E-book Unidad 1
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UNIDAD I: REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL PERÚ, ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÓDULO III
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UNIDAD I:
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL PERÚ, ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÓDULO III
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
extramural 2
UNIDAD 1
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL PERÚ, ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD Y PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
INTRODUCCIÓN
Esta primera unidad brinda un marco conceptual general sobre la Reforma del Sector
Salud en nuestro país, proceso que se apoya en sus antecedentes y en el Documento
de Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud. Asimismo, introduce al
participante en la estrategia a la que apunta esta reforma, para la reorientación del
sistema, la Atención Primaria de Salud, pasando por diferenciar los conceptos
errados y correctos alrededor de ésta, profundizando en sus atributos esenciales,
los que debieran ser cumplidos para garantizar una mejor atención a las personas,
sus familias y la comunidad. Finalmente, se describen datos acerca del primer nivel
de atención en el Perú, su situación y los problemas detectados, presentando
elementos del Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, que
pueden facilitar la evaluación de los servicios al verificar el cumplimiento de
estándares que han sido trabajados por expertos nacionales e internacionales.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La Reforma del Sector Salud en el Perú es una oportunidad valiosa considerando el
panorama político, social y económico que atravesamos. Es importante entender el
espíritu de esta reforma y la necesidad de hacer de la Atención Primaria de Salud
la estrategia que transversalice al sistema y oriente la atención de los servicios de
salud hacia las personas con un enfoque integral (que contempla lo biológico,
psicológico, social y espiritual), dejando atrás el foco en la enfermedad y la atención
recuperativa. El Primer Nivel de Atención debe constituir el primer contacto entre
la población y los servicios, por lo que resulta fundamental conocer sus problemas y
hacer uso de instrumentos que faciliten la mejora en la adecuación de sus servicios
y las atenciones ofertadas.
OBJETIVOS
Entender y explicar los principales aspectos de la Reforma del Sector Salud en
el Perú.
Reconocer la importancia y los atributos esenciales de la Atención Primaria de
Salud, como estrategia hacia la que se reorientarán los servicios de salud.
Analizar la problemática del primer nivel de atención y verificar el cumplimiento
de los estándares propuestos en el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer
Nivel de Atención.
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
extramural 3
CONTENIDO
Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú. Antecedentes. Principios y Valores.
Retos de Mejora de la Reforma. La Respuesta del Estado. Protección Social en
Salud. La Visión al 2021. Lineamientos de Reforma del Sector Salud.
Tema 2: Atención Primaria de Salud. Introducción. Definición de APS. No es
Atención Primaria de Salud. Sí es Atención Primaria de Salud. Principios de la
APS. Atributos de la APS. Impacto de la APS.
Tema 3: Primer Nivel de Atención. Generalidades. Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. Problemas en el Primer Nivel de
Atención. Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atención.
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Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú
Antecedentes
Mediante Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud, se creó El Consejo Nacional de Salud. El artículo 4° de dicha ley establece
que el Consejo Nacional de Salud tiene entre sus funciones proponer la Política
Nacional de Salud y el Plan Nacional de Salud como parte de la política nacional de
desarrollo; la distribución equitativa y racional de los recursos de acuerdo con las
prioridades nacionales, y proponer los niveles de atención de salud y complejidad de
los servicios.
El Consejo Nacional de Salud es presidido por la Ministra de Salud, y está integrado
por los representantes del Ministerio de Salud, Ministerio de Saneamiento, Seguro
Social de Salud, Asociación de Municipalidades del Perú, Sanidades de las Fuerzas
Armadas y Policía Nacional, servicios de salud del sector privado, Asamblea Nacional
de Rectores, Colegio Médico del Perú, trabajadores del sector y organizaciones
sociales de la comunidad.
Mediante Resolución Suprema N° 001-2013-SAse le encargó al Consejo Nacional de
Salud la tarea de formular y proponer medidas y acciones necesarias que permitan
la Reforma del Sector Salud y el Fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud
conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud y
la mejora progresiva de la cobertura de las atenciones de salud.
