipo crónico

49Dr.Vega.R

Tipos de Reactividad

50Dr.Vega.R

Desaceleraciones

Son bradicardias transitorias de duración entre 1 y 2 min a veces mas y caracterizadas por estar relacionadas estrechamente con las contracciones

51Dr.Vega.R

Desaceleraciones

Amplitud: Es la diferencia entre la fcf registrada

antes de la depresión y la FCF mínima registrada en el momento mas bajo de la misma

Decalaje: Tiempo de retraso en segundos entre el

pico máximo de la contracción y el fondo de la desaceleración

52Dr.Vega.R

Desaceleraciones

53Dr.Vega.R

Desaceleraciones

Dips tipo I.( temprana)

Compresión de cabeza fetal.

Coinciden con el acmé de la contracción.

Decalaje de 3 a 18 seg. Duración menor de 90

segundos. Amplitud 20 a 30 lat\

min. No aumentan

morbimortalidad fetal a no ser que sean muy profundos y repetitivos.

54Dr.Vega.R

Desaceleraciones Dips tipo 2. (tardia) Decalaje 20 a 41 seg. Inician al ceder la

contracción. Recuperación lenta y

tortuosa. Amplitud de 20 a 30 lat\

min o mas. Duración menor de 45

seg. Po2 fetal menor a 18

mm de mg o menos. Indican hipoxia fetal.

55Dr.Vega.R

Desaceleraciones Dips tipo III.

(variable) Compresion de

cordón umbilical. Aparición

extemporánea. No aumentan la

morbilidad a no ser que sean repetitivos y profundos.

Duración amplitud y decalaje variables 15 lat/ min de por lo menos 15 seg pero < 2 min.

Desaceleraciones Desaceleración prolongada. Caída de la FCF de al menos 15 lat/min por

debajo de la línea de base de al menos 2 min pero < 10 min y retorno a la línea de base.

56Dr.Vega.R

Desaceleracion variable:

Desaceleracion variable:

Descenso abrupto (< 30 seg entre comienzo y nadir)

Descenso es > 15 lpm y dura > 15 seg

58Dr.Vega.R

NST Su fundamento: observación de las aceleraciones de la fcf

por al movimiento fetal. Es la mas utilizada para evaluar el buen estado fetal

El feto normal alterna estados de sueño y de vigilia en forma arbitraria

Durante el sueno MOR ocurren movimientos de las extremidades, respiratorios y del tronco, los cuales suelen acompañarse de aceleraciones de la FCF.

No ocurren movimientos durante el sueno no MOR, cuando existen ciertas anomalías del SNC, después de la ingesta de fármacos sedantes hipnóticos o alcohol o cuando el feto se encuentra hipoxico o acidotico.

59Dr.Vega.R

Prueba no estresante

DESVENTAJAS: Elevada frecuencia de falsos positivos. Dependen en

gran medida de lo que dure la observación. Mayor posibilidad de que un resultado

verdaderamente anormal refleje un estado de SF avanzado mas que precoz.

Su interpretación se basa en una sola variable (aceleraciones de la FCF asociadas a los MF).

VENTAJAS: No invasivo Fácil de realizar Bien aceptado por las pacientes

60Dr.Vega.R

NST Feto reactivo. Al menos 2 movimientos con aceleración del

corazón fetal en 20 min de 15 lat\min. Variabilidad de al menos 10 lat\min. Sobrevida del 99% en plazo de una semana o

mas.

61Dr.Vega.R

NST INDICACIONES

HTA.inducida por el embarazo

HTA.Crónica DBM

Óbito previo Hipoquinesia

fetal Postermino Sensibilización

Rh otros

62Dr.Vega.R

Evaluación de los patrones de la FCF

Test de Fischer y cols.

oscilaciones

Por movimiento fetal

Por contracciones

63Dr.Vega.R

64Dr.Vega.R

Test de estimulación vibro acústica (TEVA)

Utiliza la estimulación con una laringe artificial sobre la cabeza fetal durante 1 a 3 segundos . Este instrumento produce un estimulo vibratorio y acústico de 80 Hz y 82 dB.

