UNIDAD I:

ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA MÓDULO V

Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud

Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 2

UNIDAD 1

ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA

INTRODUCCIÓN

Existe la necesidad de practicar una medicina más humana, más vinculada a las

personas y no a las enfermedades.

El estudio de los fenómenos que se establecen en la relación médico-paciente

pueden cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusión y

debatir entre dos paradigmas: una medicina que excluye la integralidad del

hombre (tanto de pacientes como de médicos), desde sus postulados y

metodologías, y una medicina humanista que integra ciencia y tecnología en el

marco de una relación de ayuda entre personas, lo que contribuye a la atención

integral de las personas, con el enfoque holístico, e integrada en relación al

trabajo interdisciplinario.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La integralidad de la atención es importante para la consecución de mejores

resultados en términos de indicadores sanitarios, satisfacción de los usuarios y

el uso eficiente de los recursos. Por ello, previo al desarrollo de otros capítulos

de este módulo que abordan sobre los problemas de salud más prevalentes del

país, el tema de esta unidad brinda la óptica desde la que se abordarán los

siguientes y que es coherente con la finalidad de la diplomatura y la reforma

sanitaria.

OBJETIVOS

Comprender la importancia de brindar una atención integral e integrada para

una mejor identificación de las necesidades de salud de las personas.

CONTENIDO

Tema 1: Integralidad de la Atención. Generalidades. Intersectorialidad.

Continuidad del cuidado.

Tema 2: Enfoque biopsicosocial. Enfoque biomédico y biopsicosocial. La

familia como unidad biopsicosocial.

Tema 3: Atención centrada en la persona. Definición. Antecedentes.

Ventajas. Componentes de la atención centrada en la persona.

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Tema 1: Integralidad de la Atención

Generalidades

Según la OPS, uno de los elementos de un sistema de salud basado en la Atención

Primaria de Salud es la atención integral, integrada y continua, que exige la

disponibilidad de una cartera de servicios suficiente para responder a las

necesidades de salud de la población.

Esta concepción implica intervenciones de promoción de la salud, prevención de la

enfermedad, diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa, y

apoyo para el autocuidado.

La integralidad entonces se puede entender como una función de todo sistema de

salud que exige la coordinación entre todos los componentes del sistema de salud

para satisfacer las necesidades de las personas y su atención a lo largo del tiempo,

así como su continuidad a través de los diferentes niveles de atención.

Visto desde la perspectiva de los individuos, tener una atención integral significa

tener respuestas coherentes para todas las fases del curso de vida.

Intersectorialidad

Para que la atención integral sea efectiva, no se puede limitar al sector formal de

salud, sino que tiene que relacionarse y actuar de forma conjunta con todos los

otros sectores sociales involucrados directa o indirectamente con la salud,

incluyendo grupos de la comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores

gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo.

Sin coordinación intersectorial se pierde la coherencia de los servicios con las

necesidades de salud y consecuentemente la calidad y la satisfacción disminuyen.

Continuidad del cuidado

El incremento de condiciones de salud, muchas de ellas crónicas, que requieren

cuidado a lo largo del tiempo o que, por su complejidad, demandan siempre más a

los sistemas de salud en relación a la existencia de mecanismos de coordinación

asistencial que garanticen una atención eficaz, que vuelvan operacionales los

principios de integralidad. Cuanto más complejos los problemas de salud que lleguen

a la puerta de los servicios o que sean detectados en la comunidad, más crucial será

la capacidad de responder de manera coordinada y continuada.

En suma, la continuidad del cuidado requiere una relación especial entre el paciente

y el proveedor del servicio, de manera que la atención recibida por la persona a lo

largo del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal.

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Tema 2: Enfoque biopsicosocial

Enfoque biomédico

Así fue denominado el modelo de atención dominante en las sociedades

industrializadas de mediados del siglo XX, que carecía de la empatía y la compasión

en la práctica médica. No se niega su gran aporte a los avances de la medicina, pero

presenta algunas limitaciones:

Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta

aparece por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también

psicológicas y sociales. Del mismo modo, de las alteraciones psicosociales pueden

derivarse enfermedades o dolencias, que constituyen problemas de salud, incluso a

veces con correlación bioquímica.

La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última

de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del

clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada.

Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de

determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico que

pudiera considerarse.

La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica

por la presencia de una anomalía biológica.

El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido

directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto

placebo.

Además, la relación del profesional de la salud con el paciente también influye

en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre

el cumplimiento del tratamiento.

Enfoque biopsicosocial

El modelo o enfoque biopsicosocial pretende el equilibrio entre las biociencias y los

aspectos humanísticos. Se funda en la teoría de sistemas y enfatiza las

interrelaciones esenciales entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de

la salud y de la enfermedad. Orienta las relaciones entre las ciencias básicas, desde

los sistemas hasta las moléculas y las formas en que los fenómenos biológicos

influencian las conductas y, por último, el contexto social en el que el paciente

funciona. Este modelo enfatiza en la influencia de los factores sociales y

psicológicos sobre la biología de los sistemas, de las moléculas y sobre el

mantenimiento de la salud, el desarrollo y curso de las enfermedades.