En Julio 2013, el Consejo Nacional de Salud emitió su informe: Lineamientos y
Medidas de Reforma del Sector Salud. Las medidas propuestas se orientan a
mejorar el estado de salud de los residentes en el país, toda vez que la salud es un
derecho fundamental y que el Estado debe garantizar la protección de la salud de
todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de vida. Se busca
definir el derecho a la salud como elemento central, con la prioridad de establecer
a futuro un modelo de seguridad social en salud inclusivo y universal.
El Perú atraviesa un escenario político, económico y social que favorece y hace viable
la aplicación de una política de cambios en el Sector Salud. Estos factores son: el
crecimiento sostenido de la economía, el incremento de la recaudación fiscal, el
fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el afianzamiento del
proceso de descentralización, la creciente expectativa de la ciudadanía por el
ejercicio y la concreción de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado
responsable de la salud y la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar
decisiones. Este conjunto de factores deben permitir realizar los cambios
necesarios para avanzar en la política de protección social en salud de toda la
población, y ofrecerle más y mejores servicios.
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Principios y Valores
Los lineamientos y medidas de reforma del sector salud apuntan a elevar la calidad
de vida de la población peruana, para ello:
Antepone el derecho de la población a gozar de un buen estado de salud y
mantiene su compromiso de avanzar hacia un sistema más equitativo.
Promueve la corresponsabilidad.
Se compromete a orientar y organizar los esfuerzos de la sociedad en la
construcción de un sistema de protección en salud universal, equitativa y
solidaria.
Combate las desigualdades en salud que permita a todas las personas y
comunidades del país gozar de una vida sana.
Fortalece el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de
toda la población a servicios de calidad, y la protección financiera.
Retos de Mejora de la Reforma
1. Mejorar el estado de salud de toda la población
Evidenciado a través de los indicadores sanitarios, como esperanza de vida, tasas
de mortalidad materna e infantil y desnutrición crónica infantil. Considerando
además los cambios en el perfil epidemiológico de la población en relación a
enfermedades no transmisibles.
Para cumplir con este reto se requiere profundizar las acciones de carácter
multidimensional, integral, multisectorial e intergubernamental.
2. Instaurar una cultura de prevención y protección de la salud en la sociedad
El estado de salud está influenciado por un conjunto de determinantes que
interactúan entre sí. Los determinantes comprenden elementos individuales
(como los factores biológicos, genéticos y las preferencias en estilos de vida)
hasta elementos colectivos y ambientales (como los determinantes sociales,
económicos, ambientales, culturales y el acceso a los servicios de salud).
En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos
para orientarlos no sólo al tratamiento de los pacientes diagnosticados, sino
también a organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los
determinantes sociales de la salud.
3. Avanzar hacia un sistema al servicio de la población
El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para brindar a la ciudadanía
servicios en condiciones adecuadas, de calidad y oportunidad. Para ello, se
requiere modernizar su infraestructura, dotarlo con equipamiento suficiente y
mejorar los niveles y distribución de los recursos humanos para atender las
demandas de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en las zonas
remotas del país.
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4. Aliviar la carga financiera
Las evidencias muestran que se ha mejorado los niveles de financiamiento en el
último quinquenio, en dicho periodo se ha registrado un incremento anual de 11 %
del gasto per cápita en salud.
En términos de nivel, el total del gasto en salud asciende aproximadamente a
5.1 % del PBI (2013), lo que es aún insuficiente para cubrir las necesidades
de salud pública e individual.
En términos de la estructura del financiamiento, en el Perú la carga financiera
en salud de los hogares (Gasto de Bolsillo) está entre el 34 y 38% (2013).
Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que impone barreras de acceso
a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago y hace vulnerable a
la población que accede frente a los riesgos financieros de una enfermedad.
El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos
que permita ampliar los disponibles para el sector, llevando a que al menos el 80
% de los recursos sea canalizado al sistema de salud bajo financiamiento público
no más de 20 % mediante el financiamiento directo a través del gasto de bolsillo.
La Respuesta del Estado
Se trata de un proceso para alcanzar la cobertura universal de la protección en salud,
para lo cual se trabajará en tres dimensiones:
Poblacional: Toda la población con cobertura para acceder a servicios de salud.
Prestacional: Toda la población accede a prestaciones integrales y de calidad.