La reacción sana del feto a la estimulación es un movimiento brusco ( reacción de alarma), seguido de una aceleración de la FCF.

Los fetos de ≤24 semanas no responden, 25 y 30 semanas responden en un 80% de los

casos y ≥semana 31 lo harán en el 96% de los casos. La percepción materna de MF después de la

estimulación vibro acústica es otro indicador de bienestar fetal.

65Dr.Vega.R

Test de estimulación vibro acústica

VENTAJAS: Es seguro No afecta la audición fetal.

DESVENTAJAS: Se ve influenciado por varios factores: grosor de la

pared abdominal, cantidad de liquido amniótico, presión de la laringe contra el abdomen materno e intensidad del estimulo.

Solo 2% de los NST después de un TEVA son no reactivos

Sensibilidad y VPP bajos: 11 y 50% Especificidad y VPN: 99 y 92%

66Dr.Vega.R

Prueba estresante de lacontracción (oct)

Es una de las mejores pruebas para el control del embarazo de ARO y para evaluar la reserva funcional fetal después de la semana 28 .

FUNDAMENTO: La contracción uterina produce una disminución del gasto

sanguíneo en el espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio de la pO2 fetal. Cuando la pO2 desciende por debajo del nivel critico ( 18 mmHg), se produce estimulación del nervio vago, llevando a desaceleraciones del músculo cardiaco fetal segundos después del pico de la contracción.

Las desaceleraciones tardías son uno de los indicadores mas precoces del SF ya que aparecen antes que la perdida de la variabilidad , disminución de MF o ausencia del tono fetal. Pueden ser secundarias a síndrome de hipotensión supina materna, hipoxia materna o anemia.

67Dr.Vega.R

OCT

DESVENTAJAS: Tiene contraindicaciones Larga duración del test Supervisión continua por personal

adiestrado Existencia de riesgos

VENTAJAS: Indicador precoz de hipoxia fetal.

68Dr.Vega.R

OCT FUNDAMENTO: Respuesta de la fcf a la contracción Tres contracciones adecuadas en 10 min. Posición semifowler

69Dr.Vega.R

OCT REALIZACIÓN

Estimulación del pezon Se estimula un pezón cada 5 min por

2 min. Se aplican compresas calientes Infusión de oxitocina 1.0 mU x min. aumentando cada 15

min hasta 10 mU\min.

70Dr.Vega.R

OCT indicaciones HTA inducida por el embarazo Hipertensión crónica Diabetes mellitus Postermino

Óbito previo RCIU Enfermedades

medicas maternas

NST no reactivo

Interpretación Negativo:

No hay desaceleraciones tardías

FCF basal normal Reactividad conservada

Positivo: Desaceleraciones

tardías y persistentes en la mayoría de las contracciones (>50%)

Ausencia de reactividad Sospechoso:

Desaceleraciones tardías inconsistentes

Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 322.

Hiperestimulación:

> 5 contracciones en 10 min.

Duración > 90 seg.

No satisfactoria: Calidad inadecuada del

trazo. Imposibilidad de

conseguir contracciones uterinas adecuadas.

71

72Dr.Vega.R

OCT

POSITIVO Bajas puntuaciones de apgar en el

50% de los casos 22% de óbitos fetales Negativo Mortalidad fetal de 1\1000 en plazo

de una semana o mas.

73Dr.Vega.R

OCT contraindicaciones

Cicatrices uterinas previas

Inserción baja de placenta

Amenaza de parto prematuro

Sufrimiento fetal agudo confirmado

Sufrimiento fetal crónico grave

Líquido amniótico escaso

Cervix incompetente

RPM Embarazo múltiple Placenta previa DPPNI Polidramnios

74Dr.Vega.R

Movimientos fetales Luego de las 30 semanas, la madre puede

controlar la salud de su feto eligiendo a lo largo del día 4 períodos que duren 30 minutos ( cada uno) en los cuales contaremos los movimientos del feto y que luego sumaremos y cuyo total debe ser superior a 10 para ser considerado dentro de valores normales.

