E. Moncada .

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  • ENRIQUE MONCADA . SERVICIO DE CIRUGIAVIGO MAYO 2014

  • DefinicinEngrosamiento y descenso de las estructuras vasculoelsticas de la submucosa del canal anal, como consecuencia de la prdida de sus tejidos de anclaje y sostn. En condiciones normales el tejido hemorroidal contribuye en aproximadamente un 15% al ajuste fino de la continencia y a un mejor cierre del conducto anal.

  • HistoriaFrederick Salmon : excisin hemorroidal con clamp y ligadura en 1830. Funda el St. Marks Hospital en1854

    St. Marks Hospital: Thomas Milligan(1886-1972) y Clifford Morgan(1901-1987) publican la extirpacin hemorroidal basada en un estudio anatmico en 1935.

    St. Marks Hospital: Thomas Milligan(1886-1972) y Clifford Morgan(1901-1987) publican la extirpacin hemorroidal basada en un estudio anatmico en 1935.

  • EPIDEMI0LOGIA

    La prevalencia es dificil de precisar pero se sabe que entre un 5% y un 30% de la poblacin las padece.Casi un 50% de los mayores de 50 aos, van a presentar al menos una vez en su vida una crisis hemorroidalSe da con igual frecuencia entre hombres y mujeres.

  • ETIOPATOGENIA

    No est aclarada su causa.No son varices rectales.Predisposicin personal.Excesivo esfuerzo defecatorio.Posicin erecta.Aumento de la presin abdominal.Hipertona anal

  • CLASIFICACIONFALSAS HEMORROIDESColgajos cutneos, Plicomas, Tags cutneos, mariscos cutneos: son pliegues de piel del borde anal, consecuencia de trombosis hemorroidal antigua, hemorroide centinela de una hipertona esfinteriana o edema anal en una EII

  • Hemorroides ExternasCongestin del plexo hemorroidal inferior, cubierto por epitelio escamoso y situadas distalmente a la lnea dentada.

  • Hemorroides InternasEngrosamiento de la submucosa por encima de la lnea dentada. Grados: I,II,III, IV.

  • Pedculo sup dcho.H. externaPedculo inf dchoH. externaAccesoriaPedculo lateral izdo

  • Diagnstico diferencial

  • Diagnstico diferencial

  • CLINICA presentacin crnica

    Rectorragia indolora

    Disconfort

    Prolapso

    Manchado ( Soiling)

    Prurito

    Dificultad para la higiene.

  • PRESENTACION AGUDATrombosis hemorroidal: Hematoma a tensin consecuencia por el sangrado espontneo o provocado de una Hemorroide externa.

  • PRESENTACION AGUDACrisis Hemorroidal: exhacerbacin clnica por irritacin mecnica o qumica. Cursa con dolor edema, prolapso irreductible, sangrado y ocasionalmente microtrombosis

  • PRESENTACION AGUDAProlapso hemorroidal trombosado : prolapso irreductible de hemorroides trombosadas por espasmo anal con edema, eventual necrosis y ulceracin

  • EXPLORACION

  • TRATAMIENTOIndividualizado.Slo enfermos sintomticos.De menos a ms.Procurar alivio sintomtico.En ltimo trmino buscar tratamientos cosmticos.

  • TRATAMIENTOEfectividadDolorMorbilidadCostes

  • TRATAMIENTO

    DolorEfectividadCostesMoribilidadMdico + No Bajo BajaNo quirurgico ++ + + +Quirurgico +++ ++ ++ ++

  • TRATAMIENTO MEDICOTratamiento de inicio y como complemento a los otros tratamientos.Consejos dietticos: pan , dulces patatas, AINEs, ansiolticos, alcohol, especias,caf, te,Agua y fibra : grado de recomendacin ABaos de asiento

  • TRATAMIENTO mdicoLaxantes y ablandadores de heces.

    Tratamientos tpicos.

    Bioflavonoides: grado de recomendacin B

  • TRATAMIENTO MEDICOHelmes C.et al (Dusseldorf) 6 meses de manejo conservador ( fibra+agua+evitar esfuerzos deposicional+lavado en Bidet).Tras 6 meses de seguimiento slo el 5% de los pacientes precisaron tratamiento invasivo.

