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e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.
Autor del contenido de este curso: Belén González Cerrajero.
© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2018
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PREVENCIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE
ODONTOPEDIATRICO EN LA FIGURA DEL HIGIENISTA DENTAL
Objetivos Generales:
• Aprender a tomar importancia del paciente infantil.
• Evaluar las diferentes vías de comunicación y manejo de los pacientes odontopediátricos.
• Conocer la odontopediatría mínimamente invasiva.
Objetivos Específicos:
• Conocer las terapias de remineralización e infiltración en odontopediatría.
• Asesorar el riesgo de enfermedad en la cavidad oral, prevenir y detectar precozmente las lesiones incipientes.
• Determinar las diferentes características orales, su repercusión y tratamiento según la edad del paciente infantil.
• Establecer las variables vías de comunicación y el manejo del paciente odontopediátrico.
Equipo docente: Dra. Belén González Cerrajero - Licenciada en Odontología - Magíster en Odontopediatría - Máster en Ciencias Odontológicas - Doctorada Cum Lauden en Odontología - Profesora colaboradora en la U.C.M - Profesora colaboradora en la U.A.X - Odontopediatra práctica privada
Programa: MÓDULO I. INTRODUCCIÓN AL CURSO ODONTOPEDIATRIA MINIMAMENTE INVASIVA 1. ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
1.1. ¿Por qué surge la odontología mínimamente invasiva (MID)?
1.2. Principios de la MID
1.3. Remineralización e infiltración dentaria, conceptos.
1.4. Remineralización dentaria
1.5 Nuevos formas y productos de Remineralización dentaria
1.6. Infiltración dentaria
2. DIFERENTES PAUTAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS LESIONES INCIPIENTES EN LOS PACIENTES
ODONTOPEDIÁTRICOS
3. CONCLUSIONES
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MÓDULO II. ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE EL NACIMIENTO
HASTA LOS TRES AÑOS
1. ANATOMIA Y CUIDADOS ORALES
1.1 Conociendo la boca del bebé
2.LIMPIEZA DE LA BOCA DEL BEBÉ
2.1 Embarazo y manifestaciones orales en la madre
2.2. Repercusiones orales post parto
2.3 Higiene oral
3. DESARROLLO DENTARIO Y ERUPCIÓN
3.1 Erupción de dientes temporales
4. VÍAS DE COMUNICACIÓN Y MANEJO DE CONDUCTA EN EL PACIENTE DE 0 A 3 AÑOS DE EDAD
4.1 Aproximación y teorías de la infancia
4.2. Manejo del paciente odontopediátrico
4.3 Resumen
MÓDULO III. ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE LOS TRES A LOS SEIS
AÑOS
1.INTRODUCCIÓN
2. ANATOMIA Y CARACTERÍSTICAS ORALES
2.1. Etapas de desarrollo
2.2. Características de la dentición temporal
2.3. Características funcionales de la dentición temporal
2.4. Perdida prematura de dientes temporales
2.5. Tamaño de los arcos dentarios
2.6. Importancia del 2 molar temporal
2.7. Erupción del primer diente definitivo.
2.8. Resumen
3. ALTERACIONES Y PATOLOGÍAS EN DENTICIÓN TEMPORAL
3.1. Patología de la erupción
3.2. Patología de la mucosa
3.3. Alteraciones de la oclusión
3.4. Anomalías dentarias
3.5. Resumen
4. HÁBITOS NOCIVOS
4.1. Lactancia y masticación
4.2. Alteraciones alimentarias
4.3. Succión no nutritiva
4.4. Alteraciones del anillo linfático
4.5. Bruxismo
4.6. Autolesiones
5. MANEJO DE CONDUCTA Y COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE ODONTOPEDIATRICO
5.1. Teorías del desarrollo
5.2. Mano sobre boca
5.3. Tipos de paciente
5.4. Instrucciones y explicaciones
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MÓDULO IV. ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE LOS SEIS A LOS 15
AÑOS
1. INTRODUCCIÓN
2. ANATOMÍA ORAL Y CARACTERÍSTICAS
2.1. Cronología y Secuencia de Erupción
2.2. Dentición mixta 1ª fase
2.3. Dentición mixta 2ª fase
2.4. Oclusión relativa al primer molar definitivo
2.5. Características de la oclusión permanente
2.6. Conclusiones
3. ALTERACIONES Y PATOLOGÍAS EN DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE
3.1. Alteraciones eruptivas
3.2. Maloclusiones en dentición mixta y permanente
3.3. Anomalías dentarias
4. HÁBITOS NOCIVOS
4.1. Anorexia y Bulimia
5. PACIENTE CON TDAH Y TOD
5.1. Definición de Déficit de atención e hiperactividad
5.2. Trastorno Oposicional Desafiante
5.3. Síntomas y manejo de la conducta de los pacientes con TDAH y TOD
5.4. Resumen
6. PACIENTE INFANTIL MALTRATADO
6.1. Manifestaciones del maltrato
6.2. Lesiones odontológicas
6.3. Análisis de sospecha
6.4. Paciente maltratado en la consulta dental
6.5. Documentación y denuncia
7. MANEJO DE CONDUCTA Y COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO
7.1. Teorías del desarrollo
7.2. Características del paciente adolescente
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MÓDULO III.
ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE LOS
TRES A LOS SEIS AÑOS
1.INTRODUCCIÓN
2. ANATOMIA Y CARACTERÍSTICAS ORALES
2.1. Etapas de desarrollo
2.2. Características de la dentición temporal
2.3. Características funcionales de la
dentición temporal
2.4. Perdida prematura de dientes
temporales
2.5. Tamaño de los arcos dentarios
2.6. Importancia del 2 molar temporal
2.7. Erupción del primer diente definitivo.
2.8. Resumen
3. ALTERACIONES Y PATOLOGÍAS EN DENTICIÓN
TEMPORAL
3.1. Patología de la erupción
3.2. Patología de la mucosa
3.3. Alteraciones de la oclusión
3.4. Anomalías dentarias
3.5. Resumen
4. HÁBITOS NOCIVOS
4.1. Lactancia y masticación
4.2. Alteraciones alimentarias
4.3. Succión no nutritiva
4.4. Alteraciones del anillo linfático
4.5. Bruxismo
4.6. Autolesiones
5. MANEJO DE CONDUCTA Y COMUNICACIÓN
EN EL PACIENTE ODONTOPEDIATRICO
5.1. Teorías del desarrollo
5.2. Mano sobre boca
5.3. Tipos de paciente
5.4. Instrucciones y explicaciones
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1. INTRODUCCIÓN
En el módulo anterior hemos hablado de las características más relevantes del paciente
odontológico desde el nacimiento hasta los tres años de edad, haciendo un especial hincapié
en los primeros meses de vida que son los que nos van a marcar no solo el riesgo de caries
futuro sino también el comportamiento y desarrollo del paciente a lo largo de su vida.
En este nuevo módulo vamos a ver cómo crece y se desarrolla el paciente tanto a nivel físico
como psíquico, las consecuencias de dicha evolución y las alteraciones y hábitos más
frecuentes.
Cuando hagamos referencia en este capítulo al paciente odontopediátrico, lo haremos al
paciente cuyas edades oscilan entre los tres y los seis años de edad.
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2. ANATOMIA Y CARACTERÍSTICAS ORALES
En el módulo II hemos realizado una pequeña introducción a la erupción dentaria, pero por
temario hemos querido desarrollarlo y englobarlo en este tema.
Vamos a comenzar haciendo referencias a características concretas del periodo anterior
(desde el nacimiento hasta los tres años) para continuar desde este momento, en el paciente
que nos ocupa por edad en este capítulo.
2.1 ETAPAS DE DESARROLLO
En el momento del nacimiento, el sistema estomatognático es fundamental para el desarrollo
del niño con su entorno. Freud (1856-1939), en su psicoanálisis ya mencionaba la importancia
de la cavidad oral desde el momento del nacimiento. En su caso la introdujo dentro del análisis
psicosexual, corresponde a la primera etapa (oral) En ella, subraya el doctor, que el bebé
introduce todos los objetos en la boca y los succiona. (De ahí parte al razonamiento psicológico
y sexual del mismo.)
La explicación más sencilla es, que en la boca encontramos un órgano táctil complejo formado
por las terminaciones sensoriales de labios, lengua, paladar blando, pared faríngea posterior y
articulación temporomandibular, y por tanto el niño recibe las sensaciones a través del mismo.
El sistema estomatognático también está formado por la lengua (que evita el retorno de la
comida), la mandíbula (estabilizada por la lengua y la musculatura) y el maxilar superior.
La posición fisiológica de la mandíbula en él bebé es retruida, como comentamos en el capítulo
anterior, para facilitar la lactancia y favorecer el desarrollo normal del complejo maxilo-
mandibular y la oclusión.
Las estructuras se encuentran situadas en los dos tercios inferiores de la cabeza, presentan
una interrelación con la base del cráneo y la calota craneal.
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Por este motivo, cualquier alteración en las estructuras de correlación pueden provocar una
acción directa sobre el aparto estomatognático. Un claro ejemplo es el cierre temprano de las
fontanelas. Incide en el patrón de crecimiento provocando una maloclusión.
Imagen 1 fontanelas y su relación con el aparto estomatognático. https://neuropediatra.org/2014/09/10/nino-cabeza-pequena-
microcefalia/
Al erupcionar los dientes temporales (a partir aproximadamente de los seis meses de edad), se
producen múltiples cambios en la posición de la cabeza.
El niño tiende a adelantar la mandíbula para lograr el contacto entre los dientes inferiores y los
superiores, de esta manera se activan los músculos propulsores de la mandíbula (músculo
pterigoideo externo) y los receptores del cóndilo. La mandíbula presenta en este momento un
crecimiento en sentido posteroanterior, se alarga la rama mandibular, se remodela y cierra el
ángulo goniaco y la musculatura masticatoria se verticaliza. Existen movimientos de apertura y
cierre mandibular.
Los movimientos de lateralidad se producen a con la erupción de los caninos y molares
temporales, lo cual permite la trituración de la comida. Los movimientos de lateralidad
estimulan los receptores condilares, permitiendo la maduración de la lengua y el contacto bi-
labial. Esto se traduce en un ajuste maxilo-mandibular en los tres planos del espacio.
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Para conseguir que esta etapa del desarrollo se efectué de manera correcta, los padres deben
acostumbrar a los niños a masticar. A medida que los dientes comiencen a hacer emergencia, y
siempre siguiendo las recomendaciones del pediatra, hay que ir variando la consistencia de la
dieta, hasta que sea igual a la del resto de la familia. Además, paulatinamente hay que ir
incorporando los cubiertos y los vasos. (Los especialistas señalan que para el primer
cumpleaños del niño el biberón debería haber desaparecido.)
Imagen 2 los músculos provocan el avance mandibular, que es favorecido por el cambio en la consistencia de la comida
https://www.propdental.es/blog/actualidad/alimentacion-de-los-bebes/
El aprendizaje de la correcta masticación estabiliza la posición de la mandíbula, implica el
sellado labial, modifica la posición de la lengua en la deglución y provoca un cambio en la
expresión facial.
La madurez no se da solamente a nivel óseo, también se produce una maduración
neuromuscular. La musculatura facial es sustituida por los músculos masticatorios durante la
masticación (por los músculos relativos a la inervación trigeminal), comenzando la
especialización de los músculos.
Imagen 3 Hay que favorecer el temprano aprendizaje de la masticación.
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2.2 CARACTERÍSTICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL
La dentición temporal se extiende desde que erupciona el primer incisivo alrededor de los seis
meses hasta los 6 años que brota el primer diente permanente (hablamos siempre de forma
general y probabilística, recordemos que hay una amplia variabilidad en la erupción dentaria
temporal)
Los arcos dentarios primarios tienen forma semicircular, y alojan unos 20 dientes (10 por
arcada.) Empleando la formula dentaria sería 2-1-2.
Respecto al tamaño y la forma:
• El tamaño de los dientes varía según el grupo:
Los incisivos y caninos son más pequeños que los permanentes.
Los molares son mayores en su ancho mesiodistal que los bicúspides, sobre todo
los segundos molares inferiores.
• En relación a la forma presenta la característica propia de su grupo:
Incisivos: son aplodontos y de raíz única (presentan diferencias individuales)
Caninos: potente cara vestibular marcada con una cúspide que divide en dos
vertientes, también es de raíz único.