Ejemplo:

Número de movimientos Período A 30 minutos1Período B 30 minutos2Período C 30 minutos3Período D 30 minutos4Total ( mayor de 10= NORMAL

Disminuirán percepción de MF:

Placenta anterior Polihidramnios Actividad de la madre Obesidad de la madre Toma de medicación

Aprecia mejor los MF semisentada del lado izquierdo.

Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 319.

75

76Dr.Vega.R

Perfil Biofísico fetal

77Dr.Vega.R

Perfil biofisico fetal

Fundamento: Observación ecográfica de variables

dependientes de la integridad del SNC Tono fetal ( 8 a 9 sem) ( corteza) Mov corporales ( 9 sem) (nucleos

corteza) Mov respiratorios ( 22 sem) Reactividad cardiaca ( 26-28 sem)

(hipotalamo posterior) Volumen de liquido amniotico

Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 330

78Dr.Vega.R

Cascada de Distress Fetal Anteparto

Tono Fetal(7.5 – 8.5 semanas)

Movimientos fetales(9 semanas)

Movimientos Fetales Respiratorios

(20-21 semanas)

NST/Prueva pasiva(24-28 semanas)

EMBRIOGENESIS

HIPOXIA

79Dr.Vega.R

Perfil biofísico fetal GENERALIDADES:

Excelente prueba para evaluar el bienestar fetal

Protocolo: Se realiza un NST Se realiza un US para evaluar la información

restante A cada variable se le da un puntaje de 0 o 2

RESULTADOS: 0-2 puntos: prueba positiva (peligro fetal) 4-6 puntos: prueba dudosa 8-10 puntos: prueba negativa (incluye cantidad de

liquido amniótico normal)

80Dr.Vega.R

Perfil biofisico

2

81Dr.Vega.R

Perfil biofisico fetal Falsos positivos 30% Falsos negativos 0,7 VPN 98,5% VPP 50,8% VENTAJAS

Fácil de realizar Rápido No presenta contraindicaciones No supone riesgos

82Dr.Vega.R

Perfil biofisico fetal DESVENTAJAS: a los criterios se les

asigna una puntuación de 0-2, a pesar de la distinta importancia que tienen cada una de estas variables.

No es preciso si se han administrado fármacos, sedantes o hipnóticos o si se ha ingerido alcohol.

El trabajo de parto puede afectar cuando menos un componente del PBF, por ejemplo los movimientos respiratorios fetales se detienen al principio del trabajo de parto verdadero.

Las alteraciones de los criterios en algunas de las pruebas aparecen tardíamente en el proceso de asfixia: la disminución del MF y tono fetal solo se observan cuando el compromiso fetal es grave.

Esteroides y perfil biofisico Esteroides y perfil biofisico

Kelly et al; J Clin Ultrasound 2000; 28:224:

Estudio prospectivo de 84 fetos (28-34 sem) que recibieron betametasona con PBF basal y entre 24 y 48 hs post: 37 % (26.6-47.2%): >= 2 puntos del

PBF Variables mas afectadas: respiraciones y

NST No diferencias en complicaciones

neonatales Conocimiento de este fenomeno puede

prevenir intevencion innecesaria

84Dr.Vega.R

Velocimetria Doppler Determina la cantidad de sangre que pasa en la

sístole y diástole hacia el feto en un punto determinado.

Obtiene valor numérico de las ondas que reflejan la resistencia al flujo sanguíneo en el vaso examinado.

Detecta precozmente aparición de eventos siniestros.

Utilización de índices para su valoración IR=S\D.

85Dr.Vega.R

TIPOS DE ONDA DOPPLER

86Dr.Vega.R

Doppler

Conclusiones:

• El mejor predictor del resultado perinatal en embarazos de alto riesgo es la velocimetría Doppler de la arteria umbilical.

• Instrumento aceptable en el diagnóstico de RCIU.• Pudiese tener un papel importante en la

predicción del resultado neurológico a largo plazo.