  • TECNICAS NO INVASIVAS Esclerosis Bandas elsticas Infrarrojos Diatermia bipolar Crioterapia Electroterapia directa Radiofrecuencia

  • INDICACIONES

    Grados iniciales sintomticos (especialmente sangrado crnico indoloro).No indicado: Sepsis, Trombosis, EII, inmunodeprimidos.

  • ESCLEROTERAPIA

    Siglo XIX.Grados I y II iniciales.Menos dolor.Efectos colaterales.ALTA (Sulfato potsico+Ac. Tnico)

  • ESCLEROTERAPIA/ALTATakano M. (Yokohama) presenta 5 aos de experiencia y miles de casos en tto de Hemorroides internas con ALTA.98% curaciones18% recurrencias10% complicaciones ( dolor, ulceraciones rectales, disuria, estenosis).

  • ALTA

    PacientesDolorProlapsoHemorroidect. 358 +++ 100% PPH 80 + 98% ALTA 637 - 96%

  • ESCLEROTERAPIA/ALTA

  • BANDAS ELASTICASMtodo no invasivo de eleccin.Grado de recomendacin BGrado I,II y algn III.Mejor relacin costo/beneficio.Poca morbilidad.Efectividad 70-80% corto plazo, 60% largo plazo

  • BANDAS ELASTICAS

  • BANDAS ELASTICAS

  • INFRARROJOSGrado I y II sangrantes.Menos dolor.Tcnica sencilla.Mnima morbilidad.

  • TRATAMIENTO QUIRURGICOHemorroides grado III y IV sintomticas.Hemorroides grados I y II sintomticas con mala respuesta a tcnicas no invasivas.Enfermedad asociada: fisura.......5-10% de los pacientes tienen indicacin.Grado de recomendacin B

  • CONTRAINDICACIONES Incontinencia fecal.Hipotona esfinteriana o riesgo de incontinenciaEII con afectacin anal.Inmunodeprimidos.Relativas: S. Hipertensin portal. Embarazo Jvenes Sexo anal

  • CUIDADOS PREOPERATORIOS

    No preparacin o mnima ( supositorios o microenemas). La preparacin retrasa la primera evacuacin, heces ms duras y ms dolor.No profilaxis antibitica, salvo inmunodeprimidos.Anestesia: segn preferencia de paciente, cirujano y anestesista.Posicin prona ( menos sangrado y mejor acceso) o ginecolgica con caderas flexionadas (preferida por anestesia).

  • HEMORROIDECTOMIA

    Abierta ( Milligan-Morgan).Semiabierta.Cerrada (Ferguson).Con grapadora lineal (TA)Parks.Whitehead.

  • MILLIGAN-MORGAN (Grado de recomendacin A)

    Gold standard: Cochrane 2005. El numero de paquetes a resecar depende de los hallazgos.Dejar puentes mucocutneos.Debe identificarese el EAI.Dolor moderado a severo en el p.o. (no resuelto).No dilatacin anal, ni ELI, ni taponamiento.Un 75% asintomticos a largo plazo

  • MILLIGAN-MORGAN: COMPLICACIONESCorto plazo: retencion urinaria 2-36% sangrado grave 0-6% infeccin 0-5% Largo plazo: incontinencia 2-12% estenosis anal 0-6% ectropion mucoso 0-2% sangrado 7% prurito 10-25% dolor 4%Otras: fisura, prolapso mucoso, fstula, absceso, recidiva

  • VARIANTES TECNICASFerguson: resultados superponibles. menos sangrado postop.

    H. Semiabierta

  • VARIANTES TECNICASA Modified Ferguson Hemorrhoidectomy for Circumferential Prolapsed Hemorrhoids with Skin Tags Liang-Tsai Wang, M.D. DOI: 10.1007/s10350-007-9179-y VOLUME 51: 456461 (2008) THE ASCRS. 2007

  • CUIDADOS POSTOPERATORIOSEncaminado al control del dolor.Analgesia: ( AINEs + Pirazolona+ Paracetamol). Evitar mrficos.Infiltracin con Bupivacana 0.25 al acabar la IQ (Grado IB)Baos de asiento.Cateter endoanal. Ablandadores de heces.Cremas antihemorroidales sin corticoidesGabapentina desde -1 hasta el 7 poAnsiolticos?Nitroglicerina tpica, Nifedipino, Diltiazem?

