E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A
-
Upload
galipote -
Category
Health & Medicine
-
view
6.349 -
download
1
Transcript of E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A
![Page 1: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/1.jpg)
EVALUACIÓN PULMONAR
PREOPERATORIA
DRA CANDY MATOS
NEUMOLOGÍA
![Page 2: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/2.jpg)
Evaluación Pulmonar Preoperatoria
La evaluación pulmonar preoperatoria es importante en el manejo de px con enf. pulmonar quienes son llevados a cirugías electivas cardiotorácicas y no cardiotorácicas.
•Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 3: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/3.jpg)
La incidencia de las complicaciones pulmonares postquirúrgicas (CPP) es alta y esta asociada a una alta morbilidad y mortalidad, y una prolongada estadía hospitalaria.
Evaluación Pulmonar Preoperatoria
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 4: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/4.jpg)
Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias
Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo
Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.
Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base
Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91
Objetivos
![Page 5: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/5.jpg)
COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGI
CAS
![Page 6: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/6.jpg)
COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGICAS (CPP)
DEFINICIÓN:Anormalidad pulmonar
que produce una enfermedad o disfunción identificable que es clínicamente significativa y afecta adversamente el curso clínico.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 7: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/7.jpg)
CPP: INCIDENCIA
•Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003•Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 8: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/8.jpg)
COMPLICACIONES GENERALES
Atelectasia
Infecciones Bronquitis
Neumonía
Broncoespasmo
Embolismo pulmonar
Exacerbación de una enfermedad pulmonar crónica de base
Fallo respiratorio y ventilación mecánica invasiva y no invasiva prolongada
OSA
ARDS
COMPLICAICONES ESPECIFICAS DE CIRUGIAS CARDIOTORACICAS
Injuria al nervio frénico
Efusión pleural
Fistula broncoplerual
Empiema y infección esternal wound
Escape de la anastomosis gastroesfágica
Arritmias posoperativas
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
CPP:
![Page 9: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/9.jpg)
Atelectasia y cortocircuito con hipoxemia
Los volúmenes pulmonares cambian rápidamente con la inducción de la anestesia, permanecen reducidos durante la intervención quirúrgica y pueden seguir bajos en el periodo postoperatorio.
La mecánica alterada de la pared torácica y el diafragma, con disminución de la CRF, es la causa 1ria del desarrollo de atelectasia y de hipoxemia secundaria.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 10: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/10.jpg)
Neumonía Postoperatoria
Trastorno de la limpieza mucociliarEl transporte del moco desde los lóbulos
inferiores y la tráquea permanece alterado durante varios días después de la Qx abdominal superior con anestesia general.
Esto se complica con la inmovilización postoperatoria, la disfunción diafragmática por los efectos de la intervención quirúrgica y la anestesia y la ineficacia de la tos.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 11: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/11.jpg)
Neumonía Postoperatoria
Trastorno de la tos
Especialmente por el dolor postquirúrgico.
Alteración de la musculatura de a pared torácica
La reducción del FEV1 PostQx contribuye a la generación de una tos menos eficaz.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 12: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/12.jpg)
AspiraciónPuede causar disfunción pulmonar a causa de quemaduras por acido,
obstrucción mecánica o infección por patógenos bacterianos.
Por uso de sonda nasogástrica
Esta puede ocurrir durante la inducción anestésica, o si la extubación se realiza
de forma prematura.
Neumonía Postoperatoria
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 13: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/13.jpg)
Infección pulmonar preexistente
Con o sin manifestaciones clínicas
Administrar antibióticos si se consideran clínicamente indicados para disminuir el riesgo.
Neumonía Postoperatoria
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 14: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/14.jpg)
Insuficiencia Respiratoria Poco común
Se define como la necesidad de ¨VM prolongada¨ durante mas de 48 h, o de reintubación.