Molares: son lofodontos, multicuspideos y multirradiculares
Es importante destacar la posición de los dientes temporales, en denticiones normales,
presentan una posición más vertcalizada con una ligera inclinación mesial.
Otra de las principales características de la dentición
temporal (sobre todo si hemos favorecido el
correcto aprendizaje de la masticación, incluida la
consistencia de la dieta) es la presencia de
diastemas.
Imagen 4 diastema interincisivo (1)
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Los diastemas se pueden definir como los espacios de crecimiento presentes entre los
incisivos. Estos espacios de crecimiento se disponen para que los dientes permanentes por los
que van a ser sustituidos, encuentren un área suficiente para su correcta colocación ya que son
de mayor tamaño.
Encontramos otros diastemas presentes en la dentición temporal, descritos por Baume como
los espacios de primates, por su semejanza a los existentes en los antropoides, situados entre
los incisivos laterales y los caninos superiores y entre caninos y los primeros molares inferiores.
Imagen 5 diastemas a nivel de los incisivos-caninos y caninos-molares en primates http://es.123rf.com/photo_8651712_primer-
plano-de-mono-de-su-clase-mixta-entre-el-chimpance-y-el-bonobo-sonriendo-8-anos-de-edad.html
Estos espacios tienen especial importancia en el cambio de la dentición porque permiten el
movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erupción los primeros molares
permanentes, facilitan la colocación de estos en posición normal de oclusión.
Imagen 6 espacio de primate (2)
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No todos los niños presentan dichos espacios de primates y esta modalidad puede
considerarse como una variación normal. Estudios de diferentes autores demuestran que los
espacios interincisivos no aumentan con el crecimiento y, por el contrario, tienden a disminuir.
La falta de diastemas entre los incisivos o la de los espacios del primate puede ser debida a
micrognatismo transversal del maxilar o a dientes de volumen mayor de lo normal
(madrodoncia), esta anomalía es poco frecuente en la dentición temporal, por lo tanto, el
contacto proximal de los incisivos temporales y la ausencias de diastemas y de los espacios de
primates son indicios dignos de tener en cuenta en el diagnóstico precoz de anomalías futuras
en la dentición permanente, especialmente apiñamiento de sector anterior.
Investigaciones recientes apuntan a que además de por el componente genético, puede ser
debido al patrón dietético social. La variación en la composición y consistencia de los
productos alimentarios impide la correcta maduración y desarrollo de los músculos
masticatorios y por consiguiente de los componentes óseos del aparato estomatognático.
La última característica fundamental es a relación en los tres planos del espacio.
1. *Relaciones anteroposteriores
Es importante entender qué es lo que entendemos como oclusión normal en dentición
temporal. Está, al igual que en la dentición permanente, es la oclusión en relación céntrica.
La relación céntrica se define como la posición en que se colocan los dientes del arco dentario
inferior, ejerciendo la mayor presión sobre los molares y quedando la articulación témporo
mandibular en posición retrusiva no forzada.
Pero ¿cómo viene determinada la oclusión? En la oclusión
temporal, las caras distales de los segundos molares
temporales superior e inferior, terminan en un mismo plano,
que es lo más usual. Se denomina escalón recto.
Imagen 7 Escalón recto (3)
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Puede existir un escalón mesial, lo que sería ideal para
cuando los primeros molares permanentes broten, lo hagan
en neutroclusión, pero esta relación se presenta en niños
buenos masticadores, debido al desgaste de las superficies
proximales y oclusales o puede ser patognomónico de una
clase III.
Imagen 8 Escalón mesial, patognómonico de clase III (3)
La otra forma de relacionare los segundos molares, es
formando un escalón distal, lo que provoca el brote de los
primeros molares permanentes en distoclusión, esto se
observa en niños succionadores.
Imagen 9 Escalón distal patognomónico de clase II (3)
¿Hay otro factor que influya en la oclusión? Además, para que haya una
relación anteroposterior correcta, los caninos superiores deben ocluir
entre el espacio que queda entre el canino y el primer molar inferior
temporal.
Imagen 10 relación canina (5)
Por último, debemos determinar el resalte, que debe ser cero.
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2. *Relación transversal:
En la dentición temporal cada diente del arco superior debe ocluir en sentido mesio distal con
su antagonista del arco inferior y el que le continúa en sentido distal, a excepción del segundo
molar. Del mismo modo cada diente del arco inferior ocluye con su antagonista superior y el
diente que le continúa en sentido mesial excepto los incisivos inferiores.
La línea media superior debe coincidir con la inferior y con la línea media de la cara.
Imagen 11 oclusión normal y borde a borde y línea media centrada
(1)
3. Relación vertical:
En sentido vertical los dientes superiores sobrepasan la mitad de la corona de los inferiores, o
pueden cubrirla completamente, siendo esto último normal en la oclusión temporal.
Imagen 12 Sobremordida completa, cesión Dr. Pérez Varela
En los estadios finales en los buenos masticadores, se llega a encontrar localmente una
relación de borde a borde. (Esta situación se puede observar en la imagen 12)
Respecto a la curva de Spee, no existe en dentición temporal.
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2.3 CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DE LA DENTICIÓN TEMPORAL
Los dientes temporales tienen varias funciones importantes que hay que tener en cuenta:
• Masticatoria.
Los dientes temporales tienen una función masticatoria. Se emplean para la preparación
mecánica de los alimentos del niño para su digestión y asimilación durante uno de los
períodos más activos de crecimiento y desarrollo.
Mediante la función masticatoria los dientes temporales desempeñan también una función
de estimulación del crecimiento de los maxilares en los tres planos del espacio (antero-
posterior, transversal y vertical)
• Mantenedores de espacio.
Otro papel sobresaliente que desempeñan estos dientes es el de mantener el espacio en las
arcadas dentarias para los dientes permanentes. (Como ya hemos señalado los diastemas
son claves, pero el propio diente también como veremos más adelante).
• Estética.
Hay una cierta propensión a pasar por alto la importancia de la función de los dientes
temporales en la estética del niño. Algunos se afectan psicológicamente y solicitan su
reposición cuando pierden algún diente anterior temporal por trauma.
• Fonatoria.
Una pérdida precoz y accidental de los dientes temporales anteriores pueden llevar a un
trastorno en la fonación por dificultarse la pronunciación de los sonidos F, V, S y Z Años
después de la erupción de los dientes permanentes puede persistir la dificultad en la
pronunciación de la S y Z, llegando en ocasiones a requerir una corrección fonética.
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2.4. PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES
Los dientes temporales tienen varias funciones como acabamos de resaltar. Destacamos la
masticación, la estética y desarrollo de la formación de las arcadas dentarias del niño. Por eso,
es extremadamente importante y necesario su cuidado con la higiene, evitando caries
precoces y traumatismos propiciando su permanencia en boca sin que se pierda ese espacio,
hasta la llegada del diente sucesor permanente.
2.4.1 RAZONES PARA MANTENER LOS DIENTES TEMPORALES EN BOCA
• Evitar apiñamiento en sectores anteriores por pérdida de diastemas y espacios de
primate
• Mantener correcta guía de erupción en sectores laterales
• Permitir que se establezca una oclusión de tipo clase I molar
• Mantener las funciones básicas de la dentición en caso de pérdidas múltiples
• Evitar la aparición de hábitos (interposición de lengua entre maxilares al tragar, por
ejemplo)
2.4.2 DEFINICIÓN
¿Qué es la pérdida prematura de dientes temporales?
Nos referimos a la pérdida de uno o varios dientes deciduos antes del momento fisiológico o
natural, que puede comprometer el perímetro o longitud del arco dentario y por tanto la
erupción del diente predecesor.
Se considera pérdida prematura cuando su sucesor permanente tiene menos de 2/3 de raíz
formada.
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Según Moyers (1919-1996), la pérdida prematura de dientes primarios se refiere, al estadio de
desarrollo del diente permanente que va a reemplazar el diente temporal perdido.
Un método exacto para evaluar la erupción retrasada es examinar el grado de desarrollo
radicular y el hueso alveolar que cubre el diente permanente que no ha erupcionando, esto lo
realizaremos a través de radiografías panorámicas, de aleta de mordida o peri apicales.
El diente sucedáneo empieza a erupcionar cuando ha concluido la primera mitad del desarrollo
radicular, en términos del hueso alveolar que lo recubre, es preciso prever que pasarán
aproximadamente seis meses por cada milímetro de hueso que cubra al permanente.
Si hay hueso que recubra la corona, puede predecirse fácilmente que la erupción no se
producirá en varios meses.
En estos casos es necesario la conservación del espacio, a menos que el diente erupcione a los
6 meses o que haya espacio suficiente en el arco para que la reducción de 1 o 2 mm de espacio
no ponga en riesgo la erupción del permanente.
Las predicciones de la aparición de dientes basados sobre el desarrollo radicular no son
confiables si el hueso que recubre el folículo del permanente ha sido destruido por la
infección. En este parecer tenemos dos opciones según la literatura:
• Acelerada la erupción del sucesor. En este caso hay que tener cuidado, ya que la raíz
no se encuentra prácticamente formada.
• Retrasada: Generalmente ocurre en etapas muy tempranas
El tipo de crecimiento y desarrollo radicular de todas las piezas es el mismo,
independientemente del sexo.
Las piezas dentarias permanentes hacen su erupción en la cavidad bucal cuando en la
radiografía se observa más de 2 / 3 o 3 /4 de su raíz formada.
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2.4.3. CAUSAS DE LA PÉRDIDA PREMATURA DE DIENTES PRIMARIOS
Existen múltiples razones por las cuáles se pueden perder estos dientes, pero las más
frecuentes son:
• Caries dental. Es la causa más frecuente.
• Periodontitis juvenil
• Reabsorciones radiculares atípicas
• Pérdidas involuntarias. Más del 50% de los traumatismos cursa con pérdida
involuntaria (bien por avulsión o fractura complicada que requiera extracción como
tratamiento.) Los dientes más afectados suelen ser los dientes anteriores superiores.
• Actividades deportivas, asaltos, riñas, violencia familiar. (Del mismo modo por
traumatismo dentarios)
• Alteraciones estructurales de dentina y esmalte
• Anquilosis
• Hábitos orales patológicos que producen movilidad dentaria y rizólisis temprana de sus
raíces: sacar la lengua, succión digital, succión labial (incluyendo mordisqueo.)
• Alteraciones congénitas, donde los dientes se presentan con poca o nula raíz, lo que
favorece sus pérdidas.
• Enfermedades sistémicas como:
Síndrome de Papilon
Lefevre
Histiociosis X
Neutropenia
Hipofosfatasia
Diabetes.
• Iatrogénica por perforación del piso pulpar, perforación de la furca, fractura de la raíz
durante el tratamiento en el gabinete.
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En resumen, podemos señalar, que las causas más frecuentes para la pérdida dentaria
prematura son:
• A nivel anterior suelen presentar una pérdida prematura por causa traumática
• A nivel posterior por la caries dental.
2.4.4. CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA PREMATURA DE DIENTES PRIMARIOS
La pérdida prematura de los dientes primarios trae la inclinación y migración de los dientes
vecinos ya que disponen de mayor tiempo para moverse de su posición original, lo que trae
consigo:
• la disminución del espacio para el sucesor permanente
• el acortamiento del perímetro del arco
• malposiciones dentarias, apiñamientos
• dificultad para masticar y alimentarse
• alteraciones fonéticas
• diastemas
• alteraciones de oclusión
Estas consecuencias tienen una relación directa con la gravedad y el pronóstico en función de:
• Diente afectado
• Arcada afectada
• Número de dientes afectados
Al perderse un diente su antagonista continúa el proceso de erupción hasta extruirse y
producir alteración en el plano oclusal, y pérdida de la dimensión vertical.
Pueden darse cambios estructurales en el tejido óseo y dependiendo de la edad en que ocurre
la pérdida dental, puede haber defectos en la altura del hueso alveolar. (Cuanto menor es el
niño, mayor es la probabilidad de que se encuentre afectado)
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En los tejidos blandos también podemos encontrar secuelas de la pérdida prematura de
dientes. Podemos encontrar queratinización de la mucosa gingival a nivel de la mucosa, por
ejemplo.
Otra consecuencia añadida es la instauración de hábitos patológicos que pueden agravar el
problema, como la interposición lingual en el espacio edéntulo.
Otras secuelas que podemos encontrar:
• Interferencias en el proceso y en la secuencia de erupción.
• Erupción ectópica de dientes permanentes. Ya que se puede alterar la posición pre
eruptiva del germen del diente definitivo.
