Marque con un aspa "X", el tipo de persona, registr o y trámite a realizar (solicitud válida para un tr ámite)

PERSONA NATURAL EJECUTOR DE OBRAS AMPLIACIÓN DE ESPEC IALIDAD…..

PERSONA JURÍDICA CONSULTOR DE OBRAS AUMENTO DE CAPACI DAD……….…

Domicilio en el extranjero:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORESSOLICITUD PARA AUMENTO DE CAPACIDAD / AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDAD

EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRASEXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Debe ser llenado con letra imprenta)

TIPO DE PERSONA TRÁMITE

Código de Extranjero No Domiciliado

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

REGISTRO

Abreviatura

Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razón o denominación social si es persona jurí dica (Según corresponda)

D.N.I/C.E./PAS.

(Llenar si es persona natural)

(Llenar si es persona jurídica, si corresponde)

Correo electrónico:

Domicilio:

Con la capacidad máxima de contratación de S/.

1) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 5) OBRAS ENERGÉTICAS Y AFINES 7) OBRAS MENORES

2) OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES 4) OBRAS ELECTROMECÁNICAS Y AFINES 6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES

Correo electrónico:

DATOS DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE EN EL PERÚ

Teléfono:

SÓLO PARA CONSULTORES DE OBRAS (Las especialidades solicitadas están sujetas a evaluación)

Con las siguientes especialidades:

SÓLO PARA EJECUTORES DE OBRAS (El monto consignado está sujeto a evaluación)

(Llenar sólo en Inscripción o Aumento de Capacidad)

(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite, sólo si está realizando el trámite de inscripción como consultor de obras o ampliación de especialidad )

País de Origen: Teléfono:

Página 1/7DSE-SREG-FOR-0014

Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA O SIMILAR

CAPITAL ACTUAL (Considerando el último Aumento de Capital si corresponde)

Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA

INFORMACIÓN SOCIETARIA

(Consignar datos de la escritura pública)

TIPO

Monto PagadoTipo de moneda Monto Suscrito

DS

E-S

RE

G-F

OR

-0014

Datos del Representante LegalDOCUMENTO DE IDENTIDAD

Valor Nominal de cada Acción/Participación

LLENAR SÓLO PERSONAS JURÍDICASRégimen legal de la persona jurídica

OFICINA REGISTRAL O ENTIDAD COMPETENTE EN SU PAÍS DE

ORIGEN

NÚMEROAPELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

TIPO DE PERSONA JURÍDICA (S.A., S.A.A, S.A.C, S.Civil de

R.L, S.R.L.,E.I.R.L., …..u Otros) :

Nombre del Tipo de Persona Jurídica

"Otros":

DOCUMENTO DE IDENTIDADAPELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

Miembros del Directorio actual o Consejo de Adminis tración (si corresponde)

NÚMEROTIPO

FECHA DE CONSTITUCIÓN (dd/mm/aaaa) :

FECHA DEL ÚLTIMO AUMENTO DE CAPITAL (dd/mm/aaaa) :

Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.), Socios (S.Civil . de R.L, S.R.L., S.Civil, S.C., S. en C. o S. en C . por A.) , Titular (E.I.R.L.) u Otros (según corresponda)

(Si corresponde)

TIPO NÚMERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO (no porcentaje) DE ACCIONES/ PARTICIPACIONES /

APORTES, según corresponda

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial.En caso cuente con un número de socios mayor a ocho (08), deberán adjuntar la relación de socios en excel consignando los datos solicitados en este último recuadro y en soporte magnético.

SI UD. SEÑALÓ QUE ES TIPO DE PERSONA JURÍDICA S.A.A . DEBERÁ LLENAR EL CAMPO SIGUIENTE: Nº DE ACCIONES RESTANTES

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FECHA DE INGRESO

(dd/mm/aaaa)

R.U.C. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL

(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros)

En caso de S.A.A. sólo registrar a los socios que tengan más del cinco por ciento (5%) de acciones. En caso de transferencia de acciones en S.A, S.A.A y SAC que no se encuentren consignadas en la copia literal deberán acreditar dicha transferencia con copia simple del libro de matrícula de acciones o documento equivalente en su país de origen.

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial.

Marcar con un Aspa " x" según le corresponda:

- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _

- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _

dicha variación.

D.N.I./C.E./PAS.Colegio

Profesional (CIP / CAP)

Fecha de Incorporación (dd/mm/aaaa)

SEDEFirma del Ingeniero y/o

ArquitectoNº de Registro de

MatrículaCapítulo del Colegio

DECLARACIÓN JURADAINTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO

Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuación se indica (n) tienen vínculo laboral con:

Apellidos y Nombres Completos

DS

E-S

RE

G-F

OR

-0014

En caso de variación del plantel técnico, el empleador se encuentra obligado a comunicarlo por escrito al Registro Nacional de Proveedores dentro de los diez (10) días hábiles del mes siguiente, en el que se produjo

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.

Página 3/7

Página 3/7

Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social :

Capacidad de Contratación Solicitada : S/.

%

Fecha Fecha Consorcio

la (s) Obra(s) del de y/o

Tipo No. de Año Siglas

Contrato Recepción de la Obra

Subcontrato

ProcesoI II III IV (2) (3) (4)

* En el caso de Aumento de Capacidad Máxima de Contratación, detallar las obras culminadas, según el orden de su presentación.