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Financiera: Toda la población con reducción del gasto de bolsillo para salud.
Protección Social en Salud
El MINSA ejecutará acciones en tres ejes complementarios:
La Ley Marco de Aseguramiento en Salud, Ley Nº 29344, establece que los
residentes en el país deben afiliarse a cualquiera de los tres regímenes de
Mayor Protección
Financiera
COBERTURA POBLACIONAL Amplitud: ¿Quién está cubierto?
Altura: ¿Qué proporción de los costos están cubiertos?
Fuente: Adaptado del Reporte OMS 2008.
Dimensiones de la cobertura universal de la protección en salud
Más gente protegida
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aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo o contributivo. Asimismo,
aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual contempla la
atención de 140 enfermedades que generan el 65% de las atenciones a nivel nacional.
Se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL), para el
financiamiento de las atenciones por enfermedades de alto costo que no están
contempladas en el PEAS, como las enfermedades oncológicas contenidas en el Plan
Nacional para la Atención Integral del Cáncer (Plan Esperanza).
La Visión al 2021
La aspiración es a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones:
Cobertura poblacional: “puedo ejercer mi derecho a la salud”.
Cobertura prestacional: “estoy satisfecho con la calidad y oportunidad de los
servicios”.
Cobertura financiera: “ya no tengo que optar entre mi salud y el bienestar de mi
familia”.
El Sistema de Salud tendrá los recursos suficientes para garantizar que ningún
peruano ponga en riesgo su bienestar ni el de su familia por utilizar los servicios de
salud, en especial, para enfermedades que requieran tratamientos de alto costo.
Lineamientos de Reforma del Sector Salud (12)
1. Potenciar las estrategias de intervención en Salud Pública.
2. Fortalecer la Atención Primaria de Salud (APS).
3. Mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y especializados.
4. Reformar la política de gestión de recursos humanos.
5. Cerrar la brecha de aseguramiento de la población pobre.
6. Extender el aseguramiento en el régimen subsidiado de acuerdo a criterios de
vulnerabilidad.
7. Fomentar el aseguramiento como medio de formalización.
8. Consolidar al Seguro Integral de Salud (SIS) como operador financiero.
9. Fortalecer el FISSAL como financiador de segundo piso.
10. Aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de
los servicios de salud.
11. Fortalecer el financiamiento del seguro social de salud, EsSalud.
12. Fortalecer la Rectoría del Sistema de Salud.
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Tema 2: Atención Primaria de Salud
Introducción
Los sistemas sanitarios de buena parte de países muestran tendencias como
centralizarse en una oferta restringida de atención curativa especializada, aplicar
un enfoque dirigido a la lucha contra las enfermedades, centrándose en resultados
a corto plazo, provocando una fragmentación de la prestación de los servicios y basar
la gobernanza en la no intervención, lo que permite que prospere la atención de
carácter comercial no regulada.
Se trata de tendencias contrarias a una respuesta a las necesidades sanitarias
reales. En diferentes investigaciones se han demostrado los buenos resultados de
una atención primaria fuerte en el control del gasto sanitario y la salud de la
población. El brillo tecnológico ha disminuido la importancia que se le da a la Medicina
General y ha acrecentado la de los especialistas, los diagnósticos y la tecnología. La
atención especializada consume recursos incesantemente y el impacto visual de su
tecnología obnubila a los pacientes de todas las clases sociales y al personal de salud.
Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se
requiere la implementación de sistemas de salud más equitativos, integradores,
eficaces y justos, características de la atención primaria de salud, la misma que se
orienta a las personas, no a la enfermedad y que tiene por naturales efectores a los
médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y al equipo de salud con
especialización y/o capacitación en salud familiar.
Definición de APS
Existen muchas definiciones de Atención Primaria de Salud. Un enfoque nos habla
del primer nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad, llevando los
servicios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y
constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención a la salud. Otro
enfoque se refiere a APS como un conjunto de valores rectores para el desarrollo
sanitario y como un conjunto de principios para la organización de los servicios de
salud, o los criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias y los
determinantes fundamentales de la salud.