2.4.4.1 Pérdida prematura de dientes específicos
Pero, ¿qué es lo que pasa cuando perdemos un diente de un grupo específico? ¿Qué
alteraciones presenta?
1. Pérdida prematura de un incisivo primario
La pérdida de un diente anterior tiene graves consecuencias sobre la estética y desarrollo
fonético (si se produce cuando el niño comienza a hablar)
2. Pérdida prematura de un canino primario
En los casos de pérdida unilateral de un canino primario los incisivos tienden a desplazarse
lateralmente hacia su espacio produciendo desviaciones de la línea media y asimetría
dental.
Si se realiza pronto la extracción del canino contralateral se puede prevenir desviaciones
de línea media.
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El perímetro del arco mandibular puede acortarse por la presión que ejercen los músculos
y/o los labios
También pueden tener una repercusión a nivel de los incisos centrales permanentes que
estén en proceso de erupción o hayan erupcionado, inclinándolos hacia lingual y alterando
el resalte y la sobremordida.
3. Pérdida prematura de un molar primario
La pérdida del primer o segundo molar primario, siempre es motivo de preocupación,
aunque la oclusión sea normal.
Si se produce la pérdida antes de los 5 años, la bibliografía señala que los dientes
sucesores (los premolares) tendrán un importante retardo en la erupción.
a) Pérdida del 1 molar temporal:
Se puede producir una mesialización del sector anterior o/y una distalación del 2 molar
temporal.
b) Pérdida prematura del 2 Molar temporal:
Desplazamiento mesial del primer molar permanente y afectará los segundos
premolares en erupción.
Produce una desviación ectópica del segundo premolar, hacía vestibular o lingual,
como consecuencia tendremos una maloclusión.
La mesialización de los primeros molares permanentes implica una reducción de la
longitud de la arcada. Clínicamente se manifiesta por falta de espacio a nivel del último
diente que hace erupción (2 premolar generalmente, aunque a nivel maxilar en
ocasiones son los caninos.)
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2.5. TAMAÑO DE LOS ARCOS DENTARIOS
Desde los 3-4 años el perímetro del arco se considera relativamente estable y los cambios son
ligeros. A partir de los 5-6 años de edad, el tamaño del arco dental comienza a cambiar debido
a la fuerza eruptiva del primer molar permanente. Durante este periodo es fundamental
observar los cambios que se producen a nivel oral, ya que serán predictores de maloclusiones
y alteraciones en la dentición permanente.
El tamaño del arco puede medirse con el ancho del arco dental, entre los caninos temporales y
los segundos molares deciduos.
El largo del arco dental, por otro lado, se mide desde la superficie más labial del incisivo central
temporal al canino y al segundo molar deciduo.
Imagen 13 explica las medidas en el ancho y largo del arco (4.)
Los cambios a nivel del ancho del arco permanecen estables durante la dentición temporal,
mientras que los cambios del largo del arco suelen disminuir a medida que el paciente
aumenta en edad
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2.6. IMPORTANCIA DEL 2 MOLAR TEMPORAL
La dentición temporal se completa después de la erupción del 2 molar temporal (que debería
darse como tarde a los tres años de edad) Esto implica que la localización para los dientes
permanentes futuros ha quedado determinada a esta edad.
En otras palabras, la circunferencia del arco dental que conecta la superficie más distal del
segundo molar primario derecho e izquierdo, debe preservarse para la dentición permanente,
y el espacio posterior a los segundos molares temporales es el adecuado para la ubicación de
los molares permanentes.
La relación de la superficie de los segundos molares temporales es uno de los factores más
importantes que influyen en la futura oclusión de la dentición permanente.
La relación entre la superficie distal del molar temporal superior e inferior es por tanto clave.
Esta relación, ya ha sido explicada en las características de la oclusión bajo el nombre de
relación terminal, como recordatorio señalar:
✓ Plano terminal recto
✓ Plano terminal distal
✓ Plano terminal mesial
Imagen 15 plano terminal (4.)
Esta relación se emplea para proyectar la relación oclusal de la erupción del primer molar en el
futuro. Puede tener graves consecuencias sobre la posición de los molares permanentes.
Es importante entender, que le patrón de erupción de los primeros molares definitivos viene
pautado por las superficies distales de las raíces y las coronas de los dientes adyacentes (en
casos normales los 2 molares temporales, pero en caso de ausencia… ¡cuidado! Se producirá
una erupción ectópica.)
El plano terminal determina la relación interoclusal de los primeros molares permanentes.
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Imagen 16 localización y cambios del 1 molar permanente a los 3, 6 y 6 años respectivamente. (4)
2.7 ERUPCIÓN DEL PRIMER DIENTE DEFINITIVO.
Esta etapa de desarrollo que nos ocupa (3-6 años) dura aproximadamente hasta la erupción
del 1 molar definitivo. Es decir, cuando se produce un cambio en las estructuras óseas y
dentarias que dan lugar a la “dentición mixta”.
Tenemos que tener en cuenta que la erupción de los dientes definitivos también presenta
cierta variabilidad, en cuanto al momento de erupción, que es considerada normal. Así
tenemos niños que con 4 años han comenzado el recambio y niños con 8 que continúan con la
dentición temporal completa.
De forma general existe una relación directa entre el momento de emergencia del diente
temporal y el diente definitivo. De esta forma los dientes temporales que erupcionan antes de
los 6 meses, presentan un elevado riesgo de ser sustituidos antes de los seis años. De la misma
manera, los bebés que presentan una emergencia tardía (sobre los doce meses) de los dientes
temporales tendrán una gran probabilidad de comenzar el recambio a partir de los 7-8 años de
edad.
Los estudios también señalan que existe cierta variabilidad en el primer diente erupcionado.
En ocasiones es el primer molar definitivo mientras que en otras es el incisivo central (superior
o inferior).
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26
No existe un motivo aparente para que se dé un caso u otro, parece que tiene cierta
predisposición cultural. En la población anglosajona suele presentar un predominio los
incisivos centrales y en la española los primeros molares definitivos.
Independientemente, no existe un componente patológico si se produce la erupción primero
de uno y luego del otro. (Cosa que si sucederá si se altera la secuencia de erupción de otro
diente.)
2.7.1. ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR DEFINITIVO
El primer molar definitivo es la llave de la oclusión de los dientes permanentes. Juega un papel
muy importante en el establecimiento y función de la oclusión en la dentición definitiva.
2.7.1.1. Vías de erupción del primer molar definitivo
El germen dentario del primer molar superior se origina en la tuberosidad del maxilar y su
superficie oclusal está orientada hacia abajo y atrás.
El homólogo inferior se localiza generalmente en el ángulo del gonión mandibular y su
superficie oclusal tiene una orientación hacia arriba t adelante.
Imagen 17 vía de erupción de los molares definitivos (4)
El plano terminal es clave para determinar la relación interoclusal. Tan pronto como el primer
molar hace emergencia, contacta con la superficie distal del segundo molar temporal, esta
analogía es inestable hasta que logra la relación interoclusal con la digitación intercuspidea
entre ambos molares definitivos.
Durante este proceso, cualquier espacio inusual patológico (caries, destrucción traumática…)
resultará en la migración del molar definitivo hacia mesial.
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27
2.7.2 CAMBIO DE LOS INCISIVOS
Antes de la erupción de los primeros molares, se realizan una serie de cambios a nivel de los
incisivos primarios superiores e inferiores.
El ancho total mesiodistal disponible es menor al necesario para la emergencia de los incisivos
permanentes, lo que va a provocar un apiñamiento en el sector anterior.
Para intentar evitar que esto ocurra, la fisiología humana dota la dentición temporal de
diastemas (interincisal y/o de primate)
Por otro lado, para contrarrestar el tamaño de los dientes anteriores definitivos, se produce
una modificación en el arco dental. Aumenta el ancho intercanino en el momento en el que
hacen emergencia los incisivos centrales maxilares y laterales mandibulares. El aumento es de
aproximadamente 3mm en cada maxilar.
2.8. RESUMEN
Tras esta explicación de los puntos más relevantes de la erupción y anatomía oral en los
pacientes odontopediátricos ¿Qué es lo que tenemos que tener en cuenta?
La recomendación que nosotros realizaremos a los pacientes es que acudan al gabinete antes
del primer cumpleaños del bebé, pero, en muchos casos esto no lo llevarán a la práctica. Sin
embargo, si es (y cada vez más frecuente) que acudan en este periodo de tiempo. Bien
acompañando a un familiar (no tienen cita) o bien por qué hay algo fisiológico o patológico
que preocupa a los padres (y el pequeño tiene cita.) Generalmente en este supuesto es el
odontopediatra el que hace la valoración y resuelve las dudas de los padres, sin embargo, en el
primer caso podemos y debemos actuar.
¿Cómo? Lo primero es explicarles a los padres la importancia de las revisiones dentales y el
elevado riesgo de caries que se produce a edades tempranas. Es importante hacerles entender
que las revisiones se hacen para prevenir las caries futuras y evitar tener que curarlas.
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28
En este periodo los niños han aprendido andar, los golpes orales por caídas accidentales son
elevados, además la inadecuada higiene oral en ellos cursa con una probabilidad muy alta de
caries dental. El riesgo de pérdida prematura de una pieza temporal, como hemos visto,
engrana un riesgo elevado en la pérdida de espacio y una grave implicación en la oclusión
permanente.
Es nuestro deber informarles de las consecuencias para los dientes definitivos de la ausencia
de tratamiento en los dientes temporales, de la importancia de los mantenedores de espacio y
las secuelas en el complejo estomatognático.
Por otro lado, explorar al paciente odontopediátrico permite valorar la presencia de
diastemas, explicando a los padres la probabilidad de apiñamiento en la dentición definitiva.
Los padres nos aportaran datos en relación de la presencia de hábitos nocivos (presencia de
chupete, succión digital o lingual, onicofagia…), dieta (su relación no solo con la predisposición
cariogénica, también con la maduración de los músculos y estructuras óseas), posibles
traumatismos y bruxismo entre otras. Toda la información relativa al paciente nos permitirá
confeccionar unos adecuados protocolos preventivos personalizados para evitar lesiones y
favorecer la erupción permanente de forma general.
En ocasiones los padres acuden preocupados por el pronto recambio de las piezas temporales
(hay casos documentados a los cuatro años) Es nuestro deber explicarles que el recambio es
un proceso fisiológico que se produce cuando se activan los osteoclastos y osteoblastos de
forma natural y que no hay que preocuparse.
Es importante tener presente que las revisiones en niños pequeños crearán un vínculo entre el
niño y el odontopediatra o higienista, reduciendo el miedo (sobre todo cuando no hay
tratamiento). El concepto que tienen los niños es que el dentista no duele, es simpático y
recibe elogios por su buen hacer.
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3. ALTERACIONES Y PATOLOGÍAS EN DENTICIÓN TEMPORAL
3.1 PATOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN
La alteración más frecuente es la presencia de dientes natales y neonatales (de los que hemos
en el capítulo anterior)
Por otro lado, se considera que hay retraso en la erupción cuando finalizado el mes 13 no ha
hecho emergencia ningún diente. Puede deberse a anomalías genéticas, deficiencias
nutricionales y síndromes de malabsorción, alteraciones endocrinas, procesos infecciosos u
otros casis sistémicos severos.
La exfoliación precoz generalizada de los dientes temporales no es frecuente, sin embargo, se
encuentra asociada a enfermedades y alteraciones sistémicas:
• Sd. Papillon-Lefèvre
• Histiocitosis
• Hipofosfatasia
• Neutropenia
• Enfermedades bucales como Periodontitis precoz
La pérdida dentaria precoz de una o varias piezas dentales temporales es frecuente y suele
deberse a patología patológica cariogénica o traumática.
3.1.1 PERIODONTITIS PRECOZ
Las periodontitis precoces son un grupo poco frecuente y a menudo grave de periodontitis,
caracterizadas por la presencia de signos clínicos a una edad temprana y con una tendencia
distintiva de aparición familiar, pudiendo afectarse tanto la dentición temporal como la
permanente.
Deben excluirse dentro de este grupo a aquellas enfermedades sistémicas que conducen a una
pérdida prematura de dientes por afectación grave de las defensas del huésped.
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30
La que nos interesa por edad y clínica es la periodontitis prepuberal (afecta a los dientes
temporales). La Periodontitis Prepuberal es una entidad clínica que afecta los tejidos de
soporte de los dientes, asociada a una flora microbiana diferente a la Periodontitis del adulto;
afecta a la población en etapa prepuberal durante o después de la erupción de los dientes
temporales.
