E. Moncada .

ENRIQUE MONCADA . SERVICIO DE CIRUGIAVIGO MAYO 2014

Definición

• Engrosamiento y descenso de las estructuras vasculoelásticas de la submucosa del canal anal, como consecuencia de la pérdida de sus tejidos de anclaje y sostén.

• En condiciones normales el tejido hemorroidal contribuye en aproximadamente un 15% al ajuste fino de la continencia y a un mejor cierre del conducto anal.

Historia

Frederick Salmon : excisión hemorroidal con clamp y ligadura en 1830. Funda el St. Marks Hospital en1854

St. Mark´s Hospital: Thomas Milligan(1886-1972) y Clifford Morgan(1901-1987) publican la extirpación hemorroidal basada en un estudio anatómico en 1935.

St. Mark´s Hospital: Thomas Milligan(1886-1972) y Clifford Morgan(1901-1987) publican la extirpación hemorroidal basada en un estudio anatómico en 1935.

EPIDEMI0LOGIA

• La prevalencia es dificil de precisar pero se sabe que entre un 5% y un 30% de la población las padece.

• Casi un 50% de los mayores de 50 años, van a presentar al menos una vez en su vida una crisis hemorroidal

• Se da con igual frecuencia entre hombres y mujeres.

ETIOPATOGENIA

• No está aclarada su causa.

• No son varices rectales.

• Predisposición personal.

• Excesivo esfuerzo defecatorio.

• Posición erecta.

• Aumento de la presión abdominal.

• Hipertonía anal

CLASIFICACION

FALSAS HEMORROIDES

Colgajos cutáneos, Plicomas, Tags cutáneos, mariscos cutáneos: son pliegues de piel del borde anal, consecuencia de trombosis hemorroidal antigua, hemorroide centinela de una hipertonía esfinteriana o edema anal en una EII

Hemorroides Externas

Congestión del plexo hemorroidal inferior, cubierto por epitelio escamoso y situadas distalmente a la línea dentada.

Hemorroides Internas

Engrosamiento de la submucosa por encima de la línea dentada. Grados: I,II,III, IV.

Pedículo sup dcho.

H. externa

Pedículo inf dcho

H. externa

Accesoria

Pedículo lateral izdo

Diagnóstico diferencial

CLINICA presentación crónica

Rectorragia indolora

Disconfort

Prolapso

Manchado ( Soiling)

Prurito

Dificultad para la higiene.

PRESENTACION AGUDA

• Trombosis hemorroidal: Hematoma a tensión consecuencia por el sangrado espontáneo o provocado de una Hemorroide externa.

PRESENTACION AGUDA

• Crisis Hemorroidal: exhacerbación clínica por irritación mecánica o química. Cursa con dolor edema, prolapso irreductible, sangrado y ocasionalmente microtrombosis

PRESENTACION AGUDA

• Prolapso hemorroidal trombosado : prolapso irreductible de hemorroides trombosadas por espasmo anal con edema, eventual necrosis y ulceración

EXPLORACION

TRATAMIENTO

• Individualizado.

• Sólo enfermos sintomáticos.

• De menos a más.

• Procurar alivio sintomático.

• En último término buscar tratamientos cosméticos.

TRATAMIENTO

Efectividad

DolorMorbilidadCostes

TRATAMIENTO

Dolor Efectividad Costes Moribilidad

Médico + No Bajo Baja

No quirurgico ++ + + +

Quirurgico +++ ++ ++ ++

TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento de inicio y como complemento a los otros tratamientos.

Consejos dietéticos: pan , dulces patatas, AINEs, ansiolíticos, alcohol, especias,café, te,

Agua y fibra : grado de recomendación ABaños de asiento

TRATAMIENTO médico

• Laxantes y ablandadores de heces.

• Tratamientos tópicos.

• Bioflavonoides: grado de recomendación B

TRATAMIENTO MEDICO

Helmes C.et al (Dusseldorf) 6 meses de manejo conservador ( fibra+agua+evitar esfuerzos deposicional+lavado en Bidet).

Tras 6 meses de seguimiento sólo el 5% de los pacientes precisaron tratamiento invasivo.

TECNICAS NO INVASIVAS

Esclerosis Bandas elásticas Infrarrojos Diatermia bipolar Crioterapia Electroterapia directa Radiofrecuencia

INDICACIONES

• Grados iniciales sintomáticos (especialmente sangrado crónico indoloro).

