DSM 5: Nuevas Tendencias, Retos y Esperanzas en la...
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DSM 5: Nuevas Tendencias, Retos y Esperanzas en la Ruta hacia la Recuperación Dra. Esther Rodríguez Guerra Correctional Health Services Corporation & Universidad Carlos Albizu
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DSM 5: Nuevas Tendencias, Retos y Esperanzas
en la Ruta hacia la Recuperación
Dra. Esther Rodríguez Guerra
Correctional Health Services Corporation
& Universidad Carlos Albizu
Objetivos
Los/as participantes:
1. Conocerán conceptos básicos, cambios relevantes y
novedades de la quinta edición del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM 5, enfoncando en
los Trastornos por Uso de Sustancia.
2. Aprenderán criterios diagnósticos y novedades relacionaas
con los Trastornos por Uso de Sustancias.
3. Estudiarán casos en los que se ilustran los conceptos
discutidos.
4. Reflexionarán en torno a las implicaciones para la praxis del
material discutido.
DSM 5, 2013
Sección I Conceptos básicos
Sección II Criterios Diagnósticos
Sección III Medidas Emergentes
Medidas de Evaluación*
* Formulación cultural*
Modo alterno de Trastronos de Personalidad*
Trastornos que requieren másestudio
Apéndice
EliminadoSección de la niñez
Organización
El orden de los capítulos está organizado tomando en cuenta el ciclo de vidadonde los trastornos que se presentan en la niñez van primero.
Dentro de cada categoría diagnóstica, los trastornos individuales conmienzancon los más típicos en la niñez. Por ejemplo, en la ansiedad, se nombraprimero la ansiedad de separación, que es común en la niñez.
Se agrupan de forma distinta algunos diagnósticos. Por ejemplo, Trastorno obsesivo compulsivo y trauma, se separan de la categoría de ansiedad y se ubican aparte.
La forma de agrupar tiene que ver con factores en común resultantes de investigaciones recientes. Por ejemplo, Trastorno por juegos de azar, ahora en Trastornos por uso de sustancias y antes en Trastornos del control de impulsos.
Se agrupan tomando en cuenta factores internalizantes (ansiedad, depresión) vs externalizantes (trastornos de conducta, uso de sustancias) y factores en común en términos conceptuales.
Aliniación con el ICD 11 (2015/2016).
Sección, Criterios Diagnósticos
Trastornos del desarrollo neurológico
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastorno bipolar y trastornos relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y factores de estés
Trastornos disociativos
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos
Trastornos de la excreción
Trastornos del sueño-vigilia
Sección, Criterios Diagnósticos
Disfunciones sexuales
Disforia de género
Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta
Trastornos relacionados con sustancias y trastornosadictivos
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos parafílicos
Otros trastornos mentales
Francisco arrestado por posesión de
drogas
“Yo soy débil. No me puedo controlar.
Me siento culpable por haberle fallado a mi familia”
Antes del arresto, llevaba dos meses en abstinencia, cuando empezó
a trabajar en un taller de mecánica. Tan pronto obtuvo su primer
cheque pensó “usaré solo por hoy” y así comenzó un patrón, primero
ocasional y después diario de uso de heroína. Intentó parar varias
veces pero no podía En menos de tres meses había perdido el
empleo que con mucho esfuerzo le había conseguido su padrastro
debido al ausentismo y a su inhabilidad para hacer bien el trabajo
cuando iba. Al momento del arresto estaba pernoctando en el
“Salvation Army”, su familia había cumplido su advertencia de
expulsarlo de la casa si “hacía las cosas mal” . Lleva cuatro meses
confinado y, luego del proceso de desintoxicación, ha logrado
mantenerse en abstinencia luego de haberse mudado al módulo de
los ¨crisitanos¨.
¿Necesitamos un cambio de
paradigma?
Interpretar los síntomas del
trastorno como rasgos de
personalidad.
Asumir que la abstinencia
es sinónimo de
recuperación.
Pretender que el paciente
identificado es el único
que necesita ayuda.
Criminalizar el trastorno
Culpa
Vergüenza
Pérdidas
Confusión
Aislamiento
Pobreza
Necesitamos un cambio de
paradigma
Necesitamos utilizar el conocimiento científico en nuestro acercamiento a los Trastornos relacionados al uso de sustancias.
Necesitamos entender y conocer los trastornos asociados al uso de sustancias: diagnosticando para tratar.
Un diagnóstico acertado es el primer paso para un tratamiento adecuado.
Necesitamos compartir información que nos ayude a identificar e interpretar síntomas para desarrollar planes de tratamiento.
NECESITAMOS UNA PERSPECTIVA SALUBRISTA.
¿Aporta el DSM 5 hacia un cambio de
paradigma?
Alerta contra vocabulario estigmatizante
Se adopta el término neutral “trastorno por
uso de sustancias” para describir el amplio
rango de patrones de consumo.
Trastorno por Uso de Sustancias ≠ Adicción
Trastorno por Uso de Sustancias ≠ Dependencia
Trastorno por Uso de Sustancias ≠ Abuso
Cambios
Se eliminan categorías diagnósticas
absolutas de “abuso” o “dependencia”.
Elimina la existencia de problemas
legales como un criterio diagnóstico (En
Abuso de Sustancias, y en Trastornos por
Juego de Azar)
Aumentan a dos los síntomas para
reunir criterios diagnósticos del trastorno.
DSM IV-TR
Abuso Patrón maladaptativo de uso de
alguna sustancia produciendo disfunción en una o más áreas de la vida de la persona.