Este enfoque se deriva de la teoría propuesta por Engel en 1977 de acercar al ser

humano y la enfermedad con base en sistemas integrados: el sistema biológico,

relacionado con el sustrato estructural y funcional de las patologías y los efectos

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sobre el funcionamiento biológico del individuo; el sistema psicológico, asociado con

los efectos de los factores psicodinámicos (personalidad, motivación, afectividad,

cognición) sobre la experiencia individual de la enfermedad y la reacción frente a

ella; y el sistema social, fundamentado en las influencias culturales, ambientales,

familiares y sociales en la expresión y la evolución de la enfermedad.

De esta forma, la atención médica no puede limitarse a la valoración de la dimensión

biológica del individuo, sino que tiene que ir más allá, a la caracterización del mismo

en los aspectos cognitivos, psicológicos, afectivos, sociales y culturales y a la

contextualización de los hechos motivo de consulta en los ámbitos familiar, social,

económico, político y ambiental, generando un marco ecosistémico para el

diagnóstico de las enfermedades y para el abordaje integral de los pacientes que

las padecen.

El enfoque biopsicosocial de la salud no considera la existencia de individuos

aislados sino en referencia a otros, en relación con otros, definiendo la unidad de

intervención como el individuo en su contexto: las relaciones, las conexiones y los

enlaces existentes entre todos y cada uno de los actores del proceso salud-

enfermedad.

Independientemente del motivo que lleva al paciente a consultar, el abordaje en la

práctica debe partir de una actitud de escucha con un criterio de simultaneidad,

de tal manera que sea posible integrar la realidad del individuo y su contexto con

los elementos biológicos, psicológicos y sociales, como un todo indivisible. Se trata

de escuchar la información de tipo psicológico y social en la queja del paciente

(incluidos los aspectos simbólicos del relato, a la vez que se trabaja con la

elaboración de los aspectos orgánicos.

Entonces, este enfoque considera a la mente y al cuerpo como dos sistemas

independientes pero en conexión permanente, razón por la cual requieren ser

abordados en forma conjunta. A la par que se indaga por las manifestaciones

clínicas del problema de salud, es necesario interrogarse acerca del estado

psicológico, la personalidad, los mecanismos de afrontamiento de las crisis, los

sentimientos, las creencias, las expectativas y necesidades, las relaciones

familiares, las redes de apoyo y el contexto en que se desenvuelve la cotidianidad

del paciente.

Se podría decir que el modelo biopsicosocial propone dos vertientes:

Un modelo causal superior al modelo clásico de causa-efecto, y en este

sentido es postulado como un nuevo paradigma en la medicina.

La apuesta por dar palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de

ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico.

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A pesar de lo ya mencionado, se entiende que lo que realmente da sentido al modelo

biopsicosocial es aplicarlo, llevarlo a la práctico. De hacerlo así, la perspectiva de

la atención al paciente es diferente, haciendo innecesarias muchas exploraciones

complementarias al quedar atrás o simplemente desaparecer las quejas somáticas

que llevaban al paciente a la consulta y ponerse de manifiesto los conflictos

emocionales que estaban ocultos, inconscientes para él detrás de esa queja

somática. La experiencia resulta satisfactoria para el paciente y muy alentadora

para el profesional.

La familia como unidad biopsicosocial

En el seno de cada familia se transmiten creencias y hábitos, así como también

percepciones de riesgo para la salud que condicionarán las actitudes y conductas

de sus miembros frente a la enfermedad y la utilización de los servicios de atención

médica. Aunque al crecer las personas se van integrando a nuevas instituciones,

siempre pertenece a una familia a lo largo de su vida, alejándose de una para formar

otra. La familia constituye una imagen y un ejercicio permanentes en la vida humana,

que se caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duración, siendo

por tanto un agente estabilizador.

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Tema 3: Atención centrada en la persona

La atención centrada en las personas surge como respuesta a deficiencias

generadas por un modelo reduccionista y ampliando el marco de la atención

centrada en la enfermedad, más que presentándole oposición, con la intención de

lograr una relación médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro,

la responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al

médico en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca

la salud del paciente, fin último de cualquier interacción entre ambos.

Definición

La atención centrada en la personas es un método clínico que tiene como objetivo

dar una atención más adecuada y eficaz a los pacientes. Por ende, no puede

separarse del ejercicio de la medicina y sólo puede comprenderse cabalmente en el

marco asistencial.

La medicina ha estado basada en un modelo centrado en la enfermedad, e

indirectamente en el médico, como eximio conocedor de la misma. En este marco

conceptual, el paciente concurre al consultorio presentando ciertos síntomas. El

médico mediante el interrogatorio, el examen físico y, en ciertos casos, los

exámenes complementarios completa un cuadro diagnóstico, ya sea sindrómico o

nosológico, e indica un tratamiento. En este modelo, el médico sabe lo que el

paciente necesita y el paciente cumple lo que el médico dice.

Algunos inconvenientes que pueden surgir en el marco de este modelo son que:

La inquietud del paciente no se expresa o se expresa tardíamente en la consulta

dejando al médico menos tiempo para encargarse de este asunto.