Pero tal vez la mejor definición de APS es la que se dio en Alma Ata (1978), como la
atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente
confiables, y socialmente aceptables; así como tecnología universalmente
accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener y del
desarrollo social y económico de la comunidad. Otras definiciones de OMS y OPS
derivan de ésta. Los valores fundamentales de la APS son la equidad, solidaridad y
universalidad de la salud, como derecho humano fundamental.
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En 2005 fue introducido el concepto de Atención Primaria de Salud Renovada
debido al no cumplimiento de los objetivos en salud planteados en la conferencia de
Alma Ata y a la necesidad de revisar las estrategias para la reorientación de los
sistemas sanitarios de los países hacia la APS. Este concepto es el de la
transformación de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer de la APS su
fundamento, para lo cual se demanda reajustar los servicios de salud hacia la
promoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignación
de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno, de la integración de los servicios
de salud pública y de atención personal, del desarrollo de una orientación hacia las
familias y las comunidades; y de la creación de un marco institucional que incentive
la mejoría de la calidad de los servicios; requiriendo adicionalmente de una
concentración especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de
estrategias para gestionar el cambio y en la alineación de la cooperación
internacional con el enfoque de la APS.
No es Atención Primaria de Salud
APS no es un programa especial, independiente y paralelo a los demás programas de
atención médica, ni es el nivel más periférico de un sistema de atención médica
sectorial o institucional que depende de otros niveles tradicionales, ni un servicio de
colaboradores o auxiliares que pueden proporcionar algo más parecido a primeros
auxilios o una atención muy elemental, ni un paquete de actividades mínimas que se
dan más con carácter caritativo que dé respuesta a un derecho de las poblaciones
pobres, ni tampoco una denominación de servicios reparativos tradicionales que
están en la periferia de un sistema tradicional centralizado.
Sí es Atención Primaria de Salud
APS sí es una forma conceptual y operativamente orgánica y comprensiva, orientada
fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de
salud (en relación a determinantes sociales), de poder alcanzar la meta social y
política de salud para todos. Sí es una nueva forma de cuidado integral de la salud
que se aplica en todo el sistema social nacional y que afecta todos sus niveles. Es un
proceso social eminentemente participativo. Es un proceso social y político, con el
apoyo de la información objetiva que los profesionales y auxiliares de diferentes
sectores pueden ofrecerles sin imposiciones. Es una forma mental de ver el proceso
de desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el campo
de la salud, como por ejemplo la efectiva descentralización, la acción multisectorial
y transdisciplinaria, la selección, adecuación y buen uso de lo más avanzado de la
ciencia y la tecnología, conforme a las disponibilidades financieras, económicas y de
recursos humanos, y a la vez con un sentido profundo de equidad y justicia social.
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Principios de la APS
Equidad.
Envolvimiento de la comunidad.
Colaboración intersectorial.
Tecnología apropiada y costos accesibles.
Promoción de la salud.
Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS
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Atributos de la APS
Existen diferentes propuestas, siendo la más utilizada la propuesta de Bárbara
Starfield: accesibilidad o primer contacto, cupo y longitudinalidad, integralidad y
coordinación.
1. Accesibilidad y Primer Contacto
En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes
acuden por un problema de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible,
en todos los aspectos: geográfico, económico y oportuno. La puerta de entrada
debe ser el centro de atención primaria, donde se deben resolver la mayoría de
los problemas de salud y donde los médicos decidirán si el problema es lo
realmente grave, como para requerir la atención por otro especialista.
Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:
El acceso fácil a la atención médica disminuye la mortalidad y morbilidad.
Al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los
problemas de los pacientes.
Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el médico.
Al realizar un buen “filtro”, se va a conseguir un menor uso de otros
especialistas y de urgencias.
Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud.
Se logra un menor uso de pruebas diagnósticas ya que se ha demostrado que
el uso de éstas en pacientes con bajo riesgo de enfermarse pueden dar
resultados no concluyentes y en otros pueden originar la solicitud de otras
pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios.
2. El Cupo y la Longitudinalidad
La longitudinalidad es la relación personal que se establece a largo plazo entre el
médico y sus pacientes. La atención longitudinal significa que la población
identifica a un centro asistencial como “el suyo” y el equipo proveedor brinda una
asistencia centrada en la persona, considerando sus valores y preferencias.