Presenta una o más de las siguientes conductas: El uso de sustancias impide cumplir
con obligaciones importantes en el empleo, escuela u hogar.
Uso recurrente de la sustancia en situaciones físicamente peligrosas.
Tiene problemas legales frecuentemente relacionados al uso de sustancias.
Persiste en el uso de la sustancia a pesar de tener problemas continuos o recurrentes de índole social o interpersonal relacionados con el uso de sustancias.
Dependencia
Presenta tres o más de los siguiente síntomas:
1. Tolerancia hacia la sustancia.
2. Presenta síntomas de supresión.
3. Usa mayor cantidad de la que pretende
4. Esfuerzos inútiles por reducir o controlar el uso de sustancias.
5. Invierte gran cantidad de tiempo en obtener y usar la sustancia o en la recuperación de los efectos de haberla usado.
6. Debido al uso de sustancias las actividades sociales, ocupacionales o recreativas se reducen o eliminan.
7. La persona continúa haciendo uso a pesar de que reconoce que le ha producido problemas de salud física o emocional.
Eliminado
Sistema dimensional de clasificación
Los criterios diagnósticos están combinados en una sola lista y se clasifican dentro de un continuum de severidad.
Leve —› 2 a 3 síntomas
Moderado —› 4 a 5 síntomas
Severo —› 6 a 11 síntomas
Deseo fuerte, intenso y urgente es
un síntoma
“Craving” o deseo fuerte y urgente de
querer usar sustancias
Se define desde una perspectiva clínica:
es un síntoma.
Puede presentarse en una persona en
remisión y No cuenta el criterio como
manifestación de recurrencia.
El deseo urgente está asociado con la activación de estructuras específicas en los centros de recompensa del cerebro.
Los trastornos por uso de sustancias producen cambios en los circuitos cerebrales que pueden persistir luego de la desintoxicación.
Cambios
Retirada de Cannabis añadido
Antes en el Apéndice B del DSM IV-TR
Retirada de Cafeínaañadido
Especificador con o sin dependenciafisiológica queda
eliminado
En DSM IV-TR
En los trastornos por
Dependencia había
que especificar:
Con o sin
dependencia
fisiológica en función
de que evidenciara
tolerancia o síndrome
de retirada.
Sección III
Trastorno por uso de Cafeína
Trastorno por Juego en Internet
Trastorno Neuroconductualasociado con Exposición Prenatal al Alcohol
Necesitan
mayor
investigación
Trastornos Adictivos y Relacionados a
Sustancias
Trastornos Relacionados a Sustancias
Se dividen en dos grupos
Trastornos por uso de sustancias
Trastornos Inducidos por sustancias
Intoxicación
Retirada
Otras sustancias/medicamentos que inducen trastornos
mentales
Trastornos que no están relacionados al uso de sustancias
Trastornos por Juegos de Azar
Antes: Juego Patológico en Trastornos del
Control de Impulsos
Trastornos relacionados a Sustancias
Eliminado
Se elimina
Trastorno por
Dependencia a
varias
sustancias
304.80
Trastornos por Uso de Sustancias
Cognitivos
FisiológicosConductuales
La característica esencial
que manifiesta un trastorno
por uso de sustancia es el
conjunto de síntomas
Congnitivos
Conductuales y
Fisiológicos
que indican que la
persona continúa
utilizando la substancia a
pesar de los problemasrelacionados con este
uso.
Opiáceos
Son depresores del sistema nervioso central.
Impiden que el cerebro continúe recibiendo señales de dolor.
Tiene propiedades analgésicas.
Se experimenta euforia y sedación.
HeroínaOxicodona
Codeína
Criterios Diagnósticos
Descontrol en el uso
Incapacidad Social
Uso Arriesgado
Criterios Farmacológicos
Criterios 1 al 4
Criterios 5 al 7
Criterios 8 y 9
Criterios 10 y 11
Trastorno por uso de Opiáceos
Criterios Diagnósticos
A. Patrón problemático de uso de opiáceos que conlleva un deterioro o malestar expresado por al menos dos de los siguientes, dentro de un período de 12 meses:
1. Uso de opiáceos en cantidades mayores o por períodos de tiempo más largos de los que se pretendía.
2. Deseos persistentes o esfuerzos no exitosos de reducir o controlar el uso de opiáceos.
3. Invierte gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener, usar y recuperarse de efectos de los opiáceos.
Trastorno por uso de Opiáceos
Criterios Diagnósticos
4. “Craving” o deseo fuerte y urgente de usar opiáceos.
Se manifiesta mediante un deseo intenso o urgencia por usar la sustancia.
Los trastornos por uso de sustancias producen cambios en los circuitos cerebrales.
Las sustancias producen una activación intensa en los centros de recompensa del cerebro.
Proceso de Condicionamiento Clásico
Puede presentarse en una persona
en remisión inicial o continuada y
No cuenta el criterio como manifestación de recurrencia.
Trastorno por uso de Opiáceos
Criterios Diagnósticos
5. Uso recurrente de opiáceos que resulta en el fracaso para cumplir con roles y obligaciones principales en el trabajo, hogar o escuela.
6. Uso continuo de opiáceos a pesar de los problemas sociales e interpersonales recurrentes causados o exacerbados por el efecto de este uso.