No se da lugar a la interpretación del paciente acerca de la situación que vive

excluyéndose esta valiosa información de la consulta.

El médico no obtiene información respecto a la opinión del paciente sobre la

conducta indicada, quedando sin pistas en cuanto a la posible adherencia a la

misma.

En fin, se construye una relación médico-paciente en la que no hay espacio para que

el paciente se manifieste libremente.

La atención centrada en la persona o el paciente surge como respuesta a estas

deficiencias y amplía el marco de la atención centrada en la enfermedad. Se logra

así una relación médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro, la

responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al

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médico en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca

la salud del paciente, fin último de cualquier interacción entre ambos.

Antecedentes

La recomendación de centrarse en el paciente tiene sus antecedentes con Osler

quien sugería este enfoque cuando decía a sus discípulos y contemporáneos

"proporcionen cuidados en forma particular a su paciente como individuo más que a

las características específicas de la enfermedad" y también Smyth cuando

recomendaba que para ser más efectivo en el cuidado de los pacientes "se debe

saber qué tipo de paciente padece una enfermedad, que es tan importante como

saber qué tipo de enfermedad padece ese paciente".

Balint y un grupo de médicos generales en Gran Bretaña en 1950 se propuso

investigar un método de entrevista médica que les permitiera a los médicos hacer

un diagnóstico general; que para ellos comprendía no solo de la enfermedad, sino

además las circunstancias vitales y psicológicas de los pacientes, y asimismo

desarrollar un modelo de entrevista que se adecuara a los tiempos de consulta del

médico en esa época: 10 a 15 minutos.

El grupo de Balint proponía un diagnóstico general que contuviera formulaciones

referidas a las relaciones interpersonales del paciente, incluyendo su relación con

el médico y las ansiedades específicas vinculadas a su sintomatología, es decir: un

diagnóstico centrado en el paciente, que proporcionara la descripción de un ser

humano cuyos conflictos y sufrimientos se pudieran reconocer y comprender en la

consulta médica corriente. De acuerdo a esta propuesta se esperaba que las

decisiones del médico no se basaran sólo en estadísticas sino en las necesidades

específicas del paciente individual.

Otros hitos en el desarrollo de la atención centrada en las personas fueron

establecidos por Ian McWhinney, quien trabajó sobre la razón real por la cual un

paciente se presenta a la consulta y estableció el escenario para explorar ésta,

tanto en amplitud como en profundidad con su Modelo Clínico centrado en el

Paciente. Considera que una persona se decide a consultar cuando los síntomas o

exceden el límite de tolerancia o el límite de ansiedad del paciente. En su modelo

clínico centrado en el paciente la clave es permitir al paciente el mayor flujo de

información, incluyendo la expresión de los sentimientos.

El Dr. Levenstein, un médico generalista de Sudáfrica también hizo suyo el modelo.

En una ocasión una de sus estudiantes de medicina le preguntó cómo sabía qué hacer

con cada paciente de los muchos que atendía en un día; él respondió que se basaba

en el conocimiento previo de cada paciente, la frecuencia de las diversas

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enfermedades en su comunidad, la idea del cuidado integral, la prevención y la

continuidad en la relación médico paciente. Inquieto por su respuesta decidió

investigar lo que pasaba en su consulta y gravó en audio sus entrevistas.

Después de revisar mil consultas de audio se dio cuenta que su enfoque combinaba

una investigación tradicional sobre la enfermedad y una investigación abierta hacia

cualquier otra cosa que el paciente quisiera comentar. Descubrió que fueron más

efectivas las consultas en las cuales había logrado conocer cuáles eran las

expectativas y preocupaciones del paciente, y que cuando perdió la clave o el indicio

de la agenda oculta del paciente la consulta fue menos efectiva.

Ventajas

Aumenta la satisfacción tanto del médico como del paciente.

Disminuye los litigios por malapraxis.

Reduce la utilización de los servicios de salud en términos de exámenes

complementarios e interconsultas.

Mejora la recuperación de problemas recurrentes en adultos, así como la

salud emocional de los pacientes.

Estas ventajas son logradas en el mismo tiempo que una consulta habitual. Se ha

sugerido incluso que este método puede mejorar la adherencia de los pacientes a

los tratamientos.

Componentes de la atención centrada en la persona

1) Exploración tanto de la enfermedad como de la experiencia de estar enfermo

(dolencia).

2) Conocimiento de la persona total del paciente.

3) Establecimiento de un campo común con relación al manejo de los problemas.

4) Prevención y promoción de la salud.

5) Enriquecimiento de la relación médico-paciente.

6) Trabajo realista.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Trigub A, Cantale C. Medicina centrada en el paciente. CPMF. Diplomatura

Universitaria en Medicina Familiar 2006. Intramed. Disponible en:

http://www.intramed.net/UserFiles/Medicina_Centrada_en_el_Pacien.pdf

6. Coppolillo F. Práctica clínica centrada en la persona. Enfoque para una medicina

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http://xa.yimg.com/kq/groups/18813170/1549028235/name/Practica+clinica+ce

ntrada+en+la+persona+articulo+sep+09.doc.

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