• No indicado: Sepsis, Trombosis, EII, inmunodeprimidos.

ESCLEROTERAPIA

• Siglo XIX.• Grados I y II iniciales.• Menos dolor.• Efectos colaterales.• ALTA (Sulfato potásico+Ac. Tánico)

ESCLEROTERAPIA/ALTATakano M. (Yokohama) presenta 5 años de experiencia y miles de casos en tto de Hemorroides internas con ALTA.•98% curaciones•18% recurrencias•10% complicaciones ( dolor, ulceraciones rectales, disuria, estenosis).

ALTA

Pacientes Dolor Prolapso

Hemorroidect. 358 +++ 100%

PPH 80 + 98%

ALTA 637 - 96%

ESCLEROTERAPIA/ALTA

BANDAS ELASTICAS

• Método no invasivo de elección.

• Grado de recomendación B

• Grado I,II y algún III.

• Mejor relación costo/beneficio.

• Poca morbilidad.

• Efectividad 70-80% corto plazo, 60% largo plazo

BANDAS ELASTICAS

INFRARROJOS

• Grado I y II sangrantes.

• Menos dolor.

• Técnica sencilla.

• Mínima morbilidad.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Hemorroides grado III y IV sintomáticas.• Hemorroides grados I y II sintomáticas con mala

respuesta a técnicas no invasivas.• Enfermedad asociada: fisura.......• 5-10% de los pacientes tienen indicación.• Grado de recomendación B

CONTRAINDICACIONES

Incontinencia fecal.Hipotonía esfinteriana o riesgo de incontinenciaEII con afectación anal.Inmunodeprimidos.Relativas: S. Hipertensión portal. Embarazo Jóvenes Sexo anal

CUIDADOS PREOPERATORIOS

• No preparación o mínima ( supositorios o microenemas). La preparación retrasa la primera evacuación, heces más duras y más dolor.

• No profilaxis antibiótica, salvo inmunodeprimidos.• Anestesia: según preferencia de paciente, cirujano y

anestesista.• Posición prona ( menos sangrado y mejor acceso) o

ginecológica con caderas flexionadas (preferida por anestesia).

HEMORROIDECTOMIA

• Abierta ( Milligan-Morgan).• Semiabierta.• Cerrada (Ferguson).• Con grapadora lineal (TA)• Parks.• Whitehead.

MILLIGAN-MORGAN (Grado de recomendación A)

Gold standard: Cochrane 2005. El numero de paquetes a resecar depende de los

hallazgos.Dejar puentes mucocutáneos.Debe identificarese el EAI.Dolor moderado a severo en el p.o. (no resuelto).No dilatación anal, ni ELI, ni taponamiento.Un 75% asintomáticos a largo plazo

MILLIGAN-MORGAN: COMPLICACIONESCorto plazo: retencion urinaria 2-36% sangrado grave 0-6% infección 0-5% Largo plazo: incontinencia 2-12% estenosis anal 0-6%

ectropion mucoso 0-2% sangrado 7% prurito 10-25% dolor 4%Otras: fisura, prolapso mucoso, fístula, absceso, recidiva

VARIANTES TECNICAS

Ferguson: resultados superponibles. menos sangrado postop.

H. Semiabierta

VARIANTES TECNICAS

A Modified Ferguson Hemorrhoidectomy for Circumferential Prolapsed Hemorrhoids with Skin Tags Liang-Tsai Wang, M.D. DOI: 10.1007/s10350-007-9179-y VOLUME 51: 456–461 (2008) ©THE ASCRS. 2007

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Encaminado al control del dolor.• Analgesia: ( AINEs + Pirazolona+ Paracetamol). Evitar

mórficos.• Infiltración con Bupivacaína 0.25 al acabar la IQ (Grado IB)• Baños de asiento.• Cateter endoanal. • Ablandadores de heces.• Cremas antihemorroidales sin corticoides• Gabapentina desde -1 hasta el 7º po• ¿Ansiolíticos?• ¿Nitroglicerina tópica, Nifedipino, Diltiazem?

HEMORROIDOPEXIA GRAPADA (T. LONGO)

• Basada en que la teoría del descenso del tejido hemorroidal (1997).

• Reseca un manguito mucoso por encima de las hemorroides y las “recoloca” en su lugar original.