Es mas frecuente en px con EPOC grave sometidos a Qx torácica o abdominal superior.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 15: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/15.jpg)
Tromboembolismo Pulmonar Durante el perioperatorio ,
los factores que aumentan el riesgo de TVP y TEP, comprenden inmovilidad, estasis venosa, traumatismo vascular y fibrinólisis alterada.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 16: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/16.jpg)
FACTORES DE RIESGO
![Page 17: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/17.jpg)
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 18: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/18.jpg)
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE
![Page 19: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/19.jpg)
Edad
2do factor de riesgo mas identificado
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
> 65 años
• 1-34% media 14%
> 70 años
• 4-45% media 15%
![Page 20: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/20.jpg)
Edad Mientras que el riesgo no
ajustado debido a incremento en la edad se creía previamente que era el resultado de una acumulación de condiciones comórbidas, esta revisión indica que la edad avanzada es un importante predictor independiente de CPP aun luego de ajustar para condiciones comórbidas.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 21: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/21.jpg)
Enfermedad Pulmonar Crónica
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
Epoc
Principal factor de riesgo
Varia entre un 26 a 78%
No hay un nivel de disfunción pulmonar especifica que prohíba la cirugía.
![Page 22: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/22.jpg)
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
Epoc
Hallazgos como disminución de los sonidos pulmonares, espiración prolongada, crepitantes, sibilantes o roncus se
correlacionan con riesgo aumentado de CPP.
Incrementa el riesgo de arritmias postQx en px con Qx
cardiotorácica
![Page 23: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/23.jpg)
Asma El grupo de Warner y cols
concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los pacientes no asmáticos.
A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron una frecuencia mas alta de CPP
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 24: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/24.jpg)
ASMA
El grupo de Warner y cols concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los
pacientes no asmáticos.
A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron
una frecuencia mas alta de CPP
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 25: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/25.jpg)
Asma
Px con asma quienes están bien controlados y quienes tienen un flujo pico > 80% del pred o mejor personal pueden realizarse cirugías sin ningún tipo de riesgo.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 26: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/26.jpg)
TABAQUISMO
Px que fuman tienen un riesgo aumentado de CPP aun en ausencia de EPOC.
El riesgo disminuye si el px cesa de fumar dos meses previos a la cirugía.
Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
![Page 27: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/27.jpg)
Tabaquismo
Es de interés, fumadores activos quienes intentaron reducir su uso con menos cantidad antes de la cirugía desarrollaron mas frecuentemente CPP que aquellos que continuaron sus hábito igual.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 28: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/28.jpg)
Tabaquismo
Una posible explicación a esto incluye sesgo de selección (px quienes se percibían a si mismos con alto riesgo eran mas propensos a tratar de disminuir el cigarrillo) o un transitorio aumento de la tos y producción de esputo en el 1ro a 2do mes luego de cesar el cigarrillo.
![Page 29: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/29.jpg)
Obesidad
Los cambios fisiológicos que acompañan la obesidad mórbida incluye reducción en los volúmenes pulmonares, V/Q mismatch, e hipoxemia relativa.
Sin embargo, obesidad mórbida no es asociada consistentemente con aumento de riesgo para CPP
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 30: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/30.jpg)
Apnea Obstructiva del Sueño OSA incrementa el riesgo de
dificultades en el manejo de la vía aérea en el postQx inmediato, pero la influencia en la tasa de CPP no esta bien estudiada.
Un estudio simple encontró una alta incidencia de transferencia a UCI no planeada y larga estadía en pxs con OSA.
•Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006•Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 31: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/31.jpg)
Estatus General
Para evaluar la condición general del px podemos usar el índice de riesgo cardiaco de Goldman, y la clasificación recomendada por el ASA.
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 32: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/32.jpg)
Clasificación del estatus físico por ASA
ASA Definición Tasa de CPP, %
I Px normal y saludable 1.2
II Px con enf. sistémica ligera 5.4
III Px con enf sistémica severa que no es incapacitante
11.4
IV Px con enf. sistémica incapacitante que esta constantemente en riesgo
10.9
V Px moribundo quien no se espera sobreviva 24h con o sin Qx
NA
VI Muerte cerebral, con capacidad de ser donante.