7. Abandono o disminución de actividades sociales, ocupacionales o recreativas debido al uso de opiáceos.
8. Uso recurrente de opiáceos en situaciones en las que puede ser físicamente peligroso.
9. Uso continuo de opiáceos a pesar de saber que el uso causa o exacerba problemas físicos o emocionales persistentes.
Trastorno por uso de Opiáceos
Criterios Diagnósticos
10. Tolerancia, definida por:
a. Necesidad de aumentar las cantidades de opiáceos para alcanzar el efecto deseado o la intoxicación.
b. Un efecto menor al usar la misma cantidad.
11. Efecto de retirada, según se manifiesta
a. Reúne criterios del síndrome de retirada característico de opiáceos
b. Consumo de opiáceos o de sustancias asociadas para aliviar o evadir los síntomas de retirada.
Dimensional vs Categórico
DSM IV-TR
304.00 Dependencia
a Opiáceos (3 a
7 síntomas)
305.50 Abuso de
Opiáceos (1 a 4) Nunca ha
reunido criterios para Dependencia de opiáceos
DSM 5
Trastorno por Uso de Opiáceos y se codifica en términos de severidad:
305.50 Leve
2 ó 3 síntomas
304.00 Moderado4 ó 5 síntomas
304.00 Severo
6 ó más síntomas
La severidad puede cambiar a través del tiempo.
Especificadores de Remisión
DSM IV-TR
Remisión Total Temprana: 1 a 11 meses sin criterios
Remisión Parcial Temprana: 1 a 11 meses cumple uno o más criterios
Remisión Total Sostenida: 12 ó más meses sin criterios
Remisión Parcial Sostenida: 12 meses o más sin cumplir todos los criterios pero cumple uno o dos criterios de abuso o dependencia
DSM 5
Remisión
Inicial: 3 meses y menos
de 12
Continauda: 12 meses o
más
El criterio 4 (Deseos
Urgentes) no cuenta
Francisco arrestado por posesión de drogas
“Yo soy débil. No me puedo controlar” 4
Llevaba dos meses en abstinencia, cuando
empezó a trabajar en un taller de mecánica.
Tan pronto obtuvo su primer cheque pensó
“usaré solo por hoy” y así comenzó un patrón,
primero ocasional y después diario de uso de
heroína 1. Intentó parar varias veces pero no
podía 2 En menos de tres meses había perdido
el empleo, que con mucho esfuerzo le había
conseguido su padrastro debido al ausentismo 3
y por su inhabilidad para poder hacer bien el
trabajo cuando iba 5. Al momento del arresto
estaba pernoctando en el Salvation Army, su
familia había cumplido su advertencia de
expulsarlo de la casa si “hacía las cosas mal” 6
Lleva cuatro meses confinado 6 y, luego del
proceso de desintoxicación 10, se ha
mantenido en abstinencia luego de haberse
mudado al módulo de los cristianos.
1. Uso de cantidades mayores
2. Deseo persistente de parar o regular
3. Invierte gran cantidad de tiempo…
4. Deseos Urgentes
5. Fracaso en cumplir roles
6. Continúa uso a pesar de problemas persistentes
10. Síndrome de retirada
EliminadoDiagnóstico utilizando cinco ejes
Francisco es diagnosticado
DSM IV-TR
Eje I Dependencia a
opiáceos, con
dependencia fisiológica,
remisión total temprana en
ambiente controlado (304.00)
Eje II Diferido
Eje III No diagnóstico
Eje IV Encarcelamiento
Eje V 72
DSM 5
Trastorno por Uso de opiáceos,
severo, en remisión inicial en
ambiente controlado
(304.00)
Encarcelamiento (V62.5)
Trastornos Relacionados a Sustancias
Se dividen en dos grupos
Trastornos por uso de sustancias
Trastornos Inducidos porsustancias Intoxicación
Retirada
Otrassustancias/medicamentosque inducen trastornosmentales
Intoxicación con Opiáceos
A. Uso reciente de opiáceos
B. Conducta problemática y cambios psicológicos
clínicamente significativos que se desarrollan
durante o poco tiempo después del uso.
C. Constricción de la pupila (en sobredosis se
dilata) y uno o más de los siguientes síntomas
luego de consumir:
1. Somnoliencia o coma
2. Dificultad al hablar (lenguaje farfullante)
3. Deterioro de la atención o de la memoria
D. Los signos y síntomas no se deben a otra
condición médica.
Especificar:
Con
alteraciones
perceptivas
Retirada de Opiáceos
A. Presencia de uno de los siguientes:1. Cesar o reducir de opiáceos luego de uso prolongado.
2. Administrar un antagonista de opiáceos luego de un período de uso
B. Tres o más
1. Estado de ánimo disfórico
2. Nauseas o vómitos
3. Dolor Muscular
4. Ojos llorosos
5. Pupila dilatada, sudoración, piloerección
6. Diarrea
7. Bostezos
8. Fiebre
9. Insomnio
C. Los síntomas ocasionan disfunción social, ocupacional o en otrasáreas
D. Los síntomas no se atribuyen a otra condición física o mental.
Otras sustancias/medicamentos que inducen
trastornos mentales
Trastorno Inducido por
Sustancias/Medicamentos:
Psicóticos
Bipolares
Depresivos
Ansiedad
Obsesivo Compulsivo
Del Sueño
Disfunción Sexual
Delirio
Neurocognitivo
Síndrome del sistema nervioso central inducido por medicamentos o sustancias. Son potencialmente severos, mayormente temporeros y algunas veces persistentes. Cada trastorno es descrito en el capítulo correspondiente al desorden.