Encontramos dos variables de la enfermedad:
• Localizada: que afecta a varios dientes temporales (no a todos) donde la
inflamación gingival no es muy marcada.
• Generalizada: que afecta a todos los dientes temporales, en la cual las encías se
muestran severamente inflamadas y enrojecidas.
✓ Clínica:
• Pérdida de inserción y pérdida de hueso alveolar en dentición primaria,
fundamentalmente en primeros molares. La consecuencia directa es la pérdida
dentaria.
• Se desconoce la edad de comienzo, pero como muy pronto, no antes de los 4 años.
• La distribución afecta a incisivos y primeros molares.
• Presencia moderada de placa y cálculo.
• Los signos de inflamación gingival no son llamativos, pero los sitios afectados
presentan sangrado al sondaje.
• En el margen gingival suele haber grietas, heridas o ulceraciones.
• No hay historia previa de infecciones recurrentes ni de afectación sistémica.
3.1.2 SECUESTRO ÓSEO
Los secuestros son restos de cresta ósea necrótica que quedan encima de un molar en
erupción como consecuencia de la falta de riego sanguíneo al reabsorberse las paredes.
Es un proceso asintomático e inocuo.
Radiográficamente observamos rarefacción ósea por
encima de la corona. No requiere tratamiento
I
Imagen 18 secuestro óseo (13)
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3.1.3 ANQUILOSIS ALVEOLO DENTARIA
Anomalías eruptivas en las que desaparece el ligamento periodontal, produciéndose una
fusión anatómica entre hueso y cemento radicular
Pueden ser:
• Totales
• Parciales
Tienen una preferencia por los primeros molares temporales y aunque el diagnóstico se realiza
generalmente a partir de los 6 años el proceso se produce años antes.
La posible etiología es:
• Fallo en la membrana periodontal.
• Anomalía metabólica localizada
• Presión masticatoria excesiva
• Herencia familiar
Clínicamente presenta:
• Infraoclusión
• Sonido mate y grave
• Retraso en la exfoliación / Bloqueo eruptivo /
erupción tardía del sucesor
• Inclinación de los dientes adyacentes
Imagen 19 infraoclusión dentaria (13.)
Radiográficamente la única diferencia es la ausencia de ligamento periodontal.
Respecto al tratamiento tenemos varias posibilidades terapéuticas:
• Vigilancia periódica
• Reconstrucción de la corona con material compuesto o colocación de coronas
• Extracción del diente anquilosado cuando la raíz del sucesor esté suficientemente
formada.
• Mantenedor o recuperador de espacio si es necesario
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3.2. PATOLOGÍA DE LA MUCOSA
Los pediatras están acostumbrados a que los padres refieran pequeñas molestias sistémicas en
el niño durante la emergencia dentaria. Pero debemos ser nosotros los que expliquemos los
diferentes cuadros y sus soluciones.
Durante la emergencia dentaria el niño tiende a estar irritable, aumenta la salivación, presenta
dermatitis en el pañal e incluso febrícula. Son molestias de carácter banal que remiten en poco
tiempo, y si requieren tratamiento, será sintomático.
La patología más frecuente es la que afecta la mucosa del reborde de los maxilares. Suelen ser
cuadros leves, pero, ocasionalmente, molestos y causan preocupación familiar y frecuentes
consultas.
• Quiste de erupción
• Hematomas de erupción
• Gingivitis Marginal
• Opérculos
• Pericoronaritis
• Foliculitis
3.2.1 QUISTES DE ERUPCIÓN
Se manifiestan como un aumento en el volumen
localizado en la zona donde debe emerger un diente.
Se originan porque el espacio folicular que rodea a la
corona dentaria se dilata y acumula líquido tisular,
dentro de los tejidos blandos que cubre el hueso
alveolar. La mucosa presenta un color normal y tiene
consistencia blanda y fluctuante por contener el
líquido.
Imagen 20 quiste de erupción (13)
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33
Pese a que se puede presentar en cualquier diente, y en cualquiera de las denticiones, tiene
una predilección por los incisivos temporales y los caninos y primeros molares permanentes.
La resolución es espontánea desapareciendo al poco tiempo y dando paso al diente
correspondiente.
Hay que controlar que no se presente una infección sobreañadida en la zona, que aumente de
tamaño desproporcionadamente o altere la secuencia de erupción.
3.2.2. HEMATOMA DE ERUPCIÓN
Cuando se produce una extravasación sanguínea en el
líquido del quiste (generalmente por un traumatismo)
se denomina hematoma de erupción.
Al igual que el quiste presenta resolución espontánea,
sin embargo, debido a la coloración y causa gran
preocupación a los padres.
Imagen 21 quiste de erupción en un niño de 5 años por la erupción de los incisivos centrales superiores
3.2.3. GINGIVITIS MARGINAL
Es una inflamación, ligera y transitoria, de la encía
marginal visible.
El aspecto es de un leve enrojecimiento y no debe
causar molestias. Es fundamental instaurar unas
correctas técnicas de higiene para eliminar la placa y
evitar la aparición de una gingivitis marginal crónica.
Imagen 21 gingivitis en el área canina por la erupción de los caninos temporales. http://ciudadarcoiris.es/el-blog-de-don-
iris/molestias-erupcionar-dientes
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34
Es importante diferenciar esta gingivitis que se produce por
la erupción, de la gingivitis como enfermedad periodontal
infecciosa, siendo la principal diferencia entre ambas, la
ausencia o presencia de un diente en erupción.
La gingivitis periodontal presenta sangrado, hinchazón,
enrojecimiento, halitosis y recesión gingival. Se produce
por la acumulación de placa bacteriana en la zona de la
encía marginal.
Imagen 22 Gingivitis marginal asociada a mala higiene. http://www.odontofarma.com/2011/09/video-que-hacer-cuando-sangran-
las.html
3.2.4 OPÉRCULOS
Son restos de la cubierta mucosa de los maxilares
que persisten, recubriendo parcialmente el
diente que está haciendo emergencia. Se dan a
nivel de los molares temporales y/o
permanentes.
Imagen 23 opérculo en el 1 cuadrante (13)
Suelen localizarse en la parte ocluso-distal del último molar de la
arcada.
La resolución es espontánea tras la completa emergencia del
molar.
Puede cursar con irritación a consecuencia de una irritación
traumática repetida (generalmente producida durante la
masticación.)
Si es necesario se extirparán.
Imagen 21 Opérculo dental por la erupción del primer molar permanente en un niño de 6 años. (16)
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3.2.5 PERICORONARITIS
La pericoronaritis en una enfermedad infecciosa que se observa a nivel de la encía de un
diente que está haciendo erupción. Es más frecuente en molares.
Tiene origen infeccioso, se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la
sangre o de los que ya existen en la cavidad; se admite actualmente que el punto de partida de
la infección se sitúa en el espacio pericoronario, el saco que rodea la corona forma una cavidad
virtual que puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, bien
directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario.
Cuando una pieza dental está por erupcionar, en la encía se produce una presión y una falta de
espacio.
Estos espacios son ocupados por restos alimenticios, bacterias y otras micro sustancias que
aprovechas la cálida y húmeda zona de la encía para florecer y generar de esta manera la
infección
Puede cursar con:
• Fuerte dolor
• La inflamación puede extenderse a los tejidos blandos adyacentes.
• Amigdalitis y absceso peritonsilar o faríngeo.
• Puede observarse presencia de pus.
• Dificultad a la masticación.
• Escalofrío, hipertermia o fiebre
Imagen 22 Pericoronaritis en un bebé de 18 meses por la erupción del 1
molar temporal.
http://odontopediatria.es/_index.php/?paged=4
Generalmente el tratamiento consiste en la aplicación de local de geles de digluconato de
clorhexidina y antibióticos si fuera necesario por vía sistémica.
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3.2.6 FOLICULITIS
Son procesos sépticos ocasionados cuando una infección periapical de un diente temporal
afecta al folículo del diente permanente en erupción.
La clínica es similar a la de la osteítis. Radiográficamente presenta rarefacción ósea por encima
de la corona y aumento del tamaño de la cripta dentaria
El tratamiento incluye la extracción del diente temporal.
3.3 ALTERACIONES DE LA OCLUSIÓN
Las maloclusiones son muy frecuentes ya que los factores etiológicos son muy numerosos y
variados.
Las causas podrían englobarse en:
• Hereditarias y congénitas
• Derivadas de hábitos nocivos y alteraciones funcionales.
• Patología infecciosa que provoca pérdida dentaria.
El componente genético está demostrado en varias alteraciones de la oclusión. El ejemplo
típico son los prognatismos mandibulares, pero existen otras como alteraciones por número o
anomalías en relación a la forma.
El tratamiento de la maloclusión se realizará mediante técnicas ortodóncicas (incluyendo la
ortopedia funcional), teniendo que individualizar y valorar los diferentes factores en cada
paciente.
Pero puede iniciarse a partir de los tres años cuando la dentición temporal se encuentra
completa.
Actualmente se intenta comenzar el tratamiento de manera precoz, sin esperar al recambio de
la dentición, con el fin de lograr mejores resultados.
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¿Qué maloclusiones encontraremos en dentición temporal?
La verdad es que podemos encontrar todas las variantes posibles. Pero, las que más nos deben
preocupar y que requieren un tratamiento precoz, son las relativas a la posición de las bases
óseas.
• Resaltes muy aumentados
• Retrognatismo/ Prognatismo mandibular
• Retrognatismo/ Prognatismo maxilar
• Mordidas cruzadas
Imagen 23 prognatismo del maxilar (13) Imagen 24 mordida cruzada lateral (13)
Imagen 25 prognatismo mandibular (13)
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3.4 ANOMALÍAS DENTARIAS
Son las lesiones o alteraciones que se producen en el diente en el proceso de formación del
diente (odontogénesis) La alteración puede afectar al diente temporal o al diente definitivo
dependiendo del momento en el que se ha producido la lesión.
Realizaremos un breve repaso a las anomalías más frecuentes.
Es importante conocerlas para explicar a los padres la importancia que tienen y los
tratamientos que requieren.
Así por ejemplo en las anomalías relativas a la estructura dental podemos requerir técnicas
mínimamente invasivas (remineralización o agentes infiltrativos) que hemos visto en el primer
módulo de este curso.
Anomalías de:
• Número
• Tamaño
• Forma
• Estructura
• Color
3.4.1 ANOMALÍAS DE NÚMERO
Se producen por exceso o defecto en el número de dientes.
Las variaciones numéricas de los dientes parecen ser el resultado de trastornos locales en los
fenómenos de inducción y diferenciación de la lámina dental durante el proceso de la
formación dentaria. La acción del agente causal sobre la lámina dentaria o sobre los gérmenes
dentarios puede tener como consecuencia un aumento o una disminución del número de
dientes.
En cuanto a la etiología de estas anomalías hay muchas teorías descritas.
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Por un lado, la causa etiológica más aceptada de la hiperodoncia es la teoría de la
hiperactividad de la lámina dental, que consiste en una hiperactividad de las células epiteliales
embrionarias que comparten la lámina dentaria o a una avulsión accidental del folículo dental.
Otros autores manejan la teoría de la dicotomía del folículo dental, dientes iguales o uno
normal y otro dismórfico. La presencia de mesiodens es mayor en pacientes con paladar
fisurado y se asocia con anomalías congénitas. Las cuales, suelen tener un componente
hereditario.
En cuanto a la hipodoncia, cabe destacar la teoría filogenética propuesta por Oven. Este autor
considera la agenesia como una disminución fisiológica de la dentición del hombre moderno,
lo que es citado por Mendoza. Mayoral también hace referencia a este aspecto y señala que
hay muchos signos que demuestran la posibilidad de que la fórmula dentaria se reduzca en el
futuro.
La herencia ha sido aceptada como factor causal por diversos autores, al observar en la gran
mayoría de los casos una distribución familiar de esta enfermedad.
1. Defecto o agenesia dental
Se define como la ausencia tanto clínica como
radiológica de algún diente a una edad en la que
debería estar presente.
Imagen 26 agenesia del sector antero-inferior e incisivos laterales superiores debido a una alteración sistémica.
Las agenesias se clasifican en:
• Anodoncia: Ausencia de todos los dientes.
• Oligodoncia: Presencia de un número de dientes menor que la mitad del que debe
existir.