NA
Qaseem A, et al. Riskassessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patientes undergoing non –cardiothoracoc surgery: a guiedeline from the ACP. Ann Intern Med 2006
![Page 33: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/33.jpg)
FACTORES METABOLICOS Se han identificado dos factores
metabólicos importantesAlbumina:
○ The Nattional Veterans Affairs Surgical Risk Study encontraron que los niveles de Albumina sérica fue un fuerte predictor de mortalidad a la 30 días y fue independientemente asociado a 22 a 44% de incidencia de CPP cuando esta fue menor de 3.5g/dl.
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 34: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/34.jpg)
FACTORES METABOLICOS
BUN:○ Niveles de <8 o > 21 mg/dl fue también
asociado a incremento de riesgo de CPP
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
![Page 35: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/35.jpg)
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO
![Page 36: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/36.jpg)
Sitio Quirúrgico
Es el factor mas importante para predecir CPP
La incidencia de la CPP es inversamente relacionada con la distancia de la incisión quirúrgica con el diafragma.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 37: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/37.jpg)
Sitio Quirúrgico
19.7% 7.7% 14.2%
10.3% 5.1% 1.8%
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 38: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/38.jpg)
Duración de la Cirugía
Procedimientos quirúrgicos con duración de mas de 3 a 4 h están asociados a mayor riesgo de CPP.
McAlister Fa, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2003
![Page 39: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/39.jpg)
Tipo de Anestesia
Aparenta ser que la anestesia general confiere un mayor riesgo de CPP clínicamente significativas que la anestesia epidural o espinal, pero estudios futuros son necesarios para confirmar estos hallazgos.
Bloqueo regional nervioso es asociado con bajo riesgo.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 40: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/40.jpg)
Tipo de Bloqueador Neuromuscular Pancuronio:
Un bloqueador neuromuscular de larga acción, confiere una alta incidencia de bloqueo neuromuscular postqx y con esto una alta incidencia de CPP
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 41: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/41.jpg)
Cirugía de Emergencia Px con Qx de emergencia tienen un
riesgo modesto de desarrollar CPP.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 42: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/42.jpg)
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
![Page 43: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/43.jpg)
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
![Page 44: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/44.jpg)
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
![Page 45: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/45.jpg)
EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES NO SOMETIDOS A
CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR
![Page 46: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/46.jpg)
Una historia clínica completa y un buen examen físico son los elementos mas importantes de la evaluación preoperatoria.
Deben ser realizado en pacientes selectos las siguientes pruebasPFPGasometríaRx de tóraxPruebas de ejercicio
![Page 47: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/47.jpg)
Rx de tórax
Existen pocos datos. Rx anormales incrementan con la edad. Razones comunes citadas para obtener
una Rx:Detección de enfermedad silenteEvaluación de una neuropatía subyacente
sospechada Obtención de una prueba basal para
comparación futura durante el postQx.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 48: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/48.jpg)
Gasometría arterial
No existen datos que soporten que la hipercapnia o hipoxemia sean factores de alto riesgo.
Aunque distintas series pequeñas han sugerido un alto riesgo de CPP en px con PaCO2 > 45 mmHg. Este riesgo no es necesariamente prohibitivo.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 49: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/49.jpg)
Pruebas de función pulmonar Existen importantes controversias sobre
realizar PFP en la evaluación preQx. Dos razones para realizar esta prueba
son:Identificar un grupo de px donde el riesgo
de la cirugía exceda los potenciales beneficios de la misma.
Identificación de pacientes de alto riesgo donde una intervención agresiva pueda resultar en disminución de complicaciones.
Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
![Page 50: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/50.jpg)
Pruebas de función pulmonar Según ACP guideline 2006: no se
recomienda el uso rutinario de espirometría para predecir el riesgo de CPP.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 51: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/51.jpg)
Solo en pacientes seleccionados: Obtener PFP para px con EPOC y asma
si la evaluación clínica no puede determinar sin el px esta en el mejor estatus basal y la obstrucción de la vía aérea esta óptimamente reducida.
○ En este caso, las PFP puede identificar px quienes se beneficia de un Tx preQx mas agresivo.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 52: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/52.jpg)
Obtener PFP para px con disnea o intolerancia al ejercicio que resulten inexplicables luego de la evaluación clínica.En este caso el diagnóstico diferencial
puede incluir enfermedad cardíaca o deconditioning. El resultado de PFP puede cambiar el manejo perioperatorio.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 53: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/53.jpg)
PFP no debe ser usado como factor primario para contraindicar una cirugía.
PFP no deben ser ordenadas rutinariamente antes de una cirugía abdominal o otra cirugía de alto riesgo.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
![Page 54: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/54.jpg)
Pruebas de ejercicio
No hay datos disponibles que soporten su uso rutinario en la evaluación de px para cirugía general.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
![Page 55: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/55.jpg)
EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR
![Page 56: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/56.jpg)
La evaluación pulmonar especifica debe dividirse en tres estadios para ayudar a estratificar los riesgos:
![Page 57: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/57.jpg)
ESTADIO I
ESPIROMETRIAEs simple, fácil, barata y estandarizada.FVC refleja los volúmenes pulmonaresFeV1 y FEF 25-75% reflejan la vía aérea.MVV representa la fortaleza de los
músculos respiratorios y se correlaciona con morbilidad postQx, aunque no hay literatura reciente de su utilidad.
Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
![Page 58: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/58.jpg)
DLCORefleja la integridad de la membrana
alveolo capilar.Uso controversial
GASES ARTERIALES.
Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
ESTADIO I
![Page 59: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/59.jpg)
Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
![Page 60: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/60.jpg)
ESTADIO II
Consiste en pruebas de medidas de la función pulmonar individual. Que incluyen:
![Page 61: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/61.jpg)
Pruebas de Medicina Nuclear El Scan V/Q implica la administración
de Xe133 inhalado (ventilación) y macroagregados marcados con material radioactivos (Tc99) endovenoso.
El porcentaje de radioactividad que emitirá cada pulmón se correlaciona con la función individual de cada uno, la cual es normalmente 55% para el pulmón derecho y 45% para el izquierdo.
![Page 62: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/62.jpg)
La mayor utilidad de la prueba es en los px con FEV1 < 2 L quienes se le realizara neumonectomía.
Formula de Olsen:FEV1 ppo = FEV1 preQx x (1- % FPAE)
○ %FPAE= porcentaje de la función pulmonar que aporta el área a ser extraída en la cirugía.
Pruebas de Medicina Nuclear
![Page 63: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/63.jpg)
Caso hipotético
FEV1 ppo:
1000x (1-0.04)
= 960 cc
![Page 64: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/64.jpg)
Si no es posible realizar un scan de perfusión se puede usar la sgte formula descrita por Juhl, en la que se estima que cada segmento a ser removido contribuye 1/19vo de la función pulmonar (0.0526).FEV1 ppo = FEV1 preQx x 1 - (# segm x0.0526)
![Page 65: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/65.jpg)
No hay consenso en cuanto al FEV1 ppo mínimo aceptable, pero algunos autores han propuesto los 700 cc o 30% del valor normal.
De igual forma se puede calcular por la formula de Olsen el valor DLCO ppo.Con un valor mayor de 40% de lo normal se
considera mínimo aceptable.
![Page 66: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/66.jpg)
ESTADIO III Px con un FEV1 ppo bajo son considerado
para tener un riesgo alto de CPP y necesitan una mejor evaluación
Para esto deben ser realizados pruebas de ejercicio.No solo evalúan la función pulmonar, sino
también la condición física general del pxEl ejerció puede detectar anormalidades en
cualquier área del sistema del transporte de oxigeno, a parte de que nos da una idea de su capacidad cardiaca durante el estrés.