Trastornos No Relacionados al Uso de
Sustancias
Trastorno por Juegos de Azar
A. Patrón de juego problemático persistente y recurrente que conduce a disfunción o distrés clínicamente significativa, según manifestado en cuatro o más de los siguientes en un período de 12 meses:
1. Necesita jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
2. Se torna inquieto o irritable cuando intenta parar o reducir su conducta de apuestas.
3. Ha fracasado en repetidos esfuerzos por controlar o detener el juego.
4. Frecuentemente preocupado por el juego (revivir experiencias, planificar próximas, etc.)
5. Frecuentemente juega para aliviar la disforia.
Trastornos No Relacionados al Uso de Sustancias
Trastorno de Juego de Azar Continuación
6. Regresa al día siguiente luego de perder dinero para intentar recuperarlo.
7. Engaña para esconder el grado de su participación en los juegos de apuestas.
8. Ha perdido o arriesgado relaciones significativas, trabajo, oportunidades educativas o profesionales por el juego de apuestas.
9. Se Confía en que los demás proporcionen dinero que alivie situaciones económicas ocasionadas por el juego de azar.
B. La conducta de juego de azar no se explica por un episodio mánico.
Elimina el criterio 8 del DSM IV-TR:
Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso de confianza, para financiar el juego.
Eliminado
Especificadores de Trastorno por
Juegos de Azar 312.31
Episódico: Cumple criterios con
períodos de meses en los que no se
manifiestan
Persistente: Experimenta síntomas de forma continua.
Remisión Inicial: 3 a 11 meses
Remisión Continuada: 12 meses o más
Severidad:
Leve 4 a 5 criterios
Moderado 6 a 7 criterios
Severo 8 a 9 criterios
Existen otras
conductas
con
similitudes
pero solo
este
trastorno
tiene
suficiente
evidencia.
Trastornos No Relacionados al Uso de Sustancias
El Trastorno por Juegos de Azar fue
trasladado a esta sección por la
evidencia existente en cuanto a la
forma en la que el mismo activa el
sistema de recompensa del cerebro
igual que las drogas y por que
produce síntomas conductuales que
son comparables.
Estimulantes
Sustancias que excitan el sistema nervioso.
Café
Cocaína, Crack
Anfetaminas
Tabaco
Anita en tratamiento con
metadona
Anita es usuaria de heroína y cocaína desde hace 10 años. Lleva seis
meses en un programa residencial el cual inició luego de perder la
custodia de sus dos hijas, su trabajo y el apoyo de su único familiar, su
hermana. Durante esos seis meses ha estado en abstinencia de heroína
y en tratamiento con metadona. Durante las últimas siete semanas ha
estado usando cocaína. Todo comenzó al experimentar un sentido de
aburrimiento. También empezó a sentir la necesidad de escapar de
tantos problemas pues “no esoy acostumbrada a estar tan consciente
de todo lo que pasa”. Una residente con derecho a salidas ha estado
introduciendo cocaína al programa cada vez que regresa y Anita hace
uso una vez por semana. Ha intentado dejar de usar pero no ha
podido. Ella está consciente de que sería expulsada del programa y
arriesga el obtener la custodia de sus hijos si obtiene un positivo en las
pruebas toxicológicas realizadas al azar. También conoce el efecto
adverso de este patrón de uso con su problema hipertensión arterial.
Información sobre uso de
heroína
Previamente había
cumplido seis criterios
Seis meses en abstinencia
En terapia con Metadona
En un residencial
Criterios para uso de Cocaína
Una residente con derecho a salidas ha
estado introduciendo cocaína al
programa cada vez que regresa y
Anita hace uso una vez por semana.
Ha intentado dejar de usar pero no ha
podido. 2
Ella está consciente de que sería
expulsada del programa y arriesga el
obtener la custodia de sus hijos 6 si
obtiene un positivo en las pruebas
toxicológicas realizadas al azar.
También conoce el efecto adverso de este patrón de uso con su problema de
hipertensión arterial 9
2 Fracaso en parar
6 Continúa usando
a pesar de
problemas
sociales
recurrentes
9 Continúa usando
a pesar de
problema físico
que exacerba el
uso
¿Cómo diagnosticamos a Anita?
Trastorno por uso de
estimulantes
2 Fracaso en parar
6 Continúa usando a pesar
de problemas sociales
recurrentes
9 Continúa usando a pesar
de problema físico que
exacerba el uso
DSM 5
Trastorno por uso de cocaína
leve 305.60
Trastorno por uso de
opiáceos, severo en remisión
inicial, con terapia de
mantenimiento, en ambiente
controlado 304.00
Problemas paternofiliales
V61.20
Anita nos recuerda…
Importancia de un enfoque de tratamiento integrado.
Tomar en cuenta necesidades específicas: cultura, género,
otros factores sociales.
Necesidad de monitorear el uso durante el tratamiento y
trabajar en la prevención de recurrencia desde las etapas
tempranas de tratamiento.
Necesidad de evaluación y vigilancia para trastornos co
ocurrentes.
Importancia de las redes de apoyo durante la
recuperación.
Una vida no es fuerte sino cuando se ha
consagrado a conquistar su ideal
por sencillo que sea.
Eugenio Maía de Hostos
Depresores
Drogas que bajan el nivel de energía del sistema nervioso,
reducen la sensibilidad a la estimulación y promueven
sedación.
AlcoholSedantes (Barbitúricos)
Ansiolíticos (Benzodiacepinas)
Las mismas sustancias, distintos
escenarios clínicos
MelvinEn los últimos dos años ha estado cuatro veces
hospitalizado para desintoxicarse de alcohol pero recurre. Una vez comienza a usar no puede parar. Se levanta en la mañana con las manos temblorosas y se estabiliza usando alcohol. Aprendió a manejar estos síntomas y mantenerse trabajando.