87Dr.Vega.R

MORTALIDAD DENTRO DE LA PRIMERA SEMANA DE UN ESTUDIO NORMAL

Falsos-negativos taza

NST PBF CST Por 1000 nacidos 1-4 0.68

0.4

88Dr.Vega.R

Indicaciones específicas de vigilancia fetal

89Dr.Vega.R

Vigilancia Intraparto

1969:

“Es más posible que el ser humano muera en el día de su nacimiento que en los siguientes 40 años”.

Hon

90Dr.Vega.R

PERFIL BIOQUÍMICO FetalUNIDAD FETO PLACENTARIA

Hormona gonadotrifina corionica

Progesterona Estriol y estetrol Somatotrofina corionica Insulina prolactina

91Dr.Vega.R

Perfil bioquímico fetal

De todos los métodos utilizados solo sobreviven

Gonadotrofina corionica Progesterona El resto han caído en deshuso por su

complejidad inexactitud costo y lentitud

92Dr.Vega.R

Gonadotrofina corionica

Síntesis Comienza con la implantación

del blastocisto Desde los 10 días duplica sus

valores cada 31 horas ( 66% en 2 días )

Máxima producción a las 8 a 10 sem.

Vida media 38 horas. 2 cadenas alfa y beta esta

especifica

93Dr.Vega.R

Gonadotrofina corionica función biologica

Mantenimiento del cuerpo luteo hasta las 12 semanas

Diferenciación gonadal en fetos de sexo masculino

Función tirotrofica

94Dr.Vega.R

Gonadotrofina corionica

Niveles para detección sonografica del embarazo.

Transvaginal 500 a 1000 UI/Litro con edad gestacional de 4 semanas

Transabdominal 1800 UI/Litro con edad gestacional de 5 a 6 semanas

La subunidad beta especifica (+) a las 3 semanas de amenorrea y con 5UI/Litro.con método de RIA

95Dr.Vega.R

Gonadotrofina corionica

HORMONA NO DETECTABLE 1 a 2 semanas posparto 2 a 3 semanas luego de curetaje.

96Dr.Vega.R

Gonadotrofina corionica

Subbeta600muI/ML

US VAGINALNEGATIVO

SOSPECHAR EMBARAZOECTOPICO

La no visualización de saco aun conSubbeta > de 1000 no es patognomonico

97Dr.Vega.R

Gonadotrofina corionica

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DIAGNOSTICO H.C.G mayor de 1.000.000

Evaluación del tratamientoDosificación seriada de subunidad b por un añoNegativizacion en plazo máximo de 8 semanas

98Dr.Vega.R

Estriol y estetrol

Sulfato de dehidroepiandrosterona ( glándula suprarrenal fetal)

Sulfato de 16alfahidroxidehidroepiandrosterona( hígado fetal)

Estriol ( placenta) Estetrol(hígado fetal) No son útiles para asesorar el

bienestar fetal.

99Dr.Vega.R

Progesterona

Fuente cuerpo luteo hasta la 7 semana.

Luego de la 7 a 12 semana es placentaria.

25 mcg por ml o mas se considera normal.

Valores menores a 25 mcg por ml pueden indicar aborto retenido.

Embarazo anembrionico o ectopico.

100Dr.Vega.R

Progesterona

Función:1. Mantener el potencial de reposo

de la fibra miometrial.2. Suprime la respuesta

inmunitaria materna hacia el feto.

3. Almacenamiento principal para que la cápsula suprarrenal produzca gluco y mineralocorticoides.

101Dr.Vega.R

Progesterona

Utilidad clínica: Se utiliza en el primer trimestre

para el estudio del aborto habitual

bibliografiaCreasy and Resnik Maternal- Fetal Medicine: Principles and Practice Second Edition 1989 Fernando Arias Guía Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo 2da edición 1994John t Queenan High –Risk preganacy The american college of obstetrics and gynecologits Womens Health care physians 2007Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal.Normas del servicio de obstetricia hospital mexico julio 2000.Obstyetrics: normal & problem pregnancies 4th ed. 2004.Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011