• Etapas: Euforia incial, Demonización, Aceptación.

INDICACIONES

• Su autor lo recomendaba en grados II,III y IV.

• Grado III y Hemorroides circunferenciales o con prolapso mucoso asociado.

• No en grado IV o H. Mixtas o con gran componente cutáneo.

Novedad: TST 36

TRUCOS TECNICOS

• Cirujanos con entrenamiento específico.• Colocación para reducción correcta hemorroides.• Altura de la sutura• Profundidad y distancia entre puntos.• Inicio y fin de la sutura.• Una o dos suturas.• Hemostasia.• Asegurar no inclusión de la vagina.

RESULTADOS

• A corto plazo: menor tiempo operatorio, menor estancia, menor dolor, morbilidad similar.

• A largo plazo: 10% de recurrencia o persistencia de sangrado y prolapso,

3.7% reintervenidos.

RESULTADOS

Ommer A., Arroyo A . Dis Colon Rectum 2011 Estudios controlados con seguimiento a 6 y 9 años, 90

pacientes satisfechos con el resultado.

Wexner (ASCRS 2013) 238 pac., 11 años, 75% grado III

Complicaciones 22% (menores), 3.4% recurrencias, 85% pacientes satisfechos.

EN CONTRA

• A largo plazo: mayor tasa de recurrencia (especialmente en grado IV).

Metaanalisis Shao et al.BJS 2008Complicaciones “específicas”: Alta tasa de reintervenciones (28%) dolor crónico sepsis pélvica fístula rectovaginal, sangrado crónico tenesmo bosillo rectal urgencia fecal perforación rectal ( Pescatori 2006)

DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL

• Mínimamente invasiva : UCSI• Curva de aprendizaje corta.• No elimina los cojinetes hemorroidales.• Morbilidad escasa y leve ( dolor, sangrado).• Indicaciones: idealmente grado III sangrantes, aunque

podría utilizarse en todos los grados.• Mínima alteración de la anatomía, por lo que no dificulta la

realización de otras técnicas.• Recurrencias aceptables: 12% ( a los 3 años).• Variantes: Hemorpex, Hal


“A non-excisional technique based on the closure of the hemorrhoidal arterial flow that feeds the arterial plexus through a doppler guided identification and ligation of the terminal branches of the superior rectal artery”

Morinaga, et al. AM J GASTRO 1995


Altomare (ASCRS 2013) PPH vs THD 172 pac. Seguimiento 50 meses.Complicaciones tempranas 12% THD, 9% PPHComplicaciones tardías similares. Ambas son eficaces pero THD menos dolor po y más barata , aunque

más recurrencias que la PPH.La PPH presenta buena relación coste-beneficio

HeLP

Desarterialización con Laser guiada por doppler (HeLP)

• OTRAS ALTERNATIVAS

• Hemorroidectomia con Ultracision (Ethicon) o Ligasure (Covidien): menos sangrado quirurgico y menos dolor, aunque poco significativamente.

• Hemorroidectomía con laser: procedimiento caro y no aporta ventajas sobre las otras técnicas.

• Ablación mediante radiofrecuencia: pocos estudios.• Diatermia: pocas diferencias.

ALGORITMO TRATAMIENTO HEMORROIDES

HEMORROIDES SINTOMATICA

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Buena respuesta Mala respuesta

Grado I,II Grado III Grado IV Prolapso mucoso Mixtas

Bandas Sangrado Prolapso PPH

TDH PPH

MM o Ferguson

ALGORITMO TRATAMIENTO HEMORROIDES

HEMORROIDES SINTOMATICA

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Buena respuesta Mala respuesta

Grado I,II Grado III Grado IV Prolapso mucoso Mixtas

Bandas Sangrado Prolapso PPH

TDH PPH

MM o Ferguson

CLAVES DEL TRATAMIENTO

• Tratar sólo las sintomáticas,sea el grado que sea.

• Fibra y medidas higiénico dietéticas( Grado IB).

• Las sangrantes y grados I,II Bandas elásticas (Grado IB).

• Prolapso doloroso, crisis recurrentes, no respuesta a bandas, grados III,IV…Ferguson (Grado IA).

• Grado III con prolapso mucoso asociado… Longo.

• Trombosis hemorroidal de < 72h. Evacuación (Grado IC)

E. Moncada .

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