Hace dos años sufrió accidente en motora estando intoxicado. Estuvo en coma un mes. Sufrió lesión cerebral. Le recetaron Klonopin, junto a otros medicamentos como parte del tratamiento para prevenir las convulsiones resultantes de dicha lesión. Cuando no usa el Klonopin, no duerme y se siente muy ansioso.
Continuó usando alcohol a pesar de orientación sobre interacción con medicamentos y riesgos a su salud, ya que no podía resistir el deseo de usar. Lleva 4 meses en abstinencia.
Su esposa, cuñados y amigos lo apoyan mucho.
Tony
Desde adolescencia usa alcohol los fines de semana pero, luego de un cambio de trabajo hace dos años, comenzó a usar a diario. Ha querido reducir. por los problemas con el cumplimiento de su trabajo y por los conflictos con su esposa generados por este patrón de uso pero no puede controlar el deseo de usar cuando sale del trabajo.
Comenzó a auto medicarse con Klonopin, para contrarestar el insomnio y la ansiedad que experimentaba cuando intentaba disminuir la dosis de alcohol.
El uso de Klonopin se ha vuelto problemático ya que ha aumentado significativamente la dosis en los últimos meses, se torna psicológicamente agresivo con la esposa cuando lo usa y muy ansioso y agitado cuando no lo usa.
Melvin
En los últimos dos años ha estado cuatro veces hospitalizado para desintoxicarse 11 de alcohol pero recurre, 2. Una vez comienza a usar no puede parar 1. Se levanta en la mañana con las manos temblorosas y se estabiliza usando alcohol,11. Aprendió a manejar estos síntomas y mantenerse trabajando.
Hace dos años sufrió accidente en motora estando intoxicado, 8. Estuvo en coma un mes. Sufrió lesión cerebral. Le recetaron Klonopin, junto a otros medicamentos como parte del tratamiento
para prevenir las convulsiones resultantes de dicha lesión. Cuando no usa el Klonopin, no duerme y se siente muy ansioso.
Continuó usando alcohol a pesar de orientación sobre interacción con medicamentos y riesgos a su
salud, 9 ya que no puede resistir el deseo de usar, 4. Lleva 4 meses en abstinencia.
Su esposa, cuñados y amigos lo apoyan mucho.
1. Períodos más largos de lo pretendido.
2. Múltiples fracasos al intentar disminuir
4. Deseos urgentes de usar
8. Uso en situaciones arriesgadas
9. Continúa usando a pesar de que el uso exacerba problemas físicos persistentes.
11. Síndrome de retirada
Melvin
Criterios
1. Períodos más largos de lo pretendido.
2. Múltiples fracasos al intentar disminuir
4. Deseos urgentes de usar
8. Uso en situaciones arriesgadas
9. Continúa usando a pesar de que el uso exacerba problemas físicos persistentes.
11. Síndrome de retirada
Diagnóstico
303.90 Trastorno por uso de alcohol, severo, remisión inicial
850.3 Lesión Cerebral Traumática
TBI, leve
Cuando los síntomas de tolerancia y/o retirada ocurren durante un tratamiento médico apropiado y sin uso problemático, no se diagnóstica con Trastorno por uso de esa sustancia.
Tony
Desde adolescencia usa alcohol los fines de
semana pero luego de un cambio de
trabajo hace dos años, comenzó a usar a
diario, 1A. Ha querido reducir 2A por los
problemas con el cumplimiento de su
trabajo, 5A y los conflictos con su esposa 6A
generados por este patrón de uso pero no
puede controlar el deseo de usar 4A
cuando sale del trabajo.
Comenzó a auto medicarse con Klonopin,
para contrarestar el insomnio y la ansiedad
que experimenta cuando intentaba
disminuir la dosis de alcohol, 11A.
El uso de Klonopin se ha vuelto problemático ya
que ha aumentado significativamente la
dosis en los últimos meses 1K, se torna
psicológicamente agresivo con la esposa
cuando lo usa 6K y muy ansioso y agitado
cuando no lo usa 10 K.
Alcohol:
1. Cantidades mayores a lo pretendido
2. Fracaso en intentos de reducir
4. Deseos urgentes
5. Fracaso en cumplir roles
6. Continúa uso a pesar de problemas interpersonales
11. Síndrome de retirada
Klonopin
1. Cantidades mayores a lo pretendido
6. Problemas interpersonales
10. Tolerancia
Tony
CriteriosAlcohol
1. Cantidades mayores a lo pretendido
2. Fracaso en intentos de reducir
4. Deseos urgentes
5. Fracaso en cumplir roles
6. Continúa uso a pesar de problemas interpersonales
11. Síndrome de retirada
Klonopin
1. Cantidades mayores a lo pretendido
6. Problemas interpersonales
10. Tolerancia
Diagnóstico
303.90 Trastorno por uso de alcohol, severo
305.40 Trastorno por uso de benzodiazepina, leve
*Se utiliza código de Trastorno por uso de sendantes, hípnóticos y ansiolíticos, se registra la clase de sustancia.
995.82 Abuso Psicológico de la pareja, sucesivo
*Ver página 485 del DSM 5
Melvin y Tony nos recuerdan…
Importancia de desarrollar planes de tratamiento
individualizados.
Necesidad de contar con un menú de opciones de
tratamiento en lugar de ofrecer un tratamiento genérico.