  • HEMORROIDOPEXIA GRAPADA (T. LONGO)Basada en que la teora del descenso del tejido hemorroidal (1997).Reseca un manguito mucoso por encima de las hemorroides y las recoloca en su lugar original.Etapas: Euforia incial, Demonizacin, Aceptacin.

  • INDICACIONES

    Su autor lo recomendaba en grados II,III y IV.Grado III y Hemorroides circunferenciales o con prolapso mucoso asociado.No en grado IV o H. Mixtas o con gran componente cutneo.

  • Novedad: TST 36

  • TRUCOS TECNICOS

    Cirujanos con entrenamiento especfico.Colocacin para reduccin correcta hemorroides.Altura de la suturaProfundidad y distancia entre puntos.Inicio y fin de la sutura.Una o dos suturas.Hemostasia.Asegurar no inclusin de la vagina.

  • RESULTADOSA corto plazo: menor tiempo operatorio, menor estancia, menor dolor, morbilidad similar.

    A largo plazo: 10% de recurrencia o persistencia de sangrado y prolapso, 3.7% reintervenidos.

  • RESULTADOS

    Ommer A., Arroyo A . Dis Colon Rectum 2011 Estudios controlados con seguimiento a 6 y 9 aos, 90 pacientes satisfechos con el resultado.

    Wexner (ASCRS 2013) 238 pac., 11 aos, 75% grado IIIComplicaciones 22% (menores), 3.4% recurrencias, 85% pacientes satisfechos.

  • EN CONTRA

    A largo plazo: mayor tasa de recurrencia (especialmente en grado IV).Metaanalisis Shao et al.BJS 2008Complicaciones especficas:Alta tasa de reintervenciones (28%)dolor crnico sepsis plvica fstula rectovaginal, sangrado crnicotenesmo bosillo rectalurgencia fecalperforacin rectal ( Pescatori 2006)

  • DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL

    Mnimamente invasiva : UCSICurva de aprendizaje corta.No elimina los cojinetes hemorroidales.Morbilidad escasa y leve ( dolor, sangrado).Indicaciones: idealmente grado III sangrantes, aunque podra utilizarse en todos los grados.Mnima alteracin de la anatoma, por lo que no dificulta la realizacin de otras tcnicas.Recurrencias aceptables: 12% ( a los 3 aos).Variantes: Hemorpex, Hal

  • DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL

    A non-excisional technique based on the closure of the hemorrhoidal arterial flow that feeds the arterial plexus through a doppler guided identification and ligation of the terminal branches of the superior rectal artery Morinaga, et al. AM J GASTRO 1995

  • DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL

  • DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL Altomare (ASCRS 2013) PPH vs THD 172 pac. Seguimiento 50 meses.Complicaciones tempranas 12% THD, 9% PPHComplicaciones tardas similares. Ambas son eficaces pero THD menos dolor po y ms barata , aunque ms recurrencias que la PPH.La PPH presenta buena relacin coste-beneficio

  • HeLP

    Desarterializacin con Laser guiada por doppler (HeLP)

  • OTRAS ALTERNATIVAS

    Hemorroidectomia con Ultracision (Ethicon) o Ligasure (Covidien): menos sangrado quirurgico y menos dolor, aunque poco significativamente.Hemorroidectoma con laser: procedimiento caro y no aporta ventajas sobre las otras tcnicas.Ablacin mediante radiofrecuencia: pocos estudios.Diatermia: pocas diferencias.

  • ALGORITMO TRATAMIENTO HEMORROIDES

    HEMORROIDES SINTOMATICA TRATAMIENTO CONSERVADOR

    Buena respuestaMala respuesta

    Grado I,IIGrado IIIGrado IVProlapso mucosoMixtas Bandas Sangrado Prolapso PPH

    TDH PPH

    MM o Ferguson

  • CLAVES DEL TRATAMIENTOTratar slo las sintomticas,sea el grado que sea.Fibra y medidas higinico dietticas( Grado IB).Las sangrantes y grados I,II Bandas elsticas (Grado IB). Prolapso doloroso, crisis recurrentes, no respuesta a bandas, grados III,IVFerguson (Grado IA).Grado III con prolapso mucoso asociado Longo.Trombosis hemorroidal de < 72h. Evacuacin (Grado IC)