![Page 67: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/67.jpg)
Pruebas de Ejercicio La capacidad del px para aumentar el
suministro de oxigeno durante el esfuerzo, que se puede evaluar mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, utilizando mediciones metabólicas, ventilatorias, del intercambio gaseoso, de la TA y el EKG, puede guardar relación con su capacidad para conservar la perfusión de los órganos periféricos y la capacidad funcional de los sistemas corporales después de una cirugía.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 68: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/68.jpg)
Es recomendables realizar estas pruebas en px con enfermedad cardiaca o respiratoria significativa, y en aquellos con función marginal que pudieran ser inoperables si tales datos fisiológicos no confirman su capacidad para tolerar el estrés quirúrgico
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
![Page 69: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/69.jpg)
VO2 max: px que alcanzan valores > 20 ml/kg/min tienen un índice bajo de mortalidad independientemente de la espirometría
Un VO2 max < 10 l/kg/min esta asociada a una elevada mortalidad.
![Page 70: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/70.jpg)
Tipos Principales de Pruebas de Ejercicio Caminatas Subir escaleras Prueba de ejercicio formales.
![Page 71: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/71.jpg)
Caminatas
•Menos reproducibles, no puede medirse el VO2 max.
![Page 72: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/72.jpg)
Subir escaler
as
•Baratas, fáciles de realizar, no se puede medir VO2 max.•Aquellos px capaces de subir tres pisos (75 escalones) tienen un numero reducido de CPP.•89% de CPP en aquellos que no suben 7 pisos.
![Page 73: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/73.jpg)
Trabajo = (altura escalada en metros) x (escalones escalados/min) x (peso en Kg) x (0.1635)
VO2 max = (5.8 x peso en Kg + 151 + 10.1 x trabajo)
![Page 74: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/74.jpg)
Reducción del Riego de CPP
![Page 75: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/75.jpg)
Estrategias probadas para reducción de riesgo
•Dejar de fumar 6 a 8 sem antes de la Qx•Entrenamiento de los músculos inspiratorios
Preoperatorias
•Uso de agentes neuromusculares que no sean pancuronio
Intraoperatorio
•Inspirometría incentiva •CPAP
Postoperatorio
![Page 76: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/76.jpg)
Tratamiento de la neumopatía subyacente
Pacientes asmáticos
Presencia de sibilantes, tos, u otros síntomas o aquellos con FEV1 < 80% de lo normal ( o de su mejor registro en el pasado) deben ser controlados con BD y esteroides
sistémicos
![Page 77: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/77.jpg)
EPOC merecen un cuidado especial por el alto riesgo de CPPTratar agresivamente con beta-
agonistas, anticolinérgicos, esteroides sistémicos en los px sintomáticos
Aminofilina como último recurso manteniendo los niveles séricos entre 8-12 mcg/mL.
Tratamiento de la neumopatía subyacente
![Page 78: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/78.jpg)
EPOC esteroide-dependientes :
Metilprednisolona ev 1 mg\ Kg intraoperatorio, seguido de 20 mg\ Kg c\ 8h por un total de 3 dosis
Luego retornar a dosis basal de prednisona
Puede usarse hidrocortisona en dosis equivalentes
![Page 79: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/79.jpg)
Uso de antibióticos preoperatorio
Antibióticos profilácticos no disminuyen incidencia de infecciones pulmonares postQx
Se recomiendan cuando hay evidencia clínica de infección pulmonar
Si es posible, posponer Qx hasta completar el Tx
![Page 80: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/80.jpg)
Educación del paciente
Maniobras de expansión como la espirometría incentivada, respiraciones profundas
Deben enseñarse antes de la qx Motivar al px sobre la importancia de
estas maniobras
![Page 81: E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062514/5591ab1e1a28ab466b8b4694/html5/thumbnails/81.jpg)