Relevancia de estar alerta a la presencia de síntomas y
señales relacionadas con posibles diagnósticos co ocurrentes
Ejemplo: Descartar diagnóstico de Trastorno Neurocognitivo por
Lesión Cerebral Traumática (TBI).
El tratamiento es a largo plazo y suele requerir múltiples
episodios de tratamiento.
Importancia de trabajar asuntos de familia y pareja de
manera integrada.
Trastornos Co ocurrentes con
Trastornos por uso de Sustancias
Se refiere a personas con diagnóstico por
Trastorno por uso de sustancias y que,
además son diagnosticadas con otro
trastorno de salud mental.
Se considera cuando existe al menos un
trastorno de cada clase de manera
independiente la una de la otra.
Ambos trastornos se consideran primarios
en cuanto a su necesidad de atención.
En el pasado se consideraba quelos síntomas de uso de sustanciaseran“secundarios” a un trastorno de salud mental primario.
Junior, Hombre de 35 años con un patrón
de uso de sustancias desde adolescencia,
informa en entrevista.
Se crió con su madre solamente, no conoció a su padre. El
mismo murió de una sobre dosis siendo Junior un bebé.
Desde su niñez presentó problemas de conducta en la
escuela y abandonó en noveno grado.
Comenzó fumando cigarrillos a los 14 años, marihuana a los 15,
inhalando cocaína por vía nasal a los 18. A esa misma edad
se involucró en el narcotráfico. Refiere que “pensaba que
las drogas eran para hacer chavos y jamás pensé que iba a
ser adicto”. Fue mientras cumplía su primera sentencia a los
21 años que usó heroína por primera vez, primero nasal y
luego inyectada. Ha estado confinado en dos ocasiones por
infracción a la ley de sustancias controladas.
Junior, de su historial se desprende
A los 25 años conoce a Marta y, con su ayuda, ingresa
voluntariamente en un hospital para desintoxicarse.
Posteriormente se casan y Junior se mantuvo en abstinencia
durante dos años sin recibir ningún tratamiento, al cabo de
los cuales recurrió en el uso.
“Nos queremos mucho y ella siempre está ahí, pero las cosas
van mal por mi culpa, mi esposa dice que yo soy un
irresponsable por que yo no tengo fuerza de voluntad para
dejar las drogas.”
Durante los últimos ocho años ha tenido múltiples períodos de
abstinencia seguidos por recurrencia en el uso. Marta solicitó una Ley 67 para tratamiento involuntario.
Después de desintoxicarse,
Junior ingresa a un programa
residencial
De la evaluación inicial se desprende que
Junior nunca había sido diagnosticado ni
tratado por condiciones de salud mental
anteriormente.
Completó cuarto año de noche por estudios
libres. Ha trabajado en construcción,
pintando casas y arreglando patios. Al
momento de la admisión al programa
estaba desempleado.
Actualmente está casado, tiene un hijo de
cinco años y una hija de dos.
Marihuna:
Fumaba 1 bolsa diaria, última dosis hace un año
Cocaína:
Uso ocasional, por vía nasal, última dosis hace tres meses
Heroína
Uso diario, cinco bolsas IV, última dosis hace un mes
Junior es diagnosticado
inicialmente
DSM IV-TR
Eje I Trastorno de Dependencia a Múltiples Sustancias, con dependencia fisiológica, en remisión total temprana
304.80
Eje II Trastorno de Personalidad Antisocial
301.7
Eje III Hepatitis C
Eje IV Desempleo/Legal
Eje V 60
DSM 5
Trastorno por uso de opiáceos, severo, en ambiente controlado, 304.00
Trastorno por uso de cocaína, leve, en remisión inicial,
305.60
Trastorno por uso de cannabis, leve, en remisión continuada
305.20
Trastorno de Personalidad Antisocial 301.7
Desempleo V62.29
Hepatitis C
Profesional A indaga en historial
de desarrollo “En casa era bien desorganizado y nunca se estaba
quieto pero el era un nene de buenos sentimientos que no le hacía daño a nadie. Su pasatiempo era cuidar animales”.
“Sus maestras lo querían mucho pero se quejaban pues no podía permanecer sentado ni quieto y revolcaba todo el salón, tampoco seguía instrucciones, hablaba en exceso”.
Era un estudiante promedio pero “irresponsable”.
Irresponsable=No se organizaba, no seguía instrucciones, olvidadizo.
“El se fue de la escuela por que no le gustaba y lo que quería era estar siempre en la cancha jugando, el problema fue que en la cancha era el punto y por ahí empezó”.
De la
entrevista
con la
madre se
desprende
la siguiente
información
de su niñez.
Profesional B a cargo de recreación
“El trata de hacer las cosas pero no le
salen por que nunca entiende bien las
instrucciones, pero es que no presta
atención”. “Se frustra rápido.”
“Cuando estamos en la cancha no
puede esperar su turno para hacer la
rutina, quiere que otros lo dejen siempre
primero”.
“Los demás participantes se quejan de
que no los deja ver las películas por que
se pasa interrumpiendo para hablar”.
Observaciones
del diario vivir
durante la
terapia
recreativa
Profesional C empieza a sospechar
posible
Trastorno por Déficit de AtenciónA. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que
interfiere con el funcionamiento o desarrollo por (1) y/o (2):
1. Inatención
2. Hiperactividad e Impulsividad
B. Varios de los síntomas de Inatención o hiperactividad-impulsividad estuvieron presentes antes de los 12 años.
C. Varios de los síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad se manifiestan en dos o más escenarios
D. Existe evidencia clara de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, ocupacional o académico.
E. Los síntomas no ocurren únicamente durante el curso de un trastorno psicótico o esquizofrenia y no se explican mejor utilizando otro trastorno mental.