• Hipodoncia: Presencia de un número de dientes mayor que la mitad del que debe
existir.
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En dentición temporal las agenesias suelen ser raras, pero afectan a la zona anterior. (En
dentición permanente tienen mayor frecuencia)
En dentición temporal no requieren tratamiento, pero hay que sospechar y controlar
radiográficamente si existe agenesia a nivel de la dentición permanente.
2. Por exceso de dientes
Reciben el nombre de hiperdoncia o dientes
supernumerarios. La mayoría de estos dientes suelen
estar retenidos, pudiéndose visualizar únicamente
mediante radiografías
Imagen 27 diente supernumerario a nivel de los incisivos temporales.
Al igual que las agenesias se clasifican en:
• Suplementarios: morfología similar a los dientes adyacentes (“modo de espejo”).
• Rudimentarios: De formas atípicas: tuberculados o cónicos.
Suelen afectar a la dentición permanente, aunque el diagnóstico se suele hacer de forma
precoz previa a la erupción de los incisivos permanentes.
El diente más frecuente es el que se ubica a nivel de los incisivos centrales superiores y se
denomina mesiodens.
Imagen 28 presencia de un mesiodens en la dentición temporal (17)
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Los dientes supernumerarios influyen en la correcta erupción de los dientes, además provocan
alteraciones de posición e incluso lesiones en las mucosas. Es imprescindible su extracción.
Imagen 29 Paciente con dientes supernumerarios y disostosis cleidocraneal (17)
3.4.2 ANOMALÍAS DE TAMAÑO
Las anomalías de tamaño se clasifican en:
1. Microdoncia
2. Macrodoncia
3. Fusión
4. Geminación
1. Microdoncia
Tamaño dental por debajo de los límites considerados normales.
Debilitación funcional del órgano del esmalte
Podemos encontrar:
a) Microdoncia Generalizada: relacionada con síndromes o alteraciones sistémicas
como la displasia ectodérmica, el síndrome de Down o la microsomia hemifacial.
b) Microdoncia localizada. Afecta a un diente de forma concreta. Cuando afecta a los
dientes anteriores presenta problemas estéticos.
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A nivel de la dentición temporal las microdoncias
no suelen ser relevantes y no presentan mayor
problema. A nivel de los molares temporales es
importante realizar un diagnóstico diferencial con
la anquilosis.
Imagen 30 microdoncia generalizada por alteración sindrómica (17)
2. Macrodoncia
Tamaño dental por encima de los límites considerados normales.
a) Forma Generalizada: se caracteriza porque los dientes tienen aspecto grande en
toda la dentadura como en el gigantismo hipofisario.
b) Forma Localizada: se presenta en un diente y puede presentar una anatomía
normal o se puede observar con deformidad coronal. También pueden afectar a un
grupo de dientes siendo típico de la hipertrofia hemifacial
Necesario Diagnóstico diferencial con fusión y geminación.
Del mismo modo que sucedía con la microdoncia no suele ser frecuente en la dentición
temporal y no requiere tratamiento.
3. Fusión:
Es la unión de dos gérmenes dentales continuos. La unión puede ser completa (el diente se
encuentra unido en su totalidad) o incompleta (los dientes están unidos solo por la corona
o por la raíz).
Si la unión se da antes de la calcificación de los gérmenes dentales, implica todos los
componentes (esmalte, dentina cemento y pulpa).
La corona única puede tener dos raíces o una raíz acanalada, pero por lo general con dos
conductos radiculares.
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Más frecuente en dentición temporal en zona interincisiva inferior. No requiere
tratamiento, no tiene por qué afectar a la dentición permanente, pero hay que realizar un
seguimiento.
Para hacer un correcto diagnóstico hay que hacer
un diagnóstico diferencial con la macrodoncia,
estando el número de dientes disminuido.
Imagen 31 fusión dentaria (2)
4. Geminación
Se produce cuando el germen dentario se divide en dos o intenta hacerlo para formar dos
coronas parcialmente o completamente separadas; es una estructura dental única, con
dos coronas que tiene una sola raíz y un solo conducto radicular.
Se presenta con mayor incidencia en ambas denticiones en los dientes anteriores tanto
superiores como inferiores, siendo acompañada de aplasia del diente sucesor y retraso de
la erupción del diente permanente.
Es de igual incidencia en ambos sexos y existe una tendencia hereditaria.
Los dientes temporales no requieren tratamiento a no ser que tenga caries.
Imagen 32 geminación dentaria (2)
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44
3.4.3 ANOMALÍAS DE FORMA
Son aquellas que afectan al aspecto del diente, pueden afectar a la corona o a la raíz. No son
frecuentes en la dentición temporal y se diagnostican por hallazgos radiográficos rutinarios.
3.4.4 ANOMALÍAS DE ESTRUCTURA
Son aquellas alteraciones que afectan al esmalte, a la dentina o ambas.
1. ESMALTE
Podemos encontrar a su vez dos tipos de lesiones
a) Hereditarias, en forma de Amelogénesis imperfecta.
Es una alteración exclusiva del esmalte, producida por una displasia durante su
desarrollo. La afectación se produce en ambas denticiones, diagnosticándose
aproximadamente a los tres años de edad. Está ligada a la transmisión autosómica
dominante, recesiva o ligada al cromosoma X. A nivel oral se caracteriza por un retraso
eruptivo, una baja frecuencia de caries, una elevada sensibilidad con mordida abierta
anterior
b) Ambientales. Las cuales a su vez se puede dividir en:
1. Sistémicas: Tendencia a la simetría.
• Déficits nutricionales (carencias vit A, C, D, calcio y fósforo)
• Fluorosis dental
• Tetraciclinas
• Infecciones prenatales: Enf. exantemáticas (rubeola); enf. con fiebre
elevada (hipoplasia febril); Sífilis congénita.
• Asma
• Defectos neurológicos
• Prematuridad
• Malnutrición intrauterina
• Alergias
• Ambientales: Locales: Generalmente se afecta un único diente.
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2. Locales:
• Traumatismos: Por impacto de un diente temporal sobre un germen de
diente permanente.
• Iatrogenia
• Irradiación.
2. DENTINA
Igual que ocurría con las lesiones del esmalte, las lesiones en la dentina se pueden dar por
causas hereditarias o ambientales. En el primer grupo destaca la dentinogénesis
imperfecta.
Es una alteración de la dentina circumpulpar
(desorganizada, amorfa y atubular), que afecta a
ambas denticiones, presentando diversa gravedad
según el cuadro en el que se ubique.
Imagen 33 dentinogenesis imperfecta en un niño de 5 años
Respecto a los factores ambientales, en este caso solo tenemos los relacionados con las
causas sistémicas:
• Déficits nutricionales
• Hipervitaminosis D
• Tetraciclinas
3. AFECTACIÓN COMBINADA DE ESMALTE Y DENTINA
Cuando se afectan ambas estructuras se presenta un cuadro grave denominado
Odontodisplasia regional En él, todos los elementos histológicos se encuentran alterados,
sin una etiología específica o patrón hereditario conocido.
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46
A nivel clínico los dientes reciben la denominación de dientes fantasmas, son elevadamente
susceptibles a caries, infección o traumatismo. Se caracteriza por la afectación de un único
cuadrante con predilección en el sector anterior
Imagen 33 Dientes fantasmas Imagen 34 Dientes fantasmas
3.4.6 ANOMALÍAS DEL COLOR
No vamos a entrar a desarrollar este apartado ya que consideramos oportuno por prevalencia
realizarlo en el siguiente modulo. Simplemente señalar que pueden ser intrínsecas (por
pigmentación de tejidos duros dentarios), o extrínsecas (aposición sobre la superficie dental)
3.5 RESUMEN
Consideramos importante conocer las anomalías y alteraciones más frecuentes que se
producen en la dentición temporal ya que afectan a los pacientes de la etapa a la que hacemos
referencia en este módulo.
Muchos padres acuden preocupados, sobre todo cuando algún diente de leche no ha
erupcionado o por las lesiones en las mucosas o porqué los dientes de leche se deshacen. Por
ello, es fundamental que conozcamos los distintos cuadros y podamos tranquilizar a los
padres, así como informales si necesitarán un tratamiento precoz.
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47
4. HÁBITOS NOCIVOS
En los primeros años de vida se producen las funciones básicas el ser humano que,
interrelacionándose entre sí, sentarán las bases para el perfecto desarrollo armónico e integral
del niño.
El proceso es delicado, como estamos observando en los diferentes epígrafes, pudiendo ser
alterado por un sinfín de causas, por eso, es elemental implantar unos hábitos correctos y
saludables.
El conflicto surge cuando acciones que son beneficiosas se transforman en nocivas, un claro
ejemplo de esto es la lactancia materna a demanda, que pueden alterar las superficies
dentarias dando lugar a cuadros cariogénicos (este ejemplo presenta controversia entre los
pediatras y odontopediatras). El problema no es la lactancia en sí, que aporta muchas ventajas,
es el uso continuado que provoca un descenso del pH.
Otro ejemplo pudiera ser un biberón con zumo de frutas (los zumos producen una erosión
química y desmineralización extensa, y si el biberón se da de forma frecuente y a demanda
además puede influir en la correcta relación entre las bases oseas dando una maloclusión.)
Este mismo efecto se produce por efecto de la “pajita” el zumo. Tampoco la ingesta de zumos
es mala, el problema es el mecanismo de ingesta.
Consideramos, por tanto, función del higienista el conocer los diferentes hábitos, como
pueden transformarse en nocivos y las secuelas que presentan.
Respecto a este último aspecto, debemos tener presente que la fisiología y la biología humana
funciona extraordinariamente, e intentan compensar las posibles alteraciones. Por ello, no
siempre que exista un hábito nocivo causa la patología esperada. Por lo que no conviene
asustar a los padres con afirmaciones rotundas causa-efecto, sino, educarlos para la salud.
Una vez más seguimos el principio de la odontología mínimamente invasiva, no consiste en
curar la secuela del hábito, consiste en que el hábito nunca se convierta en nocivo.
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48
Este epígrafe lo vamos a dividir según los hábitos:
4.1. Lactancia y masticación
4.2. Alteraciones alimentarias de carácter social
4.3. Succión no nutritiva
4.4. Alteraciones del anillo linfático
4.5. Bruxismo
4.1 LACTANCIA Y MASTICACIÓN
4.1.1 LACTANCIA O BIBERÓN
Durante la fase oral de la alimentación materna los labios y los rodetes rodean el pezón, la
lengua se sitúa en el suelo de la boca para hacer succión, la mandíbula y la lengua se elevan
para comprimir el pezón contra el paladar y conseguir el aliento. Todo esto conlleva el trabajo,
maduración y función de los músculos faciales, maseteros y pterigoideo laterales.
Cuando se emplea el biberón, la lengua permanece baja y adelantada, los rodetes y la
musculatura de los labios no comprimen la tetina y apenas hay acción muscular. Perdiendo la
función morfogénica y repercutiendo en el desarrollo fisiológico normal de las estructuras
óseas. Diferentes autores sostienen que al no producirse fatiga muscular este tipo de
mecanismo de ingesta de alimentos favorece la permanencia de hábitos no nutritivos y la
aparición de respiración oral.
Por otro lado, tanto la leche materna como los preparados comerciales presentan lactosa
(hidrato de carbono). La presencia de un hidrato de carbono siempre implica que exista
potencial cariogénico.
En la alimentación artificial las variaciones están presentes en función de la cantidad y
composición del preparado, pero permanecen constantes durante la toma. Sin embargo, la
leche materna presenta variaciones a lo largo del tiempo para ajustarse a las necesidades del
niño.
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La lactosa permanece estable los diez primeros meses, pero a partir de este momento va
aumentando. Del mismo modo, la composición también varía desde el inicio hasta el fin de la
ingesta, ya que al principio la leche contiene más grasa que hacía el final de la toma.
La alimentación a demanda, en ambos casos, tiene un efecto nocivo para la salud oral.
Tenemos que tener presente, que la leche materna presenta elementos protectores contra el
efecto cariogénico de la lactosa. El problema, como veníamos señalando en la introducción, se
produce cuando el descenso de pH es continuo. En estos casos los mecanismos protectores no
pueden luchar contra el descenso continuo por acción de los hidratos de carbono.
El biberón no presenta ese mecanismo protector, por tanto, el riesgo y susceptibilidad de
caries aumenta considerablemente.