Los sistemas de salud basados en Atención Primaria, adscriben la población a un
prestador, el médico tiene un cupo de pacientes, sobre el cual es responsable.
Sin responsabilidad y relación con los pacientes es difícil obtener resultados
sanitarios óptimos.
Entre las ventajas de la longitudinalidad se encuentran:
Facilita el cumplimiento del tratamiento de enfermedades crónicas.
Se asocia a una mayor identificación de problemas asistenciales debido a que
se crea un grado de familiaridad con el paciente.
Se establecen diagnósticos más precisos y tratamientos adecuados debido a
que los médicos conocen mejor a sus pacientes.
Aumenta la satisfacción de los pacientes, especialmente de aquellos que
tienen más tiempo conociendo a sus médicos.
Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas,
especialmente en aquellos que son asignados a un centro concreto.
Presentan un menor número de hospitalizaciones y estancias más cortas.
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Como aumentan las consultas preventivas tienden a padecer menos
enfermedades prevenibles.
Hay una reducción de aproximadamente 25% en los costos en atención en
salud.
3. Integralidad
Se refiere a la identificación de las necesidades de los pacientes y de respuesta
del sistema de salud a éstas. En nuestro país, el logro de la integralidad está
obstaculizado por múltiples factores como la deficiente formación de los
médicos para la atención en el primer nivel, la falta de recursos humanos y
financieros, una excesiva sobrecarga de pacientes, etc. Por lo tanto, en cada
centro de atención primaria debe existir una gama de servicios disponibles para
solucionar los problemas más frecuentes de la comunidad que no necesariamente
son las mismas para todas las comunidades.
Entre las ventajas de la integralidad tenemos:
Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la
población. Hay que considerar que no es cierto que a mayor cantidad de
servicios es mejor la asistencia, de hecho, puede ser contraproducente.
Determina los métodos de prevención centrados en la población y los separa
de aquellos que son centrados a grupos poblacionales específicos.
4. Coordinación
La coordinación es esencial para la consecución de los otros tres atributos. La
esencia de este atributo es disponer de información acerca de problemas previos
y de servicios utilizados por el paciente; por lo tanto, el médico del primer nivel
de atención debe tener conocimiento de todos los problemas del paciente y
coordinar con otros niveles si las necesidades de salud pueden ser mejor
cubiertas fuera del entorno de la atención primaria, sin dejar de ser responsable
por el paciente. El sistema de salud debe ayudar a mejorar la atención compartida
entre los médicos especialistas para la atención primaria y los otros médicos
especialistas. Parte del cumplimiento de este atributo requiere de buenos
sistemas de información y comunicación.
Las ventajas de la coordinación incluyen:
Los pacientes que reciben una atención compartida presentan un número más
bajo de derivaciones y desarrollan menos síntomas al año de seguimiento a
comparación de los demás.
Facilita la adecuada identificación de los problemas del paciente y el buen
seguimiento de éstos.
Incentiva la creación de un sistema informático único en salud, lo cual permite
una actualización constante de la información del paciente, que demuestra un
mejor tratamiento de la persona.
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Impacto de la APS
Las evaluaciones de los resultados sanitarios en países donde sus sistemas de salud
se basan en la atención primaria, han confirmado los beneficios y el impacto del
enfoque de APS.
En América Latina y el Caribe, se considera que el aumento de más de seis años en
la esperanza de vida al nacer, para ambos sexos, es un indicador global que refleja
el impacto positivo que la estrategia de APS ha tenido sobre la salud de la población.
El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los países con menos desigualdad
en la distribución de la riqueza, independientemente de los niveles de ingresos
absolutos. El progreso ha sido más lento en los países pobres con desigualdad alta en
la distribución de los ingresos.
En Brasil, el lanzamiento de un programa de salud familiar de base comunitaria ha
resultado en una acelerada disminución de la tasa de mortalidad infantil en varios de
los estados involucrados en el programa, hasta cerca de 75% durante un periodo de
6 años en algún caso.