Trastorno por Déficit de Atención
1. Inatención: seis o más de los siguientes síntomas han persistido por 6 meses o más, para mayores de 17, son cinco síntomas.
a. Fracasa a menudo en darle atención a detalles y comete errores por descuido en escuela, trabajo u otras actividades.
b. A menudo tiene dificultad para sostener la atención en tareas o juegos.
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente. (distraído)
d. A menudo no sigue instrucciones y fracasa en terminar tareas.
e. A menudo tiene dificultades organizando tareas y actividades
f. Evita y resiste tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
g. A menudo pierde cosas necesarias para hacer sus tareas
h. Se distrae fácilmente (en adultos incluye pensamientos)
i. A menudo es olvidadizo en las actividades diarias.
Trastorno por Déficit de Atención
2. Hiperactividad e impulsividad: seis o más de los siguientes síntomas han persistido por 6 meses o más, para mayores de 17, son cinco síntomas.
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en situaciones que se espera permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta en situaciones donde no es apropiado. En adultos se puede limitar a sentirse inquieto.
d. A menudo es incapaz de jugar o involucrarse en actividades de ocio tranquilamente.
e. A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f. A menudo habla en exceso
g. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h. A menudo tiene dificultad para esperar su turno
i. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
Especificadores
314.01 Presentación Combinada
314.00 Predominantemente
Inatento
314.01 Predominantemente
hiperactivo/impulsivo
En remisión parcial: Reunió criterios
previamente, no cumple con todos los
criterios por los pasados seis meses pero los
síntomas que presenta aún resultan en
disfunción ocupacional, académica o
social.
Leve
Cumple con criterios mínimos y poca disfunción
Moderado
Síntomas o disfunción entre medio de leve y severo
Severo
Excede por mucho los síntomas requeridos o disfunción marcada
Se revisa el diagnóstico de Junior
Diagnóstico
Trastorno por uso de opiáceos, severo, en ambiente controlado,
304.00
Trastorno por uso de cocaína, leve, en remisión temprana, 305.60
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, combinado, moderado. 314.01
Trastorno por uso de cannabis, leve, en remisión sostenida
305.20
Desempleo V62.29
Profesionales A, B, C y D
Evaluación Psicodiagnóstica
Comprensiva.
Administración de
Escalas
Pruebas
Discusión de caso de equipo.
Trastorno de Personalidad Antisocial,
DSM 5
Patrón general de desprecio por y violación de los derechos de los demás, que comienza en la niñez o en la adolescencia temprana y continúa hasta la edad adulta que ocurre desde los 15 años, según tres o más de los siguientes:
1. Fracaso en seguir las normas sociales y repetición de actos que están sujetos a arresto.
2. Engañar y mentir a otros para beneficio personal o placer.
3. Impulsividad o dificultad de planificar por anticipado
4. Irritabilidad o agresividad, peleas y agresiones
5. No toma en cuenta su seguridad ni la de otros
6. Consistentemente irresponsable
7. Falta de sentimientos de culpa
El caso de Junior nos recuerda…
Necesidad de obtener historial y evaluación comprensiva antes de diagnosticar trastornos de personalidad
Importancia de tener cuidado con el significado de las palabras. Diferenciar el uso casual del uso clínico.
Ejemplo: “Irresponsable”
La esposa decía que era irresponsable por que no tenía fuerza de voluntad para controlar el uso
La madre decía que era irresponsable por que no se organizaba, no seguía instrucciones, olvidadizo.
El sexto criterio
del Trastorno de
Personalidad:
Consistentemente
Irresponsable
Importancia de Diagnosticar y Tratar
La co ocurrencia del ADHC con TUS
tiene serias implicaciones para la meta
de la recuperación ya que el ADHD
empeora el TUS y obstruye en el
tratamiento.
La cadena de limitaciones es larga por que el TUS contribuye al envolvimiento en actividades ilícitas y a la encarcelación. Esto último, a su vez, agrava la condición social de pobreza, limitaciones paraestudiar, pobre apoyo familiar y estigma social.
Gozález, Vélez-Pastrana, Ruiz Varcarcel, Levin &
Albizu-García (2012).
Prevención
Secundaria
y Terciaria
Fue en esta cárcel
Esteban fue diagnosticado con VIH. En la sesión luego de saber el
resultado indica: “me siento tan avergonzado”, “fue mi culpa por no
poderme controlar, por ser tan adicto.” “Fue en esta cárcel pues
había un solo “gancho” para toda la sesión (30 personas), yo tenía mi
propio gancho en la otra cárcel pero me lo quitaron en el traslado.”
Importancia de romper con el
estigma y el aislamiento
“Me rompí el cable.”
“Mi familia no quiere saber de mi.”
“No quiero seguir siendo la lataque todo el mundo patea.”
“No aguanto una humillaciónmás.”
“Quiero parar pero no tengo fuerza de voluntad, soy un merenguito.”
“Estoy a fuego.”
Principios para un Tratamiento
Efectivo
La desintoxicación es sólo el primer paso y por sí mismo logra poco a largo plazo: Francisco
El tratamiento no tiene que ser voluntario para ser efectivo: Junior
Se debe vigilar el uso de sustancias durante el tratamiento: Anita
El programa de tratamiento debe ofrecer orientación sobre enfermedades asociadas con el uso de sustancias y consejería para el cambio de conductas de riesgo:
Esteban
El tratamiento es a largo plazo y suele requerir múltiples episodios de tratamiento: Melvin y Tony
Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2013
RecuperaciónProceso de cambio a través del cual las personas mejoran
su salud y bienestar, viven una vida auto dirigida y
luchan para alcanzar el máximo de su potencial.