En las caries por alimentación a demanda, es importante no solo el número de piezas que
afecta, sino en la rápida velocidad de progresión. Los padres acudirán asustados pensando que
el diente a erupcionado directamente con caries.
No podemos olvidar las ventajas nutriciones, psicológicas, autoinmunes, etc., que presenta la
lactancia (sea de mediante el pecho o el biberón.)
Por todas estas razones hay que enseñar e instruir al paciente en las correctas técnicas
preventivas.
Emplear un paño, gasa o dedal para la limpieza de los rodetes tras cada toma y recomendar
que tengan cuidado con las tomas a demanda.
4.1.2. INCORPORACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN SÓLIDA
Es importante la incorporación de alimentos sólidos, según las pautas del pediatra. La
incorporación de alimentos sólidos a partir de la erupción dentaria tiene un efecto beneficioso
para el desarrollo de la correcta oclusión.
Una masticación correcta origina un desgaste fisiológico moderado de los dientes deciduos, lo
que se conoce como atrición. La atrición es necesaria para que se produzca un correcto ajuste
del aparato estomatognático.
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Los niños que continúan con la consistencia de una dieta triturada con los dientes temporales
presentes no realizan la atrición, no se produce una fatiga muscular y por consiguiente es muy
probable que se den maloclusiones que requieran tratamiento precoz.
Por otro lado, tenemos que tener presente que los primeros alimentos que ingiere el niño en
forma sólida son considerados pegajosos y de larga permanencia en boca. Si no se realiza una
buena higiene tras la ingesta, la probabilidad o el riesgo cariogénico es muy elevada (no solo
por la consistencia pegajosa, sino además por la elevada concentración de hidratos de
carbono.)
Por tanto, una vez más, debemos de insistir en las medidas preventivas con los mecanismos
que tenemos (empleo de los cepillos de diferentes edades) y en la importancia de ir
cambiando la consistencia de los alimentos.
4.2. ALTERACIONES ALIMENTARIAS
En los últimos tiempos han aparecido patologías dentarias derivadas de enfermedades del
trastorno alimenticio TAC (bulimia/anorexia) o ingesta continua de zumos o bebidas gaseosas
desde la primera infancia.
Afortunadamente los casos del TAC en esta etapa son escasos.
El programa preventivo en caso de que tenga un trastorno alimentario debe ser modificado, el
cepillado dental no puede ser sucesivo a la agresión, debido a que no solamente se va a
producir una erosión acídica por el trastorno, sino que además vamos a abrasionar los dientes
por la acción del cepillo con el ácido presente.
En relación con la ingesta de zumos o bebidas gaseosas debemos tener presente que actúan
de un modo similar a los TAC.
El ácido presente en este tipo de bebidas produce el mismo cuadro de erosión antes
mencionado, agravado por la escasa higiene de los pacientes, lo que suma que las bacterias se
depositen sobre un esmalte reblandecido provocando extensas lesiones cariogénicas.
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Es difícil a estas edades diagnosticar un cuadro de TAC, entre otros motivos por las escasas
visitas de los pacientes a estas edades. Una vez reiteramos la importancia de convencer a los
padres de las visitas al centro desde la erupción del primer diente deciduo.
Es fundamental explicar las correctas técnicas de higiene, evitar la ingesta de zumos dentro de
las posibilidades, si se realiza JAMÁS en biberón o con pajita.
4.3. SUCCIÓN NO NUTRITIVA
En el momento del nacimiento el niño tiene aprendido el reflejo innato de succión que le
permite alimentarse.
El patrón de conducta del reflejo innato ha aprendido se dará a partir del 4 mes debida a la
maduración nerviosa, hasta su cese final.
La persistencia más allá de lo considerado razonable puede tener serios efectos nocivos en el
desarrollo del aparato estomatognático.
4.3.1. CHUPETE
El chupete se emplea en la sociedad como técnica de distracción para el bebé calmándolo en
momentos estresantes.
Realmente la función del mismo se debería emplear en los lactantes que emplean biberón en
lugar de pecho, ya que estimula la maduración muscular carente en la lactancia.
La realidad es, que los niños deberían emplearlo lo menos posible, debido al elevado riesgo de
producir malformaciones en el esqueleto facial.
A partir del primer cumpleaños, los padres deberían plantearse el ir retirando el chupete de
manera progresiva, de tal forma que a los dos años se le haya retirado por completo.
Las posibles malformaciones afectan en los tres planos del espacio.
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En sentido sagital los incisivos se adelantan, así como la pre maxila.
En sentido transversal; se presenta mordida cruzada lateral y crecimiento asimétrico en uno u
otro lado de los huesos
En sentido vertical se inhibe el crecimiento de la apófisis alveolar a nivel incisal, provocando
una mordida abierta grave.
Por otro lado, puede afectar los labios, provocando una hipotonía de la musculatura de los
mismos y la lengua, evitando que adquiera la posición correcta, persistiendo la deglución
atípica.
4.3.2. SUCCIÓN DIGITAL
El dedo y el chupete son mecanismos empleados por el bebé para satisfacerse.
La succión digital tiene un componente psicológico que ha intentado ser analizado por
distintos analistas sin llegar a una conclusión unánime. Independientemente de la causa que
lleve a los niños a realizar una succión digital, lo que está claro, y de pensamiento unánime,
son las posibles deformaciones que pueden producir en el aparato estomatognático.
Las manifestaciones clínicas varían en función de los dedos implicados, así como la posición en
la que se realiza la succión.
Lo más frecuente es encontrar afectaciones similares a las del chupete, pero de mayor
intensidad.
La desaparición del hábito debe presentarse antes de los tres años, en caso contrario,
comenzaría a plantearse como un hábito nocivo. Peor que esto ocurra es muy difícil, ya que, si
el niño no quiere, la insistencia de los padres refuerza y fija más la costumbre.
Es poco frecuente que le hábito se elimine antes de los 6 años, y mientras continúe el hábito,
es importante no emplear dispositivos orales, como rejas linguales, para cesarlo, ya que
además de la ineficacia de su uso, agrava el problema.
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4.3.3. LABIOS
La succión labial se aprecia fácilmente en invierno, por manifestaciones dérmicas en el área
peri labial.
Es un hábito muy difícil de eliminar, siendo aceptando en muchas ocasiones como una
alteración normal que no presenta consecuencias.
Sin embargo, esto se encuentra más lejos de la realidad, ya que descompensa el balance de las
presiones ejercidas entre los músculos intrabucales y labiales, causando maloclusiones.
4.3.4. LENGUA
La lengua es clave para la deglución del niño.
La posición de la lengua tiene que variar desde la posición baja que se encuentra en el
momento del nacimiento a una posición elevada que contacta las caras palatinas de los
incisivos centrales superiores durante la deglución. Pese que no está claro si esta modificación
debe hacerse a los 6 meses o 6 años, lo que si supone un factor de riesgo es, que al emerger
los dientes permanentes la lengua no ocupe la posición elevada correcta.
En estos casos, durante la deglución, la lengua se interpone entre los dientes del sector
anterior, contribuyendo a la mordida abierta y la vestibulización de los incisivos.
La corrección del hábito incluye la enseñanza del correcto mecanismo de deglución.
4.4. ALTERACIONES DEL ANILLO LINFÁTICO
Las alteraciones del anillo linfático de Waldeyer durante los primeros años de vida causan
modificaciones posturales de la cabeza, creando alteraciones del crecimiento y desarrollo
facial.
Si la hipertrofia adenoidea causa obstrucción nasal, la boca se abre, desciende la lengua y hay
una posterrotación de la mandíbula para conseguir la entrada de aire.
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Esto conlleva un patrón crónico de respiración oral con hipo desarrollo de la nariz y senos
paranasales, déficit de crecimiento maxilar y cambios en la base del cráneo.
Presenta una fascies característica, que permite un diagnóstico precoz.
Por otro lado, cuando el problema son las amígdalas palatinas, se establece un patrón de
deglución atípico. No presenta manifestaciones clínicas retrasando el diagnóstico y
aumentando el desarrollo mandibular por la posición baja de la lengua.
Salvo en casos graves, que requieren un tratamiento quirúrgico, podemos influir de forma
positiva mediante ejercicios de reeducación que debemos conocer y explicar a pacientes y
padres.
4.5 BRUXISMO
Es un hábito muscular que manifiesta un estado de ansiedad. Se considera patológico cuando
existe un excesivo desgaste de las superficies dentarias.
Actualmente no tenemos un tratamiento para este hábito, aunque se aconseja terapia
psicológica de la ansiedad latente.
4.6. AUTOLESIONES
La conducta de autolesionarse suele estar relacionada con pacientes discapacitados que
pueden provocarse heridas altamente graves.
Es posible encontrarlo en pacientes sanos que por nerviosismo o por una alteración psicológica
se lesionan las encías u otras estructuras bucales.
Un claro ejemplo son los niños nerviosos que juegan a mordisquear los bolis y se lesionan sin
querer.
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Otro ejemplo son niños que han sufrido por la separación de los padres, y se lesionan como
mecanismo de llamada de atención.
Las autolesiones se diagnostican de forma rutinaria durante una exploración dental, razón por
la que tenemos que estar prevenidos y sospecharlas ante heridas raras.
Por otro lado, debemos avisar a los padres e intentar romper el hábito que presentan
mediante terapia psicológica, ya sea para disminuir el estrés o ante otro cuadro psicológico.
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5. MANEJO DE CONDUCTA Y COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE ODONTOPEDIATRICO
Hemos considerado importante continuar con la línea establecida en el módulo anterior.
Introduciremos brevemente las nuevas características en el desarrollo según nuestros
diferentes autores para poder comprender si es factible que el paciente pueda modificar o no
su conducta.
Por otro lado, no vamos a volver a explicar las técnicas de manejo de conducta, pues
consideramos que todas las descritas anteriormente son eficaces independientemente de la
edad del paciente, sí que desarrollaremos, sin embargo, la técnica de mano sobre boca.
Por último, consideramos importante conocer los diferentes tipos de paciente que existen y a
los que nos vamos a enfrentar en la consulta; ya que influyen de forma significativa en el
resultado del manejo de conducta en el gabinete.
5.1. TEORÍAS DEL DESARROLLO
5.1.1 PIAGET LA ETAPA PRE-OPERACIONAL
La segunda etapa de Piaget, la etapa preoperacional, comienza cuando el niño empieza a
aprender a hablar a los dos años y se prolonga hasta la edad de siete años.
Durante esta etapa previa a las operaciones de desarrollo cognitivo, Piaget observó que los
niños todavía no comprenden la lógica concreta y no pueden manipular mentalmente la
información.
En esta etapa, en los niños tiene lugar el incremento del juego y el fingimiento. Sin embargo, el
niño todavía tiene problemas para ver las cosas desde diferentes puntos de vista.
Los juegos de los niños se clasifican principalmente por el juego simbólico y la manipulación de
símbolos. Dicho juego es demostrado por la idea de que las fichas son aperitivos, los trozos de
papel son platos, y una caja es una mesa.
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Sus observaciones de símbolos ejemplifican la idea de juego con la ausencia de los objetos
reales en cuestión. Mediante la observación de secuencias de juego, Jean Piaget fue capaz de
demostrar que, hacia el final del segundo año, se produce un nuevo tipo de funcionamiento
psicológico cualitativo, este se conoce como el estadio pre-operativo.
El estadio pre-operativo es escaso y lógicamente inadecuado en lo que respecta a las
operaciones mentales.
El niño es capaz de formar conceptos estables, así como las creencias mágicas. (Por ello a los
dos años los niños pueden empezar a colaborar conscientemente en la consulta)
Sin embargo, el niño no es capaz de realizar operaciones, que son tareas que el niño puede
hacer mentalmente y no físicamente.
El pensamiento en esta etapa sigue siendo egocéntrico, lo que significa que el niño tiene
dificultades para tomar el punto de vista de los demás.
La etapa de las pre-operaciones se divide en dos sub-etapas:
a) La etapa de las funciones simbólicas (son capaces de entender, representar,
recordar objetos e imágenes en su mente sin tener el objeto en frente de ellos)
b) la sub-etapa del pensamiento intuitivo; los niños tienden a proponer las
preguntas de por qué y cómo llegar. Esta etapa es cuando los niños quieren el
conocimiento de saber todo. (Mucho cuidado durante el tratamiento ya que en
ocasiones quieren saber todo y no se dejan tratar.)
a) Funciones simbólicas
Alrededor de 2-4 años de edad, los niños aún no pueden manipular y transformar la
información de una manera lógica. Sin embargo, sí pueden pensar en imágenes y
símbolos. Otros ejemplos de las capacidades mentales son el lenguaje y el juego de
roles.