En un balance general, se considera que el enfoque de APS fomentó un cambio de
paradigma en la práctica de la salud pública. La APS fue el preámbulo de las reformas
del sector salud de los años noventa. Se promovió la formación de equipos
multidisciplinarios, quienes fueron pioneros en el trabajo con la comunidad. Las
escuelas de enfermería, más que las escuelas de medicina, incluyeron la APS en sus
programas de estudios.
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Tema 3: Primer Nivel de Atención
Generalidades
Se conoce como Nivel de Atención a una de las formas de organización de los
servicios de salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades
de salud de la población con la capacidad resolutiva cualitativa y cuantitativa de la
oferta.
Este tipo de organización, se sustenta en la comprobación empírica de que los
problemas de salud de menor severidad tienen mayor frecuencia relativa que los más
severos, y viceversa. Es así que de acuerdo al comportamiento de la demanda, se
reconocen tres niveles de atención.
El primer nivel de atención está definido como la puerta de entrada al sistema de
salud, tiene una estructura de recursos disponibles acorde a su nivel de
categorización y desarrolla capacidad de gestión local y financiera así como la
organización para las prestaciones de salud con calidad, equidad y eficiencia de
acuerdo a las necesidades y demandas de salud de la población.
El Primer Nivel de Atención, comprende establecimientos con categoría de I-1 al I-
4, estructuralmente organizados en redes y próximamente en Redes Integradas de
Atención Primaria de Salud (RIAPS). Estos establecimientos de salud atienden el
70%-80% de la demanda del sistema. Esta atención corresponde a la de los
problemas más frecuentes de una comunidad asignada, haciéndose énfasis en las
actividades de promoción de la salud y protección específica, así como diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes.
El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales ofertaban en 2011 a través de las
redes de servicios de salud 7469 establecimientos de salud, de ellos 10 eran
institutos especializados, 136 hospitales, 1306 centros de salud y 6017 puestos de
salud. Los dos últimos tipos de establecimientos representaban el 98,05% de todos
los establecimientos de salud.
Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención
En 2011 fue emitido con RM 278-2011/MINSA, el Documento Técnico: Plan Nacional
de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021, con la finalidad de
contribuir a lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población, en el
marco del Aseguramiento universal en Salud y la Descentralización en Salud, con
énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada. El objetivo de este documento
técnico es fortalecer el desempeño del Primer Nivel de Atención de Salud, que
permita brindar atención integral de salud basada en Familia y Comunidad, con
calidad, equidad, eficiencia y efectividad. Contiene además líneas estratégicas y
acciones prioritarias para alcanzar el objetivo planteado, así como un sistema de
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monitoreo y evaluación para medir periódicamente su impacto en los servicios de
salud.
Las características de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atención
son:
Brinda especial atención a la formación y desarrollo de los recursos humanos.
Da especial énfasis en el desarrollo de capacidades de gestión óptimas.
Enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad.
Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la
atención y del flujo de información oportuna y de calidad.
Este sistema de atención debe brindar atención integral, integrada y
continua.
Debe contar con una organización adecuada en redes funcionales de atención.
Un modelo de atención integral con orientación familiar y comunitaria como
ejes en el diagnóstico y la planificación y la intervención.
Es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con la comunidad y el
resto de sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes
sociales.
La viabilidad y sostenibilidad de este plan requiere de un sólido respaldo
político y compromiso de todos los sectores y actores claves del estado y la
sociedad civil.
Un fuerte marco jurídico sanitario actualizado y el fortalecimiento
institucional adecuado al proceso de descentralización y la implementación
del aseguramiento universal, que le aseguren viabilidad y sostenibilidad en el
tiempo.
Un años antes, en 2010, había sido emitida la RM 520-2010/MINSA, del documento
técnico Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento
Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada, que tenía como objetivo establecer el marco técnico, metodológico e
instrumental para el análisis, planeamiento, monitoreo y evaluación del desempeño de
la gestión del Primer Nivel de Atención con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en Salud. En este
documento se consideran los siguientes componentes, enmarcados en la atención
integral de salud:
o Estructura de Recursos.
o Gestión Local, Institucional.
o Organización de servicios.
o Provisión de servicios.
o Articulación sectorial y comunitaria.