SAMHSA
Substance Abuse & Mental Health Services Administration
htt://www.samhsa.gov
Los trastornos por uso de sustancia
afectan todas las dimensiones de
la personaFamilia
Instituciones Sociales
Sociedad Trabajo
Cultura
Espíritu
Emociones
Cuerpo
Mente
Enfoque Integrativo
1. Prevención de Recaídas
2. Cognitivo Conductual
3. Adiestramiento de Destrezas Sociales
4. Entrevista Motivacional
5. Terapia de Pareja y destrezas de comunicación
6. Psico educación
Higgins, S. T., Sigmon, S.C. y Heil S.H. (2008). Drug Abuse and Dependence. En: D. H. Barlow. 4 Ed. Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: GuilfordPress.
Refuerzo Comunitario
Vivienda
Trabajo o Estudios
Grupos de Auto Ayuda
Destrezas para la Vida
Atención de la Salud
Asistencia Económica
Tiempo Libre
Higgins, Sigmon, y Heil, 2008
Enfoque
Transte[orico
Pre contemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento
Manejo terapéutico de la recurrencia
DiClemente, C.C. (2003). Addiction and Change.New York: The Guilford Press.
“Me están pasando muchas líneas y
se me hace difícil aguantarme.”Interpretación del
Profesional A
Está presentando deseos
urgentes (“cravings”) de
usar sustancias.
Dentro del plan de
tratamiento diseñaremos
objetivos para tratar con
este síntoma.
Interpretación del ”
Profesional” Z
Este hombre no quiere
cambiar. Es bien “tecato”.
Tiene “una careta” y yo no
voy a perder mi tiempo
con el, si es por mi que lo
saquen del programa.
Las interpretaciones tienen grandes
implicaciones
Observación de Junior
“El trata de hacer las cosas
pero no le salen por que
nunca entiende bien las
instrucciones, no presta
atención, no se enfoca”.
Interpretaciones
Es uno de los síntomas del
ADHD. Se le darán
herramientas terapéuticas
para manejar y modificar.
No está interesado
Es un antisocial que no sigue
instrucciones
Implicaciones del paradigma que
se use
Las personas en tratamiento muchas
veces dependen de su progreso para la
toma de decisiones que pueden tener
grandes consecuencias en su vida:
Perder oportunidad de participar en
un programa al ser dado de alta
administrativamente.
Perder su libertad y ser encarcelado,
exponiéndose a nuevos riesgos y
complicaciones.
Las
interpretaciones
dependen del
paradigma que
usemos al trabajar
con personas con
Trastornos por Uso
de Sustancias
Prevención Secundaria y
Terciaria
Vivir encarcelado sin importar el tiempo
nos puede destronar el centro de donde
se alimenta el equilibrio del espíritu.
Danny Rivera, 1 mes confinado
El
cementerio
de los vivos
Importancia del trabajo
interdisciplinario y en equipo
El ambiente terapéutico va
dirigido a la promoción de la
salud mental.
A través de las distintas
modalidades de servicio se
abordan las estrategias
necesarias para lograr los
objetivos terapéuticos, sin
embargo, es la dinámica
interpersonal la que viabiliza ell
clima que aporta a la
recuperación.
La dinámica
interpersonal debe
estar basada en
estilos y valores que promuevan la
recuperación.
Vida sin voluntad no es vida,
Vivir es querer y hacer.
Eugenio María de Hostos
ReferenciasAmerican Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5 th edition). Washington: American Psychiatric Publishing.
Bartol, C. R. & Bartol, A.M. (2011). 9 Ed. Criminal behavior. A psychological approach. Boston: Prentice Hall.
DiClemente, C.C. (2003). Addiction and Change.New York: The Guilford Press.
Gozález, R.A., Vélez-Pastrana, M.C., Ruiz Varcarcel, J.V., Levin,F.R. & Albizu-García, C. (2012). Childhood ADHD symptom are associated with lifetime and current illicit substance use Disorders and in/site health risk behavior in a representative sample of latino prison Inmate. Journal of Attention Disorders. XX(X) 1-12. DOI: 10.1177/1087054712461690.
Higgins, S. T., Sigmon, S.C. y Heil, S.H. (2008). Drug Abuse and Dependence. En: D. H. Barlow. 4 Ed. Clinical Handbook of Psychological Disorders. A step by step treatment Manual. New York: GuilfordPress.
Santiago, S. (2005). Psicoterapia y el abuso de sutancias. En: G. Bernal & A. Martínez-Taboas (Eds.). Teoría y práctica de la psicoterapia en Puerto Rico.Hato Rey, PR: Publicaciones Puertorriqueñas.Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Addressing the Specific Behavioral HealthNeeds of Men.
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 56. HHS Publication No. (SMA) 13-4736. Rockville, MD: Substance
Abuse and Mental Health Services Administration, 2013.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Addressing the Specific Needs of Women. Treatment
Improvement Protocol (TIP) Series 51. HHS Publication No. (SMA) 12-4426. Rockville, MD: Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, 2009.
Recursos electrónicos recomendados
htt://www.samhsa.gov
htt://www.bhrm.org/guidelines/CBT-Kadden.pdf
htt://www.nida (National Institude of Drug Abuse)