El juego simbólico es cuando los niños desarrollan amigos imaginarios o juegan juegos
de roles con amigos.
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Los juegos infantiles se vuelven más sociales y estos asignan roles el uno al otro.
Algunos ejemplos de juego simbólico incluyen, por ejemplo, jugar a la casita, o tener
una fiesta de té. Curiosamente, el tipo de juego simbólico que los niños entablan está
conectado con su nivel de creatividad y la capacidad de conectarse con los demás.
Además, la calidad del juego simbólico puede tener consecuencias sobre su desarrollo
posterior. Por ejemplo, los niños pequeños cuyo juego simbólico es de naturaleza
violenta tienden a exhibir un comportamiento menos prosocial y son más propensos a
mostrar tendencias antisociales en años posteriores.
En esta etapa, aún hay limitaciones tales como el egocentrismo y el pensamiento
precausal.
Al igual que el pensamiento egocéntrico preoperacional del niño es su estructuración
de una relación de causa y efecto. Piaget acuñó el término precausal pensado para
describir la manera que los niños preoperacionales utilizan sus propias ideas o puntos
de vista existentes, como en el egocentrismo, para explicar las relaciones de causa y
efecto.
Los tres conceptos principales de causalidad que muestran los niños en la etapa
preoperacional son: el animismo, el artificialismo y el razonamiento transductivo.
• El animismo es la creencia de que los objetos inanimados son capaces de
accionar y tienen cualidades reales. Un ejemplo podría ser un niño creyendo
que la acera estaba loca y le hizo caer, o que las estrellas brillan en el cielo
porque son felices.
• El artificialismo se refiere a la creencia de que las características
medioambientales pueden ser atribuidas a las acciones o intervenciones
humanas. Por ejemplo, un niño puede decir que hay viento fuera porque
alguien está soplando muy fuerte o las nubes son blancas porque alguien les
pintó ese color.
• Finalmente, el pensamiento precausal está categorizado por el razonamiento
transductivo. El razonamiento transductivo es cuando un niño no entiende las
verdaderas relaciones entre causa y efecto. Refiere a cuando un niño razona
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desde concreto a lo específico, dibujo una relación entre dos eventos
separados que de otro modo no relaciona. Por ejemplo, si un niño escucha el
ladrido de un perro y luego reventó un globo, el niño llegaría a la conclusión de
que reventó el globo debido a que el perro ladró.
Basándonos en las ideas de Piaget durante el desarrollo en esta etapa, el lenguaje y la
forma de dirigirnos al paciente debe ser concreta y sencilla. Podemos emplear las
características creativas para explicar lo que vamos a realizar para que el niño lo
entienda. Por ejemplo, la jeringa de aire expulsa aire porque hay un ser diminuto que
está soplando para secar sus dientes.
b) La sub-etapa del pensamiento intuitivo
Tiene lugar alrededor de las edades de 4 a 7 años. Los niños tienden a ser muy curiosos
y a hacer muchas preguntas, empezando el uso del razonamiento primitivo.
Hay una emergencia en el interés de razonar y de querer saber por qué las cosas son
como son.
Piaget llamó a esto la sub-etapa intuitiva porque los niños se dan cuenta que tienen
una gran cantidad de conocimientos, pero no son conscientes de la forma en que la
adquirieron.
La concentración, la conservación, la irreversibilidad, la inclusión de clases y la
inferencia transitiva son todas características del pensamiento preoperatorio.
Centración es el acto de centrar toda la atención en una característica o dimensión de
una situación, haciendo caso omiso de todos los demás.
La conservación es la conciencia de que si se alteran la apariencia de una sustancia
ésta no cambia sus propiedades básicas. En este estadio, los niños no son conscientes
de la conservación y exhiben centración.
La irreversibilidad se refiere a cuando los niños son incapaces de revertir mentalmente
una secuencia de eventos.
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La inclusión de clase se refiere a un tipo de pensamiento conceptual que aún no
pueden comprender los niños en el estadio preoperacional.
La incapacidad de los niños de enfocarse en dos aspectos de una situación a la vez les
inhibe de entender el principio de que una categoría o clase puede contener varias
subcategorías / clases diferentes.
Por ejemplo, se le puede mostrar una imagen de 8 perros y 3 gatos a una niña de
cuatro años. La chica sabe lo que los gatos y los perros son, y ella es consciente de que
ambos son animales, sin embargo, cuando se le pregunta, "¿Hay más perros o
animales?" Es probable que ella responda "más perros". Esto es debido a su dificultad
para concentrarse en los dos subclases y la clase más grande, todo al mismo tiempo.
Ella pudo haber sido capaz de ver a los perros como perros o animales, pero tuvo
problemas al tratar de clasificarlos como ambos, simultáneamente. Similar a esto es el
concepto en relación con el pensamiento intuitivo, conocido como inferencia
transitiva.
La inferencia transitiva está utilizando los conocimientos previos para determinar la
pieza que falta, usando la lógica básica. Los niños en el estadio preoperacional carecen
de esta lógica. Un ejemplo de inferencia transitiva sería cuando un niño se presenta
con la información - "A" es mayor que "B" y "B" es mayor que "C". Este niño puede
tener dificultad en este caso entendiendo que "A" es también mayor que "C".
Entendiendo los conceptos que nos presenta Piaget, en este momento podemos
comenzar a explicar el tratamiento en conceptos que ellos puedan entender e
interrelacionar.
Así les explicaremos que vamos aponer una crema que hace cosquillas, y que esas
cosquillas están durmiendo el diente. De esta manera asociará que la crema produce la
sensación de dormido.
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5.1.2. WALLON. ESTADIO DEL PERSONALISMO.
Comprende de los tres a los seis años. En este estadio se produce la consolidación (aunque no
definitiva) de la personalidad del niño.
Presenta una oposición hacia las personas que le rodean, debido al deseo de ser distinto y de
manifestar su propio yo.
A partir de los tres años toma conciencia de que él tiene un cuerpo propio y distinto a los
demás, con expresiones y emociones propias, las cuales quiere hacerlas valer, y por eso se
opone a los demás, de aquí la conducta de oposición.
Este comportamiento de oposición tiende a repetirse en la adolescencia, ya que los orígenes
de ambas etapas son parecidos.
Siguiendo las premisas del Dr. Wallon, los pacientes de esta etapa, son pacientes desafiantes,
que por el periodo que están atravesando no quieren tratarse y van a rebelarse. Debemos
hacerles ver quien es la figura de autoridad y como sus rabietas no van a surgir efecto durante
el desarrollo del tratamiento.
5.1.3 ERIKSSON. INICIATIVA VERSUS CULPA (3-5 AÑOS)
La tercera etapa de la Iniciativa se da en la edad del juego, el niño desarrolla actividad,
imaginación y es más enérgico y locuaz, aprende a moverse más libre y violentamente, su
conocimiento del lenguaje se perfecciona, comprende mejor y hace preguntas
constantemente; lo que le permite expandir su imaginación.
Todo esto le permite adquirir un sentimiento de iniciativa que constituye la base realista de un
sentido de ambición y de propósito. Se da una crisis que se resuelve con un incremento de su
sensación de ser él mismo.
Es más activo y está provisto de un cierto excedente de energía, es posible ocuparse de qué es
lo que se puede hacer con la acción; descubre lo que puede hacer junto con lo que es capaz de
hacer.
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• La intrusión en el espacio mediante una locomoción vigorosa
• La intrusión en lo desconocido por medio de una curiosidad grande,
• La intrusión en el campo perceptual de los demás,
• Fantasías sexuales, (Los juegos en esta edad tienen especiales connotaciones
simbólicas sobre aspectos sexuales). Respecto de esto último, el niño posee una
genitalidad rudimentaria y tiene muchas veces sentimientos de culpa y temores
asociados a ello
Según la teoría de Erikson, los tratamientos a nivel odontológico deben darse en forma de
juego para favorecer el desarrollo, además debemos satisfacer la curiosidad implícita del niño
con respecto a lo que va a suceder.
5.2. MANO SOBRE BOCA
Su objetivo es lograr una comunicación adecuada, más que una restricción física.
Se coloca la mano sobre la boca del paciente y se explica de modo calmado las expectativas de
comportamiento y al niño se le dice que la mano será retirada al mostrar un comportamiento
adecuado.
Cuando el niño responde se retira la mano y se refuerza el comportamiento adecuado del
niño.
• Indicaciones:
Niño sano con capacidad de comprensión y cooperación, pero rebelde y
desafiante.
• Contraindicaciones:
Incapacidad de comprender y cooperar.
Cuando haya riesgo de impedir la respiración.
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Esta técnica es muy útil para lograr disminuir la ansiedad del paciente e intentar que se relaje
durante una rabieta. Pero no podemos olvidarnos que es una técnica restrictiva y, por tanto,
puede verse mal que se emplee por parte de los padres.
Imagen 35 Mano sobre boca https://flowvella.com/s/10f7/07A855A0-533E-4E07-884A-B351AB835AE0
5.3 TIPOS DE PACIENTE
Consideramos importante comprender los diversos tipos de pacientes odontopediátricos que
vamos a atender en la clínica, el carácter de los mismos comienza a asentarse a los 3-4 años y
se desarrolla hasta la adolescencia, donde el carácter y la personalidad ya están marcados.
Existen numerosos pacientes, con características de personalidad diferente, que pueden
visitarnos en la consulta dental, pero podríamos identificar 5 grupos.
Estos grupos quedan bien marcados en el libro de Roald Dalh “Charlie y la fábrica de
chocolate” y su posterior representación cinematográfica (dirigida por Tim Burton en 2005)
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5.3.1. CHARLIE Y LA FÁBRICA DE CHOCOLATE
La película narra la historia de unos niños a los que les toca un boleto dorado (centrándose en
el personaje principal Charlie Bucket), permitiéndoles visitar la fábrica de chocolate de Willy
Wonka.
1. August Gloop
Augustus Gloop encuentra el primer billete porque come chocolate sin
parar.
“Come tantas chocolatinas al día que era imposible que no encontrara
una”, afirma la madre en la película.
Este orondo alemán de Dusseldorf, víctima de una dieta poco
saludable y de una educación permisiva, representa la gula, el instinto
primario, la bajeza moral.
Imagen 36 August, personaje de Charlie y la fábrica de chocolate http://eps.aragon.es/charlie-profesor/personajes.html
Corresponde al perfil de un niño:
• Mezquino
• Codicioso
• Avaricioso
• Irresponsable
• Cobarde
En nuestra consulta August sería el niño que presenta un miedo irreal a cualquier tratamiento
que vayamos a realizar. Por otro lado, el lenguaje que emplea es dañino y a través de él,
intenta librarse de cualquier procedimiento que no desee.
En la mayoría de las ocasiones, los padres son responsables directos de su actuación.
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El tratamiento de este tipo de pacientes en la consulta es complicado, además los padres
suelen justificar cualquier comportamiento que presenta.
Comenzaremos empleando técnicas de manejo de conducta, manteniéndonos siempre firmes.
Es raro que se necesiten emplear técnicas restrictivas
Cuando comience con una actitud mezquina no le haremos caso, el niño en ese momento deja
de existir, (aunque continuemos con el tratamiento.)
La autoestima de este tipo de niños suele ser baja, por lo que si conseguimos mostrarle unos
límites con cariño y empatía el niño termina siendo un gran colaborador en la consulta.
2. Veruca Salt
Veruca Salt se hace con el segundo billete gracias a los desvelos de su
padre, que ha sido capaz de comprar miles de chocolatinas y poner a
todos los empleados de su fábrica de frutos secos a buscar el codiciado
premio.
A lo largo de la narración cinematográfica, observamos la actitud
despótica de la niña con sus padres.
Imagen 37 Veruca Salt http://eps.aragon.es/charlie-profesor/personajes.html
Cuando están esperando para entrar en la fábrica de Wonka escuchamos un diálogo insólito
entre padre e hija: “Papá ¡quiero entrar ahora mismo! / Cielo, aún falta un minuto/ ¡Haz que el
tiempo pase más rápido!”.
Finalmente, sucumbirá a causa de su propio carácter que todo lo desea: “¡Quiero una ardilla!
¡Dame una de esas ardillas!, exige en la sala de las ardillas, a pesar de tener en casa un montón
de mascotas.