Adicional,

Monto

Valorizado Deductivo

(7)(1)

Reintegro y/o

(6)(5)

1) Entidad Pública / Apellidos y Nombres/ Razón o Denominación Social

2) Objeto de la Obra

2)

CUADRO DEMOSTRATIVO DE OBRAS

LLENAR SÓLO EJECUTORES DE OBRAS

Total

* MontoMonto

ContratadoTipo de Moneda (letras)

al contrato

1)

Datos de la Entidad Contratante,

Persona Natural o Jurídica donde se ejecutó

Datos del Proceso de Selección

(sólo para ejecución de obras con entidades públicas)

1)

DS

E-S

RE

G-F

OR

-0014

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.

I Tipo. - Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:

Tipos CodificaciónLicitación Pública………………………………………………………………...……………………………LPAdjudicación Directa Pública …………………………………………………………….…….ADPAdjudicación Directa Selectiva ………………………………………………………….…….ADSAdjudicación de Menor Cuantía …………..…… AMCOtros …………………...………...…………

II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.III Año .- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.IV Siglas .- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.(2) Fecha del contrato .- Consignar día, mes y año del contrato.(3) Fecha de recepción .- Consignar día, mes y año de la recepción de la obra.

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Tipos de procesos de selección

1)

2)

2)

1)

2)

1)

2)

Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social:

Fecha

del

Entidad Pública/ ContratoApellidos y Nombres/ Tipo Nº de Año Siglas

Razón o Denominación Social. Proceso I II III IV (2)

* En el caso de Ampliación de Especialidad, consignar las consultorías realizadas, según la documentación presentada.

(1)

y/o

(3)

Contratado

Monto

Consorcio

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZA DASLLENAR SÓLO CONSULTORES DE OBRAS

Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas.

Subcontrato

Datos del Proceso de Selección %

En los casos de renovación y ampliación de especialidad

Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Jurídica a la cual se le realizó la(s) Consultoría de Obra(s) Objeto de la Consultoría

(Debe decir Descripción de la consultoríaTal y como figura en su contrato)

DS

E-S

RE

G-F

OR

-0014

Tipo de Moneda (letras)

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.

I Tipo. - Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:

Tipos Concurso Público………………………………………………………………...……………………………Adjudicación Directa Pública………………………………………………………...…….Adjudicación Directa Selectiva …………………………………………………………...…………Adjudicación Directa de Menor Cuantía………………………Otros ………………………………………………………………………..…………

II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.III Año .- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.IV Siglas .- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.(1) Monto Contratado .- Consignar el monto del contrato.(2) Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.

AMC

Codificación

Página 5/7

CPADPADS

Tipos de procesos de selección

(2) Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.

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REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA AL ……. DE DEL

TOTAL ACTIVO CORRIENTE 01 TOTAL PASIVO CORRIENTE 03

02 04TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE

TOTAL PASIVO NO CORRIENTE

* Proveedor Extranjero que solicita su aumento de cap acidad de contratación, debe consignar la información financiera individual auditada del último ejercicio económico de la empresa

ACTIVO MONTO PASIVO MONTO

Franco Frances5 Euros6 Otros……………………

RUBRO II BALANCE GENERAL

Dólares Americanos2 Marco Alemán3 Yen Japonés

EN MONEDA EXTRANJERA 4

ESTADOS FINANCIEROS

RUBRO I. DATOS FINANCIEROS

CONTABILIDAD (Marca con " √")MONEDA

( Consignar el Código en la casilla 80)

Código Moneda

EN MONEDA NACIONAL1

80

70

90

60

TOTAL PASIVO (Sumar 03 + 04) 05

AL DE DEL 07

08

VENTAS NETAS 14 09

(-) COSTO DE VENTAS 15 10

UTILIDAD BRUTA ( Restar 14 -15) 16 11

UTILIDAD OPERATIVA 17 12

UTILIDAD ANTES DE IMPUESTOS 18 13

19

TOTAL PATRIMONIO (Sumar 06,07,08,09,10,11 y 12)

UTILIDAD O PÉRDIDA DEL EJERCICIO (Igual casillero 11)

TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO (Sumar 05 + 13)

0

RESULTADOS DEL EJERCICIO ( Igual Casilla 19 )

OTRAS CUENTAS PATRIMONIALES

RESERVA LEGAL

RESULTADOS ACUMULADOS

AJUSTE POR CORRECCIÓN MONETARIA (ACM)

MONTO CAPITAL ADICIONAL

TOTAL ACTIVO (Sumar 01 + 02) 0

PATRIMONIO

CAPITAL SOCIAL / CAPITAL CONTABLE (pagado e inscrito en los Registros Públicos)

06

ESTADO DE GANANCIAS Y PÉRDIDAS

CORRIENTE CORRIENTE

____________________________________________Apellidos y nombres completos:

Firma y sello de Contador Público Colegiado

100

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Número de Colegiatura:

Declaro bajo juramento:

a)

b)

c)

d)

e)

f)

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INF ORMACIÓN, DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES:

Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos paraacceder al Registro Nacional de Proveedores.

Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores conlos que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%)del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en formaindependiente; y

Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi

bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario

oficial presentado para la realización del trámite.

Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el

Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.

Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia

económica y organización suficiente.

Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, encaso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº27444, Ley delProcedimiento Administrativo General.

, de de 200

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

Firma del representante legal o de la persona natur al

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