Cabe agregar que este documento contiene además de los cinco componentes
mencionados, 20 macroprocesos y 55 estándares, elementos utilizados para evaluar
el estado de los establecimientos y que una vez cumplidos, permitirían el buen
desempeño organizativo de los equipos de salud en y desde el establecimiento de
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
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salud, así como la implementación del Modelo de Atención Integral Basado en Familia
y Comunidad.
Problemas en el Primer Nivel de Atención
Según los componentes enunciados anteriormente, los problemas detectados en
nuestro primer nivel de atención son los siguientes:
Inadecuada estructura de recursos disponibles: La disponibilidad de RRHH no
está acorde con la Norma Técnica de Categorización de los Establecimientos de
Salud, aproximadamente el 75% de la infraestructura sanitaria corresponden a
establecimientos de salud I-1 (puestos de salud sin profesionales de la salud), el
equipamiento básico en los establecimientos del primer nivel de atención es
insuficiente, el mantenimiento preventivo de equipos es limitado y de poca
calidad, el presupuesto limitado para inversión pública, etc.
Débil capacidad de gestión local: Escasa capacidad de planeamiento en primer
nivel de atención, así como en los niveles administrativos superiores, sistema de
información fragmentado, disperso y subutilizado, escaso mecanismo de control
gerencial, escaso recurso humano y limitada capacitación de los mismos, débil
sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria, débil implementación de las
políticas de desarrollo de recursos humanos, débil capacidad de gestión de
medicamentos, insumos y drogas, para el manejo adecuado de los residuos
sólidos, para enfrentar las emergencias y desastres, de la calidad, proceso
incipiente en acreditación de establecimiento de salud, no se programa el
mantenimiento de equipos ni del establecimiento de salud, inadecuado uso de los
recursos del SIS, débil gestión de recursos financieros, etc.
Inadecuada organización de los servicios de salud: La organización de la oferta
de servicios de salud no responde a las necesidades de salud de la población,
establecimientos de salud categorizados inadecuadamente, incumplimiento de la
norma técnica de categorización, deficiente red prestacional para la continuidad
de la atención, limitados elementos de soporte para el sistema de referencia y
contrarreferencia, la organización de los servicios de los establecimientos de
salud no está acorde al Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia
y Comunidad.
La provisión de servicios no acorde a la atención integral de salud: el paquete
integral de cuidados esenciales por etapas de vida se brinda limitadamente, el
enfoque de las atenciones privilegia más lo recuperativo y escasamente la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, escaso trabajo
extramural y de proyección social, así como el seguimiento a las intervenciones
sanitarias, los procedimientos de las guías de práctica clínica para la atención son
utilizados de forma limitada, las medidas de bioseguridad no se aplican de
acuerdo a la norma vigente, no se cuentan con carteras de servicios acorde a la
categoría del establecimiento, escasa aplicación de la auditoría de las historias
clínicas y uso de las guías de práctica clínica.
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
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Débil articulación sectorial y comunitaria: Escaso trabajo en la construcción
de redes sociales y los que existen están focalizados por daños, la
implementación de los programas estratégicos y sociales es parcial, incipiente
implementación de los mecanismos de dar información, recibir opinión y de
escucha al usuario, débil participación comunitaria en la implementación de las
políticas públicas saludables, escasa articulación intersectorial y con la sociedad
civil organizada en acciones de salud.
Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atención
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y
extramural 19
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Consejo Nacional de Salud. Documento de Política: Lineamientos y medidas de
Reforma del Sector Salud. 2013.
2. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
3. Tejada D. Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a
casi treinta y cinco años de Alma-Ata. RevPeruMedExp Salud Pública. 2013;
30(2):283-7.
4. Rosas A, Narciso V, Cuba MS. Atributos de la Atención Primaria de Salud (APS):
Una visión desde la Medicina Familiar. Acta méd. peruana [online]. 2013, vol.30,
n.1, pp. 42-47.
5. Ministerio de Salud de Panamá. Atención Primaria de Salud: una revisión de
prácticas y tendencias. Panamá. 2004.
6. RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y
Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada”.
7. R.M. Nº 278-2011/MINSA. Documento Técnico “Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011- 2021”.
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