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El perfil de este niño es:
• Exigente
• Mimado
• Caprichoso
• Déspota
• Tirano
• Manipulador
Si el niño no consigue lo que quiere, muestra una actitud desafiante; llora, patalea, berrea,
sacude todo su cuerpo y toma medidas extremas hasta que consigue salirse con la suya. Los
padres de estos niños suelen ser consentidores, les colman de caprichos y no saben decir que
no.
Este es uno de los perfiles más difíciles de tratar en nuestra clínica, este comportamiento se
puede presentar desde los 4 años, por lo que es muy importante identificarlo prematuramente
e intentar limitarlo en la consulta.
Durante la primera visita, ya tenemos que ser conscientes de la “patología” que presentan,
sabiendo que puede ser imposible tratarles. Hay que explicar a los padres que igual requieren
algún tipo de restricción física (a la que no suelen acceder), además, hacerles entender, que si
consienten el tratamiento, tienen que entender que vamos a poner normas al hijo (siempre en
su propio beneficio, subrayando que es para que no se lastime), que seguramente el niño llore
o pataleé, pero deberán permanecer firmes en su decisión.
Si los padres no aceptan están condiciones, NO deben ser tratados.
Si aceptan, les haremos firmar un consentimiento informado para emplear técnicas de
restricción física, las cuales suelen ser necesarias a partir del momento en el que se les dice
“NO”.
Si el niño se porta muy mal, pero colabora al final, recordaremos sólo el final del tratamiento,
expresándoles agradecimiento desde el momento en el que comienzan a portarse bien.
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Cuando los niños observan que sus rabietas no sirven, los limites están bien establecidos,
terminan claudicando y colaborando en las visitas. Es importante señalar a los padres, que
deben mantenerse firmes en mantener las visitas, ya que intentará manipularles para no
volver.
3. Violet Beauregande
Violet Beauregarde consigue el tercer billete dorado en Atlanta. Es la
campeona mundial junior mascando chicle y, al igual que su madre
como majorette, ha ganado numerosos trofeos.
Su autoestima desajustada por exceso le hace decir: “Creo que de
todos los niños sólo uno se llevará un premio especial. A mí no me
importa quienes sean los otros cuatro, el premio será para mí”.
Imagen 38 Violet http://eps.aragon.es/charlie-profesor/personajes.html
Nacida para competir con los demás y bajo la mirada embobada de su madre (“Es una niña con
mucha iniciativa… No sé a quién habrá salido”), Violet aparece como una niña muy segura de sí
misma, pero también es incapaz de controlar sus ansias por conseguir la victoria.
El perfil de este paciente es:
• Competitiva y orgullosa
• Ambiciosa
• Irrespetuosa
• Maleducada
• Engreída
• Petulante e irresponsable
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Generalmente los padres de estos pacientes son muy superficiales y no dejan de presumir de
ellos (“son los mejores y todo lo hacen bien”), no les importa su carácter ya que no influye en
los logros que obtiene.
En la consulta estos niños no son muy difíciles de tratar, ya que podemos usar esa
competitividad a nuestro favor. Tendremos que inflar su ego haciéndole saber que es el mejor
paciente del día, que gracias a su esfuerzo será el paciente con el que menos tardemos.
Si comienza con un comportamiento inadecuado, golpearemos en su ego; “hay pacientes que
se portan mucho mejor”, “te estas portando como un bebé”, “si no ayudas vas a tener una de
las peores bocas de la clase…”
Bajo ningún concepto permitiremos que nos falte al respeto, cortando la actitud desde el
inicio. Generalmente esto les choca, pues sus padres no suelen hacerlo. (Cuidado, porque no
todos los padres lo permitirán.)
4. Mike Tevé
Mike Tevé, el inteligente niño de Denver que vive pegado a la pantalla
de la televisión y los videojuegos y que odia el chocolate, es el
afortunado ganador del cuarto ticket del Sr. Wonka.
Se considera muy listo y desprecia a todo el mundo, incluyendo a sus
padres que se muestran desconcertados.
Imagen 39 Mike Tevé http://eps.aragon.es/charlie-profesor/personajes.html
“La mayoría de las veces no sé de qué está hablando, los niños hoy en día con tanta tecnología
dejan de ser niños muy rápido”, afirma el padre mientras Mike juega ante la pantalla y
grita “¡Muere! ¡Muere!”.
Caracterizado por esa actitud despectiva, cuestiona sin cesar las opiniones de Willy Wonka y su
elevada autosuficiencia (“Creéis que es un genio y es un idiota. Pero yo no lo soy”)
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El perfil de este paciente se caracteriza:
• Impaciente
• Enfurece rápidamente
• Soberbio
• Engreído
• Creído
• Narcisista
Tienen un rasgo muy significativo; la ausencia de contacto visual. Estos niños no soportan ver
en los ojos de la otra persona que no reconozcan su grandeza, les produce mucha angustia.
En la clínica el tratamiento no suele complicarse, pero, tiene siempre una actitud desafiante;
“él lo sabe todo” No permite que le corrijas y si se siente amenazado suele ser agresivo. (La
restricción física no suele ser necesaria)
Además, suele sentir angustia ante la separación de los padres, en estos casos se recomienda
ir realizando una desensibilización, permitiendo que el padre (uno, nunca los dos) se quede
durante el tratamiento y colabore. (En citas sucesivas se puede ir acortando el tiempo, hasta
que colabore sin necesidad de su presencia).
5. Charlie Bucket
Charlie Bucket, que vive en apacible y afectiva pobreza con su familia,
finalmente halla el último billete dorado al comprar una chocolatina con
el dinero encontrado entre la nieve de la calle.
Antes, ni la tableta de su cumpleaños ni la conseguida con los ahorros del
abuelo Joe, le habían dado suerte, pero como dice su abuela
Georgina: “No hay nada imposible”.
Imagen 40 Charlie. http://eps.aragon.es/charlie-profesor/personajes.html
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Charlie ama a su familia, es un niño afectuoso y conocedor de la realidad social y económica
que vive, aun con todo, es un niño alegre e ilusionado, capaz de asombrarse por los
descubrimientos de Wonka y todo lo que le rodea, y es el elegido en esa especie de concurso
amañado en el que su organizador conoce a cada uno de los niños y distingue entre todos al
propio Charlie, porque al comienzo de la visita, cuando se presentan, se dirige a él y le dice:
“¿Y tú?, simplemente te sientes feliz de estar aquí”, poniendo de manifiesto que es el único
que no le provoca rechazo.
Perfil de este tipo de paciente:
• Inocente
• Alegre
• Humilde y respetuoso
• Generoso
• Austero, Comedido
• Activo y diligente
• Sigue las normas
Este tipo de pacientes no suele mostrar dificultades a la hora de ser atendidos, es importante
identificarlos, ya que cualquier patrón de disrupción en la conducta suele estar asociado a una
iatrogenia durante el tratamiento (por ejemplo, dolor), un altercado previo a la consulta (un
mal día en el colegio) entre otras causas.
Es muy importante no regañar al paciente, e incluso si es necesario, posponer el tratamiento.
Estos pacientes no requieren técnicas de restricción física y los padres suelen colaborar muy
bien, acatando las normas o instrucciones que se marcan.
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5.4. INSTRUCCIONES Y EXPLICACIONES
La boca es un área muy íntima de un paciente, generalmente ocasiona miedo y
ansiedad por la falta de visión que sufren los pacientes durante el tratamiento.
Por ello es fundamental explicarles paso por paso lo que vamos a realizar, incluso
haciéndoles sentirlo en la mano.
En una revisión, le indicaremos al paciente que está sentado en un sillón mágico que
se convierte en cama como si fuera un tobogán sin que se caiga.
Le diremos que le vamos a mirar los dientes con un espejito (el cual le enseñaremos y
haremos que se mire el ojo) y con un cuenta dientes (le enseñamos cómo funciona
contando las uñas).
En un tratamiento, por ejemplo, le explicaremos que vamos a dormir el diente con una
cremita en un bastoncillo (no emplear spray que provoca una disrupción en el
comportamiento) la cual enseñaremos, cepillaremos los dientes con un cepillo
eléctrico (acercar a su uña para que vean que vibra, sin fresa) y que para limpiar muy
bien el diente pondremos unos champús (como los del pelo) y una plastilina.
Los niños entienden lo que hacemos y al haberlo sentido anteriormente en la mano,
aunque no lo vean, más con los elogios y recompensas que consiguen durante el
tratamiento, suelen presentar un buen comportamiento.
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6. BIBLIOGRAFÍA
1. Torres Carvajal M. Desarrollo de la dentición. La dentición primaria. Revista
Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Ortodoncia.ws edición electrónica
octubre 2009. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada, Diciembre 2016.
https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/pdf/art23.pdf
2. Boj J. Odontopediatría, la evolución del niño al adulto joven. Masson, Barcelona 2004.
3. Di Santi de Modano J, Vázquez VB. Maloclusión clase i: definición, clasificación,
características clínicas y tratamiento. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatría. Ortodoncia.ws edición electrónica 2003. Obtenible en:
www.ortodoncia.ws. Consultada, Diciembre 2016.
http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2003/pdf/art8.pdf
4. Nakata M, Wei H.Guía oclusal en odontopediatría. Actividades Médico odontológicas
Latinoamericanas CA, Venezuela, 1989.
5. Agurto V. Pamela, Díaz M. Rodrigo, Cádiz D. Olga, Bobenrieth K. Fernando. Frecuencia
de malos hábitos orales y su asociación con el desarrollo de anomalías dentomaxilares
en niños de 3 a 6 años del área Oriente de Santiago. Rev. chil. pediatr. [Internet].
1999 Nov [citado 2017 Feb 01]; 70(6): 470-482. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
41061999000600004&lng=es.
6. Massón Barceló RM, Toledo Mayarí G, Marín Manso GM. Desarrollo de los dientes y la
oclusión. Infomed. Red de salud de cuba. Obtenible en: www.articulos.sld.cu.
Consultada Enero 2017. articulos.sld.cu/ortodoncia/files/2009/12/desd-y-o-
maestri.pdf
7. Serna Medina CM, Silva Meza R. Características de la oclusión en niños con dentición
primaria de la Ciudad de México. Revista ADM. 2005; LXII (2): 45-51.
8. Cameron A, Widmer R. Manual de Odontología pediátrica. Madrid: Harcourt Brace,
1998.
9. McDonald RE, Avery DR. Odontología pediátrica y del adolescente. Madrid: Mosby-
Doyma libros,1995
M3
73
10. Huamán Rice LL. Pérdida prematura de dientes deciduos en niños de 3-9 años de edad
sometidos a tratamiento odontológico integral bajo anestesia general en el Instituto
Nacional de Salud del Niño, 2014. Tesis doctoral. Lima, Perú, 2014. Disponible en:
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/3971/1/Huaman_rl.pdf
11. Durán Contrera G. Periodontitis prepuberal criterio, diagnostico, patogenia y
terapéutica. Revista ODOUS científica. Consultada Enero 2017. Disponible:
http://servicio.bc.uc.edu.ve/odontologia/revista/v1n1/1-1-3.pdf.
12. Ortiz de Guinea Medina JR, Aguirre Zorzano LA, Velilla Esteibar JR, Molina Blanco JD,
Estefanía Cundín E. Periodontitis de comienzo precoz. Periodoncia 2001; 11 (Nº 2)
Fasc. 5:119-128
13. Barbería E. Atlas de odontología infantil para pediatras y odontopediatras. Ripano,
Madrid. 2002
14. Moreira E. Erupción dental. La secuencia de erupción. Las tres preguntas más
frecuentes. Disponible en:
http://dentistaenlared.com/2.3%20Erupcion%20dental.html
15. Silva Flores XD, Ruiz Benavides RC, Cornejo Barrera J, l Llanas Rodríguez JD.
Prevalencia de caries, gingivitis y maloclusiones en escolares de Ciudad Victoria,
Tamaulipas y su relación con el estado nutricional. Revista Odontológica Mexicana
2013;17 (4): 221-227
16. Gómez G, Sáez S. Pericoronaritis por erupción. A propósito de un caso. Rev Oper Dent
Endod 2008;5:86
17. Ramón Herrero R, Miegimolle Herrero M, Gallegos López L. Anomalías dentarias de
número: hiperodoncia/hipodoncia. A propósito de un caso. Odontol Pediátr 2014; 22
(3):. 209-15.
18. La psicología del niño. Piaget J.
19. La evolución psicológica del niño. Wallon H.
20. Psicoanálisis. Erikson E.
